Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 1. Регуляции м кип п

норме

нов

и противовирусной активности); дифференцировку клеток-предшественни-

ков

тромбоцитопоэза и продукцию тромбоцитов. Он синтезируется В- и Т-клет-

ками,

моноцитами, стромальными клетками костного мозга, кератиноцитами,

эндотелиальными клетками, астроцитами и мезангиальными клетками. Дейст-

вует

синергично с ИЛ-3, фактором стволовых клеток,

ИЛ-11,

эритропоэтином и

тромбопоэтином.

ИЛ-7. Интерлейкин-7 — полипептид с молекулярной массой около 25 кДа,

Синтезируется стромальными клетками костного мозга и фетальными клетками

печени. ИЛ-7 относится к наиболее ранним факторам роста Т- и В-лимфоцитов,

способствует дифференцировке ГСК в пре-Т-клетки и пре-В-клетки. Кроме того,

он

индуцирует секрецию цитокинов моноцитами.

ИЛ-8. Интерлейкин-8 (протеин, активирующий нейтрофилы) — полипептид'

с молекулярной массой около 8 кДа. ИЛ-8 синтезируется моноцитами, макрофа-

гами, эндотелиальными клетками. Он ингибирует колониеобразующую актив-

ность КОЕ-ГМ, КОЕ-Г и является противовоспалительным цитокином.

ИЛ-9. Интерлейкин-9 (Т-клеточный фактор роста III) — гликопротеин с мо-

лекулярной массой 40 кДа, синтезируется Т-лимфоцитами. ИЛ-9 потенцирует

синтез Ig E стимулированными ИЛ-4 В-лимфоцитами, вызывает пролиферацию

активированных Т-хелперов лимфоцитов,

стимулирует

колониеобразующую ак-

тивность

КОЕ-Э.

ИЛ-10.

Интерлейкин-10 — полипептид с молекулярной массой 17—21 кДа,

синтезируется макрофагами, Т-хелперами лимфоцитов, В-лимфоцитами и кера-

тиноцитами и

обладает

выраженным иммуносупрессивным эффектом. ИЛ-10

стимулирует

пролиферацию и активирует В-лимфоциты, способен ингибировать

синтез цитокинов Т-хелиерными лимфоцитами,

угнетает

активность макрофа-

гов и синтез интерферона-у активированными ЕК-клетками. В кооперации

с ИЛ-3 и ИЛ-4

стимулирует

пролиферацию

тучных

клеток.

ИЛ-11. Интерлейкин-11 — негликозилированный гликопротеин с молеку-

лярной

массой 20 кДа, кодирующий ген расположен на 19-й хромосоме. Синте-

зируется стромальными клетками костного мозга. Действие ИЛ-11 направлено

на

пролиферацию ГСК, зрелых В-лимфоцитов и клеток-предшественников мега-

кариопоэза.

Действует

синергично с ИЛ-3, ИЛ-6, тромбопоэтином.

ИЛ-12.

Интерлейкин-12 (кофактор, стимулирующий ЕК-клетки) — гетеро-

димерный протеин с молекулярной массой 75 кДа (мономеры 35 и 40 кДа). Син-

тезируется активированными дендритными клетками, макрофагами, В-клетками

нейтрофилами. Оказывает плейотропный эффект на различные гемопоэтиче-

ские клетки, в частности,

стимулирует

пролиферацию и активность цитотокси-

ческих Т-клеток, ЕК-клеток, Т-хелперов и продукцию интерферона-у, генерируя

тем самым клеточный иммунитет против патогенных микробов и

опухолевых

клеток, ИЛ-12 в синергизме с ИЛ-3 и фактором роста стволовых клеток стиму-

лирует

пролиферацию ранних клеток-предшественников гемопоэза, а в комби-

нации

с ИЛ-11 и фактором стволовых клеток ускоряет образование КОЕ-ГЭММ.

Наконец,

ИЛ-12 ингибирует ангиогенез.

ИЛ-15.

Интерлейкин-15 — полипептид с молекулярной массой 42 кДа, про-

дуцируется

макрофагами, моноцитами, эпителиальными и гладкомышечными

клетками. По своим биологическим свойствам очень

сходен

с ИЛ-2 и во многом

является его синергистом. ИЛ-15 усиливает

противоопухолевую

активность

^ 0 23

м NK клеток, а также продукцию цитокинов С1)4+-лимфоцитами.

