Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Лабораторная диагностика нарушений коагуляционного звена гемостаза

У больного

коагуляционным типом кровоточивости диагноз коагулопатии

может быть поставлен

обычной лаборатории

на

основании последовательной

анализа ограниченного количества широко распространенных коагуляционньш

методов, оценивающих основные реакции коагуляционного гемостаза согласЯ

каскадной

схеме

свертывания крови (схема

3.1).

1-я

группа реакций, известная

как

внутренний путь активации фактора

включает взаимодействие факторов

XII, XI, IX,

VIII,

V, X и

фосфолипидов

крЛ

вяных пластинок.

Для

оценки внутреннего пути активации

служат

следующм

тесты: время свертывания венозной крови, активированное время рекальцифи-

кации

(АВР), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое

pel

мя

(АПТВ).

Следует

подчеркнуть,

что

время свертывания капиллярной крови

не

может быть использовано

для

характеристики внутреннего пути свертывании

крови,

поскольку техника проведения этого исследования

не

исключает попада-

ния

исследуемые образцы крови тканевого фактора.

Время свертывания крови

Время рекальцификации плазмы

Каолиновое время

АПТВ

Одноступенчатое

протромбиновое

Удлинено

Не

изменено

Не

изменено

Удлинено

Дефицит

факторов

VIII

*•

-*- Подтвер-

ждение

Корригирует

Ва5О

-плазма

Дефицит

факторов

V —

•*•

Подтвер-

ждение

Корригирует

Ва5О

-плазма

Дефицит

факторов

VII

—

*• Подтвер-

ждение

Корригирует

сыворотка

XII

Корригирует

сыворотка

Корригирует

ВаБСуплазма

сыворотка

Корригирует

сыворотка

II - Сыворотка

не

корригирует

Тромбиновое

время

Удлинено

Концентрация

фибриногена

Снижена

Не

изменена

Повышение

антикоагулянтной

активности

Схема 3.1.

Алгоритм

диагностики

врожденных

коагулопатйи

рупма реакций,

обозначаемая

как внешний

путь активации фактора

mi шнимодействие факторов

VII, X, V и

тканевого тромбопластина

(ис-

iMini'Hom

фактора). Наиболее распространенным методом, оцениваю-

ПМ11

пуп.

свертывания крови, является протромбиновый тест.

I'Viniii

реакций определяет конечный этап коагуляционного механиз-

ншание

из

фибриногена фибринового сгустка,

под

действием тромби-

1ДПМ,

характеризующим процесс превращения фибриногена

фибрин,

тримПиновое время, концентрация фибриногена

растворимость

•пит сгустка

мочевине,

по

которой

судят

об

активности фактора XIII.

тли

систематизация лабораторных тестов имеет большое практическое

if, поскольку

сопоставление результатов

их

исследования

учетом

осо-

течения коагуляционных реакций

каждой тест-системе позволяет

пропить основные формы коагулопатии. Анализ данных лабораторного

н.шми

рекомендуется проводить следующим образом. Сначала оценива-

результаты тестов

1-й

группы, которые характеризуют внутренний путь

ниш

крови. Удлинение времени свертывания венозной крови,

АВР и

и i

ни

летел

ьствует

прежде всего

об

изменении

со

стороны факторов, прини-

участие

во

внутреннем пути активации свертывания крови,

именно

Иппрои

XII, XI, IX,

VIII,

X и V.

Следует

помнить,

что на

показатели этих тестов

плмнп.

снижение содержания фибриногена (фактор I),

повышение

ан-

пштной

активности крови. Однако

для

того чтобы отклонились

от нор-

гп

HI данной группы, степень изменения фибриногена

антикоагулянтной

•ншшшти

должна быть очень существенной. Кроме того, указанные изменения

три

фибриногена

антикоагулянтной активности крови

всегда

сопрово-

i'ti

удлинением тромбинового времени,

что

отсутствует

при

дефиците

лю-

факторов внутреннего пути активации фактора

Ха.

Цн'ди

факторов внутреннего пути активации фактора

необходимо выде-

ine подгруппы. Одна

из них — это

факторы XII,

XI, IX и

VIII, участие кото-

щ ограничивается исключительно внутренним путем; вторая включает факто-

К " V,

которые являются общими

и для

внутреннего,

внешнего пути акти-

•Ии (нертывания крови.

