Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

-у-

Глава

Нормальный

гемостаз

Особо важную роль

ограничении образования тромбина под действием ТФ/VIIa

играет ингибитор пути тканевого фактора. Этот ингибитор продуцируется эндоте-

лиальными клетками

оказывает действие исключительно

месте образования

комплекса ТФ/VIIa. Первоначально

Ха

связывается

TPFI.

Образование

ком-

плекса TFPI/Xa значительно усиливает ингибиторный эффект, поскольку

TFPI/Xa

более высокой активностью,

чем

один

TFPI,

связывается

ТФ/VIIa.

По

альтернативной модели

TPFI

связывается

ранее сформированным трой-

ным

комплексом ТФ/VIIa:

Ха.

Образование тетрамолекулярного комплекса

ТФ/VIIa/TFPI/Xa очень быстро снижает прямую активацию фактора

X на

по-

верхности субэндотелиальных клеток

таким образом играет важную роль

предупреждении тромбозов. Дополнительный вклад

ограничение процесса

вносит антитромбин III, который ингибирует

не

только тромбин,

но и

фактор

Ха,

момент перехода

их с

поверхности клеток, несущих ТФ,

окружающую

среду.

Определенный вклад

ограничение генерации тромбина

на

начальном

этапе активации процесса свертывания крови вносит

неактивированный фак-

тор

VII,

который конкурирует

фактором

Vila

за

места связывания

на

ТФ.

Его

ингибиторный эффект наиболее значителен

при

минимальной концентрации

ТФ,

равной

или

менее

пмоль.

Таким образом, повреждение эндотелиального слоя сосудистой стенки

по-

следующий контакт тканевого фактора

кровью приводит

образованию актив-

ного комплекса ТФ/VIIa,

что

является критическим событием

для

активации

всего коагуляционного каскада. Малое количество тромбина, которое образует-

ся

на

клетках, несущих ТФ, хотя

недостаточно

для

образования гемостати-

чески полноценного количества фибрина, однако существенно

для

формирова-

ния

последующих

фаз

свертывания крови

и,

прежде всего,

для

реализации

2-й

фазы

—

усиления процесса свертывания крови.

2-я фаза

— усиление процесса свертывания крови.

Как известно, обна-1

жение субэндотелиальных

структур

при повреждении сосудистой стенки создает

условия

для

активации

не

только начальной фазы свертывания крови,

но и

тромбоцитов. Важной особенностью кровяных пластинок является

их

способ-

ность прилипать (адгезировать)

месту повреждения. Процесс связывания

тромбоцитов

субэндотелиальными структурами,

первую очередь

коллаге-

ном,

вызывает последующую

их

активацию. Этот процесс усиливается тромби-

ном,

который образуется

под

влиянием комплекса ТФ/VIIa рядом

адгезиро-

ванными тромбоцитами. Существенно,

что

неактивированные

активирован-

ные тромбоциты имеют несколько рецепторов,

или

мест связывания

для

тромбина.

Это

рецептор, активируемый протеазой

(protease-activated receptor,

PAR1), гликопротеин

Ib-V-IX

(GPIb-V-IX),

возможно,

другие. Тромбин,

свя-

занный

рецептором GPIb-V-IX, активирует

ряд

прокоагулянтов,

том

числе

фактор

который выделяется

процессе секреции

из

сс-гранул тромбоцитов

остается

на их

поверхности.

Интересно,

что

GPIb-V-IX служит рецептором

не

только

для

тромбина.

Он,

прежде всего, является местом связывания

для

фактора Виллебранда. Места

для

ФВ

тромбина

на

GPIb-V-IX различны, поэтому

оба

белка

могут

связываться

этим рецептором одновременно. Связывание ФВ

GPIb-V-IX обеспечивает адге-

зию тромбоцитов

месту повреждения сосудистой стенки

частичную

их

акти-

вацию. Поскольку ФВ циркулирует

плазме

виде комплекса

фактором VIII,

ТП

ГННЧЫНЯЯГТ,

СП ГНПИМ ГПРПИ(ЬиЧРГКИМ ПРПРПТПППМ

ПРТЬ-V-TX.

ОН ЛПКЛЛИЗУРТ

in плазменных компонентов

гемостазе *> 43

VIII

на

тромбоцитарной поверхности.

