Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа. Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

6. Набор инструментов для эндос-

копии ЛОР-органов с автономным

освещением.

7. Эндоскоп с фотоприставкой.

нос

И ОКОЛОНОСОВЫЕ

ПАЗУХИ

КРАТКАЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Наружный нос. Различают

наружный нос и полость носа

с околоносовыми пазухами.

Скелет наружного носа форми-

руется костями и хрящами.

Костная часть представлена

двумя носовыми костями, лоб-

ными отростками верхних че-

люстей (рис. 8,1; 8,2). Свобод-

ные передние края этих костей

участвуют в образовании гру-

шевидного отверстия (см. рис.

8,9). Хрящевая основа состоит

из треугольных, крыльных пар-

ных и добавочных хрящей.

Треугольные хрящи сращены

с передним краем носовых кос-

тей и лобных отростков верхних

челюстей. Наружный нос по-

крыт кожей, богатой сальными

и потовыми железами. Верхний

узкий участок носа называется

корнем. Спинка носа заканчи-

вается кончиком носа — мяг-

ким, подвижным, легко смеща-

емым, образованным кожей и

подкожной клетчаткой.* Ниж-

ние боковые подвижные, не-

сколько выпуклые участки

носа — крылья — вместе с пе-

регородкой полости носа фор-

мируют вход в полость носа.

Кожа в этом месте на протя-

жении 4—5 мм покрывает

стенки преддверия, она имеет

волосы и сальные железы.

Кровоснабжение наружного

носа осуществляется через

ветви глазничной артерии. От-

ток крови происходит через

переднюю лицевую и угловую

вены в верхнюю глазничную

вену, последняя сообщается

с пещеристым синусом. Лим-

фатические сосуды наружного

носа образуют глубокую и по-

верхностную сети, анастомо-

зируют с лимфатическими со-

судами лица, впадают в около-

ушные и подчелюстные лимфа-

тические узлы. Иннервация

наружного носа осуществляет-

ся за счет ветвей V и VII пар

черепных нервов.

Полость носа. Полость носа

(см. рис. 8,8) располагается

между полостью рта и перед-

ней черепной ямкой, а с боко-

вых сторон — между парными

верхними челюстями и парными

решетчатыми костями (см. рис.

6,10; 8,19). Она разделена пере-

городкой носа на две одинако-

вые половины, открывающиеся

кпереди входами в нос и кзади

в носоглотку — хоанами. Каж-

дая половина носа окружена

4 воздухоносными пазухами:

верхнечелюстной, решетчатой,

лобной и клиновидной, которые

находятся в соответствующих

анатомических костных образо-

ваниях и сообщаются на своей

стороне с полостью носа. Каж-

дая половина носа имеет 4 стен-

ки: нижнюю, верхнюю, меди-

альную и латеральную; задней

стенке соответствуют л&оады,

передней — вход в нос.

Нижняя стенка (дно полости

носа) образована твердым не-

бом — двумя небными отроет -

ками верхней челюсти и на

небольшом участке кзади —

двумя горизонтальными пля-

ГТИНкЯМИ НРЙНПЙ KQCTH По

средней линии обе половины

твердого неба соединены по-

средством шва, отклонения в

этом соединении ведут к обра*

зованию «волчьей пасти».

Верхняя стенка (крыша)

полости носа состоит из костей

носа спереди, продырявленной

пластинки (см. рис. 52,9) и

клеток р^етч|гтой__1<дсти (см.

рис. 8,19) посредине (наиболь-

шая часть крыши), передней

стенки клиновидной_даз¥хи. че-

резотверстия продырявленной

пластинки проходят нити обоня-

тельного нерва (луковица этого

нерва лежит на мозговой по-

верхности продырявленной

пластинки), ветви решетчатой

артерии и вены.

Медиальная стенка, или

перегородка носа, состоит из

переднего хрящевого и заднего

костного отделов. Костный от-

дел образован перпендикуляр-

ной пластинкой решетчатой

кости (см. рис. 8,12) и_сошни-

ком (см. рис. 8.11), хрящевой —

четырехугольным хрящом,

верхний край которого образу-

ет переднюю часть спинки

носа.

В преддверии носа, впереди

переднего края четырехуголь-

ного хряща, имеется видимая

снаружи кожно-перепончатая

подвижная часть.

