Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Появление

тромбоцитопений у новорожденных чаще пито (нн:ишо t мрмсо I

единением сепсиса или ДВС-синдрома. Однако в некоторых случаях в матерние

ских тромбоцитах может отсутствовать основной пластиночный антигЯ

(PLA-1), который встречается у

99—98

% здоровых людей. Поэтому органим

PLA-1-негативной матери способен синтезировать антитела к PLA-1-позитиЛ

ным

тромбоцитам плода. Пропуская такие антитела через плацентарный барьер!

он

будет

создавать все условия для формирования у новорожденного преходя

шей

тромбоцитопений. Поскольку такой новорожденный

будет

предрасположен!

внутричерепным геморрагиям, он с первых дней жизни нуждается в трансфд

зиях тромбоцитарной массы. Немаловажно и то, что идеальным донором тромч

боцитов для такого ребенка может быть только мать, PLA-1-негативные плм

стинки

которой, отмытые от антителсодержащей плазмы, абсолютно безопаснЯ

для переливания. По мере исчезновения антитромбоцитарных антител содержа-

ние

тромбоцитов в крови таких детей довольно быстро

(13—28

дней) нормали-

зуется. Однако,

будучи

сенсибилизированными матерью во время беременности,

они

склонны к развитию нетяжелых тромбоцитопений после любых плановых

гемотрансфузий и в дальнейшем.

В редких случаях у PLA-1-негативных индивидуумов развиваются тяжелые

тромбоцитопений через 7—10 дней после очередной гемотрансфузий. Механизм

такой

реакции понятен не до конца. Предполагается, что PLA-Ьантиген в пере* |

ливаемой крови абсорбируется на PLA-1-негативных пластинках, которые впо-

следствии и разрушаются антителами.

Как

правило, содержание тромбоцитов в крови нормализуется в течение

10—14 дней, что связано с очищением крови от указанного антигена. Наконец, в

редких случаях врожденных тромбоцитопений ситуация может стать неконтро-

лируемой и заканчивается летальным исходом.

Иммунная

тромбоцитопения. Иммунная тромбоцитопения, или тромбо-

цитопеническая

пурпура, представляет собой часто встречающееся заболевание

крови

иммунной природы. В ее основе лежит образование с последующей фик-

сацией

на тромбоцитах иммуноглобулина G, который и ответственен за их бы-

строе разрушение в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Предположения

о гуморальной природе повреждающего фактора при им-

мунной тромбоцитопений

(ИТП),

а также о его способности преодолевать

трансплацентарный барьер высказывались давно. Основанием для такого выво-

да служили наблюдения за новорожденными с преходящими тромбоцитопения-

ми,

родившимися от матерей с ИТП. Блестящее подтверждение этой гипотезы

было получено в экспериментах Харрингтона [и др.], обнаружившими времен-

ное

отчетливое снижение количества тромбоцитов у здоровых волонтеров после

инфузии

им плазмы, полученной от больных с ИТП.

До недавнего времени никаких методов измерения фиксированного на тром-

боцитах IgG не было. В то же время разработка чувствительных техник его

количественного определения привела, с одной стороны, к быстрому прогрессу

области понимания ответственных за ИТП механизмов, а с

другой

— к отне-

сению в эту группу ряда тромбоцитопений, которые ранее считались неиммун-

ными.

По

характеру течения выделяют острые, рецидивирующие и хронические

формы

аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.

III

форма болезни более свойственна детям,

равной мере мальчикам

OHI

часто возникает

на

фоне перенесенных сезонных (зима

—

весна)

инфекций,

в том

числе типичных детских

острых респираторных

за-

1Й,

Промежуток времени

между

появлением пурпуры

перенесенной

•

11. к.ik

правило, составляет

две

недели,

средняя продолжительность

m ганлнет

1—2, но не

более

месяцев.

41 тр.i я форма болезни

более благоприятна,

чем

хроническая, смер-

ходы

при

ней, особенно

случае

отказа

от

глюкокортикоидной тера-

ННЛИ1ОТСЯ

казуистикой. Кроме того, приблизительно

четверти таких

IIIII

принимает хроническое течение.

пчегкой формой

ИТП

преимущественно

страдают

взрослые, причем

и дна

раза чаще,

чем

мужчины. Нередко заболевание продолжается

Пплее.

