Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Виллебранда (достаточно тяжелых формах),

при

афибриногенемии, дефицита!

факторов

VII и X,

ДВС-синдроме

диспротеинемиях. Тип кровоточивости опре

деляется

на

основании оценки

ее

клинических проявлений

—

главным образом

по

характеру кровотечения при повреждении сосудов разного калибра

и по прв

обладающей локализации геморрагии.

При

капиллярном типе нарушения целостности стенок капилляров

ар тс

риол поверхностные порезы сопровождаются продолжительным кровотечени-

ем,

которое начинается сразу после травмы,

так

как гемостаз

этих

сосудах

осу

ществляется

за

счет сосудисто-тромбоцитарных реакций. Поскольку при коагу

ляционном

типе сосудистый

тромбоцитарный компоненты гемостаз^!

существенно

не

изменены, сразу после травмы кровотечений,

как

правило,

не

бывает. После повреждения сосудов среднего калибра

при

таких операциях,

как

удаление зубов, тонзиллэктомия, кровотечение

больных

коагуляцион-

ным

дефектом вначале останавливается

за

счет образования первичной тромбо-

цитарной

пробки

сосудистых реакций. Однако через

часа

(и

более) после

восстановления кровяного давления

сосудах

травмированной области оно воз-

обновляется,

так

как при коагулопатиях нарушено образование фибрина

соот-

ветственно тромбоцитарно-фибринового тромба, способного противостоять

давлению крови

обеспечить окончательный гемостаз

сосудах

среднего

диа-

метра.

больных

дефектами

тромбоцитарном звене гемостаза кровотечение

после повреждения сосудов среднего диаметра также усилено,

но, в

отличие

от

пациентов

коагуляционной патологией,

у них

после операции

не

наблюдается

временной

остановки кровотечения.

Это

объясняется тем,

что при

тромбоцито-

пении

тромбоцитопатиях изменен

как

первичный гемостаз из-за дефекта

тромбоцитарного звена гемостаза,

так и

вторичный вследствие затруднения

об-

разования

фибринового сгустка из-за недостаточного участия кровяных пласти-

нок

коагуляционном процессе.

Каждый

тип

кровоточивости характеризуется определенной локализацией

геморрагии (табл.

3.2).

Так, петехии, поверхностные множественные синяки

и,

прежде всего, кровотечения

из

слизистых оболочек (носовые, маточные,

желу-

дочно-кишечные) характерны

для

со

суди

сто-тромбоцитарных заболеваний,

в то

время

как

глубокие гематомы

— для

коагуляционных нарушений,

гемартро-

зы

—

для

тяжелых форм последних.

Определение типа кровоточивости содействует

не

только установлению

ос-

новного

гемостатического нарушения,

но и

планированию дальнейшего лабора-

торного обследования больного. Так, при капиллярном типе кровоточивости не-

обходимо больше внимания

уделить

оценке состояния сосудисто -тромбоцитар-

ного звена гемостаза,

при

коагуляционном

—

плазменно-коагуляционного,

но

никогда

нельзя ограничиваться

только одним направлением исследования.

любом

случае

должны быть выполнены скрининговые (общие) тесты, харак-

теризующие

все

компоненты системы гемостаза (табл.

3.3). Это

обусловлено

возможностью существования вышеуказанных смешанных форм нарушений

нескольких звеньях этой системы. Особенно часто встречаются комбиниро-

ванные

дефекты

при

приобретенных формах кровоточивости,

при

которых

не-

редко имеются изменения

нескольких звеньях системы гемостаза.

Рационально

оценивать геморрагические проявления

по

степени тяжести,

что имеет существенное значение

для

оценки трудоспособности больного.

При

этом

следует

учитывать

как

тяжесть геморрагических эпизодов,

так и их

частоту,

•

МИШИН)!

