Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа. Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

УХО

КРАТКАЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Наружное ухо. Наружное ухо

(auris externa) включает уш-

ную раковину и наружный слу-

ховой проход (рис. 50). Уш-

ная, раковина (auricula)

располагается между височно-

нижнечелюстным суставом

спереди и сосцевидным отрост-

ком сзади, в ней различают

наружную вогнутую и выпук-

лую внутреннюю поверхности,

обращенные к сосцевидному

отростку. Остовом раковины

является эластический хрящ

толщиной 0,5—1 мм, покрытый

с обеих сторон надхрящницей

и кожей. Ушная раковина

состоит из завитка (рис. 50.1),

окаймляющего наружный край

раковины, и противозавитка

(см. рис. 50.12), расположен-

ного в виде валика кнутри от

завитка. Кпереди от входа в

наружный слуховой проход

располагается выступающая

его часть — козелок (см. рис.

50,6), а сзади от него — дру-

гой выступ — противокозелок

(см. рис. 50,9). Между ними

внизу имеется межкозелковая

вырезка (см. рис. 50,8). Книзу

ушная раковина оканчивается

мочкой или долькой ушной ро-

говицы. Она лишена хряща и

образована только жировой

клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, образуя во-

ронкообразное сужение, пере-

ходит в наружный слуховой

проход.

Наружный слуховой

проход состоит из двух от-

делов: наружного — перепон-

чато-хрящевого и внутренне-

го — костного. Для осмотра

костного отдела и барабанной

перепонки у взрослых ушную

раковину нужно оттянуть квер-

ху и кзади (см. рис. 54).

В этом случае слуховой про-

ход становится прямым. У де-

тей при осмотре уха раковину

следует оттянуть вниз и кзади

(см. рис. 55).

У новорожденного и у мла-

денца в первые 6 мес жизни

вход в наружный проход имеет

вид узкой щели за счет того,

что верхняя стенка почти

вплотную прилегает к нижней.

Самая узкая часть наружного

слухового прохода располага-

ется в середине костного отде-

ла и называется перешейком

(istmus).

Наружный слуховой проход

покрыт кожей, являющейся

продолжением кожи ушной ра-

ковины. В перепончато-хряще-

вом отделе слухового прохода

она достигает толщины 1 —

2 мм, покрыта волосами, снаб-

жена сальными и серными

железами. Последние являются

видоизменением сальных же-

лез. Они выделяют секрет ко-

ричневого цвета, который вме-

сте с отделяемым сальных же-

лез и отторгшимся эпителием

кожи образует ушную серу.

Подсыхая, ушная сера обычно

выпадает из слухового прохо-

да. Этому способствуют биоло-

гические механизмы, связан-

ные с тангенциальным ростом

эпидермиса кнаружи из гене-

рационного центра в области

барабанной перепонки и коле-

бания перепончато-хрящевого

ртдела слухового прохода в мо-

мент жевания.

Кровоснабжение на-

ружного уха осуществляется

системой артерий. Венозный

отток происходит в двух напра-

влениях: кпереди — в задние

лицевые вены и кзади — в по-

задиушные вены.

Лимфоотток идет в на-

правлении, узлов, расположен-

ных впереди козелка, на сосце-

видном отростке и под нижней

стенкой наружного слухового

прохода. Отсюда лимфа отте-

кает в глубокие лимфатиче-

ские узлы шеи.

Иннервация наружного

уха осуществляется III ветвью

тройничного нерва, ветвью

шейного сплетения, а также

ветвью блуждающего нерва.

Барабанная перепонка явля-

ется наружной стенкой бара-

банной полости. Она разграни-

чивает наружное ухо и сред-

нее, представляет собой анато-

мическое образование непра-

вильной формы (в виде овала

высотой 10 мм, шириной 9 мм),

очень упругое, малоэластичное

и очень тонкое — до 0,1 мм.

Барабанная перепонка состоит

из 3 слоев: наружного —

кожного (без желез и сосоч-

ков), являющегося* продол-

жением кожи наружного слу-

хового прохода, внутреннего —

слизистого, являющегося про-

должением слизистой оболоч-

ки барабанной полости, и сред-

него — соединительнотканного,

представленного двумя слоями

волокон — наружным — ради-

альным и внутренним — цирку-

лярным.