Под

воздействием рядом распо-

|о тромбина происходит диссоциация комплекса, состоящего

из

факто-

!)|),1мда

фактора VIII.

При

этом фактор VIII остается локализованным

ногти кровяных пластинок

активируется тромбином. Тромбин, обра-

под

воздействием комплекса ТФ/VIIa,

свою очередь активирует

XI, который связывается

поверхностью активированных тромбоци-

цеиь

GPlba комплекса

GPlb-V-IX.

• образом, микромолярные количества тромбина, которые образуются

ix, несущих тканевой фактор, обеспечивают

течение

2-й

фазы сверты-

Ю11И распространение процесса активации свертывания крови

на

трой-

ную поверхность

одновременной трансформацией

активную форму

XI, IX,

VIII

и V.

<i фи:ш - распространение процесса

свертывания

крови.

момента,

гнгается оптимальная активация тромбоцитов, процесс коагуляции

пе-

спою конечную фазу

—

распространение процесса свертывания крови.

••(пПствуют уникальные свойства тромбоцитов, которые объясняются

ми их

поверхности высокоаффинных рецепторов

для

факторов

XI,

ix.i.

VIII,

Villa, V, Va и Ха,

протромбина

тромбина.

Во

время этой

моиерхности

уже

активированных тромбоцитов происходит формиро-

и'ихшого

протромбиназного комплексов. Формирование теназного

.1 (VHIa/IXa)

требует

наличия активных форм

двух

факторов

—

факто-

фактора

Villa.

Установлено,

что

активация фактора

достигается

дву-

и|.

Первый

путь

- это

активация фактора

комплексом ТФ/VIIa.

Об-

1Йся

при

этом фактор

1Ха

переходит

клеток, несущих

ТФ, на

поверх-

•

ид<

)м расположенных тромбоцитов, практически

не

теряя своей

•

in.

поскольку

он не

подвержен действию TPF1

очень медленно инги-

лиштромбином

другими плазменными ингибиторами протеаз. Одна-

ко

кое

количество активного фактора

IX,

которое необходимо

для

оста-

ронотечения, образуется

другим

путем

— под

влиянием фактора

Х1а,

то

тромбоцитами.

Как

упоминалось выше, местом связывания

для

на

активированных тромбоцитах является GPlba,

что

обеспечивает

и.иые условия

его

активации тромбином, также связанным

комплексом

V IX.

Именно активированный

на

поверхности тромбоцитов фактор

Х1а

чинает активацию фактора

IX, что в

значительной степени увеличивает

чищишный

потенциал последнего.

Это

может объяснить, почему

отсутст-

|'ом(юцигарного рецептора

GPIb

при

болезни Бернара

—

Сулье

ведет

к сни-

•••

ниш

образования тромбина, зависимого

от

фактора

Х1а.

(>|>р.ппнание

теназного комплекса, состоящего

из

энзима

1Ха и

кофактора

• пиерхности тромбоцитов приводит

активации фактора

X со

скоро-

SO 100 раз

превышающей активацию фактора

X под

влиянием

ком-

Ф/VHa.

Протромбиназный комплекс

(Xa/Va),

который формируется

на

iiKKTH активированных тромбоцитов, инициирует протеолиз протромби-

шнанием

большого количества тромбина.

Во

время протеолиза

от про-

i|iMMf)iniii

отщепляется фрагмент

1+2 (F1 + 2),

количество которого отражает

ксмткть процесса тромбинообразования. Тромбин отщепляет

от

моле-

фибрииогена

по два

фибринопептида

А и В.

Оставшаяся молекула фибри-

11 фибрин-мономер

—

приобретает способность соединяться

себе

по-

И.1МИ

обпазует бибпин-полимеп ^пагтнопиммй Либпин^

Ппп

Глава

Нормальный

гемии.и

фй1 гири гинируетсн тромбином

присутствии ионов кальция)

в фиО-

рин

полимере образуются дополнительные дисульфидные связи,

что

делает

фибрин

нерастворимым.

Таким

образом, скорость образования тромбина

во

время последней фазы

свертывания крови зависит исключительно

от

количества фактора

Ха,

который

образуется

на

фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов

под

действием теназного комплекса

(Vlllu/lXa).