Что

касается ремиссий,

то они

заключаются

основном

не в нор-

iiiiiii

количества тромбоцитов,

а в

исчезновении геморрагии.

нитрующие формы

ИТП

могут

наблюдаться

и у

взрослых,

и у

детей.

налицо

не

только повторные рецидивы,

но и

полные ремиссии болез-

нр.шило,

нормализация количества тромбоцитов

таких больных

про-

течение

месяцев,

удерживается

на

указанном уровне

не

менее

3 ме-

.1 иногда

многих

лет.

ц.шинстве

случаев

иммунная тромбоцитопения развивается

без

отчет-

связи с

каким-либо предшествующим заболеванием.

другой

стороны,

ii.it

ИТП

встречаются

при

хроническом лимфолейкозе, миеломной

бо-

роиическом активном гепатите, системной красной волчанке, ревмато-

полиартрите, диффузном токсическом зобе

некоторых

других

недугах.

отмечаются

людей

всех

возрастных групп, причем

женщин приблизи-

ли

и дна

раза чаще,

чем у

мужчин.

части больных ИТП начинается посте-

II.

а у

большинства остро,

что

дает

основание выделять

острую

хрониче-

формы.

Жалобы.

Больные обращаются

врачу

по

поводу кровоизлияний

кожу

мни

крмнотечений

со

стороны слизистых оболочек. Излюбленной локализацией

иммочечных

или

петехиальных кровоизлияний является кожа нижних

ко-

• ччей,

где

внутрикапиллярное давление выше,

чем на

верхних. Часть пете-

|.иых высыпаний может сливаться, формируя экхимозы. Относительно

час-

имптомом

при

иммунной тромбоцитопений являются носовые кровотече-

гиперполименоррея.

другой

стороны, кровотечения

из ЖКТ,

органов

иI.целительной

дыхательной систем встречаются относительно редко.

•пец,

части больных

ИТП важным клиническим синдромом может быть

HIM.

этом

случае

появляются жалобы

на

слабость, учащенное сердцебие-

ние

головокружение.

Длимые

объективного обследования.

Основные признаки

симптомы

иммунных тромбоцитопений непосредственно связаны

количеством циркули-

рующих

крови тромбоцитов

мало различаются

при

аутоиммунной

идиопа-

ипеской

формах (петехии

экхимозы), которые чаще всего локализуются

на

нижних конечностях, реже

на

туловище

лице. Встречаются кровоизлияния

из

чистых оболочек носа, полости

рта,

ЖКТ, урогенитальные

и из

других

облас-

Чрезвычайно характерны кровоизлияния

местах

инъекций, положитель-

ны

пробы

на

ломкость капилляров. Объективное обследование больного, кроме

т.цельного анализа кожи, включает обязательный осмотр полости

рта.

Неред-

1 ПШШШ

О I

ПМ(1ррЯ1ИЧ111 Kill' ДМ.I1F4I.I

ко

обнаруживаются

кровоточащие десны

и небольшие (0,25 0,5 i м it

диаметре)

фиолетовые геморрагические волдыри

на

слизистой оболочке

щек и

языка.

Для

осмотра глаз проводится консультация окулиста, который поможет своевремен-

но

выявить конъюнктивальные

ретинальные кровоизлияния,

по

праву

пм

тающиеся одним

из

важных предвестников возможного кровоизлияния

мозг.

Увеличение размеров селезенки

печени

не

очень характерно

для ИТП,'

Вместе

с тем у

некоторых больных встречается умеренное увеличение лимфати-

ческих желез, особенно

области шеи,

что в

сочетании

субфебрильной темпе-

ратурой тела нередко симулирует красную волчанку.

Основные клинические симптомы при тромбоцитопениях, тромбоци-

топатиях и заболеваниях

сосудов:

• Петехии.

• Мелкие подкожные кровоизлияния.

• Кровотечения

из

слизистых оболочек:

— носовые;

— желудочно-кишечные;

— урогенитальные.

• Кровотечения спонтанные

или

после небольших травм.

• Кровотечения

анамнезе

• Кровоточивость десен (чистка зубов).

• Причинно обусловленные петехии

кровоподтеки.

Лабораторные исследования.