Барабанная перепонка при

искусственном освещении име-

ет перламутрово-серый цвет,

однако следует иметь в виду,

что источник освещения су-

щественным образом влияет на

внешний вид перепонки.

В практических целях бара-

Данную перепонку условно де-

лят на четыре квадранта дву-

мя линиями, одна из которых

проводится вдоль рукоятки

молоточка до нижнего края

перепонки, а другая — перпен-

дикулярно к ней через пупок.

Благодаря такому делению

различают передневерхний,

задневерхний, передненижний

и задненижний квадранты

(см. рис. 56).

Среднее ухо. Среднее ухо со-

стоит из ряда сообщающихся

между собой воздухоносных

полостей: барабанной полости,

слуховой трутбъг,:''входаПв'пещё-

ру, пещеры и связанных с ней

воздухоносных ячеек сосцевид-

ного отростка. Посредством

слуховой трубы среднее ухо

сообщается с носоглоткой.

В нормальных условиях это

единственное сообщение всех

полостей среднего уха с внеш-

ней средой.

Барабанную полость

можно сравнивать с кубом не-

правильной формы объемом

до 1 см

. В ней различают

6 стенок: верхнюю (см. рис.

293,10), нижнюю (см. рис. 293,

18), переднюю (см. рис. 293,

12), заднюю (см. рис. 293, 11),

наружную и внутреннюю.

Барабанную полость условно

делят на три отдела, или эта-

жа: 1) верхний — аттик (см.

рис 293, 16), или надбара-

банное пространство; 2) сред-

ний — мезотимпанум (см. рис.

293, 15), наибольший по раз-

меру, соответствует располо-

жению натянутой части бара-

банной перепонки; 3) ниж-

ний — гипотимпанум (см. рис.

293, 14), углубление ниже

уровня прикрепления барабан-

ной перепонки.

Слизистая оболочка, покры-

вающая стенки барабанной

полости, является продолже-

нием слизистой оболочки носо-

глотки и представлена плоским

и реснитчатым эпителием (ку-

бические и цилиндрические

клетки). Реснички движутся

по направлению к тимпаналь-

ному устью слуховой трубы.

В слизистой о6олбчкегт)собен-

но в передних отделах бара-

банной полости, имеются ма-

ленькие трубчатые железы.

Учитывая, что слизистая обо-

лочка барабанной полости,

покрывая систему слуховых

косточек и костные стенки,

является для них одновре-

менно и периостом, ее назы-

вают постом.

С л у ховы е ко сточки —

молоточек (malleus) (см.

рис. 67), наковальня (incus)

(см. рис. 68) и стремя (stapes)

(см. рис. 69) связаны между

собой сочленениями и анато-

мически и функционально

представляют собой единую

цепь (см. рис. 66), которая

тянется от барабанной пере-

понки к окну преддверия.

Мышечный аппарат бара-

банной полости представлен

двумя мышцами: натягиваю-

щей барабанную перепонку и

стременной. Обе эти мышцы, с

одной стороны, удерживают

слуховые косточки в состоя-

нии напряжения, наиболее бла-

гоприятном для восприятия

данной силы звука, с другой —

защищают внутреннее ухо от

чрезмерных звуковых раздра-

жений путем рефлекторного

сокращения.

Слуховая труба явля-

ется образованием, через кото-

рое барабанная полость сооб-

щается с внешней средой в об-

ласти носоглотки. Она состоит

из двух частей: короткой —

костной ('/з трубы) и длин-

ной — перепончато-хрящевой

(

/з ее протяженности). Длина

ее у взрослых в среднем равна

3,5 см, у новорожденных —

2 см. Глоточное отверстие слу-

ховой трубы располагается на

боковой стенке носоглотки на

уровне нижней носовой рако-

вины (см. рис. 25, 6).