'in

шуст

и активации Т-лимфоцитов антигенпрезентирующими клетка-

'11!|)\тт

пролиферацию и дифференцировку Т- и В-

ЛИ

мфоцитов в клет-

гпры, ,i также усиливает синтез цитокинов и иммуноглобулинов.

M'l 16. Мнтерлсйкин-16 - полипептид с молекулярной массой около

11 (итерируется Т-лимфоцитами, клетками вилочковой железы и се-

>•

и Мри :ш)м основными продуцентами ИЛ-16 являются моноциты CD8+

чимфоциты. Вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов и активирует Т-хелпе-

имфоцщои.

И1

17. Интерлейкин-17 - гомодимерный протеин с молекулярной массой

| 11 11|>пдуцируется преимущественно Т-хелперами лимф

ИТОВ-

Основное дей~

гимулнция секреции ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-щ ИЛ-12, интерферо-

, и I м К( :Ф. Влияет на функцию эндотелиальных клеток и фибробластов.

II'1

1«. Иитерлейкин-18 — полипептид с молекулярной массой около

И И

и,

тезируется моноцитами и макрофагами. ИЛ-ls является основным

||шм продукции интерферона, повышает активность естественных килле-

| I ииергист некоторых эффектов ИЛ-12.

i I

•>.

Интерлейкин-19 продуцируется преимущественно моноцитами, а по

ической функции аналогичен ИЛ-10. Наиболее выр

аженньш стнмул

ято-

ИЛ 19 квляется ГМ-КСФ. Он

регулирует

функции Макрофагов, понижает

нп.

и, [hi и Th2.

I Ш Интерлейкин-20 секретируется преимущественно кератиноцитами и

иижмую роль в реакциях воспаления кожи. Имеет

сходство

с ИЛ-10

ИЛ

21. Интерлейкин-21

участвует

в регуляции кроветворения, иммунном

гмкже оказывает влияние на развитие лимфоцитов Наиболее близок

кию к ИЛ-2 и ИЛ-15. Он способствует быстрому Повышению количест-

. I пммфоцитов, увеличению количества и созреванию ЕК-адеток, увеличивает

шцмю зрелых В-лимфоцитов.

'I 22. Интерлейкин-22 продуцируется активированными Т-лимфоцитами в

гадию воспаления. По биологической активности сходен с ИЛ-10, ин-

рфгронами-а, -р, -у, но, в отличие от ИЛ-10, не ингибиру

ет синтез

провоспа-

II.III.IX

цитокинов моноцитами.

представленные цитокины являются основными

регу

ЛятО

ами

ПСК, кле-

иргуииественников различных линий гемопоэза, стропы костного мозга и

ни

шшяют на их функциональное состояние. Обеспечение адекватным ко-

пи

всех

форменных элементов крови человека и Животных зависит от

ijHH'oro выполнения на молекулярно-биологическом и клеточном уровне взаи-

гвия клеточных компонентов системы кроветворения.

Нормальные показатели костного мозга и периферической крови представ-

мII ниже (табл. 1.3, 1.4).

1.2.

ЛИМФОПОЭЗ

Дпфференцировка В- и Т-лимфоцитов начинается в костном мозге и в

случае

-шмфпцитов завершается в лимфоузлах или в экстранод

альнои

лимфатиче-

"п гкани, а в

случае

Т-лимфоцитов — в вилочковой железе. Основной функци-

и лимфоцитов является распознавание и связывание чу)к

НЬ1Х

антигенов

Помощью специфичных антител (иммуноглобулинов), рец

ептО

ры которых на-

ги на поверхности клеточной мембраны (рис. 1.5).

Глава

1. Peiymmwi кромтюрсния в нор

Таблица

Клеточный состав периферической крови в

Клеточный состав

Эритроциты:

мужчины

женщины

Гемоглобин:

мужчины

женщины

Цветовой показатель

Ретикулоциты

Тромбоциты

Лейкоциты

Палочкоядерные нейтрофилы

Сегментоядерные нейтрофилы

Моноциты

Базофилы

Эозинофилы

Лимфоциты

норме

Количество

Абсолютное содержание

4,5—5,0х10

1г

/л

3,8-4,5

хЮ>

/л

130—160 Г/л

120—140 г/л

0,9—1,1

0,8—1,0

180—320хЮ'