I1IUII)[)IIM1|)MI1H

ДИ.1ИШЫИМ WMU\)\JM И-ИНКИД ДН

Таблица 3.2

Определение

характера

кровоточивости по клиническим проявлениям

" икис проиндвния

тматомы

in кровотечения

•*••

м;л"чно-кишвчные

чония

,'|>ИЯ

M«t ii.io кровотечения

мочения после

• ции зубов

чтрационные

"1"ч..рм>чения

шрные проявления

tint

уморенных формах

Характер кровоточивости

Коагуляционный

Большие

Часто встречаются у тяжелых

больных как основной признак

Наблюдаются редко

Как

преобладающий синдром

встречаются редко, пока нет

изъязвления

Характерна

Не характерны (большинство

больных — мужчины)

Начинаются через несколько

часов после операции и не

останавливаются после нало-

жения давящей повязки

Поздние кровотечения с обра-

зованием раневой гематомы

Большие гематомы после трав-

мы и опасные кровотечения по-

сле ранений

Капиллярный

Небольшие, поверхностные

Не характерны

Часто основной вид кровотече-

ний

Преобладающий синдром

Не характерна

Характерны

Начинаются сразу после опера-

ции

и обычно останавливаются

после наложения давящей по-

вязки

Кровотечения в основном во

время операции

Носовые и маточные кровоте-

чения

Таблица 3.3

Обязательный объем лабораторных исследований при первичном обследовании

больного

геморрагическим

диатезом

Тесты для характеристики

плазме нно-коагуляционного звена гемостаза

1 Нрпмя свертывания венозной крови

1 Лмивированмое парциальное тромбопластиновое

IplMfl

i Мротромбиновый тест

А 1ромбиновое время

ицентрация фибриногена

|С1 растворимости фибринового сгустка

•пине

(активность фактора

XIII)

Тесты для характеристики

сосудисто-тромбоцитарного

эвена гемостаза

Резистентность сосудистой стенки

{тест

жгута)

2. Количество тромбоцитов

Длительность кровотечения

ршкже

локализацию

геморрагии

качество

жизни пациента (см.

карту

опроса).

<'единение

этих

признаков

позволяет

дать

оценку

степеней

тяжести,

которая

||||>н()дится

раздельно

для капиллярного и

коагуляционного

типов кровоточи-

ПМ

111.

степень

—

петехии,

небольшие

экхимозы,

умеренные

посттравматические

•рютечения

больные

ведут

нормальный

образ

жизни.

степень

— кровотечения из

слизистых

оболочек

средней

тяжести,

боль-

iiMi'

жхимозы,

умеренные

гематомы,

быстро

преходящие

гемартрозы;

геморра-

ii'in

кие эпизоды

возникают

почти

ежегодно.

I 11,1 П.! 1 I СМ1>|1|1.!1ИЧШ КИГ

III

степень —

тяжелые кровотечения

из

слизистых оболочек, приводящие

госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияния

во

внутренние органы;

ре

моррагические эпизоды наблюдаются

2—5 раз

год;

трудоспособность сущее

венно

ограничена.

IV степень —

угрожающие жизни кровотечения различной локализации;

ге-

моррагические эпизоды возникают почти ежемесячно; трудоспособность боль-

ного полностью нарушена.

На

основании совокупного анализа

могут

быть поставлены следующие

во-

просы.

Первый: является

ли

кровоточивость

больного следствием нарушений

системе гемостаза

или она

связана

местными сосудисто-тканевыми измене-

ниями?

Второй: если имеются изменения

системе гемостаза,

то

являются

ли

они

врожденными

или

приобретенными? Третий: каков

тип

кровоточивости?

Четвертый: какова степень тяжести геморрагических проявлений? Оценивать

анамнестические сведения нужно

совокупности,

так как

отдельно взятые

при-

знаки

имеют относительное значение. Наиболее сложно ответить

на

первый

во-

прос,

для

этого требуется анализ многих данных

течении заболевания,

том

числе ответы

на

второй

третий вопросы,

нередко

—

дополнительное обсле-

дование больного

различных специалистов,

также исследование системы

ге-

мостаза

кровных родственников пациента.