В свете

этих данных становится

по-

нятным,

почему

внешний пуп- генерации фактора Ха не

корригирует нарушение

свертывания крови у больных гемофилией со

снижением активности факторов

VIII

ими IX. Генерация микроколичеств

тромбина

во

время

1-й

фазы

—

инициа-

ции

свгртывякия крови при отсутствии

факторов VIII

или IX не

нарушается,

MIX

кольку

И(

ключительно зависит от

комплекса ТФ/VIIa.

В то же

время

при re-

мофилии

имеет место нарушение образования теназного комплекса,

что

приво-

дит

снижению скорости активации

X и

подавлению генерации тромбина

на

тромбоцитарной поверхности.

Установлено,

что при

свертывании

1 мл

крови образуется тромбин

количе-]

стве, достаточном

для

коагуляции всего фибриногена

в 3

литрах крови. Этого

фа-

тального эффекта

организме

не

наблюдается благодаря действию противосвер-

тывающих компонентов (клеточных

гуморальных).

клеточным компонентам,

обеспечивающим поддержание крови

жидком состоянии

циркуляции, прежде

всего относятся макрофаги

печень, которые специфически

удаляют

активиро-

ванные факторы свертывания крови

фибрин

без

какого-либо влияния

на их

предшественники. Гуморальный компонент состоит

из

нескольких белков, кото-

рые

тем или

иным

путем

инактивируют (ингибируют) активные факторы сверты-

вания

крови.

этим белкам относятся антикоагулянты: антитромбин-III, кофак-1

тор гепарин

II и

cvмакроглобулин, инактивирующие сериновые протеазы,

именно

тромбин

и все

предшествующие

его

образованию факторы

(за

исключе-

нием

факторов

Villa и Va),

путем

образования

ними неактивных комплексов.

Инактивация

факторов

Villa и Va —

сильнейших катализаторов образования

тромбина

—

осуществляется другими белками,

так

называемой системой протеи-

нов

С и S,

которая инициируется комплексом, образующимся при взаимодействии

тромбина

тромбомодулином (специфическим рецептором сосудистой стенки).

Тромбин,

который поступает

кровь

из

зоны повреждения, связывается

тром-

бомодулином

на

интактных эндотелиальных клетках (рис.

2.3).

Тромбомодулин (ТМ) является рецептором

для

тромбина.

Он в

большом

ко-

личестве экспрессируется эндотелиальными клетками, особенно

зоне микро-

циркуляции.

При

взаимодействии

с ТМ

специфичность тромбина изменяется.

Он

теряет свои коагуляционные свойства, перестает активировать тромбоциты

превращать фибриноген

фибрин. Однако

при

этом тромбин приобретает

ан-

тикоагулянтные свойства, которые заключаются

способности активировать

протеин

С —

один

из

важнейших естественных антикоагулянтов. Активация

протеина

С под

действием комплекса тромбинДМ происходит

на

поверхности

эндотелиальных клеток,

которыми протеин

связывается

помощью специ-

фического рецептора EPCR-1 (endothelial Protein

receptor), облегчающего

его

активацию. Активированный протеин

(АПС)

образует

комплекс

протеином

S, который расщепляет

инактивирует факторы

Va и Villa. Это

предотвращает

образование коагуляционных энзимов

месте,

где

присутствует

здоровый непо-

врежденный слой эндотелия. Кроме участия

активации протеина

через

ТМ,

Mii.i!M(!iini.ix

компонентов

гемостазе

—j Протеин С

Тромбин

Тромбомодулин

ндотелиа;л.ьш

клетка

Рис. 2.3. Система протеина С

им.иые клетки

обладают

и другими не менее важными атромбогенны-

гнами. Они усиливают инактивацию коагуляционных факторов анти-

и>м,

преимущественно за

счет

наличия на их поверхности гепаринопо-

ипмпаминогликанов. В нормальных условиях эндотелиальные клетки

мим нацелены на выполнение антикоагулянтной роли. Однако в

ответ

на

ищи

или воспаление они снижают экспрессию ТМ и повышают экспрес-

1Ф II поиерхностных адгезивных молекул, что увеличивает гемостатиче-

-нциал

в месте повреждения. В определенных условиях это можно рас-

пи.т. как защитную реакцию организма, направленную на ограничение

шичепшго процесса. Однако когда механизм, контролирующий гемостаз,

и.и'

1с

и, это может привести к развитию тромбоза или внутри сосудистому

и.пинию

крови.