/л

4,0—9,0х10

/л

0,04—0,6x10

/л

2,0—5,0x10

/л

0,4—0,9x10

/л

До

0,06 хК^/л

0,02—0,3

х10

/л

1,0—3,6x10

/л

Клеточный состав костного

мозга

в норме

Клеточный состав

Нейтрофильный ряд (Г)

Миелобласты

Промиелоциты

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные нейтрофилы

Сегментоядерные нейтрофилы

Эозинофильный ряд

Миелоциты

Метамиепоциты

Палочкоядерные эозинофилы

Сегментоядерные эозинофилы

Баэофилы

тучные

клетки

Эритроидный ряд (Э)

Проэритробласты

Базофильные эритробласты

Полихроматофильные эритробласты

Оксифильные эритробласты

Лимфоциты

Плазматические клетки

Моноциты

Мегакариоциты

Соотношение Г/Э

Среднее значение, %

53,6

0,9

3,3

12,7

15,9

12,4

7,4

3,1

0,8

1,2

0,9

0,5

<0,1

25,6

0,6

1,4

21,6

2,0

16,2

1,3

0,3

«0,1

2,3

—

4—6

55—66

3—11

0—1

1—3

23—35

Таблица

1.4

Пределы

колебаний, %

49,2—65,0

0,2—1,5

2,1—4,1

8,2—15,7

9,6—24,6

9,5—15,3

6—12

1,2—5,3

0,2—1,3

0,4—2,2

0,2—2,4

0—1,3

0—0,2

18,4—33,8

0,2—1,3

0,5—2,4

17,9—29,2

0,4—4,6

11,1—23,2

0,4—3,9

0—0,8

0—0,4

1,5—3,3

•:•

Тяжелые

цени

Легкие цепи

Клеточная

мембрана

Рис.

1.5.

Строение иммуноглобулина

«метпи) генов, кодирующих легкие и тяжелые цепи иммуноглобулинов,

'иг.потен на разных хромосомах: гены тяжелых цепей — на 14-й хромосо-

гены легких цепей к: — на 2-й хромосоме, а гены легких цепей Я — на 22-й

оме.

Т-лимфоциты имеют на поверхности Т-клеточный рецептор (ТКР,

•

горый по своей

структуре

представляет собой гетеродимеры

двух

типов:

,.. ргцппоры, цепи которых кодируются 4 генами: а, р, у и 5 (рис. 1.6). По-

МЮЩРС

большинство Т-клеток

(98—99

%) имеют ар-рецепторы, а осталь-

•

"••

иш'ток

уд-рецепторы.

Ответственные

за а- и 5-цели гены находятся

•

(чинном плече 14-й хромосомы (14qll). гены р- иу-цепей располагаются со-

гпгмио в q34- и р15-локусах хромосом 7-й пары.

Чт|«|н*|к

нцировка

В-клеток и Т-клеток в костном мозге человека начинается

|Пинации

генов V(D)J, кодирующих вариабельные участки тяжелых це-

иммуноглобулинов, и реаранжировки генов VJ, кодирующих вариабельные

и гни легких цепей иммуноглобулинов или ар- и уб-цепей ТКР (рис. 1.7).

Поскольку

V (variable, вариабельный) участок ДНК содержит 51 генный сег-

•

Mi и

(diversity,

разнообразный) — 27 сегментов и ] (joining, соединяющий) —

•

пи иго», то

существует

огромное количество V(D)J-рекомбинаций, обеспечи-

мнх как уникальность, так и высокую специфичность каждого иммуно-

или у

\А

рилиб

/Ч /\

CD3

TCR CD3

Рис.

1.6.

Строение Т-клеточного рецептора

Клеточная

мембрана

26 <•

Глава

Регуляции крипе рения

норм!

(п = 6) J (п = 27)

-шшш-п—

Рис.

1.7.

V{D)J-peapaH>KHpoBKa генов легких цепей иммуноглобулинов

предшественника!

В-лимфоцитов

глобулина или ТКР. Процесс перестройки названных генов происходит последовав

тельно

путем

делеции отдельных участков ДНК и

регулируется

генами, активирую!

щими

фермент рекомбиназу (RAG1 и RAG2). Если в

результате

перестройки

образуется ДНК-последовательность, на основе которой может быть синтезирован

белок, то эти В-клетки выживают, если образуются «неправильные» ДНК-структуН

ры,

то такие В-клетки гибнут

путем

апоптоза. Наличие рецепторов иммуноглобу-j

линов

на поверхности мембраны является одним из необходимых условий выжи-J

вания

зрелых В-лимфоцитов. При

утрате

рецепторов клетки погибают.