Лабораторная диагностика

нарушений

сосудисто-тромбоцитарного

звена

гемостаза

процессе диагностики тромбоцитопатий

целью установления недостаточ-

ности

функциональной активности тромбоцитов

определения механизма

ее

развития исследования проводятся

три

этапа, которые связаны

и с

возможно-

стями отдельных медицинских учреждений (табл.

3.4).

I этап —

установление факта нарушений тромбоцитарного звена гемостаза.

Данный

этап

основном должен выполняться всеми медицинскими

учрежде-

ниями,

том

числе

самого нижнего уровня

—

поликлиниками, участковыми

службами.

этап —

определение фазы тромбоцитарных превращений,

которой имеет-

ся

доминирующее нарушение.

Это

осуществляется

на

основании выполнения

комплекса

функциональных реакций, анализ совокупности которых достаточен

для установления диагноза основных форм тромбоцитарных заболеваний

синд-

ромов.

Данные исследования выполняются

гемостазиологических лабораториях

крупных стационаров

поликлиник,

где

предусмотрена работа гематолога.

III

этап —

определение структурно-молекулярных

генетических дефектов,

лежащих

основе изменения функции сосудисто-тромбоцитарного звена гемо-

стаза. Решение этой задачи доступно специализированным научным лаборато-

риям,

но

характер

направление этих исследований определяются результата-

ми,

полученными

на

предыдущих этапах.

Как

видно

из

приведенного алгоритма, первый этап осуществляется

на

осно-

вании

анализа данных анамнеза, первичного осмотра больного,

также

по ре-

зультатам ориентировочных (скрининговых) тестов первичного гемостаза

—

длительности кровотечения, количества тромбоцитов

и,

возможно, адгезив-

но-агрегационных тестов.

Этапы

обследования

больных

с нарушениями функциональной активности тромбоцитоа

I. Установление

факта

нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза

Определение типа кровоточивости у больного — капиллярный или смешанный

2. Количество тромбоцитов —

чаще

не изменено или умеренно снижено

3. Длительность кровотечения — обычно

увеличена

Адгезивно-агрегационные тесты — результаты снижены

II.

Установление типа нарушения, оовныснх форм тромбоцитопатии на основании

оценки

функциональных

свойств тромбоцитов

Нарушен-

ная

фаза

гемостаза

Адгезия

Аграга-

ция (об-

ратимая)

Секре-

ция,

аг-

регация

(необра-

тимая)

Название

заболевания/

синдрома

Болезнь

Бернара —

Сулье

Болезнь

Виллебранда

Тромбасте-

ния Гланц-

манна

Афибриноге-

немия

Дефицит

пула

хране-

ния

Нарушение

активации

секреции

Агрегация с:

Оптимальными дозами

ADP,

тром-

бина,

адреналина

Волны

I И

Коллагена

Большими

дозами

тромбина

Арахидоновой

кислотой

Не изменена

Отсутствует или резко снижена

Не

изме-

нена

Отсутст-

вует или

резко

снижена

Сниже-

на

Не из-

менена

Не

изме-

нена

Снижена

Ристоцетином

волна)

Снижена

или

отсутствует

Ристоцетином + VWF

(1волна)

Нарушена

Не изменена

Ретракция сгустка

крови

Не

изменена

Отсутствует

или резко сни-

жена

Не

изменена

Другие

признаки

Умеренная тромбоци-

ТОПвНЙЯ.

Большие тромбоциты

Снижена активность

фактора VII!