Латеральная ( наружная )

стенка полости носа по своему

строению более сложная. В ее

формировании участвуют в пе-

редней и средней частях

медиальная стенка и лобный

отросток верхнечелюстной кос-

ти, слезная кость, носовая

кость, медиальная поверхность

решетчатой кости и в задней

части, образуя края хоаны,

перпендикулярный отдел неб-

ной кости и крыловидно-небные

отростки клиновидной кости. На

наружной стенке располагают-

ся три носовые раковины:

нижняя (самостоятельная

кость) (см. рис. 8,5), средняя

и верхняя (костные выступы

решетчатой кости). Между

перегородкой носа и носовыми

раковинами остается свободное

пространство в виде щели, оно

распространяется от дна до

крыши носа — это общий носо-

вой ход. Под нижней носовой

раковиной располагается ниж-

ний носовой ход (см. рис. 8,6).

В его переднем отделе откры-

вается слезно-носовой канал.

Средний носовой ход распо-

лагается между нижней и

средней раковинами (см. рис.

8,4), на латеральной стенке его

находится серповидная (полу-

лунная) щель. В эту щель

открываются: в передневерхнем

отделе — канал лобной пазухи,

в среднем отделе — верхне-

челюстная пазуха. В средний

носовой ход открываются также

передние и средние клетки

решетчатой кости.

Верхний носовой ход распро-

страняется от средней раковины

до крыши носа, в него откры-

ваются задние клетки решет-

чатого лабиринта. Несколько

выше верхней раковины, ближе

к носовой перегородке, у крыши

носа имеется сообщение поло-

сти носа с клиновидной пазухой.

Этот участок носит название

клиновидно-решетчатого кар-

мана.

Слизистая оболочка полости

носа покрывает все ее стенки

и продолжается в околоносовые

пазухи, глотку и среднее ухо.

Полость носа можно разделить

на три области: переднюю —

преддверие носа, дыхательную

(regio respiratoria) и обоня-

тельную (regio olfactoria).

Дыхательная область носа

занимает пространство от дна

полости носа кверху до уровня

нижнего края средней ракови-

ны. В этой области слизистая

оболочка покрыта реснитчатым

эпителием. В слизистой обо-

лочке имеется обилие бокало-

видных клеток, выделяющих

слизь, и серозных желез,

продуцирующих серозный или

серозно-слизистый секрет. Под

слизистой оболочкой нижней

носовой раковины находится

кавернозная ткань, которая

может мгновенно набухать,

суживая носовые ходы, или

сокращаться.

Обонятельная область рас-

положена кверху от средней

носовой раковины до свода,

на латеральной

ГТРНКР

пррр-

roj^wejHOca. В этой области

слизистую оболочку покрывает

обонятельный эпителий. Среди

обонятельного эпителия встре-

чаются островки реснитчатого

эпителия, выполняющего здесь

очистительную функцию. По-

верхность обонятельного эпи-

телия покрыта секретом специ-

фических трубчато-альвеоляр-

ных обонятельных (боумено-

вых) желез, который является

универсальным растворителем

органических веществ. '

Кровоснабжение сте-

нок полости носа обеспечивает-

ся в основном ветвями наруж-

ных сонных артерий. Отток

крови осуществляется по

передней лицевой и глазничной

венам. Вены задних концов

носовых раковин анастомози-

руют с венами глотки. В перед-

нем отделе перегородки носа

имеется участок поверхностно

расположенного сосудистого

сплетения (locus Kisselbachii).

Из этого места чаще, чем из

других областей, бывает крово-

течение, поэтому его нередко

называют кровоточивой зоной.

Отток лимфы из передних

делов носа осуществляется

подчелюстные лимфатические

узлы, из средних и задних

отделов — в глубокие шейные.

В полости носа различают

3 типа иннервации: обоня-

тельную, чувствительную и

секреторную. Обонятельные

волокна в количестве около 20

с каждой стороны отходят от

высокодифференцированных

клеток и через продырявленную

пластинку проникают в полость

черепа" к обонятельной луко-

вице. Чувствительная иннерва-

ция полости носа осуществля-

ется первой и второй ветвями

тройничного нерва.

Секреторная иннервация

полости носа представлена

симпатической нервной систе-

мой. Волокна симпатического

нерва проникают из крыловид-

но-небного узла. Через них

осуществляется связь с сим-

патическими нервами органов

грудной и брюшной полостей,

эндокринной системой. Все это

обеспечивает рефлекторную

связь полости носа с другими

органами и системами.

Околоносовые пазухи. Эти

пазухи располагаются вокруг

полости носа и сообщаются

в ней. Имеются 4 пары возду-

хоносных пазух: верхнечелюст-

ные, клетки решетчатого лаби-

ринта, лобные и клиновидные.