Из

этого

следует,

что для

коагулопатии вследствие

рфицита

факторов XII,

XI, IX и

VIII характерным лабораторным признаком

бу-

(полированное нарушение показателей тестов.

При

этом показатель

про-

(шиового теста

будет

пределах нормы, равно

как и

показатели тромбино-

нремени

концентрации фибриногена.

Иную лабораторную характеристику имеют коагулопатии из-за дефицита

пров

X и V. Эти

факторы необходимы

для

осуществления

как

внутреннего,

имешнего пути активации свертывания крови. Поэтому при коагулопатиях,

чоиленных нарушением

их

синтеза, наряду

патологическими показателя-

гестов, характеризующих внутренний путь свертывания крови (удлинение

1ени свертывания венозной крови,

АВР и

АПТВ),

больных

будет

выяв-

им

п.си

удлинение протромбинового времени, свидетельствующее

нарушении

ип

внешнем пути активации свертывания крови.

Для

осуществления

2-й

группы

pi акций

—

активации свертывания крови

по

внешнему пути

—

наряду

факто-

|)«ми

X и V

требуется также

присутствие фактора

VII,

который,

отличие

от

ипух предыдущих,

не

оказывает влияния

vitro

на

результаты активации коагу-

пщни

по

внутреннему пути.

связи

этим

больных

гипоконвертинемией

мфицит фактора

VII )

результаты тестов, используемых

для

характеристики

процесса внутренней активации свертывания кропи, находятся в пределах нош

мы,

в то время как показатель, оценивающий внешний пуп, коагуляции (пр!

тромбиновый тест),

всегда

нарушен. Изолированное удлинение одпоступеп'мш

го протромбинового времени характерно и для редкой формы врожденном* м

моррагического диатеза, обусловленного недостаточностью протромымЦ

(фактор II). Если принять во внимание факт, что протромбин является источЛ

ком

генерации тромбина как во внешнем, так и во внутреннем пути актин, |

свертывания крови, то при его дефиците должны быть нарушены тесты, хлр.и-

теризующие оба пути коагуляции. Однако практически у больных с гипощш

тромбинемией в основном снижен только протромбиновый

тест,

и лишь при

выраженном дефиците протромбина менее 5 % может быть умеренное удлия

ние

АПТВ.

Нарушение 3-й группы реакций, связанное с количественным или качестнен-

ным

дефектом синтеза фибриногена (фактор I), при лабораторном исследовании

проявляется изменением во

всех

трех

группах

тестов. У больных с указанной гш

тологией значительно удлинено время свертывания венозной крови, AMI

АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, что объясняется задержкой пояш

ления

сгустка

фибрина из фибриногена, единственным источником которшп

этих

тестах

служит

плазма пациента. Снижена или не определяется концентрл

ция

фибриногена, а также ускорена растворимость фибринового

сгустка

в моче

вине,

как

результат

неполноценности фибриногена. Недостаточность фибрин

стабилизирующего фактора XIII не отражается ни на одном из тестов коагуло

граммы, поскольку этот фактор принимает

участие

в стабилизации фибрина уя {

после появления видимого

сгустка,

на самом последнем этапе процесса сверти

вания

крови. У больных с указанной коагулопатией дефект выявляется толькв

с помощью специального исследования — по способности нестабилизированни

го

сгустка

фибрина к растворению в мочевине.

Таким

образом, анализ вариантов сочетаний

результатов

описанного этап!

лабораторных исследований позволяет диагностировать следующие группы коя

гулопатий:

— недостаточность факторов XII, XI, IX, VIII;

— недостаточность факторов X, V, I;

— недостаточность факторов VII, II.

Для конкретного определения дефицита фактора, обусловливающего коагу-

лопатию,

могут

быть выполнены заменно-перекрестные пробы. В их основе ле-

жит коррекция дефекта, выявленного у больного на этапе предварительного об-

следования,

путем

введения в

исследуемую

плазму одного из корригирующих

компонентов,

которые имеют известный набор факторов свертывания крови ]

(табл. 3.5).

Установлено, что плазма здорового человека после адсорбции бария сульфа-

том (BaSO

) содержит факторы XII, XI, VIII, V, I. Напротив, сыворотка крови до-

нора, полученная после свертывания крови, является источником факторов XII.