В мазке крови нет аг-

регатов тромбоцитов

Отсутствует фибрино-

ген

плазмы

Отсутствуют гранулы

хранения, снижено их

количество

Таблица

3.4

(окончание

Определение структурно-биохимического и генетического дефекта

Вид

исследования

Заболевание/синдром,

при котором данное исследование

необходимо или

желательно

Оценка распределения тромбоцитов по размеру, объему, плотности

Болезнь Бернара —

Сулье,

дефицит

пула

хранения

Исследование морфологии тромбоцитов, определение содержания и

плотности гранул хранения ^^^

Тромбастения, дефицит

пула

хранения, болезнь Бернара —

Сулье

Оценка изменений ультраструктурных элементов тромбоцитов после

их активации

Тромбастения, нарушение активации секреции

Оценка процесса распластывания тромбоцитов на поверхности стекла Болезнь Бернара —

Сулье,

тромбастения

Оценка

адгезии,

распластывания и агрегации тромбоцитов на субэндо-

телии препаратов артерий человека, аорты кролика

Болезнь Бернара —

Сулье,

болезнь Виплебранда, тромбастения, тромбоци-

топатия высвобождения

Определение содержимого гранул хранения после активации тромбо-

цитов или их разрушения, а также высвобождения его в супернатант

Дефицит

пула

хранения, нарушение активации секреции

Исследование

пула

хранения и метаболического

пула

адениновых нук-

леотидов

Дефицит пупа хранения, нарушение активации секреции

Определение гликопротеинов мембраны тромбоцитов Болезнь Бернара —

Сулье,

тромбастения

Определение уровня, мультимерного состава и функциональной актив-

ности

фактора Виллебранда в плазме и тромбоцитах

Болезнь Виллебранда

Исследование ферментативной активности тромбоцитов, прежде всего

тромбоксан-генерирующей

системы, сАМР и энергетического метабо-

лизма

Тромбастения, нарушение активации секреции

Определение конечных продуктов (или реакции) активации тромбок-

сан-генерирующей системы после действия различных активаторов и

аналогов агонистов

Нарушение активации секреции

Определение мобилизации внутриклеточного Са

Нарушение активации секреции

тшцсс иреми применяют ряд методов исследования длительности кро-

II».

ш) которой оценивается эффективность осуществления в организме

первичного гемостаза. Большинство из методов являются модифика-

• i m Ivy, в котором стандартное повреждение мелких

сосудов

проводит-

1ЖИЫХ покровах верхней конечности в условиях веностаза (40 мм рт. ст.).

пи

время истечения крови после нанесения дозированного поврежде-

lldi

кольку остановка кровотечения в данных условиях обусловлена образо-

фпмГюцитарной пробки на поврежденной стенке

сосуда,

то изменение

" времени может быть связано с нарушением

всех

реакций или изменением

1мцих в них реактантов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Важней-

i них число тромбоцитов и их функциональные свойства, плазменные ко-

тромбоцитарных реакций и гемостатические свойства стенок сосудов.

11 in количество тромбоцитов значительно снижено, очевидно, что основная

||'м мим нарушений тромбоцитарного аппарата связана с этим изменением, и

iiriiiiwc

гематологическое обследование

должно

быть направлено, прежде

м.1 появление причины этих отклонений. Необходимо установить, связана

чмГюцитопения с патологией кроветворения, с повышенным разрушением

потреблением кровяных пластинок. Но и при очевидной количественной

Ни

м сочности определение функциональной активности тромбоцитов может

целесообразным, так как

существует

ряд тромбоцитопатий, для которых

|" горна та или иная степень снижения содержания тромбоцитов. При тром-

пении

сопутствующие изменения функциональной способности кровя-

1.КТИНОК

могут

усугублять

нарушение гемостаза, обусловленное количест-

i.iM дефектом. Так, у больных с умеренной тромбоцитопенией (с количест-

Фомбоцитов более 100 х

/л,

при котором естественный гемостаз должен

достаточным) установление снижения функции этих клеток может объяс-

ним,

причину развития геморрагии и увеличения первичной длительности кро-

кмия.

