Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа. Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

Наружный

осмотр

и пальпация

(продолжение)

14. Пальпация области передних

стенок верхнечелюстных пазух.

15. Пальпация мест выхода вто-

рых ветвей V пары черепных нер-

вов.

16. Пальпация мест выхода треть-

их ветвей V пары черепных нер-

вов.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование

дыхательной функции

17. Исследование проходимости

носа. Исследование проводится

попеременно, сначала с одной

стороны, потом с другой. К пред-

дверию исследуемой половины

носа подносят ватную пушинку

и просят больного сделать корот-

кие обычной силы вдох и выдох

(противоположная половина носа

закрывается прижатием крыла но-

са к перегородке носа). По откло-

нению ватки и характеру дыхания

(шумное или бесшумное) опреде-

ляется наличие нарушения функ-

ции.

Исследование

обонятельной функции

18. Набор пахучих веществ для

ольфактометрии: № 1— хозяйст-

венное мыло; № 2— косметичес-

кое молочко миндальное; № 3—

розовое масло; № 4— деготь.

Тригеминальные запахи (Т/3): а —

нашатырный спирт; б — духи резкие;

в — скипидар. Вкусовые ощущения

(В/О) запаха (раздражение языко-

глоточного нерва) — хлоралгидрат.

19. Больному поочередно к правой

и левой половинам носа подносят

пахучие вещества и просят опре-

делить запах. Начинают исследо-

вание со слабопахнущих веществ:

№ 1, при отсутствии его восприя-

тия — № 2 и т. д.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

20. Передняя риноскопия (пер-

вый этап). Носовой расширитель

с сомкнутыми браншами врач берет

левой рукой, затем под контролем

зрения вводит его параллельно

дну полости носа во вход правой

половины носа больного. Правая

ладонь врача располагается на

темени больного.

21. Передняя риноскопия. Выпол-

няется при прямом положении

головы, наклоненной вниз и запро-

кинутой голове больного. Это поз-

воляет осмотреть верхние, средние

и нижние отделы полости носа.

22. Картина полости носа при

передней риноскопии (схема).

1— передний конец нижней раковины;

2— начальный отдел нижнего; 3—

среднего и 4— общего носовых хо-

дов; 5— перегородка носа.

Инструментальное

исследование

(продолжение)

23. Картина передней риноскопии

с эндоскопом (норма).

1— перегородка носа; 2— нижняя

носовая раковина; 3— нижний носо-

вой ход; 4— общий носовой ход.

24. Задняя риноскопия (эпифа-

рингоскопия). Для ее выполнения

необходимы шпатель и носогло-

точное зеркало, укрепленное

в ручке и подогретое до темпера-

туры тела. Шпатель берут левой

рукой, вводят со стороны правого

угла рта больного. Дистальным

его концом отдавливают книзу

передние

/з языка. Носоглоточ-

ное зеркало берут правой рукой,

как ручку для письма, и вводят

зеркальной поверхностью кверху

через левый угол открытого рта

больного в ротоглотку, за мягкое

небо, не касаясь корня языка

и задней стенки глотки. Свет

от рефлектора, попадая на поверх-

ность носоглоточного зеркала и

отражаясь, освещает носоглотку

и задние отделы полости носа.

Больной при этом должен пытать-

ся дышать носом.

Инструментальное

исследование

(продолжение)

25. Картина носоглотки при зад-

ней риноскопии (схема).

1— хоаны; 2—сошник; 3—носовые

ходы: а— верхний; б— средний и в—

нижний; 4— задние концы носовых

раковин: а— нижней; б— средней, в—

верхней; 5— свод носоглотки, где

располагается III носоглоточная мин-

далина; 6— боковые стенки глотки,

где на уровне задних концов ниж-

них носовых раковин открываются

глоточные устья слуховых труб; 7—

тубарные валики, образованные *ту-

барными миндалинами.

26. Эндоскопия с использованием

световолоконной оптики.

Слева — передняя риноскопия; спра-

ва — задняя риноскопия.

ГЛОТКА

КРАТКАЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Глотка (pharynx) является

частью пищеварительной труб-

ки и дыхательных путей. Она

представляет собой полый ор-

ган, образованный мышцами,

фиброзными оболочками и вы-

стланный изнутри слизистой

оболочкой (рис. 27). Глотка со-

единяет полости носа и рта

сверху с гортанью и пищево-

дом внизу. Полость глотки рас-

полагается позади полостей

носа, рта и гортани и впереди

основания затылочной кости и

6 шейных позвонков, ниже кото-

рых она переходит в пищевод.