м фмду с компонентами, проявляющими ингибиторное действие, гумораль-

жтгма

иключает также и фибринолитический механизм. Этот механизм

тлен на растворение фибринового

сгустка

(фибринолиз) с целью поддер-

равновесия

между

его образованием и лизисом для сохранения целостно-

проходимости сосудов. Активным ферментом фибринолиза является плаз-

мпч>рый

образуется из своего неактивного предшественника — плазмино-

результате

ряда последовательных реакций активации. Наиболее

iiMi.iM ниляется активация плазминогена под действием тканевого активатора

|'Л), который синтезируется и секретируется в плазму эндотелиальными клет-

гсики

сосуда.

Появление в кровотоке фибрина значительно ускоряет акти-

И1

фибринолиза. Это объясняется высоким сродством тканевого активатора

мимогена и самого плазминогена к фибрину, поверхностью которого в фи-

зических условиях ограничивается действие плазмина (локальный фибри-

11), 11ри появлении фибрина плазминоген и его активатор связываются с ним

иЛ|ншванием тройного комплекса — фибрин, плазминоген и активатор, что

печивает наиболее эффективную активацию плазминогена (рис. 2.4).

11КИМ

образом, плазмин образуется непосредственно на поверхности фибри-

оторый затем подвергается протеолитической деградации. Альтернативный

iK-i-ивации фибринолиза вызывается фактором ХПа и калликреином, обра-

цимися

при контакте крови с поверхностью поврежденного

сосуда.

В этом

дс фактор ХПа и калликреин активируют плазминоген с образованием плаз-

Активация плазминогена может происходить и за

счет

активатора уроки-

I /

Тканевый

г активатор

плазмино

Плазшшо

Фибриновый

матрикс

Продукты

деградации

фибрина

Рис. 2.4. Активация плазминогена

назного типа (u-РА). Если тканевой тип активатора плазминогена вовлекается в

растворение фибрина, находящегося в просвете

сосуда,

то урокиназный тип ак-

тиватора плазминогена предназначен в основном для растворения фибрина, рас-

пластанного на поверхности клеток, в том числе на эндотелии, непосредственно

участвующего

в образовании тромба.

Образующийся в процессе активации плазминогена плазмин последовательно

расщепляет молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты — про-

дукты

деградации фибрина/фибриногена (ПДФн и ПДфг). При этом ранние более

крупные ПДФ - фрагменты X и Y - оказывают антитромбиновое действие, более

поздние и мелкие — D — препятствуют полимеризации фибрин-мономеров, а

фрагмент Е

вступает

в конкурентное взаимодействие с тромбином за рецепторные

участки на молекуле фибриногена. Фрагменты D и Е кроме того

угнетают

адгезив-

ную и агрегационные реакции тромбоцитов. Наряду с фибрином плазмин расщеп-

ляет также факторы VIII и V. Распространению активного плазмина в циркуляции

препятствует а

-антиплазмин, который быстро и необратимо инактивирует свобод-

ный

плазмин, не адсорбированый ни на фибрине, ни на клеточной поверхности,

таким образом защищает циркулирующий фибриноген (рис. 2.5).

Другим

важным ингибитором фибринолиза является ингибитор активатора

плазминогена-1 (PAI-1, ИАП-1). Он тормозит активность тканевого и урокиназ-

ного активаторов плазминогена. Значительная часть его выделяется из тромбоци-

тов в процессе их активации, что обеспечивает локальное торможение фибрино-

Фибриновый

матрикс

Рис. 2.5.

Ингибиция

фибринолиза

ици'Пм

•

'.ранение

II;I

некоторое время стабильности фибринового

сгустка,

играю-

iF.

гемостатической пробки в месте повреждения

сосуда.

Сохранению

и.иости фибринового

сгустка

способствует еще один ингибитор, а именно

штор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI, ИФАТ). Он присутст-

»уп и ми.пме в неактивной форме и активируется относительно высокими кон-

р.щиями

тромбина, которые превышают концентрацию тромбина, необходи-

IDI

образования фибрина из фибриногена. Эти высокие концентрации тром-

образуются по внутреннему пути через активацию фактора XI тромбином,

нищий

TAFI значительно ускоряется тромбомодулином и, таким образом,

ходит

на поверхности эндотелиальных клеток в непосредственной близости

моггатической пробки. Активированный TAFI защищает фибриновый сгу-

от п|)отеолиза, расщепляя лизинсвязывающие места, необходимые для свя-

шнн

плазминогена. В

результате

время фибринолиза, индуцированного t-PA,

•и

ештгш.но удлиняется. Ингибиции способствует и связывание TAFI с фибрином

щи

редством фактора ХШа. Последний механизм обеспечивает усиление актива-

unit ингибитора на поверхности фибринового

сгустка,

стабилизации его активно-

* in и защиты активного энзима от дальнейшей деградации.