Самым простым тестом

на

тромбоцитопе-

нию,

который может быть проведен

и в

амбулаторных условиях, является

тест

на

длительность кровотечения.

Она

определяется после нанесения

на

кожу

не-

большой раны.

Для

стандартизации результатов повреждение кожи лучше

про-

изводить

на

средней трети предплечья

условиях

туго

наложенной

на

плечо

манжетки

от

прибора

для

измерения артериального давления.

норме длитель-

ность кровотечения

из

поврежденного

сосуда

не

должна превышать

1,5 мин.

При

патологии

же

сосудистой стенки или тромбоцитов

это

время резко увеличи-

вается. Другим важным тестом, ориентирующим

на

тромбоцитопению, может

быть снижение ретракции кровяного сгустка.

Это

происходит из-за недостаточ-

ного поступления

плазму вырабатываемого тромбоцитами ретрактозима,

что

нагляднее всего демонстрируется

при

невозможности получения сыворотки

из

взятой

без

антикоагулянта свернувшейся крови.

В то же

время свертываемость

крови

таких больных нормальная.

Не

изменены также каолин-кефалиновый

аутокоагуляционный тесты.

Ввиду

постоянной циркуляции

крови антитромбо-

цитарных антител функциональная активность тромбоцитов часто меняется.

Это находит отражение

уменьшении

их

адгезивной способности

стеклу,

а также

нарушении АДФ-, тромбин-

коллаген-агрегации.

Диагностика.

ИТП ставится

на

основании характерной клинической карти-

ны

упомянутых выше лабораторных тестов, причем окончательный вывод

наличии

больного тромбоцитопении делается только после обнаружения

крови уменьшенного

(до 150 х 10

/л и

менее) количества тромбоцитов. Этот

показатель лучше определять вместе

выполнением клинического анализа кро-

ви,

который сразу

же

позволит отвергнуть предположения

ряде вторичных

тромбоцитопении,

отмеченных выше.

мазках крови больных

с ИТП

может

быть представлено увеличенное содержание крупных тромбоцитов,

а при

тяже-

Форм,ix нередки фрагментации тромбоцитов

эритроцитов. Следствием

по-

еморрагий

может быть железодефицитная анемия.

гп же

нрсмя количество лейкоцитов

крови

больных

ИТП изменяется

При

анализе

лейкоцитарной формулы

могут

отмечаться лишь

эозинофи-

|*||

ппикительный лимфоцитоз

представительством

крови атипичных

ЩШ иимфпцитон. Дальнейшее уточнение диагноза

потребует

выполнения стер-

ни

пункции, которая может обнаружить

не

только изменение содержания

фишишж,

но и

нарушение

их

структуры.

случае

высокого содержания

||1ппмптпи

костном мозге

больных

поздно проявившейся тромбоци-

iiirn

гчи, тс

основания

думать

приобретенной природе этого дефекта.

•

чип. наличие

таких пациентов низкого содержания мегакариоцитов

кост-

иг

нпляется важным доводом

пользу наследственного дефекта.

ки'кчтве нспомогательного критерия может быть использован

тест

на на-

•

мп.пмс

и па

тромбоцитах больного антитромбоцитарных антител. Если

ые обнаружены, то

диагноз тромбоцитопений иммунной природы можно

11,

докапанным. Если

же нет, то

отвергать этот диагноз все-таки преждевре-

Дело

и том, что

титр указанных антител может быть недостаточным

для

• идентификации. Кроме того, наиболее насыщенные антитромбоцитарными

шнии'имм

пластинки

на

момент исследования

могут

быть разрушены

таким

|5рн (ом

удалены

из

циркуляции. Немаловажно

и то, что

определение антител

шерхиости тромбоцитов сопряжено

большими трудностями

поэтому

шческих условиях используется редко.

Наибольший интерес представляет метод Диксона

[и др.]

(1975), основан-

ЦМН

на

количественном определении антител

на

поверхности тромбоцитов

пу-

И'м

I ни п.тания последними специально вводимого

систему античеловеческого

•О Альтернативным подходом

дифференциальной диагностике приобретен-

ных

врожденных тромбоцитопений может быть определение степени плоид-

•| ядер мегакариоцитов, которые

больных

с ЙТП

имеют резко увеличен-

н.Кюры

ДНК,

в то

время

как при

врожденных тромбоцитопениях количест-

|".