В глотке различают 3 части:

носоглотку (epipharynx), сред-

нюю ротовую часть — ротоглот-

ку (mesopharynx) и нижнюю

гортанную часть — гортано-

глотку (hypopharynx).

Во время акта глотания и

при произнесении ряда звуков,

например согласных (к, х), мяг-

кое небо поднимается, откло-

няется кзади и на короткое вре-

мя примыкает к задней стенке

глотки, полностью замыкая но-

соглотку. В полость глотки от-

крывается 7 отверстий: в носо-

глотке — две хоаны и два гло-

точных отверстия слуховых

труб, в ротоглотке — зев и в

гортаноглотке — вход в гортань

и пищевод.

Носоглотка выполняет только

дыхательную функцию, стенки

ее не спадаются и они непо-

движны. Вверху свод носоглот-

ки фиксирован к наружному

основанию черепа и граничит

с основанием затылочной кости

и передненижним отделом кли-

новидной кости, сзади — с I и

II шейными позвонками. Впе-

реди находятся две хоаны, на

боковых стенках на уровне зад-

них концов нижних раковин

располагаются воронкообраз-

ные глоточные отверстия слу-

ховых труб (см. рис. 25). Свер-

ху и сзади эти отверстия огра-

ничены трубными валиками,

образованными выступающими

хрящевыми стенками слуховых

труб. От заднего края трубного

валика книзу идет складка сли-

зистой оболочки, в которой за-

ложен мышечный пучок (гп.

salpingopharyngeus) от верх-

него сжимателя глотки. Кзади

от этой складки и устья слу-

ховой трубы имеется на каждой

боковой стенке носоглотки

углубление — глоточный кар-

ман (розенмюллерова ямка),

в котором обычно имеется скоп-

ление лимфаденоидной ткани.

Эти лимфаденоидные образова-

ния носят название трубных

миндалин — V миндалины глот-

ки. На границе между верхней

и задней стенками свода носо-

глотки находится глоточная

(III, носоглоточная) миндали-

на. Глоточная миндалина в

норме хорошо развита только

в детском возрасте. С момента

полового созревания она начи-

нает уменьшаться и к 20 годам

представляет собой лишь не-

большую полоску аденоидной

ткани, которая с возрастом про-

должает атрофироваться. Гра-

ницей между верхней и средней

частями глотки является мыс-

ленно продленная кзади плос-

кость твердого неба.

Средняя часть глотки (рото-

глотка) (см. рис. 34) участвует

в проведении как воздуха, так

и пищи; здесь происходит пере-

крест дыхательного и пищева-

рительного путей. Спереди ро-

тоглотка имеет отверстие —

зев — в полость рта, задняя

стенка ее граничит с III шейным

позвонком. Зев ограничен краем

мягкого неба, передними и зад-

ними небными дужками и кор-

нем языка. В средней части

мягкое небо имеет удлинение

в виде отростка, который назы-

вается язычком (uvula). По

бокам мягкое небо расщепляет-

ся, образуя переднюю и заднюю

небные дужки, в которых зало-

жены мышцы; при сокращении

этих мышц противоположные

дужки сближаются, действуя

как сфинктер в момент глота-

ния. В самом мягком небе за-

ложена мышца, которая под-

нимает его и прижимает к зад-

ней стенке глотки; сокращение

этой мышцы расширяет-дросвет

слуховой трубы. Вторая мышца

какого неба" напрягает и рас-

тягивает его в стороны, расши-

ряя тем самым устье слуховой

трубы, но суживая ее просвет в

остальной части.

Между небными дужкэми в

треугольных нишах находятся

небные миндалины (I и II).

Гистологическое строение лим-

фаденоидной ткани глотки од-

нотипно: между соединительно-

тканными волокнами находится

масса лимфоцитов с их шаро-

видными скоплениями, назы-

ваемыми фолликулами. Однако

строение небных миндалин

имеет важные с клинической

точки зрения особенности. Сво-

бодная, или зевная, поверх-

ность небных миндалин обра-

щена в полость глотки и покры-

та ^HprnrjTOHHHM "ПГГКНМ ?ПН-

телием. Миндалина имеет 16—

18 глубоких щед£й, называемых

лащцщми

или криптами. На-

ружная поверхность миндалин

соединена с боковой стенкой

глотки посредством плотной

фиброзной оболочки, которую

называют капсулой минг^™""

От этой капсулы в паренхиму

миндалины проходит множест-

во соединительнотканных во-

локон, которые соединяются

между собой перекладинами

(тдабекулы), образуя густопет-

листую сеть. Ячейки этой сети

заполнены массой лимфоцитов,

которые местами сформированы

в фолликулы; здесь встречают-

ся и другие клетки — тучные.

