Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа. Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

Цфамиды, он состоит из хря-

щей, соединенных связками.

Среди них имеются три непар-

ных хряща: надгортанный,

щитовидный, перстневидный, и

три парных: черпаловидные,

рожковидные, клиновидные.

Хрящи гортани соединены

между собой при помощи свя-

зок и суставов, допускающих

известную подвижность их

по отношению друг к другу.

Различают наружные и внут-

ренние мышцы гортани. К пер-

вым относятся три парные

мышцы, которые фиксируют

орган в определенном поло-

жении, поднимают и опускают

его: 1) грудино-подъязычная,

2) грудино-щитовидная, 3) щи-

топодъязычная. Расположены

эти мышцы на передней и бо-

ковой поверхностях гортани.

Движения гортани осущест-

вляются и другими парными

мышцами, которые сверху при-

крепляются к подъязычной

кости, а именно челюстно-

подъязычной, шилоподъязыч-

ной и двубрюшной.

Внутренние мышцы гор-

тани (их 7) по своей функции

могут быть разделены на

следующие группы:

1) парная задняя перстне-

черпаловидная мышца. Она

расширяет просвет гортани

при вдохе за счет смещения

кзади и кнутри мышечных от-

ростков черпаловидных хря-

щер;

2) три мышцы, суживающие

прбсвет гортани, тем самым

обеспечивающие голосовую

функцию: а) боковая перстне-

черпаловидная парная, б) по-

перечная черпаловидная не-

парная, в) парная косая чер-

паловидная;

3) две мышцы, натягиваю-

щие голосовые складки: а) щи-

точерпаловидная; она форми-

рует голосовую складку, кото-

рая является образователем

звука, б) перстнещитовидная;

4) две мышцы, осуществляю-

щие опускание надгортанника

и наклон его кзади: а) черпа-

лонадгортанная парная, рас-

положена между верхушкой

черпаловидного хряща и краем

надгортанника, б) щитонадгор-

танная мышца парная в виде

удлиненной слабо выражен-

ной пластинки, натянута меж-

ду внутренней поверхностью

угла щитовидного хряща и бо-

ковым краем надгортанника.

Полость гортани обра-

зуют хрящи, связки, мышцы.

Изнутри гортань выстлана

слизистой оболочкой. В гор-

тани различают три этажа:

верхний, или вестибулярный,

над голосовыми складками,

средний — область голосовых

складок и нижний — подскла-

дочное пространство.

Вход в гортань огра-

ничен спереди надгортанником,

сзади — верхушками черпало-

видных хрящей и с боков —

черпалонадгортанными склад-

ками, сбоку от которых распо-

лагаются грушевидные синусы.

От передней, обращенной к

корню языка поверхности над-

гортанника направляются к

корню языка три язычно-над-

гортанные складки: одна сре-

динная и две боковых. Ямки

между этими складками назы-

вают язычно-надгортанными

углублениями, или валлеку-

лами. В полости гортани по

обе стороны от середины рас-

полагаются две пары горизон-

тально идущих складок слизи-

стой оболочки, верхние из них

называются вестибулярными

складками, нижние — голосо-

выми. Та часть полости горта-

ни, которая расположена выше

голосовых складок, имеет вид

конусовидной полости, сужи-

вающейся книзу, и называется

преддверием гортани. Обра-

зующаяся между голосовыми

складками щель называется

голосовой щелью. Через нее

происходит сообщение с ниж-

ней частью полости гортани,

называемой также подголосо-

вой полостью. Вестибулярные

и голосовые складки парные.

С каждой стороны между ве-

стибулярными и голосовыми

складками находятся углубле-

ния — гортанные желудочки,

кнаружи в желудочке имеется

карман, восходящий кверху.

Длина голосовых складок у

мужчин — 20—22 мм, у жен-

щин— 18—20 мм, ширина го-

лосовой щели в задней части у

взрослых колеблется в преде-

лах 17—20 мм.

Слизистая оболочка гортани

является продолжением сли-

зистой оболочки гортаноглот-

ки, внизу она переходит в сли-

зистую оболочку трахеи. По-

верхность слизистой оболочки

гортани выстлана цилиндриче-

ским мерцательным эпителием,

за исключением голосовых

складок, где плоский эпителий.