Напротив, повышение функциональной активности тромбоцитов при

• цмженной тромбоцитопении способствует определенной компенсации гемо-

нческих реакций.

|м>мбоцитоз и тромбоцитемия. При значительном увеличении количест-

!'омбоцитов в периферической крови необходимо провести целенаправлен-

/ншическое обследование больного для выяснения причины этого явления.

Причиной

реактивного тромбоцитоза

могут

быть злокачественные новообразо-

|. гпленэктомия и

другие

большие операции, острая кровопотеря, железо-

щитная

и гемолитическая анемии,

инфекции,

хронические воспалительные

Процессы,

стрессорные воздействия и большое физическое напряжение. Кроме

п>П),

развитием тромбоцитемии сопровождаются такие хронические миелопро-

||цфсративные процессы, как хронический миелолейкоз, миелофиброз, эссенци-

ш полицитемия, диагностика которых основана прежде всего на исследова-

нии

костномозгового кроветворения. Наконец, неконтролируемая пролифера-

ции

мегакариоцитов и повышенная продукция тромбоцитов наблюдаются при

i социальной тромбоцитемии, которая является одним из видов миелопроли-

'|м рлтивного синдрома. В неясных

случаях

разграничению тромбоцитоза и

|рс1мГюцитемии может помочь исследование функциональной активности тром-

ппцитов в комплексе с другими клиническими методами. При тромбоцитозе

почти не встречаются нарушения функции этих клеток (как и гемостатические

(рушения), в то время как при тромбоцитемии данные изменения закономер-

ны

(у больных нередко наблюдаются геморрагические проявления или тромбя

зы,

a in

vitro

после стандартизации содержания пластинок в богатой тромбо|Я

тами плазме часто выявляют снижение функциональных свойств этих клетокЩ

Наличие

кровоточивости капиллярного типа, увеличенная первичная дл|

тельность кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в периферЛ

ческой крови указывают на возможность функциональных нарушений в

сосудв

сто-тромбоцитарных реакциях.

После

установления нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза

следув

приступить ко второму этапу исследования с целью определения характер

тромбоцитопатии. Анализ результатов относительно небольшого комплекса мщ

тодов

дает

возможность дифференцировать основные формы нарушений

сосщ

дисто-тромбоцитарного гемостаза, обусловленные как собственно тромбоцитнрч

ным

дефектом, так и недостаточностью плазменных кофакторов первичного Д

мостаза (см. табл. 3.4).

В данном комплексе методов главной является оценка агрегационного npoJ

цесса тромбоцитов с помощью приборов, основанных на фотометрическом]

принципе.

Агрегация тромбоцитов в этих агрегометрах оценивается путем ввм

дения

в кювету прибора стабилизированной плазмы больного со стандартной

ванным

до определенного уровня количеством тромбоцитов, где она перемеши-1

вается с одним из естественных агонистов определенной концентрации. Быстро!

образующиеся в этих условиях тромбоцитарные агрегаты во времени увеличн»!

ваются в количестве и размере, и это коррелирует с повышением степени прохов

ждения через плазму

луча

света, поскольку в

результате

включения тромбоци-1

тов в агрегаты она становится менее плотной. Поэтому степень повышения про-1

хождения светового

луча

служит мерой оценки агрегационного процесса.)

Применение

различных агрегирующих агентов позволяет с каждым из них оце-

нивать нарушения, в основе которых

могут

лежать изменения в разных фазах

активации

тромбоцитов (связь естественного агониста с рецептором тромбоци-

тов, передача сигналов активации, стимуляция финальных реакций клетки).

Первая

волна агрегации соответствует фазе обратимой агрегации, а вторая,

развивающаяся после латентного периода, вызвана эндогенными агрегирующи-

ми

агентами, секретируемыми в это время из гранул хранения тромбоцитов. По-

этому величина второй волны может характеризовать как реакции активации i

секреторного процесса, так и количество содержащихся в гранулах агрегирую-

щих агентов. В отличие от естественных агонистов, агрегация с ристомицином

воссоздает механизм адгезивного процесса, поскольку этот антибиотик изменяет

конформацию

фактора Виллебранда и тромбоцитарного рецептора GPIb-IX-V,

;

подобно тому как это происходит при контакте данных молекул с адгезивными

субэндотелиальными структурами в условиях высокой скорости тока крови при

повреждении стенки сосудов микроциркуляции.