Второй важный момент, обеспечивающий жизнь лимфоцитов, — это специй

фичность их рецепторов. Если вновь образующиеся в костном мозге В-клеткй

экспрессируют антигены к собственным тканям (аутореактивные), то такие клет-

ки

либо уничтожаются

путем

апоптоза, либо в них запускается механизм вторич-

ной

У(О)_[-реаранжировки, которая обычно сводится к замене одной легкой цепи

на

другую.

Клетки, успешно прошедшие стадию V(D)J-перестройки и несущие на

своей мембранной поверхности рецепторы иммуноглобулина или ТКР, специфич-

ного для каждой отдельной клетки, покидают костный мозг, и дальнейшая диф-

ференцировка В-лимфоцитов происходит в зародышевых (герминальных) цен-

трах

вторичных фолликулов лимфоидных органов в процессе Т-зависимого им-

мунного ответа, а Т-лимфоцитов — в вилочковой железе. Во вторичных

фолликулах различают три зоны: темную,

светлую

и мантийную (рис. 1.8).

Покинув

костный мозг, «наивные», т. е. не имевшие контакта с антигеном)

В-клетки достигают мантийной зоны вторичного фолликула и остаются там

«Наивные* В-клетки

Костный

мозг:

У(О)/-перестройка

Мантийная

зона

Светлая зона:

селекция,

выживание

Темная зона:

пролиферация

Рис.

1.8.

Строение вторичного фолликула лимфатического

узла

.iMiMiviiuM. 11])едполагается, что эти В-лимфоциты находятся в фазе

шит цикла, так как при гистохимических реакциях они не окрашивают-

антителами. В клетках мантийной зоны экспрессируется антиапоп-

ген IU :i .2. После стимуляции антигеном экспрессия ВСЬ2-гена подавля-

шмфоциты

вступают

в клеточный цикл и начинают активно пролифери-

пГ>|шун темную зону зародышевого центра. Эти клетки имеют довольно

р.чмсры и относятся к иммунобластам или центробластам и при гисто-

ном исследовании

дают

позитивную окраску с анти-К1-67-антителами.

мши инк- щюисходят важные молекулярно-генетические события, к ко-

итносятся:

соматическая гипермутация, изменение («редактирование»)

ninrn

рецептора и изменение класса иммуноглобулина. Соматическая ги-

мпи

представляет собой точечные мутации (обмен единичных нуклеоти-

IIMM

II дупликации) вариабельного участка, в

результате

которых обра-

нетк

-мутанты с высокой аффинностью к иммунизирующим антигенам.

и м,м накапливаются в светлой зоне терминального центра; в них вновь

и экспрессия гена BCL2, препятствующая апоптозу, и через марги-

иону лимфоидного фолликула они

выходят

в периферическую кровь

митические клетки или долгоживущие клетки памяти. В то же время

• ш' И лимфоциты в процессе соматической гипермутации теряют способ-

пмнать

антиген или не

могут

продуцировать функциональные антите-

li i,i ниш они также подвергаются апоптозу в светлой зоне.

Второе событие, происходящее в темной зоне с В-лимфоцитами, — это изме-

• ( редактирование*) антигенного рецептора. Исходная нуклеотидная по-

luir'iuMKTb, кодирующая

легкую

цепь иммуноглобулина, вырезается из

1мы, и образуется новый ген, кодирующий новую

легкую

цепь.

Наконец,

прых клетках, находящихся в терминальном центре, наблюдается изме-

>ы

прении генов, кодирующих тяжелые цепи,

путем

удаления участка

•жду

повторяющимися последовательностями, располагающимися выше

штмого участка гена тяжелой цепи иммуноглобулина. При этом на по-

шнтмой

мембране клеток вместо IgM и IgD появляются IgG, IgA и IgE, что

пдит к изменению эффекторных функций антител, но сохраняет их специ-

"II..

поскольку участок У(Б)]-перестройки остается интактным.

ЛИТЕРАТУРА

•\фчпасьев

Б. В.,

Алмазов

В. А.

Родоначальные

стволовые

клетки

человека.

— Л.: На-

1'М5.

204 с.