Верхнечелюстные пазухи

расположены в теле верхней

челюсти (см. рис. 8,10); они

самые крупные. На передней

(лицевой) стенке пазухи сна-

ружи имеется углубление —

клыковая ямка (fossa canina)

(см. рис. 8,13). Медиальная

стенка верхнечелюстной пазухи

(латеральная стенка полости

чоса) на уровне среднего носо-

вого хода имеет 2—3 отвер-

стия, через которые пазуха

сообщается с полостью носа.

Верхняя стенка верхнече-

люстной пазухи (см. рис. 8,16)

одновременно служит и нижней

стенкой глазницы. Нижней

стенкой, или дном пазухи,

является альвеолярный отрос-

ток верхней челюсти. У боль-

шинства взрослых дно пазухи

находится ниже^ дна полости

носа. Задняя efeHKa пазухи

толстая, образована верхне-

челюстным бугром.

Решетчатые пазухи (решет-

чатый лабиринт) представлены

воздухоносными клетками

решетчатой кости (см. рис.

8,19), которая расположена

между лобной и основной пазу-

хами. Различают передние,

средние и задние клетки

решетчатого лабиринта (по 6—

8 справа и слева). У здорового

человека в них находится воз-

дух. Клетка решетчатого лаби-

ринта похожа на маленькую

колбу, имеющую выводной

проток. Передние и срррнир

клетки открываются ^средний,

задние

— в

верхний

НОСО-

ВОЙ XOjU

Лобные пазухи находятся

в чешуе лобной кости (см,

рис. 8,1), каждая имеет 4 стен-

ки: переднюю (лицевую), зад-

нюю, граничащую с черепной

ямкой, нижнюю, которая

в большинстве случаев являет-

ся верхней стенкой глазницы

(см. рис. 8,22) и на небольшом

протяжении граничит с клет-

ками решетчатой кости и по-

лостью носа, и внутреннюю

(перегородку), которая в ниж-

нем отделе обычно стоит по

среднейзшиш, а кверху может

отклоняться в стороны. Лобная

пазуха посредством лобно^ю-^

сового канала сообщается со

срёТним носовым ходом.

Клиновидные (основные)

пазухи располагаются в теле

клиновидной кости. Межпа-

зушная перегородка продолжа-

ется кпереди к перегородке

носа. Клиновидные пазухи, как

и задние клетки решетчатого

лабиринта, сообщаются с по-

лостью носа через верхний

носовой ход.

новорожденного имеются

только две пазухи — верхне-

челюстная и решетчатый ла-

биринт. Лобные и клиновидные

пазухи у новорожденного от-

сутствуют, начало их формиро-

вания относится к 3—4-му году

жизни. К 12-летнему возрасту

топография околоносовых па-

зух приближается к возрастной

норме.

Слизистая оболочка, высти-

лающая околоносовые пазухи,

является продолжением слизи-

стой оболочки полости носа,

однако отличается от нее мень-

шей толщиной (около 0,1 мм)

и отсутствием кавернозной

ткани.

Кровоснабжение око-

лоносовых пазух происходит по

ветвям в основном наружной

и частично внутренней сонных

артерий. Отток крови осуще-

ствляется по венам, анастомо-

знрующим между собой и со-

общающимся с венами наруж-

ного носа, лицевой области,

орбиты, мозгового черепа, ве-

нозными сплетениями и череп-

ными синусами. Лимфоот-

ток направлен в заглоточные,

подчелюстные и глубокие

шейные узлы.

Околоносовые пазухи иннер-

вируются I и II ветвями V пары

черепных нервов (п. trigemi-

nus). Симпатическая иннерва-

ция осуществляется из крыло-

видно-небного узла.

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

Дыхание через нос имеет боль-

шое значение для человека. Это

обусловлено тем, что нос выпол-

няет, кроме дыхательной, за-

щитную, резонаторную и обоня-

тельную функции, а также

участвует в регуляции внешнего

дыхдиия, кровообращения и

других функциях.

Дыхательная функция носа

является частью функции ды-

хательного аппарата человека.

Во время вдоха, обусловленного

отрицательным давлением

в грудной полости, воздух

устремляется в обе половины

носа преимущественно через

дыхательную область (regio

respiratoria). При этом основ-

ной воздушный поток направ-

ляется дугообразно, jgepx,

затем вниз вдоль средней и

частично нижней раковин

и кзади к хоанам. Выдох

в основном происходит через

нижние отделы полости носа.

Давление струи воздуха на

слизистую оболочку носа уча-

ствует в возбуждении рефлекса

вдоха. Если дыхание осуще-

ствляется через рот, то вдох

становится менее глубоким, что

ухудшает отток венозной крови

из черепа, уменьшает количест-

во поступающего в организм

кислорода и может оказать

различное патологическое

влияние на нервную, сосуди-

стую, кроветворную и другие

системы, особенно у детей.