и IK в

мегакариоцитах

даже

снижено.

основные

способы

анализа антитромбоцитарных

антител:

Основанные

на

активации:

• Образования тромбоцитарной пробки.

• Тромбоцитарного фактора

(3).

• Агрегации тромбоцитов.

• Выброса серотонина.

Иммунологические тесты:

• Потребление античеловеческого

IgG.

• Потребление

f (ab))

фрагмента античеловеческого

IgG.

•

1-античеловеческий

IgG.

•

|25

1-античеловеческий

СЗ.

•

1-стафилл о кокковый протеин

А.

ELISA:

• Иммунофлуоресценция.

Мри

постановке диагноза

ИТП

следует

учитывать

и то, что в

анамнезе

. пильных

хроническими формами заболевания часто выявляются признаки

чивированной,

не

связанной

травмами повышенной кровоточивости.

Для

характерны кровоизлияния

местах

инъекций, длительно

не

останавливаю-

пта а •> i IIMII|)|J,M H'HICKHI

щиеся кровотечения после порезов и экстракции зубов, удлиненные мсчячньЯ

Наконец,

на возможность тромбоцитопении может указывать факт плохого ЛЩ

жимания сыворотки из взятой без антикоагулянта свернувшейся крови.

Костный

мозг у больных с ИТП, за редким исключением, содержит нормам

ное или увеличенное количество мегакариоцитов, в том числе гиперсегменти[

ванных форм, появление которых продиктовано необходимостью компенсап

ной

реакции мегакариоцитопоэза на имеющий место в крови тромбоцитарш

лизис.

Кроме того, у части пациентов может быть увеличено содержание костив

мозговых эозинофилов.

случае

значительных кровопотерь в крови может быть зафиксирована я

лезодефицитная анемия, а в костном мозге — отчетливое снижение миелоцИ

но-эритроидного отношения за счет доминирования последнего.

Лечение. Поскольку некоторые виды ИТП тесно связаны с приемом яШ

карств или с перенесенной недавно инфекцией, первой задачей лечащего врачи

является отмена этих препаратов и устранение из организма соответствующей

инфекционного

агента.

Основные методы специфического лечения ИТП:

— глюкокортикоиды;

— иммунодепрессанты (азатиоприн);

— внутривенное введение больших доз IgG;

— антилимфоцитарный глобулин;

— иммунокорректоры (сандиммун);

— спленэктомия;

— малые дозы винкристина или винбластина;

— даназол;

— интерферон-а;

— антитела к CD20 (мабтера);

— другие, реже используемые подходы.

Как

правило, при выборе терапии ИТП учитывают возраст больных. OCHOBJ

ным

же показанием к началу лечения иммунной тромбоцитопении считается на-

личие у пациента выраженного геморрагического синдрома, а не уровень тром-

боцитопении.

Обычно лечение начинают с назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг массы

тела. Эффект от терапии регистрируется, как правило, через 5—7 дней. Эффек-

тивность терапии, прежде всего, оценивают по ослаблению или исчезновению

геморрагического диатеза, а также по увеличению количества тромбоцитов. При

отсутствии эффекта от проводимой терапии первоначальная доза преднизолона

может быть увеличена в 1,5—2 и

даже

3 раза. Показанием к снижению дозы

преднизолона является полная ликвидация геморрагического диатеза на фоне

отчетливо наметившейся тенденции к повышению количества тромбоцитов в кро-

ви.

При этом уменьшать

дозу

вводимого больному преднизолона желательно

не быстрее, чем на 5 мг в 4 дня. Если в

ходе

отмены глюкокортикоидов геморра-

гический диатез возобновится или

будет

зарегистрировано критическое умень-

шение количества тромбоцитов (ниже 10 х 10

/л), то проводимую терапию уси-

ливают коротким курсом метилпреднизолона (30 мг/кг в сутки в течение

5 дней). Можно также подключить азатиоприн (0,05 г 3 раза в день), поставить

вопрос о плановой спленэктомии, проведении терапии антилимфоцитарным

глобулином, винкристином или другими рассмотренными ниже препаратами.