XI, VII, IX, X. Если в

результате

проведенных исследований предполагалась не-

достаточность факторов XII, XI, IX или VIII, то

могут

быть получены следующие

варианты заменно-перекрестных проб. При положительной коррекции от дс

бавления адсорбированной BaSO

плазмы и отсутствии таковой после добавлен!

сыворотки можно сделать вывод, что причиной коагулопатии является дефиц*

фактора VIII, отсутствующий в сыворотке. Если же коррекция достигаете

Таблица

3.5

1ик«

коагуляционного

дефекта

помощью

заменно-перекрестных

проб

Время

рекальцификации

или АПТВ

(протромбиновое

время

для фактора VII)

Без

корригирующего

компонента

Удлинено

То

же

••

>•

Но

определяется

Удлинено

корригирующим

компонентом

Нормальная

плазма

(1.

II, V. VII,

VIII, IX, X, XI,

XII)

Укорочено

То

же

„

•

Удлинено

BaSO

-плазма

(1,

V. VIII,

XI, XII)

Укорочено

Удлинено

Тоже

Укорочено

Тоже

Удлинено

Укорочено

Удлинено

Сыворотка

(VII,

IX, X. XI, XII)

Удлинено

Укорочено

Тоже

Удлинено

Укорочено

Тоже

Удлинено

Не

определяется

Удлинено

протромбиновый

индекс

Не

изменен

То

же

Снижен

Не

изменен

Тоже

Снижен

Не

определяется

—

1м.'ш)ния

отмечаются при

уменьшении

содержания

фактора II

ниже

5 %•

юк

не

образуется

системе,

где

источником

фибриногена

служит плазма

больного,

даже

!<иии

тромбина.

роткой. но не адсорбированной BaSO

плазмой, то дефект обусловлен сни-

ф.жтора IX, который имеется в сыворотке, но

отсутствует

в адсорбиро-

Г>ария

сульфатом плазме. Может отмечаться и другой исход заменно-пе-

ных проб, когда коагуляционный дефект, имеющийся у больного,

будет

(раилнться

одновременно при добавлении и адсорбированной BaSO

плазмы,

"'прптки.

Оба реагента содержат два общих фактора - XII и XI. Следова-

ю, II

случае

достижения указанного эффекта коррекции можно предполо-

11-

дефицит XII или XI фактора. Для разграничения последних большое зна-

пмеют данные анамнеза.

IHPCTHO,

что у лиц с дефицитом фактора XII геморрагических проявлений

тает

- так называемая гемофилия без гемофилии, в то время как недоста-

фактора XI клинически проявляется геморрагическим диатезом. При

•

ччпатиях, обусловленных недостаточностью факторов X, V или I, для ко-

характерно нарушение тестов внутренней и внешней активации свертыва-

крови,

могут

наблюдаться следующие варианты заменно-перекрестных

•

Первый - корригирующий эффект оказывает сыворотка (источник фак-

•

X), в то время как добавление адсорбированной бария сульфатом донор-

плазмы (источник факторов V и I) не сопровождается коррекцией имеюще-

у больного коагуляционного дефекта. Следовательно, коагулопатия об-

шлена снижением активности фактора X. Второй вариант — корригирующее

гвие оказывает адсорбированная BaSO

плазма, но не сыворотка. В этом

1334

случае

причиной коагулопатии может быть дефицит как фактора V, гак и фн

риногена, поскольку сыворотка данных факторов не содержит.

Для дифференциации этих нарушений необходимо

учитывать

результате

исследования тромбинового времени и концентрации фибриногена. При пелш

статочности фактора V эти показатели

всегда

пределах

нормы, при коагулвИ

тиях вследствие количественного или качественного нарушения синтеза ф;|

ра I тромбиновое время значительно удлинено, а концентрация фибриног^И

или

снижена или вообще не определяется. Если предварительный диагноз ся

вит перед необходимостью дифференцировать коагулопатии из-за недостатки

ности

факторов VII или II, то

следует

помнить, что они проявляются, в основ

ном,

удлинением протромбинового

теста,

т. е. нарушением 2-й группы к

внешней

активации свертывания. Корригирующий эффект проверяется в тсс1

системе протромбинового времени. Укорочение последнего после

добавле»И

сыворотки

свидетельствует

о недостатке фактора VII, который

присутствует!