У детей слуховая труба ко-

роче и шире, расположена она

более горизонтально. Данное

обстоятельство следует особен-

но учитывать при кормлении

ребенка, находящегося в гори-

зонтальном положении, при

срыгивании у новорожденных

и у детей первых лет жизни,

так как возможно попадание

пищи, слизи, слюны и других

веществ в барабанную полость

и как следствие — возникно-

вение воспалительного процес-

са в среднем ухе^Хлизистая

ободочка с^1уховой~.тру5ьГ вы-

стлана[ реснитчатым цилиндри-

ческим эдителием, причем дви-

жение ресничек направлено в

стороцу._мотки. В покое про-

свет перепончато-хрящевой

части слуховой трубы практи-

чески закрыт, так как стенки

плотно соприкасаются друг

с другом. Во время глотатель-

ных движений за счет сокра-

щения мышц, натягивающих и

поднимающих мягкое небо,

слуховая труба открывается и

воздух поступает в барабан-

ную полость, т. е. осуществля-

ется вентиляция барабанной

полости. В норме воздух, на-

ходящийся в полостях уха, ча-

стично всасывается слизистой

оболочкой, частично обмени-

вается через слуховую трубу.

При нарушении проходимо-

сти слуховой трубы возникают

патологические процессы в

среднем ухе, отрицательно

сказывающиеся на слуховой

функции.

Кровоснабжение бара-

банной полости осуществляет-

ся из барабанных артерий

(задней, передней, верхней и

нижней) систем наружной сон-

ной артерии.

Венозный отток из ба-

рабанной полости в основном

осуществляется по одноимен-

ным венам.

Лимфоотток из барабан-

ной, полости следует по ходу

слизистой оболочки слуховой

трубы в заглоточные лимфа-

тические узлы.

Чувствительная иннерва-

ция барабанной полости осу-

ществляется барабанным спле-

тением, содержащим волокна

тройничного и языкоглоточ-

ного нервов. В это же спле-

тение входят вегетативные

волокна.

У новорожденного сосцевид-

ная часть среднего уха имеет

вид небольшого возвышения

позади верхнезаднего края

барабанного кольца, содержа-

щего только одну полость —

антрум (пещера).

Сосцевидный отросток взрос-

лого напоминает конус, опро-

кинутый вниз верхушкой —

выступом (см. рис. 51,8). По

характеру пневматизации ко-

сти отростка различают:

1) пневматический тип строе-

ния сосцевидного отростка, ко-

гда количество воздухоносных

ячеек достаточно велико;

2) диплоэтический (спонги-

озный, губчатый) тип строения;

3) склеротический (компакт-

ный) тип строения.

Слизистая оболочка, высти-

лающая пещеру и воздухонос-

ные клетки, является аналогом

и продолжением слизистой обо-

лочки барабанной полости.

Внутреннее ухо. Внутреннее

ухо состоит из костного лаби-

ринта и заключенного в нем

перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт на-

ходится в глубине пирамиды

височной кости (см. рис. 84,

85). Латерально он граничит с

барабанной полостью, к кото-

рой обращены окна преддве-

рия и улитки, медиально —

с задней черепной ямкой, с ко-

торой он сообщается посредст-

вом внутреннего слухового про-

хода, водопровода улитки и

водопровода преддверия. Лаби-

ринт подразделяется на три

отдела: средний — преддверие,

кзади от него — система трех

полукружных каналов и впе-

реди преддверия — улитка. На

наружной стенке преддверия

имеется окно преддверия, зак-

рытое со стороны барабанной

полости основанием стремени.

Передняя часть преддверия со-

общается с улиткой через лест-

ницу преддверия, задняя —

с полукружными каналами.

Различают три полукруж-

ных канала в трех взаимно

перпендикулярных плоскостях:

горизонтальный, или латераль-

ный, фронтальный, или перед-

ний, и сагиттальный, или зад-

ний. В каждом канале имеются

два колена: гладкое и расши-

ренное — ампулярное. Гладкие

колена фронтального и сагит-

тального каналов слиты в одно.