В настоящее время установлено, что геморрагические проявления при врож-

денной

или приобретенной недостаточности тромбоцитарного звена гемостаза

могут

быть обусловлены тем, что у больного имеются нарушения на той или

иной

ступени последовательно развивающихся гемостатических реакций кровя-

ных пластинок: адгезии, агрегации, секреции, реализации коагуляционной ак-

тивности кровяных пластинок и ретракции гемостатической пробки.

Нарушение в фазе адгезии устанавливают на основании неизмененных аг-

регационных реакций со всеми растворимыми естественными агонистами и от-

ним

резкого снижении первой

волны

агрегации

ристоцетином, кото-

1Ктгризует адгезивный процесс. Если последний дефект корригируется

мнем

кювету агрегометра фактора Виллебранда, содержащегося

в бес-

ммнпиоп

плазме здоровых людей,

то

можно

думать,

что

недостаточность

|.|||||ц|()

гемостаза, которая проявилась

возникновении геморрагии

ими

типичной длительности кровотечения, обусловлена снижением

со-

•

i (ини

изменением функциональных свойств) этого плазменного

ко-

щпчии.

Такое нарушение наблюдается, прежде всего,

при

болезни

Вил-

\л ни

подобной коррекции

нет, то это

свидетельствует,

что

дефект

гимн тромбоцитов

фактора Виллебранда

присутствии ристоцети-

обственно тромбоцитарным дефектом

— с

отсутствием

на

мембране

гик

ликопротеинового рецептора

для

фактора Виллебранда, находяще-

илексе GPIb-IX-V,

т. е. с

болезнью Бернара

—

Сулье.

II 1><

(положение

болезни Виллебраида подтверждается аутосомно-доми-

..фпктером наследования

сочетанием выявленного дефекта

фазе

•

снижением коагуляционной активности фактора VIII, поскольку

фак-

1г(>|мнда является носителем молекулы фактора VIII

защищает

по-

мт

разрушения

элиминации

циркулирующей крови.

пациентов

иной

или

тяжелой формой болезни Виллебранда кровоточивость

мо-

11.

не

капиллярного,

смешанного типа.

болезни Бернара

—

Сулье

подтверждается аутосомно-рецессив-

мм

щи

обом наследования

обнаружением

мазке крови гигантских тромбо-

(диаметром более

мкм). Обычно

этих больных имеется

умеренная

пцитопения.

отметить,

что

морфологические особенности тромбоцитов

мазке

«.ни

могут

представлять ценную информацию

и при

диагностике

других

тром-

1О1ШТИЙ.

Большие тромбоциты наблюдаются также

при

иммунной тромбо-

1'пии,

синдроме серых тромбоцитов, аномалии

Мея —

Хегглина; напротив,

и'1> уменьшен

при

синдроме Вискотта

—

Олдрича; сниженное гранулиро-

кроияных

пластинок выражено

при

синдроме серых тромбоцитов, ос,

6-де-

iMtnne

пула

хранения; почти полное

отсутствие

мазке периферической крови

пиарных агрегатов

отростков

этих клеток

— при

тромбастении

•мм.шпа.

Следующие

два

основных заболевания

нарушениями

фазе обратимой

•

-тми, как и

предыдущая группа заболеваний, также обусловлены

или соб-

тромбоцитарным мембранным дефектом

или

отсутствием/дефектом

lennoio кофактора агрегации,

т. е.

фибриногена.