сыворотке. При недостаточности протромбина сыворотка подобного корригш

рующего

действия не оказывает, поскольку протромбин в ней не содержите

Отсутствие

коррекции при добавлении к плазме больного

всех

реагентов, в тЛ

числе и нормальной неадсорбированной плазмы здорового человека, являете

доказательством наличия в крови больного ингибитора против фактора свертм

вания

крови (чаще всего против фактора VIII).

3.2.

ВАЗОПАТИИ

Поражение

сосудов, вызывающее развитие геморрагического синдрома, мо-

жет быть обусловлено наследственным или приобретенным дефектом — наслед-

ственные/врожденные и приобретенные вазопатии. Ограниченные лаборатоЯ

ные

нарушения характерны для первой группы вазопатии, в то время как приоб-

ретенные вазопатии

могут

проявляться множественными дефектами в системе

гемостаза, что связано с природой основного заболевания.

Наследственные вазопатии включают собственно геморрагические ангиодис]

плазии,

среди которых наиболее распространены разнообразные по клиниче-

ской

симптоматике формы с наследственной неполноценностью соединительной

ткани

(синдромы Элерса — Данлоса, Марфана и др.), телеангиэктазия (боле.чш,

Ослера) и гемангиомы.

Этиопатогенез. Все перечисленные виды патологии объединяют неполноцен*

ность и неправильное развитие соединительной ткани, в том числе субэндотелин

сосудов, опорной мезенхимы кожи и внутренних органов, слабость связочного ап-

парата, аномалии развития скелета. Кровоточивость связана с малой резистентно-

стью

и легкой ранимостью сосудистой стенки, в частности в

местах

ангиэктазии,

слабой стимуляцией в этих

участках

адгезии и агрегации тромбоцитов.

Клиническая

картина. Кровоточивость при наследственных вазопатияя

обычно проявляется с детского возраста в виде легко возникающих геморрагии

кожу, кровотечений из слизистых оболочек носа, ротовой полости,

желудоч-

но-кишечного

тракта. У таких больных наиболее частым симптомом заболева-'

ния

являются кровотечения из десен во время чистки зубов. У здоровых людей

также бывают десневые кровотечения, но если десны кровоточат каждый день,

то

следует

предположить нарушение в сосудистом или тромбоцитарном звене

гемостаза. Опасны кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Интенсивность

inn ii.

кроиотечеиий варьируются

значительных пределах

ра:шых

Ниш

попика

обычно мрогюдится

на

основании клинических проявлений

тории заболевания. Чаще всего пациенты обращаются

гематологу

четким возникновением синяков.

В то же

время показатели АПТВ,

про-

пит

теста

тромбинового времени находятся

пределах нормы.

•

путях

отмечается удлинение времени кровотечения. Функция тром-

\ некоторых пациентов может быть снижена.

пне

Специфических средств лечения геморрагических проявлений

шкюпатиями

нет.

Обычно

для

остановки кровотечений

из

слизи-

1Ш1)ч(ч< используют местные гемостатические средства,

при

оперативных

и,(тнлх

транексамовую кислоту.

Для

предупреждения

остановки

'мим некоторые авторы назначают аскорбиновую кислоту

по 4 г в сут-

нрессин,

хотя

гемостатический эффект этих средств

до сих пор не под-

контролируемых исследованиях.

3.3.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Иол

i ромбоцитопениями понимаются такие заболевания

или

синдромы,

при

р|

количество тромбоцитов

крови

не

достигает

150 х

/л.

Удельный

вес

щПоцитопений

группе геморрагических диатезов довольно высок.

По раз-

iHi.iM данным,

на их

долю

приходится

15—20

случаев

на 100 000

населения,

in л,и мо

современным представлениям, тромбоцитопении

могут

быть

вы-

мм

недостаточной продукцией тромбоцитов

костном мозге;

М секвестрацией

их в

сосудах

или в

селезенке;

ра

(ведением;

г)

повышенным разрушением

или

потреблением.

им пфикация тромбоцитопении

(адаптировано

из W.

Beck,

1985):

Гнижение продукции:

Л Сниженная пролиферация мегакариоцитов:

• Токсические агенты: радиация, инфекция.

• Конституциональные факторы (анемия Фанкони

и др.).

- Идиопатическая апластическая анемия.

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

• Миелофтиз (опухоли, фиброз

и др.).

| Неэффективный тромбоцитопоэз:

• Мегалобластная анемия.