|ффекты

длительной терапии глюкокортикоидами общеизвестны

|рние,

сахарный диабет, язвенная болезнь, артериальная гипертензия,

ншкпнлн

недостаточность, остеопороз, гипокалиемия, психозы и мно-

гиг альтернативного

подхода

при лечении острых форм ИТП, в пер-

гд|, у детей, используют внутривенное введение больших доз (3 г) хо-

ицппшго

иммуноглобулина G фирмы

«Сандоз»

(Базель, Швейцария),

тачается в течение 5 дней.

it пинией терапии хронической ИТП является спленэктомия. Основ-

•

мним к ее выполнению следующие:

111'д<м

т,ночная эффективность ранее проводимой терапии глюкокортикои-

Нн

иммуподепрессантами;

кгр.шиченные возможности длительной терапии глюкокортикоидами

a i сахарным диабетом, язвенной болезнью, артериальной гипертензи-

шорозом и некоторыми другими нарушениями;

качестве профилактики

будущих

катастроф у женщин, намеревающихся

.icrcii.

мчгм ттомия проводится в условиях специализированного хирургического

ipa иод контролем гемограммы и количества тромбоцитов. Для предот-

liii

нин развития нежелательной надпочечниковой недостаточности плановую

мнншкортикоидов непосредственно перед операцией

удваивают.

Как пра-

плановая спленэктомия при ИТП проходит без серьезных осложнений, а

M|»|M-KT

наступает очень быстро. Однако для того чтобы снизить дальнейший

pin оединения пневмококкового сепсиса, больные, которых подготавливав

| i пиеп-.жтомии, должны быть предварительно иммунизированы пневмокок-

м ми вакцинами. К счастью, полная неэффективность спленэктомии, а также

М1ейшие рецидивы заболевания у пациентов с ИТП наблюдаются относи-

редко, что позволяет рассматривать этот

подход

как один из основных

юн лечения хронически протекающих иммунных тромбоцитопений. Неже-

и.ними

последствиями спленэктомии

могут

быть преходящий тромбоцитоз

мшенная склонность к инфекциям, особенно к пневмококковой,

результате

такой тактики ведения больных стойкий положительный эф-

достигается у 90 % детей и приблизительно у

60—70

% взрослых с исход-

гнжелой формой тромбоцитопений. В то же время у пожилых больных и у

молодых пациентов лечебный эффект при тромбоцитопений

хуже.

В этих

i.iHx оправдано использование: а) больших доз метилпреднизолона или мед-

0) циклофосфана или азатиоприна; в) винкристина, винбластина, колхи-

,! или этопозида; г) высоких доз внутривенного IgG; д) низких доз антирезус

0(1)) IgG; е) даназола; ж) иммуномодуляции интерфероном-р или циклоспори-

0 удаления из циркуляции антитромбоцитарных антител с помощью афе-

!'"•

ш или плазмафереза с антистафилококковым протеином-А; и) аскорбиновой

юты в больших

дозах;

к) дапсона и л) лечебных антител к CD20 (мабтера).

Гак, для достижения отличного эффекта от приема высоких доз метилпред-

МИ:шлона

(20—30

мг/кг в сутки) у многих детей с острой формой ИТП доста-

PIJ4H0

5 дней. В то же время у взрослых пациентов

результаты

терапии ИТП

мггилпреднизолоном оказались менее внушительными и стойкими. Что касает-

и побочных эффектов метипреда, они являются общими для

всех

глюкокорти-

коидов.

В противоположность этому, иммуносупртишмя терапия циклофосфамн

дом в дозе 2—4 мг/кг в сутки оказалась эффективной у 50 % нзрослых. Обычир

эффект

наступал спустя 2 месяца от начала приема препарата при полном ку|и i

лечения, продолжающемся не менее полугода. Из побочных эффектов цикла

фосфамида и циклофосфана заслуживают напоминания выпадение волос,

MHUJ

лотоксичность и геморрагический цистит.

Лечение ИТП азатиоприном или имураном обычно проводят в дозе 1—3 мг/кг

в сутки. Их нередко комбинируют с глюкокортикоидами. Лечебный эффект име

ет место приблизительно у половины больных с рефрактерными к глюкокорти*

коидной терапии тромбоцитопениями. Однако ждать его наступления приходит-

ся

несколько месяцев. Что касается общей продолжительности лечения азатио-

прином,

она должна быть не менее 9—12 месяцев. Главный побочный эффект

терапии азатиоприном — миел

супрессия.