недостаточности

агрега-

'О

процесса

свидетельствует

резкое снижение

или

даже

отсутствие

пер-

•ггорой волны агрегации

богатой тромбоцитами плазме

оптимальными

•

Ими АДФ и

других

естественных растворимых агонистов,

также единствен-

олны

умеренными дозами коллагена. Такой

тип

изменений характерен

•

рожденного заболевания

аутосомно-рецессивным способом наследова-

тромбастении

Гланцманна, при

которой

мембране тромбоцитов

от-

шутт,

резко снижены

количественном отношении

или

дефектны молеку-

I'llh-IIIa,

являющиеся рецептором

для

фибриногена

поэтому необходи-

1лн агрегации

со

всеми естественными агрегирующими агентами.

Следует

ить

внимание

на то, что при

изменениях этого рецептора нарушена также

ищрм'шая агрегация, поскольку

и для нее

необходимо образование фибрино-

геновых соединений

между

названными гликопротеиновыми рецепторами мри

лежащих тромбоцитов.

Нарушение механизма обратимой агрегации может быть связано также с <н

сутствием

плазменного компонента агрегации — фибриногена, а не мест фикщ

ции

его на плазматической тромбоцитарной мембране. Это приводит к схо.

с тромбастенией картине агрегационных нарушений, причина которых легко

выявляется на основании коагуляционных исследований, в

результате

которые

устанавливается афибриногенемия.

Для обеих форм патологии в фазе обратимой агрегации, связанных как •

собственно тромбоцитарным дефектом при тромбастении, так и с

отсутствием

плазменного кофактора агрегации при афибриногенемии, характерно выражен

ное

снижение ретракции фибринового

сгустка.

Это объясняется тем, что в гемо*

статической пробке нарушено формирование непрерывных тромбоцитар-

но-фибриногеновых/фибриновых

структур,

в которых сокращение актомиозинв

кровяных

пластинок приводит к сокращению системы только в

случае

сохранно-

сти

всех

ее компонентов.

Понятно,

что при афибриногенемии все отклонения в

тромбоцитарных

тестах

корригируются in

vitro

добавлением в систему фибрино-

гена, a in

vivo

— после повышения содержания фибриногена в крови до

0,5—1,0

г/л, 1

Выявление третьей основной группы патологии тромбоцитарного гемостаза,

основе которого лежит недостаточность секреторного процесса и вторичной

агрегации, проводится обычно на основании характерного резкого снижения

или

отсутствия второй волны агрегации с оптимальными дозами

всех

агреги-

рующих

агентов и единственной волны с коллагеном. Эти феномены, устанавли-

ваемые при графической регистрации агрегации тромбоцитов в приборах, явля-

ются

результатом

секреции из

гранул

хранения (плотных телец) этих клеток эн-

догенных

агрегирующих

агентов (АДФ, серотонина, адреналина,

Са

*).

В отличие от предыдущей группы нарушений, при тромбоцитопатиях высвобо-

ждения первая волна агрегации, вызываемая экзогенными агрегирующими аген-

тами, не изменена, поскольку нет дефектов ни во взаимодействии растворимых

агонистов с тромбоцитарными рецепторами, ни в доступности рецепторных мест

GPIIb-IIIa

и его связи с фибриногеном плазмы.

В настоящее время выделяют большое количество подгрупп тромбоцитопа-

тий

высвобождения, которые классифицируют по нарушению различных

меха-

низмов

активации тромбоцитов и реализации секреторного процесса. В каждой

из

них описано относительно небольшое число больных с врожденной пато-

логией, обычно с аутосомно-рецессивным типом наследования. В отличие от

вышеописанных

двух

групп нарушений тромбоцитарного гемостаза, тромбоци-

топатии высвобождения нередко развиваются в

результате

приобретенных де-

фектов

при различных основных заболеваниях и инфекционно-токсических

воздействиях на кровяные пластинки.