Улитка представляет со-

бой костный спиральный канал,

делающий два с половиной обо-

рота вокруг костного стержня,

от которого отходит винтооб-

разно внутрь канала костная

пластинка. Эта костная пла-

стинка вместе с перепончатой

пластинкой — основной мемб-

раной, являющейся ее продол-

жением, делит канал улитки

на два спиральных коридора —

верхний и нижний. Верхний

коридор — лестница преддве-

рия, нижний — лестница бара-

банная. Обе лестницы изолиро-

ваны друг от друга и только

у верхушки улитки сообщаются

между собой через отверстие.

Лестница преддверия сообща-

ется с преддверием, барабан-

ная лестница граничит с бара-

банной полостью посредством

окна улитки, закрытого вторич-

ной мембраной. Первый зави-

ток называется основанием

улитки, он выступает в бара-

банную полость, образуя мыс

(promontorium).

Костный лабиринт заполнен

перилимфойу а находящийся в

нем перепончатый лабиринт со-

держит эндолимфу.

Перепончатый лаби-

ринт представляет собой си-

стему каналов и полостей, кото-

рая повторяет форму костного

лабиринта.

С анатомической и физиоло-

гической точек зрения в пере-

пончатом лабиринте различают

два аппарата: 1) слуховой ап-

парат, находящийся в перепон-

чатой улитке; 2) вестибуляр-

ный аппарат, объединяющий

мешочки преддверия и три пе-

репончатых полукружных ка-

нала.

Перепончатая улитка пред-

ставляет собой спиралеобраз-

ный канал — улитковый ход с

расположенным внутри него ре-

цепторным аппаратом — спи-

ральным, или кортиевым, ор-

ганом.

Над спиральным органом

расположена в виде козырька

покровная мембрана (membra-

na tectoria). Она представляет

собой мягкую упругую пластин-

ку, покрывающую волоски ней-

роэпителиальных волосковых

клеток спирального органа.

Перепончатые полукружные

каналы расположены в костных

каналах. Они меньше диамет-

ром и повторяют их строение,

т. е. имеют ампулярные и глад-

кие части (колена) и прикреп-

лены к периосту костных стенок

соединительнотканными тяжа-

ми, в которых проходят со-

суды. Исключение составляют

ампулы перепончатых каналов,

которые почти полностью вы-

полняют костные ампулы.

Внутренняя поверхность пере-

пончатых каналов выстлана

эндотелием, за исключением

ампул, в которых располо-

жены рецепторные клетки. На

внутренней поверхности ампул

имеется небольшой круговой

выступ — гребень, на поверх-

ности которого расположены

опорные и чувствительные (ней-

роэпителиальные) волосковые

клетки, являющиеся перифе-

рическими рецепторами вес-

тибулярного нерва.

В преддверии лабиринта име-

ются два перепончатых мешоч-

ка — sacculus и utriculus с за-

ложенным в них отолитовым

аппаратом. Последний состоит

из опорных и нейроэпителиаль-

ных волосковых клеток. Воло-

ски чувствительных клеток, пе-

реплетаясь, образуют сеть, ко-

торая погружена в желеобраз-

ную (отолитовую) мембрану,

содержащую большое число

кристаллов. Эти кристаллы на-

зываются отолитами, они состо-

ят из фосфата и карбоната

кальция (аррогонита).

Кровоснабжение внут-

реннего уха осуществляется че-

рез внутреннюю слуховую ар-

терию. Венозный отток из

внутреннего уха идет по трем

путям: по венам водопровода

улитки, водопровода преддве-

рия и внутреннего слухового

прохода.

Иннервация внутреннего

уха осуществляется VIII парой

черепных нервов — преддвер-

но-улитковым (п. vestibulococh-

learis), в состав которого вхо-

дят преддверный (верхний) и

улитковый (нижний) корешки.

Они соответственно начинаются

от преддверного (Скарпа) и

улиткового (спирального) уз-

лов и, объединившись, идут

общим стволом через внутрен-

ний слуховой проход в продол-

говатый мозг, где и заканчива-

ются первыми нейронами'в слу-

ховых и вестибулярных ядрах.