Механизм действия при ИТП винкристина, винбластина, колхицина, вепези-

да и этопозида приблизительно одинаковый. Он, прежде всего, объясняется

прямым воздействием указанных препаратов на основной опорный белок цито

скелета тромбоцитов и макрофагов — тубулин. Поскольку последний формирует

микротрубочки, без которых полноценный фагоцитоз не возможен, эта функция

макрофагов частично утрачивается, в том числе и в отношении покрытых анти

телами тромбоцитов.

Общепринятая схема лечения ИТП винкристином состоит из 6 еженедель-

ных 4-часовых внутривенных инфузий винкристина в дозе 0,5 мг. Кроме того, у

избранных пациентов хороший эффект оказывали инфузий предварительно на-

груженных винкристином тромбоцитов. Как правило, эффект от терапии вин-

кристином проявляется через 2—3 недели, а может продолжаться до 6 и более

месяцев. До недавнего времени основным сигналом к остановке терапии вин-

кристином являлась периферическая нейропатия в виде полинейропатии, ло-

кальных невритов и парезов, в особенности кишечника, частота которых при ис-

пользовании выше упомянутых малых доз винкристина стала минимальной.

результате

применения колхицина полные и частичные ремиссии ИТП

удается получить у 20 и 40 % больных соответственно. Наблюдаемые побочные

эффекты

связаны с действием колхицина на желудочно-кишечный тракт.

Наконец,

недавно для лечения ИТП был использован алкалоид эпиподофи-

лотоксина — этопозид. Как показал клинический опыт, этот препарат прежде

всего может обеспечить длительные стойкие ремиссии у больных с недавно воз-

никшей

ИТП. При этом ожидаемого миелотоксического эффекта от действия

этопозида не наблюдалось. Что касается эффективности этопозида при хрониче-

ских вариантах ИТП, таких наблюдений пока недостаточно.

Как

было показано недавно, внутривенные инфузий IgG в дозе 400 мг/кг

в сутки в течение 5 дней способны в течение 5—10 дней увеличивать количество

тромбоцитов крови выше 50 х 10

/л у 83 % леченых пациентов. Несмотря на

многочисленные исследования, окончательный механизм действия больших доз

IgG при ИТП понят не до конца. Из распространенных среди исследователей

объяснений прежде всего заслуживают внимания:

— специфическое связывание антигена и последующая очистка тромбоцитов

от фиксированных на них иммунных комплексов;

— неспецифическое защитное действие IgG на тромбоциты от связывания их

с циркулирующими в крови иммунными комплексами;

'• юкада IV рецептора макрофагов и отсюда меньшее повреждающее воз-

ит педних на циркулирующие в крови тромбоциты;

[К'кцин

или устранение имеющейся у больного инфекции.

Ш.1МИ

же недостатками этой терапии

следует

считать ее дороговизну и

||' н II. эффекта. Кроме того, нежелательным последствием лечения боль-

1МИ

IgG является гюеттрансфузионная головная боль. Поэтому назна-

никих

доз IgG оправдано в первую очередь для купирования остро воз-

||| геморрагического синдрома у детей, а также как важный этап подго-

к'М.ЖТОМИИ.

• рп.пивным подходом для блокады Fc-рецептора макрофагально-моно-

iiuii

системы у Rh-позитивных больных с ИТП может быть Внутривен-

w и in пмутримышечное введение антирезус 0 IgG в дозе

0,75—4,5

мг в течение

Проведенные исследования обнаружили временный положительный

10 из 17 больных, а стойкий (более 5 месяцев) — у 5

других

Пациентов.

• , i II пне эффекта имело место у

двух

Rh-негативных пациентов.