Ограничивает активацию TAFI протеин S. Как известно, протеин S является

пп-ором для активированного протеина С, который ограничивает актива-

цин1

тромбина и соответственно активацию TAFI. Установлено также, что сам по

протеин S ингибирует начальное образование тромбина независимо от

ЛИС.

И это, в свою очередь, снижает скорость активации TAFI. Значительный

(Ипифибринолитический

эффект оказывает и а

-макроглобулин, который инги-

finpyiT

плазмин и активаторы плазминогена. Ингибитор активатора плазмино-

t'n.i

2 (PAI-2), который

присутствует

в плазме в очень низкой концентрации,

|ып

матривается как ингибитор активатора плазминогена урокиназного типа.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что любое повреждение це-

лостности сосудистой стенки является мощным стимулом для активации систе-

мы гемостаза. Однако, благодаря приспособительным реакциям человеческого

организма, в нормальных условиях достигается полное равновесие, которое по-

шипит остановить кровотечение, и при этом не разовьется состояние гиперкоа-

уляции. Несомненно, что нарушение равновесия вследствие поломки в том или

ином

звене гемостаза может привести либо к развитию гипокоагуляции и крово-

ггчению, либо к гиперкоагуляции и тромбозу.

ЛИТЕРАТУРА

Баркаган

3. С.

Очерки антитромботической фармакопрофилактики

терапии.

— М.:

Мыодиамед,

2000.

- 148 с.

Зубаиров

Д. М.

Молекулярные основы свертывания крови

тромбообразования.

—

:ib

Фэн,

2000.

- 364 с.

Папаян

Л. П.

Новое представление

процессе свертывания крови

Система гемо-

ГГШза

/ под ред. Н. Н.

Петрищева.

- СПб. :

Изд-во СПбГМУ, 2003.

- С.

17-26.

Петрищев

Н. Н.,

Власов

Т. Д.

Тромбогенные

тромборезистентные свойства эндоте-

лия

Система гемостаза

/ под ред. Н. Н.

Петрищева.

—

СПб.

Изд-во СПбГМУ

2003

—

С.

27-- 40.

Шитикова

А. С.

Роль тромбоцитов

коагуляционном процессе

Система гемоста-

/ под ред. Н. Н.

Петрищева.

СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.

- С. 4-16.

Шитикова

А. С.

Тромбоцитарный гемостаз.

-- СПб. :

Изд-во СПбГМУ,

2000.

- 227 с.

Глава

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы можно разделить на две основные

группы. Первая — это генетически обусловленные изолированные нарушения

одного из звеньев гемостаза, так называемые наследственные/врожденные вазо-

патии,

тромбоцитопатии и коагулопатии. Эта группа заболеваний характеризу-

ется определенным типом наследования, симптомами кровоточивости различ-

ной

локализации, которые возникают у больных чаще всего в раннем возрасте и

отмечаются на протяжении всей жизни.

Ко

второй группе относятся приобретенные нарушения в системе гемостаза.

Эти состояния встречаются значительно чаще, чем наследственные, и обычно

обусловлены сочетанными изменениями в нескольких звеньях гемостаза, что

особенно

характерно для вторичной патологии, часто осложняющей гемобла-

стозы, заболевания печени, почек, иммунную патологию, тяжелые инфекцион-

но-токсические процессы, радиационные повреждения, лекарственные воздейст-

вия.

Важнейшим диагностическим критерием для

всех

приобретенных геморра-

гических диатезов является развитие кровоточивости у людей, которые ранее не

имели подобных проявлений, а также

отсутствие

аналогичных симптомов у род-

ственников

больного.

В то же время диагностировать отдельные формы заболеваний только по

клиническим

проявлениям бывает практически невозможно, так как большин-

ство из них имеют однотипные проявления кровоточивости. Дифференциальная

диагностика доступна каждому

врачу

и базируется на анализе клинико-анамне-

стических данных и

результатах

скрининговых тестов, представляющих инфор-

мацию о состоятельности основных механизмов гемостаза.