Кровоснабжение гор-

тани осуществляется верхними

и нижними гортанными арте-

риями, венозный отток — ря-

дом сплетений, которые связа-

ны с венозными сплетениями

глотки, языка и шеи. Основ-

ной отток крови идет через верх-

нюю щитовидную вену во внут-

реннюю яремную вену.

Лимфатическая сеть

гортани более всего развита

в области слизистой оболочки

желудочков и верхнего этажа

гортани. Отсюда и из среднего

этажа гортани лимфа собира-

ется в глубокие шейные лимфа-

тические узлы, расположенные

по ходу внутренней яремной

вены. Из нижнего этажа лим-

фа оттекает в узлы, распола-

гающиеся перед конической

связкой, вдоль внутренней

яремной вены, и претрахеаль-

ные.

Иннервация гортани

осуществляется чувствитель-

ными и двигательными ветвя-

ми блуждающего нерва. Верх-

ний гортанный нерв в основ-

ном чувствительный, отходит

от блуждающего нерва в об-

ласти верхнего отдела. Ниж-

ний гортанный нерв двигатель-

ный, левый отделяется от

блуждающего нерва в том ме-

сте, где последний огибает дугу

аорты, а правый отходит от

блуждающего нерва на уровне

подключичной артерии. В гор-

тань эти ветви входят сЬоку

между перстневидным и щито-

видным хрящами.

Трахея является продолже-

нием гортани, с которой она

связана посредством перстне-

трахеальной связки. Трахея —

длинная цилиндрическая труб-

ка (длиной 11—13 см) — начи-

нается на уровне тела VII шей-

ного позвонка, а на уровне

IV—V грудных позвонков она

делится на два главных брон-

ха. Место деления называется

бифуркацией. У новорожден-

ных нижний конец трахеи

находится на уровне

III—

IV грудных позвонков. Стенка

трахеи состоит из 16—20 подко-

вообразной формы гиалиновых

хрящей, свободные концы кото-

рых направлены кзади. Между

ними натянута перепончатая

часть стенки трахеи, которая

граничит со стенкой пищевода.

Хрящи соединены между собой

кольцевидными связками, бла-

годаря которым просвет трахеи

расширяется при вдохе и сужи-

вается при выдохе. Ширина

просвета трахеи не является

постоянной величиной. У муж-

чин она колеблется от 15 до

22 мм, у женщин — от 13 до

18 мм, у ребенка грудного воз-

раста — от 6 до 7 мм, у ребен-

ка 10 лет —от 8 до 11 мм.

Изнутри трахея выстлана сли-

зистой оболочкой, покрытой

цилиндрическим мерцатель-

ным эпителием. Движение рес-

ничек направлено кверху.

Задняя перепончатая часть

стенки трахеи прилежит к

передней стенке пищевода. Та-

кое соотношение следует иметь

в виду при проведении трахео-

стомии, когда возможно ране-

ние стенки пищевода и обра-

зование впоследствии трахео-

пищеводного свища. На месте

бифуркации внутри трахея

образует выступ — шпору (ca-

rina), последняя несколько от-

клонена влево. Из двух глав-

ных бронхов правый короче и

шире, чем левый. Длина пра-

вого бронха 3 см, левого —

5 см. Правый бронх, почти не

изгибаясь, продолжает трахею,

поэтому инородные тела чаще

всего попадают именно в него.

Кровоснабжение тра-

хеи и бронхов осуществляется

за счет нижней щитовидной

и бронхиальной артерий. Вены

трахеи и бронхов впадают в

щитовидные вены.

Иннервация трахеи и

бронхов происходит за счет

возвратной ветви блуждаю-

щего нерва и его трахеаль-

ных веточек, которые в ниж-

нем отрезке дыхательных путей

образуют сплетение. Мышеч-

ные волокна, заложенные в

бронхах, снабжаются нерв-

ными волокнами блуждающего

и симпатического нервов.

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

Гортани, трахее и бронхам

присущи три функции: дыха-

тельная, защитная и голосо-

образовательная.