Kpojy

ТО

го, у

( больных на фоне лечения был отмечен гемолиз.

in i юл представляет собой алкилированный в 17-й позиции синтетический

• гн t минимальным вирилизирующим эффектом. Впервые его эффект при

и ими ИТП был описан в 1983 г. Ahn [и др.]. Как показал клинический опыт,

|ффскт во многом зависит от длительности терапии, возраста и пола боль-

1 гакже состояния селезенки. Так, женщины с сохраненной селезенкой реа-

Iptiiiii.'iM на даназол значительно лучше, чем мужчины. В то же вре^я многие

ВКн:м(томированные

больные

(50—60

%) реагировали на даназол плохо. Реко-

рмлугмме начальные дозы даназола должны быть не менее

600—800

мг/сут,

|кмя

как для поддержания эффекта достаточно принимать по 200 мг2раза

целю. Имму ном

одул

ирующий эффект даназола при ИТП связывают

\ меш.шением продукции антитромбоцитарных антител, а также с уменьшени-

л числа Fc-рецепторов (IgG) на фагоцитирующих тромбоциты клетках. Неже-

iiiii.it

побочные эффекты терапии даназолом: себорея, увеличение массы

ожная сыпь и функциональные нарушения печени.

Недавно

внимание исследователей было привлечено к положительному эф-

v взрослых больных с ИТП интерферона а-2Ь, который связывают с его

мм ингибирующим влиянием на В-клетки. Интерферон вводился в дозе

КД в течение 12 дней. У части больных

достигнут

полный и стойкий эф-

ежелательными эффектами интерферона

могут

быть различные аллерги-

11'

иг реакции, лихорадка разной степени выраженности, а также утяжеление

11 тромбоцитопении из-за прямого тормозящего влияния препарата на деле-

ИИ)

костномозговых элементов.

Данные

результатах

лечения ИТП циклоспорином А (сандиммуном) пока

•(••многочисленны

и противоречивы. Они основаны на наблюдении За несколь-

цнми

больными. Лечебная доза препарата составляла 6—12 мг/кг в сут^и, а вре-

иый

положительный эффект наблюдался у единичных пациентов. i^

побоч-

ИЫЯ

>ффектов заслуживала внимания миелосупрессия.

Как

было неоднократно показано, очень тяжелые случаи тромбоц

итопении

но

успешно вылечить в течение 3—8 дней методом ежедневной очистки

'in гров плазмы от антитромбоцитарных антител. Однако такой способ терапии

•фпнычайно

дорог. Кроме того, он

трудно

осуществим у тяжело кровоточащих

Гнин.пых

с тромбоцитопениями.

Исходя из :>тих предпосылок, были сделаны попытки удалить ^

цитарные антитела из кропи больных с ИТП с помощью плаимафереза со ста^|

лококковым

протеином А. Полученные результаты оказались обнадежишишцм

ми.

У одного из 10 обследованных была получена полная ремиссия, а у 4 ii.ini

ентов — частичная. У остальных 5 больных терапия была неэффективней

Побочные

эффекты имели общий характер.

В 1988 г. Бгох [и др.] описали позитивный эффект лечения рефрактерйИ

стандартной терапии ИТП аскорбиновой кислотой. Последняя назначал.и i

дозе 2

г/сут.

При этом у 3 из 11 больных количество тромбоцитов в крови

ДЯШ

тигло нормальных величин, а у 6 увеличилось более 50 х

/л.

В дальнейшем i

позитивный

нетоксический эффект аскорбиновой кислоты у пациентов с ИТП

был подтвержден неоднократно. В то же время механизм действия препарЁЯ

пока

до конца не ясен. Предположительно его можно связать с непосредствен'

ным

участием аскорбиновой кислоты в синтезе некоторых видов глюкокортиадИ

идных гормонов, которые как раз и эффективны при ИТП.

Недавно отчетливый терапевтический эффект при ИТП был отмечен таки

у дапсона и мабтеры. Несмотря на дороговизну мабтеры, перспектива ее исполЛ

зования

при лечении рефрактерных форм ИТП представляется обнадеживаю!

щей.

Таким

образом, ИТП представляет собой достаточно разнородное заболевЛ

ние,

отличающееся как клиническим течением, так и прогнозом. У детей оно нМ

чинается более остро, но протекает относительно легко. У взрослых теченир

тромбоцитопении трудно предсказуемо. Важное место в возникновении ИТП,

как

других

заболеваний крови иммунного характера, занимает ятрогенный

фактор.

Ведение таких больных на амбулаторном этапе и в клинике, а также вы*

бор оптимального способа терапии

требуют

от врача высокой квалификации.

При

этом

следует

учитывать не только возраст больного и глубину тромбоцито-

пении,

но и простоту,

удобство

и стоимость предполагаемого лечения.