В обычных клинических условиях дифференцировать две основные подгруп-

пы

тромбоцитопатий высвобождения, обусловленных или дефектами в

путях

передачи сигналов активации, или дефицитом

гранул

хранения кровяных пла-

стинок,

в известной степени можно на основании электронно-микроскопиче-

ских исследований, а также оценки агрегации с арахидоновой кислотой и боль-

шими

дозами тромбина. Дефицит/дефект

гранул

хранения может быть

вызван или нарушением их наполнения в процессе кроветворения, или выра-

женной

активацией кровяных пластинок в циркуляции с последующим опусто-

хранении. Последнее наблюдается

патологических условиях,

пич

распитию тромбинемии

или

появлению

кровотоке высоких

кон-

iii иктнвирующих тромбоциты субстанций. Агрегация

с арахидоновой

• при

которой активация клеток опосредуется простагландин-тромбо-

путем после проникновения этого агента через тромбоцитарную плаз-

ую мембрану,

не

изменена

при

дефиците/дефекте гранул хранения

аимнаемом дефиците пула хранения),

так как

вторая волна агрега-

ппуется здесь через образующийся

ТхА

(первая положительная обрат-

I,),

.1 не

агонистами, высвобождаемыми

из

гранул хранения (вторая

по-

йми

обратная связь). Напротив,

при

дефиците пула хранения наруше-

•

рсцин

вторичная агрегация

с тромбином,

поскольку сигнал, переданный

юрез полифосфоинозитидный путь,

не

может завершиться секреци-

MVCTI.IX

или

опустошенных гранул.

при

(функциональной тромбоцитопатии высвобождения, которая

не*

миает обусловлена нарушениями передачи сигнала активации именно

.шдин-тромбоксановым путем, агрегация

с арахидоновой

кислотой

сни-

"|. шш

отсутствует,

так как

метаболизм этого агента нарушен из-за недоста-

|. in

ферментов данного пути.

этой ситуации, напротив, агрегация

силь-

•мистом тромбином,

как

правило,

не

изменена, поскольку

его

большие

при

нормальном наполнении гранул хранения эффективно активируют

• i но

полифосфоинозитидным путем. Исследование гранулярного аппарата

i<••<•

х пластинок при электронной микроскопии их ультрасрезов также мо-

действовать разграничению рассматриваемых

двух

типов тромбоцитопа-

1.к нобождения, выявляя снижение количества или плотности гранул хране-

т при дефиците пула хранения. Более точное определение вариантных форм

п.шой

группы тромбоцитопатии

требует

использования сложных биохи-

•

их методов.

Почти

при

всех

вышеописанных формах тромбоцитопатии вторично наруша-

ли и коагуляционная активность кровяных пластинок. Это объясняется тем, что

цмГчшшая перестройка, приводящая к стимуляции коагуляционной активности

•пцитов,

индуцируется как в период адгезивно-агрегационных реакций, так и

•мод секреции. Как правило, коагуляционная недостаточность является вто-

rtiM и связана с изменениями в

других

фазах тромбоцитарных превращений,

"испивая значимость описанных этапов лабораторного обследования боль-

ных с тромбоцитопатиями,

следует

отметить, что здесь проявляется известная

шюмерность относительно меньшей чувствительности общих скрининговых

т. которые нередко характеризуют эффект совокупности нескольких реак-

ции,

и связи с чем действие механизмов компенсации в них более вероятно. По-

гтму

чем более точно и избирательно

тест

связан с имеющимся у больного

||н'ктом, тем с большей вероятностью он выявляет его при слабой степени из-

мгмспия.

Нужно согласиться с высказанным R. M.

Biggs

и R. G. MacFarlane поло-

жением о том, что геморрагические проявления системного характера являются

мГи.ективным показателем нарушений гемостаза, и поэтому больные с кровото-

чивостью нуждаются в углубленном обследовании,

даже

при нормальных ре-

зультатах

первичных скрининговых тестов. Необходимо в разные периоды за-

шгиания, особенно при ухудшении состояния пациента, проводить повторные

i недования с расширением их объема, с применением более адекватных и чув-

тигельных методов и, наконец, с обследованием кровных родственников.