Дыхательная функция. Гор-

тань является частью дыха-

тельного пути, она проводит

воздух при вдохе в нижеле-

жащие отделы — трахею, брон-

хи и легкие, при выдохе воз-

дух проходит в обратном на-

правлении. Акт дыхания обес-

печивается дыхательной муску-

латурой, а в гортани — сокра-

щением расширяющих голосо-

вую щель задних перстнечер-

паловидных мышц. Голосовая

щель при дыхании всегда рас-

крыта.

Защитная функция. Гортань

и трахея, являясь частью ды-

хательного тракта, выполняют,

с одной стороны, роль барьера,

препятствующего попаданию

инородных тел в нижележа-

щие дыхательные пути, с дру-

гой — органа, способствующе-

го увлажнению, согреванию

и очищению вдыхаемого воз-

духа. Механизм защитной

функции связан с наличием

трех рефлексогенных зон сли-

зистой оболочки гортани. Пер-

вая зона расположена вокруг

входа в гортань (гортанная

поверхность надгортанника,

слизистая оболочка черпало-

надгортанных складок). Вто-

рая зона занимает переднюю

поверхность черпаловидных

хрящей (от их вершины до

основания) и продолжается

на промежуток между голосо-

выми отростками черпаловид-

ных хрящей. Третья зона рас-

положена в подскладочном про-

странстве, на внутренней

поверхности перстневидного

хряща.

В результате раздражения

пищевыми и другими частица-

ми или какими-либо химиче-

скими веществами слизистой

оболочки этих зон наступает

спазм голосовой щели. Реф-

лекс передается на мышцы,

способствующие выдоху. В та-

ких случаях возникает реф-

лекторный кашель, отхарки-

вается мокрота и учащается

дыхание. При глотании гор-

тань совершает сложное дви-

жение. Она поднимается вверх

и сзади наперед, входя в глот-

ку, прикрывается надгортан-

ником, который опускается

корнем языка, причем верхуш-

ка надгортанника прилегает

к задней стенке глотки. Пище-

вые массы обтекают надгор-

танник с двух сторон и по-

падают в расширенный вход

в пищевод.

Защитная функция трахеи и

бронхов заключается в выве-

дении из них попавших с воз-

духом посторонних веществ.

Этому способствуют мерца-

тельный эпителий слизистой

оболочки и продуцируемая ею

слизь.

Голосообразовательная функ-

ция. В воспроизведении звуков

участвуют три основных от-

дела дыхательного аппарата:

1) легкие, бронхи, трахея

(нижний резонатор); 2) голо-

совой аппарат гортани, в ча-

стности голосовые складки;

3) резонирующие полости рта,

носа и околоносовые пазу-

хи, изменяющие свою форму

вследствие движения нижней

челюсти, губ, неба и щек

(верхний резонатор).

В момент произнесения зву-

ка голосовая щель вначале за-

крыта, т. е. голосовые складки

находятся в напряженном и

сомкнутом состоянии. Затем

под давлением воздуха, нахо-

дящегося в легких, трахее и

бронхах, она открывается на

очень короткое время и в этот

момент часть воздуха проры-

вается через голосовую щель,

после чего голосовые складки

вновь смыкаются; частота

этих колебательных движений

соответствует высоте изда-

ваемого тона. Желая произ-

нести звук необходимой вы-

соты, человек, сокращая опре-

деленным образом гортанные

мышцы, рефлекторно придает

голосовым складкам необхо-

димые длину и напряжение,

а верхним резонаторам — опре-

деленную форму.

При шепоте происходит смы-

кание голосовых складок толь-

ко в передних отделах. Воз-

дух, проходя через голосовую

щель, в заднем отделе обра-

зует шум, который называется

шепотным голосом. Звук раз-

личается по высоте, тембру и

силе. В связи с большим раз-

мером гортани и голосовых

складок у мужчин голос ниже,

чем у детей и женщин.

ИССЛЕДОВАНИЕ

ГОРТАНИ

38. Гортань.