3.1.

СЕМИОТИКА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ,

ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЯМИ

СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА

Установление точного диагноза геморрагического диатеза, определение ле-

жащего в его основе механизма гемостатических нарушений необходимо для

проведения адекватной этиопатогенетической терапии, для подготовки больных

перед плановыми оперативными вмешательствами и, наконец, для решения ряда

медико-социальных проблем, в том числе и возможной генетической консульта-

ции,

освобождения некоторых лиц от

службы

в армии. Своевременная диагно-

стика позволяет осуществить и диспансеризацию больных, которая

содействует

проведению профилактических мероприятий,

улучшению

лечения в период ге-

моррагических эксцессов, что нередко предотвращает летальные исходы.

изолированное

или сочетанное изменение в реакциях одного или не-

нччи.сн

гемостаза может привести к развитию геморрагического диа-

||>пм,1,

характеризующегося повышенной кровоточивостью). Причина

пищ, мсрнично связанной с генетическими нарушениями или вторич-

и(>у< новленной серьезными соматическими изменениями. Однако кли-

ирпннления

геморрагического диатеза при разных формах гемостазио-

иОсимо

относящихся к патологии одного звена гемостаза, бывают в не-

iruciiii

сходными. Это затрудняет диагностику, которая должна

1.1 и м,1 основании принятых в настоящее время алгоритмов, включаю-

нмализ

клинических признаков, так и данные комплекса лабораторных

щи

ми

недования.

недоиаиие больных с геморрагическими проявлениями подчиняется обще-

IMV

|| медицине плану, включающему известные этапы: анамнез, первич-

ный

(к митр, общее клиническое обследование с применением лабораторных ме-

ицшки

функционального состояния отдельных систем организма. Выясне-

ричии

геморрагических проявлений не возможно без всестороннего общего

иче< кого обследования, поскольку приобретенные формы нарушений гемо-

тречаются при очень многих заболеваниях. Полный клинический диагноз

иишвается основным лечащим врачом, с которым гемостазиолог должен ра-

•

|- и тесном контакте. В противоположном

случае

могут

быть допущены серь-

•

мшибки, особенно при определении причины гемостатических нарушений.

том :>того контакта является направление больного на исследование в лабо-

|1И1о гемостаза, в котором, помимо

«паспортных»

данных, должен быть пред-

<н

полный клинический диагноз и указаны некоторые гематологические по-

чни,

существенные для оценки гемостаза (длительность кровотечения, коли-

I» тромбоцитов и эритроцитов, содержание гемоглобина).

|ри обследовании больных с нарушениями в системе гемостаза первый этап

ш iMne:t) и последний этап (лабораторное исследование функций системы ге-

ia) имеют определенные особенности, которые необходимо рассмотреть.

Анамнез. Тщательный, проводимый по определенному плану опрос больно-

к'т много ценных сведений и иногда позволяет поставить предварительный

поз,

который может подтвердиться после специального лабораторного не-

знания.

Мы

предлагаем специальную карту опроса больного с геморрагическим диа-

M'IUM,

которая позволяет отразить важные подробности клинических проявле-

нии

заболевания (табл. 3.1).

История

развития геморрагических проявлений, перенесенных заболеваний

(1'мейный анамнез позволяют установить или предположить, является ли кро-

очивость следствием местных повреждений или проявлением нарушений

системе гемостаза. В последнем

случае

может быть выявлена и возможная

причина

гемостатических нарушений, т. е. их врожденный или приобретенный

кярактер.

Геморрагические проявления у кровных родственников больного

ни

шоляют в ряде

случаев

установить тип наследования. Но при анализе данных

сменного анамнеза необходимо учитывать, что определенный процент врож-

денных заболеваний может возникать спорадически, впервые в данной семье.

Иногда

больные ничего не знают о состоянии здоровья своих родных, особенно

Д1ВНО умерших. В обоих

случаях

отрицательный семейный анамнез не опровер-

вероятности наследственного/врожденного заболевания. О генетически

Таблица

Карта

опроса

больного

с геморрагическими проявлениями

Жалобы на момент обследования

II.