Вестибулярная зона связана

(см. рис. 82): 1) со спинным

мозгом; 2) мозжечком; 3) ядра-

ми глазодвигательных нервов;

4) ядрами вегетативных цент-

ров; 5) корой головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

Слуховой анализатор (см. рис.

64) — это единая система, беру-

щая начало от наружного уха

и заканчивающаяся в коре

головного мозга. Каждому уча-

стку этой системы свойственна

определенная функция, нару-

шение которой на любом уровне

ведет к частичной или полной

потере слуха.

Адекватным раздражителем

слухового анализатора являет-

ся звук. Восприятие звуков

начинается во внутреннем ухе

в рецепторном отделе улитки —

спиральном органе с после-

дующей передачей импульсов

по нервным проводникам в кору

височной доли мозга. Этим про-

цессам предшествует проведе-

ние звуковой волны через

структуры наружного и сред-

него уха и жидкостные системы

лабиринта.

Слуховой орган позволяет че-

ловеку воспринимать и соответ-

ствующим образом реагировать

на изменения среды, происхо-

дящие на том или ином расстоя-

нии от него. Кроме того, слух

у человека является необходи-

мым фактором развития речи

и речевого общения.

С физиологической

точки зрения под звуком пони-

мают такие механические коле-

бания газообразной, твердой

или жидкой среды, которые,

воздействуя на слуховой ана-

лизатор, вызывают в нем оп-

ределенный физиологический

процесс, субъективно воспри-

нимаемый как ощущение зву-

ка. Скорость распространения

звуковых колебаний в воз-

духе составляет 332 м/с, в

воде— 1450 м/с. Вполне по-

нятно, что в безвоздушном

пространстве звук отсутствует.

К физическим характе-

ристикам звука относятся час-

тота и амплитуда звуковых ко-

лебаний. Единицей измерения

частоты колебаний является

герц (Гц), обозначающий чис-

ло колебаний в 1 с.

По характеру колебательных

движений звуки делятся на

три группы: чистые тоны, слож-

ные тоны и шумы. Гармониче-

ские (ритмичные) синусоидаль-

ные колебания создают чистый,

простой звуковой тон, например

звук камертона. Негармониче-

ский звук, отличающийся от

простых тональных звуков

сложной структурой, называет-

ся шумом. Восприятие шума

часто сопровождается неприят-

ными субъективными ощуще-

ниями.

К основным свойствам орга-

на слуха относится его способ-

ность различать высоту (часто-

ту) звука, силу (воспринимае-

мую ухом как громкость) и

тембр (окраску).

Ухо человека воспринимает

полосу звуковых частот от

16 до 20 000 Гц (от 12—24 до

18 000—24 000 Гц). Колебания

с частотой менее 16 Гц назы-

ваются инфразвуком, а выше

верхней границы слухового вос-

приятия (более 20 000 Гц) —

ультразвуком. Инфразвук и

ультразвук ухо человека в

обычных условиях не восприни-

мает, однако при специальном

исследовании эти частоты так-

же воспринимаются.

Минимальная энергия (сила)

звуковых колебаний, способная

вызвать ощущение слышимого

звука, называется порогом слу-

хового ощущения. Единицей из-

мерения слуха является деци-

бел (дБ).

Физиологическое приспособ-

ление органа слуха к действу-

ющему звуковому раздражите-

лю называют адаптацией, кото-

рая создает оптимальный наст-

рой анализатора на восприятие

звука данной силы и частоты.

Адаптация играет также за-

щитную роль против сильных и

продолжительных звуков. От

адаптации следует отличать

утомление слухового анализа-

тора, которое происходит при

его перераздражении. Этот про-

цесс более длительный и в от-

личие от адаптации всегда сни-

жает работоспособность орга-

на слуха.

Важным свойством слухового

анализатора является его спо-

собность определять направле-

ние звука, получившая назва-

ние ототопики. Ототопика воз-

можна только при наличии

нормально слышащих двух ушей,

т. е. при хорошем бинаураль-

ном слухе.