Вверху слева — вид спереди; 1 — надгортан-

ник; 2— подъязычная кость; 3— щито-

подъязычная мембрана; 4— щитовидный

хрящ; 5— щитоперстневидная связка (ко-

ническая); 6— дуга перстневидного хряща;

7— перстнетрахеальная связка; 8— трахе-

альный хрящ; вверху справа — вид сбоку:

I— надгортанник; 2— подъязычная кость;

3— шитолодъязычная мембрана; 4— Щито

видный_лрящ; 5— щитоперстневидная (ко-

ническая) связка; 6— перстневидный хрящ;

7— перстнетрахеальная связка! трахё-~

альный хрящ; 9— черпаловидный хрящ;

10— клиновидный хрящ; внизу —

фронтальный разрез, вид • сзади: 1 — над-

гортанник; 2— подъязычная кость; 3—

щитоподъязычная мембрана; 4— вестибуляр-

ная складка; 5— щитовидный хрящ; 6—

гортанный желудочек; 7— голосовая склад-

ка; 8— перстневидный хрящ; 9— подскла-

дочное пространство; 10—трахея; 11—

голосовая щель.

ПАЛЬПАЦИЯ

39. Смещение массива гортани

в горизонтальной плоскости для

выявления симптома хруста —

одного из симптомов опухоли

гортани.

40. Пальпация глубоких шейных

лимфатических узлов.

Пальпируют

сначала с одной стороны, затем —

с другой (голова больного накло-

нена вперед). При пальпации

слева левая рука врача лежит на

темени

больного, а

концами

паль-

цев правой руки он производит

массирующие движения впереди

переднего края грудиноключично-

сосцевидной мышцы. При паль-

пации лимфатических узлов спра-

ва правая рука врача лежит на

темени больного, а левой рукой

осуществляется пальпация.

Пальпация

(продолжение)

41. Пальпация задних шейных

лимфатических узлов. Пальпируют

сразу с обеих сторон по заднему

краю грудиноключично-сосцевид-

ной мышцы в вертикальном и го-

ризонтальном направлениях.

42. Пальпация лимфатических

узлов в надключичных (слева) и

подключичных (справа) ямках.

Выполняется поочередно с правой

и левой стороны. При пальпации

слева левая рука врача лежит на

темени больного, а правой легкими

массирующими движениями кон-

цами пальцев в над- и подключич-

ных ямках пальпируют узлы, при

пальпации справа правая рука вра-

ча лежит на темени больного, а

левой ощупывают регионарные

узлы.

44. Непрямая ларингоскопия. Гор-

танное зеркало укрепляют в ручке

и нагревают. Оборачивают язык

марлевой салфеткой и берут его

пальцами левой руки так, чтобы

большой палец располагался на

верхней поверхности языка, сред-

ний — на нижней, а указательный

палец приподнимал верхнюю губу.

Гортанное зеркало правой рукой

вводят в полость рта зеркальной

плоскостью параллельно плоскости

языка, не касаясь корня языка

и задней стенки глотки, до мяг-

кого неба, которое приподнимает-

ся тыльной поверхностью зеркала.

Плоскость зеркала устанавливают

под углом 45° к срединной оси

глотки, благодаря чему отражен-

ный пучок света освещает гор-

тань и гортаноглотку. Гортань

осматривают в двух фазах

физиологической деятельности:

при вдохе (голосовая щель от-

крыта) и фонации (голосовая

щель сомкнута), при этом пере-

днезаднее направление получается

обратным — передние отделы вид-

ны сверху и сзади, задние — вни-

зу и спереди.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

43. Схема проведения непрямой

ларингоскопии.

45. Картина гортани при непрямой

ларингоскопии (схема).

а — во время вдоха: 1—корень язы-

ка и язычная миндалина; 2— над-

гортанник; 3— валлекулы; 4— голо-

совые складки; 5— вестибулярные

складки; 6—гортанные желудочки;

7—черпаловидные хрящи; 8— меж-

черпаловидное пространство; 9— чер-

палонадгортанные складки; Ш— гру-

шевидные синусы; 11— верхние кольца

трахеи; 12— стебелек надгортанника;

б — при фонации.

46. Ларингоскоп для прямой ла-

рингоскопии. В наборе 4 изогну-

тых шпателя и ручка с освети-

телем.

47. Самофиксирующийся ларин-

госкоп.

СПЕЦИАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

48. Стробофон.

49. Осмотр гортани с использо-

ванием стробофона.