• Синдром

Ди

Гульельмо.

• Семейная тромбоцитопения.

и рушение перераспределения:

• Депонирование

селезенке.

• Миелоидная метаплазия, лимфомы, болезнь Гоше.

выведение:

• Массивные гемотрансфузии.

Повышение деструкции.

Громбоцитопения потребления:

• ДВС-синдром.

• Васкулиты.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкошмига

Снижение

продукции тромбоцитов, прежде всего, наблюдается при уменьши

нии

в костном мозге содержания мегакариоцитов или в

случае

их неполнощЯ

ности,

причем значительная часть врожденных тромбоцитопений четко связан

или

с приемом матерью таких распространенных лекарственных средств, МШ

тиазиды, толбутамид, стероиды, или же с перенесенной ею вирусной инфекцщИ

Основные виды врожденных тромбоцитопений:

Врожденные тромбоцитопений:

• Синдром Альпорта.

• Синдром Бернара — Сулье.

Врожденный дефицит тромбопоэтина:

• Анемия

Фанкони.

• Синдром серых пластинок.

• Аномалия Мея — Хегглина.

• Синдром Вискотта — Олдрича.

Врожденная инфильтрация костного мозга:

• Врожденные лейкемии.

• Врожденный ретикулоэндотелиоз.

• Врожденный мукополисахаридоз.

Врожденная гранулематозная болезнь.

Прием

лекарств матерью:

• Этанола.

• Тиазидов.

• Толбутамида.

• Стероидов (эстрогенов или преднизона).

Материнские

инфекции:

• Цитомегаловирусная.

• Гепатит.

• Краснуха.

• Оспа.

Нередко наряду с уменьшенным содержанием мегакариоцитов в костном моз-

ге при тромбоцитопениях

могут

иметь место и

другие

нарушения гемопоэза (на-

пример,

гипоплазия костного мозга при апластической анемии). Напротив, разви-

тие тромбоцитопений в

случае

мегалобластной анемии, а также врожденной или

семейной

тромбоцитопений может быть обусловлено неэффективным тромбоци-

топоэзом,

что клинически проявляется не только увеличением количества мегака-

риоцитов

в костном мозге, но и их тенденцией к мегалобластоидности.

Одной из главных причин развития у больных перераспределительной тром-

боцитопений

может быть спленомегалия, которая в

случае

секвестрации огром-

ного количества тромбоцитов может способствовать уменьшению их числа. Од-

нако

в условиях полноценного функционирования костного мозга критического

снижения

количества тромбоцитов и связанного с ним геморрагического диате-

за у таких пациентов может и не наступить. В частности, подобная ситуация

имеет место при некоторых миелопролиферативных заболеваниях, когда из-за

продукции костным мозгом тромбоцитов содержание

их в

крови

•

нижается,

повышается

даже

при

наличии

больного выражен-

•

1ГГ11ЛИИ

кис

количества тромбоцитов

крови встречается также

условиях

Bfh массивных переливаний консервированной крови, которая,

как из-

идсржит полноценных тромбоцитов. При этом тромбоцитопения

бу-

|ц

11.(

и.

пока костный мозг

не

наработает достаточного количества

све-

мгпш.

Как

было отмечено ранее,

для

поддержания нормального

ге-

11р|И11и:1му

человека необходимо небольшое количество тромбоцитов.

условиях

их

повышенного разрушения

или

потребления

крови

горные возможности костного мозга оказываются недостаточными,

припилит

тромбоцитопении.

мыс причины увеличенного потребления

и (или)

разрушения тромбо-

тлены ниже. Условно

они

могут

быть разделены

на

иммунные

Н|

ним

удлиненного

потребления и (или) разрушения тромбоцитов:

иммуишш

природы:

•

грдсчио-сосудистые заболевания.

• Лпртпкоронарное шунтирование.

• ДНГ. синдром.

• прием лекарств.

•

:»ИЛЛМПСИЯ.

• Гемодиализ.

•

омолитико-уремический синдром.

•

мперспленизм.

•

Инфекции.

• (Сосудистые протезы.

• Заболевания почек.

• Ьолезнь Мошковица.

Иммунной природы:

|рожденные:

• Прием лекарств матерью.

• Лллоиммунная неонатальная тромбоцитопения.

• 11еонатальные

инфекции.