ЗА ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии представляют собой самую распространенную группу сре-

ди геморрагических диатезов. До 80 % случаев кровоточивости обусловлено не-

достаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Клинически тромбоцитопа-

тии

проявляются кровоточивостью микроциркуляторного (капиллярного) типа.

Характерной особенностью этих заболеваний является появление геморрагии ни

фоне

нормального или нерезко сниженного содержания в крови тромбоцитов,

но

увеличенной длительности кровотечения. Принято различать наследствен-

ные

и приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии. В свою очередь,

они

могут

быть подразделены на отдельные формы по функциональному при-

знаку, т. е. по определению фазы гемостаза, в которой нарушена та или иная

функция

тромбоцитов, и по структурно-биохимическому принципу, где в основу

разделения положена оценка имеющихся изменений в морфологических струк-

турах

или биохимических процессах кровяных пластинок. Для клинической

практики

наиболее удобным является первый принцип, так как именно с

уста-

новления

нарушенной фазы первичного гемостаза начинается определение типа

тромбоцитопатии.

mi.in гемостаз становиться недостаточным также из-за отсутствия необ-

чн.именных кофакторов — фибриногена и фактора Виллебранда.

Следует

пи

пне зависимости от указанных различий патология тромбоцитарного

п.

tin г к сходным клиническим проявлениям и не сразу дифференцируется

цмторного исследования, поэтому в общепринятой классификации

пилтии объединены все нарушения первичного гемостаза.

3.4.1.

Наследственные тромбоцитопатии

(уйма заболеваний наследуется по аутосомно-доминантному или рецес-

пну, имеет однотипную клиническую картину и характеризуется нару-

пдной из основных стадий функционирования тромбоцитарной клет-

ши,

агрегации или реакции высвобождения (секреции),

Ииомитогенез.

Нарушение

фазы

адгезии.

Адгезия

тромбоцитов к субэндоте-

м элементам нарушена при болезни Бернара — Сулье. В основе недоста-

нерпичного гемостаза при этой тромбоцитопатии лежит собственно

парный

дефект —

отсутствие

GPIb

тромбоцитарной плазматической

|.|, что обусловливает нарушение взаимодействия кровяных пластинок

сор Виллебранда с субэндотелиальными структурами сосудистой стен-

пнями мембранной патологии при болезни Бернара —

Сулье

являют-

не изменения: умеренная тромбоцитопения, которая не

соответствует

мин

жжышения длительности кровотечения, а также увеличение диаметра

пкт,

особенно выраженное в мазке крови.

шение фазы адгезии может быть функциональным из-за дефицита/де-

• надменного кофактора адгезии — фактора Виллебранда при болезни

•

1||>лпда.

Нарушение

фазы

первигной

агрегации.

Этот дефект характерен для тромбасте-

н.шцманна. Основополагающую роль в происхождении этого заболевания

дефицит/дефект мембранного гликопротеинового комплекса

GPIIb/IIIa,

,ч.ш является рецептором для фибриногена. Связь последнего с

GPIIb/IIIa

tV* нежит в основе агрегации и необходима для осуществления ретракции и не-

|u.ix

других

тромбоцитарных реакций. Очевидно, что если эти рецепторы

темы, то при стимуляции тромбоцитарной мембраны агрегация не разо-

или

будет

резко ослаблена, в том числе и вторичная агрегация, индуци-

|н

АДФ и другими агрегирующими агентами, высвобождающимися не-

|.ко

позже из тромбоцитов в

результате

их секреторных реакций. Из-за на-

ция

связи через

GPIIb/Ша

у больных с тромбастенией не происходит

ионания

необходимой для осуществления ретракции непрерывной сети,

приходящей вне кровяных пластинок (фибриноген, фибронектин, Са

) и внутри

ОИ'-гликопротеиновый комплекс Ilb/IIIa, нити актомиозина). В связи

мим при данной форме тромбоцитопатии наряду с нарушением агрегации

фпмбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином и коллагеном, отмечают

i ннжение ретракции кровяного

сгустка.

Нарушение первичной агрегации тромбоцитов характерно и для больных

.н|»ибриногенемией в связи с отсутствием плазменного кофактора агрегации —

фибриногена.

Нарушение

фазы

секреции

вторигной

агрегации.

В основе этого нарушения

Чвжит дефект выделения из секреторных гранул АДФ и

других

эндогенных аго-