пнническая

онко

гематологи

/ под ред. М. А.

Волковой.

— М.:

Медицина,

2007.

—

XtUxoy

Ф. Г.,

КваглиоД.

Гематологическая

цитохимия.

— М.:

Медицина,

1983. — 319 с.

• lential of

stem

cell

biology

/ ed. : R.

Lanzan,

Gearhart,

Hogan

[et al.] —

Elsevier

mic

I'ress,

2006.

- 548 p.

Jiang

Y.,

jahagirdar N. [et al.].

Pluripotency

mesenchimal

stem

cells

derived

from

adult

row

Nature.

2002.

- Vol. 418. - P.

41-49.

Manolagas

S.,

Jilka

Bone

marrow,

cytokines,

and

bone

remodeling

NEJM.

v,.|

132, №5. - P.

305-311.

Wiiiitobe's

clinical

hematology.

— 11

ed. / ed.: J.

Greee,

Foerster,

Lukens

[et al.| -

Ippincotl :

Wtlliams&cWilkins,

2004.

- 1493 p.

Глава

НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Кровоточивость нередко является одним из основных при-

знаков

заболевания. Проявление повышенной кровоточивости может иметь ло-

кальный

(из одного определенного места) или генерализованный характер. Ло-'

кальные кровотечения наблюдаются на фоне нормального гемостаза при целом

ряде заболеваний, но

могут

возникать и «спонтанно» вследствие патологически'

измененного

гемостатического механизма. Генерализованные кровотечения все-'

гда связаны с дефектом в системе гемостаза. Поэтому успешное лечение боль-

ных с кровоточивостью, прежде всего, зависит от своевременного выявления

причины

ее развития, которая может быть установлена врачом любой специаль-

ности,

владеющим теорией нормального гемостаза.

Система гемостаза представлена тремя основными компонентами — сосуди-

стой стенкой, форменными элементами, преимущественно тромбоцитами, и|

плазменными

белками. Все перечисленные компоненты

участвуют

в выполне-

нии

двух

основных функций системы гемостаза. Первая из них заключается

поддержании крови в жидком состоянии. Это обеспечивается тромборезистент-

ностью эндотелия, который играет роль барьера

между

циркулирующей кровью

субэндотелиальными структурами, циркуляцией в кровотоке преимуществен-

но

неактивных форм тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также есте-

ственными антикоагулянтами и компонентами фибринолитической системы.

Второй, не менее важной функцией системы гемостаза является защита орга-

низма

от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки. В вы-

полнении

этой функции также задействованы все компоненты системы гемостаза.

Благодаря сложной нейрогуморальной реакции в системе гемостаза четко функ-

ционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, которые

создают условия для самоограничения процесса, вследствие чего локальная акти-

вация

гемостатических механизмов, например в месте повреждения

сосуда

у здо-

рового человека, не трансформируется во всеобщее свертывание крови.

2.1

РОЛЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

ГЕМОСТАЗЕ

Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения возникает сокра-

щение

сосудов: вначале за счет аксон-рефлекса, позже нейрогуморальная спа-

стическая реакция приблизительно в течение 2 часов поддерживается активны-

ми

эндотелиальными субстанциями (эндотелином-1, ангиотензином и фактором

активации

тромбоцитов — PAF), а также тромГюцитарными агентами (серото-

^пиитов

гемостазе •> 29

[ремалином, тромбоксаном

PAF). При сокращении

сосуда

несколько

ии

размер дефекта. Кроме того,

близлежащих областях расширяют-

грили,

кровяное давление

зоне повреждения снижается.

Эти

сосу-

ргикции несколько снижают интенсивность кровопотери.

• <>

участие сосудистой стенки

осуществлении гемостаза

не

ограничи-

|р(ктим сокращением,

как это

предполагалось ранее,

определяется

•

iii

гнием

со

всеми компонентами сложного гемостатического механиз-

ионргждение эндотелия сосудистой стенки сопровождается экспозицией

•

пимеиого фактора (TF, ТФ), который инициирует активацию свертыва-

1и i.pniui Кроме того, эндотелиальные клетки синтезируют

секретируют

тка-

i пил

тор плазминогена (t-PA),

что

имеет большое значение

активации

•

iifurn

1,1

и и

предотвращении тромбоза.

темное влияние эндотелиальные клетки оказывают

и на

тромбоци-

•

".к

функции.