• Иммунная тромбоцитопеническая пурпура

матери.

Приобретенные:

• Острая иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

• Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

• Индуцированная лекарствами иммунная тромбоцитопения.

• Посттрансфузионная пурпура.

Мсиммунные тромбоцитопении встречаются

при

некоторых заболеваниях

•

|>чгчпо-сосудистой системы, связанных

нарушением целостности эндотели-

Ifii.iiofi

пыстилки сердца

сосудов, протезированием

сосудов

клапанов, прие-

мпм лекарств, например некоторых цитостатиков, гепарина,

или при

ДВС-син-

гиперспленизме

гемодиализе.

В свою очередь, иммунные тромбоцитопенни

могут

быть врожденными •

приобретенными,

а с

учетом

механизма образования антител они подраздел)

ся

на следующие группы:

1) изоиммунные или аллоиммунные тромбоцитопении, при которых pa:ipM

шение

тромбоцитов обусловлено или а) их несовместимостью по одной из грмщ

крови,

или б) трансфузией реципиенту

чужих

тромбоцитов при наличии у нет

ранее выработанных антител к ним;

2) трансиммунные, обусловленные попаданием антител к ребенку (черв

плацентарный

барьер) от ранее иммунизированной матери;

3) гетероиммунные, обусловленные первичным нарушением антиген

структуры тромбоцита вирусом, лекарством или другим выступающим в рощ

гаптена агентом;

4) аутоиммунные, при которых из-за срыва толерантности лимфоидной см

темы лимфоциты начинают вырабатывать антитела к своим исходно неизменеЯ

ным

тромбоцитам.

Важное место среди иммунных тромбоцитопении занимают заболевания, га

но

связанные с приемом лекарств. Последние чаще всего выступают в роли

гаггЛ

на,

который в комплексе с белками плазмы связывается тромбоцитами.

Лекарственные средства, вызывающие иммунные тромбоцитопении:

А. Основная группа:

• Соли золота.

•

Фенил

бутаз

он.

• Мышьяк.

• Гепарин.

• а-Метилдопа.

• Фенопрофен.

• Хинидин,

• Блеомицин.

• Клинорил.

• Дефинилгидантоин.

• Хлорпропамид.

• Хинин.

• Сульфаниламиды.

• Ацетазоламид.

• ПАСК.

• Индометацин.

• Ампициллин.

• Цетамифен.

• Аспирин.

• Изониазид.

• Циметидин.

• Гипотиазид.

• Толбутамид.

• Антозолин.

• Оксифенбутазон.

• Триметоприм.

• Диазоксид.

НКЧ'МИД.

Пенициллин.

Ымлотин.

Е'ифимпииин.

Вшрбитураты.

Наперстянка.

IKI

итетрациклин.

щиi<•

и.мал группа:

• Лпппиуринол.

• 11итроглицерин.

• Антипирин.

• Цефалексин.

• Илрлмстадион.

• Поиоииоцин.

• Хлмрдиазепоксид.

• Мшицилламин.

• Кшншзепам.

• Диазепам.

• Мримидон.

• Фенитоин.

• Гентамицин.

• Пропилтиоурацил.

• Лммкомицин.

• Имипрамин.

• Натрия салицилат.

• Тиогуанин.

• '1свамизол.

• Смиронолактон.

• Мепробамат.

• Лидокаин.

• Стрептомицин.

• Тиоурацил.

• Метицилллин.

• Тобрамицин и

другие.

11ш кольку такие клетки фиксирует комплемент, они удаляются из циркуля-

млкрофагами. Поэтому сенсибилизированные лекарствами больные, с од-

шроны,

могут

обнаружить быстрое снижение количества тромбоцитов

•им,

а с

другой

— его закономерное повышение вскоре после отмены препа-

М(

ключением из правила может быть дифенин, прием которого из-за замед-

иного метаболизма и длительного вывода из организма сопровождается раз-

нем особенно продолжительных и стойких тромбоцитопений. Среди отме-

lux выше тромбоцитопенических факторов особого внимания заслуживает

n.ipiiii, который может действовать на тромбоциты как опосредованно (через

иммунные механизмы), так и непосредственно. При этом на фоне введения ге-

Шфина

в некоторых

случаях,

несмотря на тромбоцитопению, может сформиро-

и тромб, который

легче

всего устраняется при отмене гепарина.