Защитная функция носа

представлена механизмами,

с помощью которых воздух

согревается, увлажняется и

очищается во время прохожде-

ния по носовым путям. Холод-

ный воздух как раздражающий

фактор вызывает очень быстрое

рефлекторное расширение

и заполнение кровью кавер-

нозных пространств носовых

раковин. При этом объем ра-

ковин значительно увеличива-

ется, поверхность их также

становится большей, соответ-

ственно суживается просвет

носовых ходов.

Увлажнение воздуха в по-

лости носа происходит за счет

насыщения влагой, покрыва-

ющей слизистую оболочку. При

прохождении струи воздуха

через преддверие носа крупные

частицы пыли задерживаются

достаточно густыми волосками

кожи преддверия. Более мел-

кая пыль, которая прошла

через первый фильтр, вместе

с микробами осаждается на

слизистой оболочке, покрытой

|лизистым секретом; осажде-

нию пыли способствуют узость

К изогнутость носовых ходов.

Юколо 40—50% пылевых

иастиц и микробов вдыхаемого

воздуха задерживается и уда-

ряется вместе со слизью. Эту

•функцию выполняет мерцатель-

ный эпителий, колебательные

движения ресничек которого

продвигают слизь в сторону

^носоглотки. Проводя лечение

Заболеваний носа, нужно учи-

(

%1вать,

что любое вливание

рапель в нос, особенно дли-

^ельнЪе,« наряду с лечебным

Эффектом может оказать

отрицательное влияние на

дренажную функцию мерца-

тельного эпителия. Вот почему

необходимо избегать продол-

жительного введения в нос

масляных, содовых, сосудосу-

живающих и других капель.

Выраженным обеззаражива-

ющим эффектом обладает

также лизоцим, который со-

держится в секрете слезных

желез и носовой слизи.

К защитным механизмам

относится также рефлекс

чихания и слезоотделения.

Пылевые частицы, механиче-

ские, химические, холодовые

и другие факторы могут быть

раздражителями этого реф-

лекса.

Обонятельная функция носа

у человека обеспечивается

обонятельной зоной слизистой

оболочки, в которой находятся

нейроэпителиальные веретено-

образные обонятельные клетки,

представляющие собой хемо-

рецепторы. При сужении или

закрытии обонятельной щели

наступает респираторная гипр-

или аносмия. Нарушение

обоняния может быть обуслов-

лено также и поражением

нервных рецепторных клеток.

Непосредственным раздражи-

телем обонятельного рецептора

являются молекулы газообраз-

ного вещества, а также пара,

тумана, пыли, дыма, раство-

ренные в секрете обонятельных

желез. Воспринимаются и за-

пахи веществ, которые раздра-

жают окончания тройничного

нерва, например запах наша-

тырного спирта. Нарушение

обоняния может выражаться

в его извращении (кокасмия).

Резонаторная функция носа

и околоносовых пазух игра-

ет роль в окраске (тембре) го-

лоса.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА

И ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ

8. Череп (cranium); полубоковая

проекция (без нижней челюсти).-

1— os frontale; 2 — os nasale; 3— orbi-

ta; 4 — meatus nasi medius; 5— concha

nasalis inferior; 6— meatus nasi infe-

rior; 7—spina nasalis' inferior; 8—

cavum nasi; 9— apertura periformis;

10—maxilla; 11—septum nasi, vomer;

12— septum nasi, lamina perpendicu-

laris; 13— fossa canina; 14— foramen

infraorbital; 15—os zygomat'icus;

16— facies orbitalis inferior; 17—

fissura orbitalis inferior; 18—facies

orbitalis alae major ossis sphenoidalis;

19— cellula ethmoidales; 20— canalis

opticus; 21— fissura orbitalis superior;

22— facies orbitalis ossis frontalis;

23— foramen supraopbitale.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

И ПАЛЬПАЦИЯ

9. Внешний осмотр наружного

носа, мест проекции околоносовых

пазух.

10. Осмотр преддверия полости

носа. Врач большим пальцем

правой руки приподнимает кон-

чик носа

больного

осматривает

поочередно преддверие правой и

левой половин носа.

Наружный

осмотр

и пальпация

(продолжение)

11. Пальпация наружного носа.

Указательными пальцами, распо-

ложенными на скатах носа боль-

ного, врач определяет целостность

костного скелета.

12. Пальпация передних стенок

лобных пазух.

13.

Пальпация

мест

выхода

пер-

вых ветвей V пары черепных

нервов.