Они

синтезируют

постоянно секретируют

плазму фактор

Р-М1Д.1, необходимый

для

адгезии

агрегации кровяных пластинок,

а так-

•

П|)идуцируют простациклин

оксид азота

—

естественные ингибиторы агре-

(шмГшцитов. Одним словом, участие сосудистой стенки

реакциях систе-

i.i

I,I многогранно.

Это

следует

учитывать

при

изучении патогенеза

за-

•

'•iiii.

обусловленных нарушениями сосудов.

2.2.

РОЛЬ ТРОМБОЦИТОВ

ГЕМОСТАЗЕ

Имтактные тромбоциты представляют собой безъядерные сложно организо-

метаболически активные фрагменты мегакариоцитов костного мозга.

циркулируют

крови

виде дискоцитов

практически гладкой поверхно-

родием

течение

дней.

Их

содержание

крови взрослого человека

к'т

150-400

/л,

размер

— 1x3

мкм.

интактном состоянии тром-

п,|

ме

па

мо

действуют

неповрежденным эндотелием стенки сосудов

ими форменными элементами крови.

|)им6оциты имеют сложную

ультраструктурную

организацию, которая

•

urn,и-т выполнение

ими

многофункциональной роли

организме.

Их

пинан

фосфолипидная мембрана включает большое количество протеи-

« И

пшкопротеинов, выполняющих рецепторную функцию,

что

позволяет

чукггвительно реагировать

на

изменяющиеся условия внешней среды,

"щи

тиуц

со

многими активирующими субстанциями, корпускулярными

•

ими, поверхностными стимулами. Сами мембранные фосфолипиды играют

темную роль

коагуляционнои активности кровяных пластинок после

их

инции.

Стимулированные тромбоциты становятся округлыми (сфероцита-

•минуют значительное число отростков (филоподий), которые облегчают

пнтиктм

друг

другом

период последующих реакций.

рпмЬоциты содержат

две

различные внутриклеточные

мембранные сие-

•

открытую канальцевую систему

плотную

тубулярную

систему. Первая

1.пишет

собой инвагинацию плазматической мембраны (плазмалеммы),

гимикицую поверхностную область клетки,

служит транспортной систе-

сскреции

содержимого гранул хранения

или

поступления некоторых

шипи

ннутрь клетки (например, серотонина). Плотная тубулярная система

-Mi шдоплазматическому ретикулуму

других

клеток.

В ней

хранятся ионы

происходит образование простагландинов.

Глава

Нормальный гемоста!

В цитоплазме тромбоцитов находится значительное количество полимеризо-^

ванных

неполимеризованных протеинов, относящихся

к их

сократительно^

системе

(эти

белки называют также цитоскелетными).

Их

активация

пере-

стройка

стимулированной клетке обеспечивают

ее

важнейшие финальные

функциональные

реакции: секрецию содержимого гранул хранения, консолида-;

цию

тромбоцитарных агрегатов

ретракцию фибринового сгустка. Здесь

же со^

держится большинство субклеточных органелл: митохондрии, пероксисомы,

гликогеновые гранулы.

Большое значение

для

осуществления функции тромбоцитов имеют

грану]

лы хранения:

а-гранулы,

5-гранулы

(или

плотные тельца)

у-гранулы (лизо-*

сомальные гранулы). При активации тромбоцитов изменяются

их

форма, струк-*

турная организация, метаболические

биохимические реакции.

Все это в

сово^

купности лежит

основе осуществления данными клетками

их

функциональных

реакций,

прежде всего гемостатических.

Изучение последовательности развития гемостатических реакций после

по-]

вреждения сосудов среднего калибра привело

выделению

так

называемого

первичного гемостаза,

который включает процессы начальной ранней оста-

новки

кровотечения

за

счет сокращения сосудов

образования тромбоцитарной

пробки

(поэтому

он

называется также сосудисто-тромбоцитарным гемостазом)]

вторичного гемостаза,

который завершает

все

процессы

окончательно!

прекращает кровотечение

за

счет укрепления тромбоцитарной пробки образую^

щимся

фибриновым сгустком.

Последовательная

связанная цепь реакций кровяных пластинок

целой

представляет собой

так

называемый

тромбоцитарный гемостаз

(рис.

2.1). Его

первой фазой является адгезия.

Адгезия тромбоцитов —

прилипание

их к

субэндотелиальным структурам

после удаления (повреждения) эндотелия.