Периферический отдел слухо-

вого анализатора выполняет

две основные функции: 1) зву-

копроведение, т. е. доставку

звуковой энергии к рецептор-

ному аппарату, что является

преимущественно механической

(физической) функцией; 2) зву-

ковосприятие, превращение

(трансформация) физической

энергии звуковых колебаний в

нервное возбуждение (электри-

ческий потенциал) перифери-

ческого рецептора — спираль-

ного органа, передающееся за-

тем в кору мозга. Соответствен-

но этим функциям различают

звукопроводящий и звуковос-

принимающий аппараты.

Вестибулярный аппарат (см.

рис. 82) — это орган равнове-

сия, регулирующий тонус мышц,

поддерживающий заданное по-

ложение тела и доставляющий

в кору головного мозга инфор-

мацию о положении и переме-

щении тела в пространстве. При

раздражении рецепторов вести-

булярного аппарата возникают

рефлекторные реакции на мыш-

цы, способствующие сохране-

нию равновесия тела.

Различают функцию полу-

кружных каналов и функцию

мешочков преддверия. Рефлекс

может исходить из отолитового

аппарата.

Адекватным раздражите-

лем в этом случае будет си-

ла тяжести ИЛИ прямолиней-

ное ускорение. Он может исхо-

дить из ампулярного аппарата

при воздействии углового уско-

рения, а также ускорения Ко-

риолиса.

При раздражении полукруж-

ных каналов возникают реф-

лексы на поперечнополосатую

мускулатуру — анимальные ре-

акции, среди которых разли-

чают рефлексы на мышцы глаз,

конечностей, туловища, щей.

Рефлекс на мышцы глаз выра-

жается в появлении нистаг-

ма — ритмичных колебаний

глазных яблок, состоящих из

медленного и быстрого компо-

нентов.

Следует отметить, что наи-

большую информацию о функ-

циональном состоянии лабирин-

та дает исследование нистагма

после экспериментального раз-

дражения рецепторов полу-

кружных каналов.

Методы исследования функ-

ции вестибулярного анализато-

ра: вращательная проба, кало-

рическая проба, прессорная

(фистульная) проба и др.—

входят в комплекс обследова-

ния функционального состоя-

ния вестибулярного анализа-

тора.

ИССЛЕДОВАНИЕ

УХА

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

50. Ушная раковина (auricula)

правая (снаружи).

1—helix; 2—crura anthelicis; 3—

porus helicis; 4— incisure anterior

(auris); 5—tuberculum supra tra-

gicum; 6— tragus; 7— porus acus-

ticus externus; 8— incisura intertra-

g\ca; 9— ant'itragus; 10— \obus auri-

culae; 11—sulcus auriculae posterior;

12—anthelix; 13—cavum conchae;

14— cymba conchae; 15— concha auri-

culae; 16— scapha; 17— tuberculum

auriculae.

51. Череп (cranium); боковое

изображение (без нижней че-

люсти) .

I—os frontale; II—os parietale;

Ш— os occipitale; IV— os temporale;

V— os sphenoidale; VI— os zygomati-

cs; VII—maxilla; VIII—os nasale.

1—margo sphenoidalis; 2—margo

parietalis; 3— incisura parietalis; 4—

spina suprameatum; 5— planum mas-

toideum; 6— fissura tympanomasto-

idea; 7— apex mastoideus; 8—

processus mastoideus; 9— meatus

acusticus externus; 10— processus

styloideus; 11—pars tympanica; 12—

fossa mandibulars; 13— fissura petro-

tympanica; 14—tuberculum artvcu-

lare; 15— processus zygpmaticus.

52. Внутреннее основание черепа

(cranium interna).

1—pars orbitalis ossis frontalis; 2—

fossa cranii anterior; 3— corpus ossis

spheroidalis; 4— fossa cranii media;

5— canalis semicircularis et vestibuli;

6— foramen magnum; 7— fossa cranii

posterior; 8— porus acusticus inter-

nus; 9— lamina cribrosa; 10— crista

galli; 11—foramen coecum; 12—fora-

men jugulare; 13— sulcus sinus

sygmoidei.

53. Осмотр и пальпация

видного отростка.

сосце-