Развитие и течение геморрагических проявлений

А. Возраст первых проявлений:

До

3 лет

До

14 лет

До

21 года После

лет

Б. Частота геморрагических

эпизодов:

Еженедельно

Ежемесячно

Ежегодно Раз в 2—3

года

В. Наиболее

частые

локализации

геморрагии:

III.

Тип кровоточивости

Признаки

Капиллярный Коагуляционный

Кровотечение после мелких

порезов:

Продол житель ное

Обычное

Кровотечение после

удаления

зубов:

Начало

Сразу, средней тяжести Через 2 ч и больше, тяжелое

Длительность

Меньше суток

Может

быть

больше суток

Петехии Гематомы

Экхимозы:

Типичный характер и локализация

геморрагических

проявлений

Поверхностные мелкие

безболезненные

Кровоточивость слизистых

оболочек

Большие, болезненные

Гемартрозы в

тяжелых

случаях

IV. Возможные этиологические факторы

А. Перенесенные заболевания:

Б.

Отрицательные

воздействия:

Соматические заболевания (почек, печени, сердца)

Интоксикации,

профессиональные вредно-

сти

Заболевания системы крови и онкологические

Радиационные воздействия

Инфекционные заболевания, острые и хронические

Иммунные нарушения, аллергические реакции

Прием лекарств, действующих на систему

гемостаза

(антикоагулянты, фибринолити-

ческие

и антитромбоцитарные препараты)

Нарушения обмена веществ, гиповитаминозы

В. Возможность генетических нарушений

Данные о нарушении гемостаза у кровных родственников: у родителей, детей, других родных

Заключение о возможном наследственном характере нарушения гемостаза

Нет

данных

о наследовании

Возможный

характер наследования

Аутосомно-

доминантный

Аутосомно-

рецессивный

Рецессивный, сцепленный

с полом

•К---Г-

—' "•

Таблица

Степень

тяжести

геморрагического

синдрома

•

ГИКИ

юобность

щиппишция

Щи

ии

•ими

1ы,

гематомы

1чения:

тематические

слизистых

оболочек

внутренние

органы

Не

нарушена

—

Единичные

—

Умеренные

—

Нарушается

периодически

Почти

ежегодно

Ill

Существен-

но

Ежегодно

(окончание)

Полностью

Ежемесячно

Распространенные

Умеренные,

большие

Быстро

проходящие

Средней

тяжести

Средней

тяжести

—

Большие

Тяжелые

Большие

Тяжелые

Угрожаю-

щие

жизни

Угрожаю-

щие

жизни

Могут

быть

угрожающими

жизни

•

Разделение

при

капиллярном

коагуляционном

типе

соответствии

подразделом

III,

чоиленном геморрагическом диатезе

большей вероятностью свидетельст-

появление признаков кровоточивости

раннем детском возрасте, частые

швы

течение многих

лет при

отсутствии

другого

хронического заболева-

шюжественная локализация геморрагии. Однако

эти

признаки наблюда-

(

при

выраженных

тяжелых формах геморрагического заболевания,

по-

отсутствие

их не

исключает легкой формы геморрагического диатеза.

При

латентных формах кровоточивость может быть расценена

как

резуль-

т местных сосудисто-тканевых изменений. Поэтому заключение

местной

причине геморрагии может быть сделано только

при отсутствии

лаборатор-

ных данных, свидетельствующих

нарушении

системе гемостаза. Признаки

пточивости

при

легких формах часто появляются

более старшем возрасте,

причем поводом

для их

проявления

могут

быть инфекционно-токсические,

ле-

чпшенные воздействия

или

оперативные вмешательства. Несмотря

на

легкое

прение заболевания, кровотечения, возникающие

ходе

операций

или

после

них,

могут

быть тяжелыми.

Это

требует

серьезного обследования

подготовки

Аильных перед плановыми оперативными вмешательсгвами, особенно связан-

ными

высоким риском возникновения кровотечений.

Следующий раздел карты позволяет определить имеющийся

больного

тип

|н1поточивости. Основные типы кровоточивости отражают особенности нару-

шений

гем о статических механизмов.

При

изменениях

сосудисто-тромбоцитар-

ним

звене гемостаза развивается капиллярный

тип

кровоточивости,

при

дефек-

и\

плазменно-коагуляционном звене

—

коагуляционный,

и,

наконец,

при

сочетанных

нарушениях

—

смешанный. Последний наблюдается

при

болезни