В ее

основе лежат механизмы взаимо-

действия рецепторов тромбоцитов

структур

субэндотелия.

Далее тромбоциты крови, циркулирующие

зоне повреждения, прилипаю*!

уже

адгезированным тромбоцитам

друг

другу.

Эту

фазу гемостаза называют

Неактивный

Адгезия

тромбоцит тромбоцитов

Активация

тромбоцитов

Агрегация

тромбоцитов

Экспрессия ГП

lib—Ilia

Фибриноген

Фактор

Виллебранда

1ЖЖЖХ1

Агонисты

'активации'

Фактор

Виллебранда"

Фактор

Виллебранда'

Сосудистая стенка

Рис, 2.1.

Тромбоцитарный

гемостаз

^•ta

тромбоцитов

гемостазе

<•

HUH

обратимой, или первичной, агрегации. В

результате

ее

образуется

(н.ииц.и'ман

для

крови, непрочная тромбоцитарная пробка, которая

не

прекра-

[ювотечение, однако уменьшает величину кровопотери,

а на

позднем

эта-

исриичную тромбоцитарную пробку просачивается только плазма.

На

i-адии связи

между

тромбоцитами

еще

непрочные

часть

из них

может

чин.in,oi током крови,

но

новые приносимые

кровью пластинки присоеди-

•

и к

агрегату.

чующая фаза называется

фазой

секреции и необратимой агрегации.

реакций этой фазы кровяные пластинки тесно сближаются

друг

другом

закрывают имеющийся дефект

сосудах

малого

среднего размера

—

янтарная

пробка становится необратимой

непроницаемой

для

крови,

мне останавливается. Таким образом достигается

первичный

(сосу-

•

i ромбоцитарный) гемостаз, т. е.

ранняя начальная остановка кровоте-

чет

сокращения

сосудов

образования необратимой тромбоцитарной

I И

и.п.пинайся

сразу после повреждения стенки

сосуда

активация коагуляции

ниппельной стимуляцией многочисленных белков свертывания приво-

- «нашиванию плотного фибринового

сгустка,

который укрепляет необра-

громбоцитарный

агрегат.

рлштельные реакции тромбоцитов

тромбоцитарно-фибриновой гемо-

н'мч'кпй

пробке приводят

к ее ретракции, что еще

более повышает проч-

• iron структуры.

результате

здорового человека гемостатическая проб-

•

игт

противостоять повышенному кровяному давлению после восстановле-

нии

ирошюбращения

поврежденных

сосудах

среднего размера, которое

и.и-т обычно через

часа. Таким образом,

на

этой стадии осуществляется

.ий-

и.ный, или вторичный, гемостаз.

При

моиреждении

мелких

сосудов,

когда

нет

существенного давления

кро-

•н удисто-тромбоцитарные реакции

обеспечивают

не

только первичный,

окончательный гемостаз.

Фибринообразование

данном

случае

не

явля-

'ишием

окончательной остановки кровотечения. Вследствие этого

при

ними

геста

первичной длительности кровотечения, когда производится

•пи,ними'

стандартное повреждение мелких

сосудов

(артериол

капилля-

ппдается возможность

по

времени кровотечения оценивать эффектив-

нпм.ко

сосудисто-тромбоцитарных реакций.

ходимо остановиться

на

основных биохимических

молекулярных

•

,ix,

которые наблюдаются

ходе

активации тромбоцитов

определяют

нлпше тромбоцитарных функциональных реакций.

Без

понимания

это-

шпможно адекватно интерпретировать

результаты

исследований

норме

и,пологий, характеризовать основные механизмы нарушений тромбоцитар-

емостаза

патологических условиях.

Как

отмечалось выше,

интактном

ни

тромбоциты

не

взаимодействуют

ни с

интактными стенками сосудов,

[ругими клетками крови.

активированном состоянии

—

после связи

с суб-

н'шмпьпыми структурами

стимулирующими субстанциями зоны повреж-

• тромбоциты очень быстро приобретают способность взаимодейство-

шшргждениыми сосудистыми стенками,

клетками крови,

друг

другом.

ЮМ перехода

из

одного состояния

другое

служит

действие

на

специфиче-

ргцептпры тромбоцитов субстанций, экзогенных

для

этих клеток

в нор-

циркуляции,

— так

называемых агонистов. Агонисты,

как

правило,