плазматические и т. д. Лакуны

пронизывают толщу миндали-

ны, имеют ответвления первого,

второго, третьего и даже чет-

вертого порядков. Стенки лакун

выстланы плоским эпителием,

который во многих местах от-

торгается. В просвете лакун на-

ряду с отторгнувшимся эпите-

лием, составляющим основу так

называемых миндаликовых про-

бок, всегда содержатся микро-

флора, лимфоциты, нейтрофилы

и т. д.

Важным с точки зрения пато-

логии фактором является то,

что опорожнение глубоких и

древовидно разветвленных ла-

кун легко нарушается из-за их

узости, глубины и разветвлен-

ности, а также из-за Рубцовых

сужений устий лакун, часть ко-

торых в передненижнем отделе

небной миндалины к тому же

прикрыта плоской складкой

слизистой оболочки (складка

Гиса). Эти анатомо-топографи-

ческие предпосылки создают

благоприятные условия для

возникновения в небных мин-

далинах воспаления. Строение

верхнего полюса миндалины

особенно неблагоприятно в этом

плане; как правило, именно

здесь в наибольшей мере раз-

вивается воспаление. Иногда в

области верхнего полюса доль-

ка небной миндалины может

залегать в самом мягком небе

выше миндалины, что необхо-

димо учитывать хирургу при

удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань

имеется также на задней стенке

глотки в виде мелких (точеч-

ных) образований — гранул и

позади небных дужек на боко-

вых стенках глотки, называе-

мых боковыми валиками. Кроме

того, имеются небольшие скоп-

ления лимфаденоидной ткани у

входа в гортань и в грушевид-

ных синусах глотки. На корне

языка располагается язычная,

ИЛИ VI, миндалина глотки.

Таким образом, в глотке рас-

полагаются в виде кольца лим-

фаденоидные образования: две

небные миндалины, две труб-

ные, одаа_хлшочная (носогло-

точная), одна язычная и упо-

мянутые более мелкие скопле-

ния лимфаденоидной ткани. Все

они вместе взятые и получили

название лимфаденоидного гло-

точного кольца В*альдеера —

Пиротдаа.

~ Нижняя часть глотки (гор-

таноглотка). Границей между

ротоглоткой и гортаноглоткой

является верхний край надгор-

танника и корень языка; внизу

гортаноглотка воронкообразно

суживается и переходит в пише-

вод. Гортанная часть глотки

располагается впереди IV. V и

VI шейных позвонков. Спереди

и снизу в гортаноглотку откры-

вается вход в гортань. По бокам

от входа в гортань, между ним

и боковыми стенками глотки,

имеются углубления, конусо-

видно суживающиеся книзу.

Эти углубления называются

грушевидными ямками, по ним

пища препровождается ко вхо-

ду в пищевод. Основная часть

нижнего отдела глотки распо-

лагается позади гортани так,

что задняя стенка ее является

передней стенкой глотки. При

непрямой ларингоскопии видна

только верхняя часть нижнего

отдела гортани, до грушевид-

ных синусов, а ниже передняя и

задняя стенки глотки соприка-

саются и лишь при прохожде-

нии пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из 4

слоев. Ее основу составляет

фиброзная оболочка, которая

изнутри со стороны полости

глотки покрыта слизистой обо-

лочкой, а снаружи — мышеч-

ным слоем. Мышцы снаружи

в свою очередь покрыты более

тонким соединительнотканным

слоем — адвентицией. на кото-

рой лежит рыхлая соедини-

тельная ткань, допускающая

подвижность глотки по отноше-

нию к окружающим анатомиче-

ским образованиям.

Слизистая оболочка глотки

в верхней ее части покрыта

реснитчатым эпителием в соот-

ветствии с дыхательной функ-

цией носоглотки, в средней и

нижней частях — Щ1шч>слх>й-

ным плоским эпителием. В сли-

зистой оболочке глотки, особен-

но в носоглотке, на глоточной

поверхности мягкого неба и на

корне языка содержится много

слизистых желез. Лимфаде-

ноидная ткань, включая мин-

далины, локализуется в под-

слизистом слое.

Фиброзная оболочка вверху

прикрепляется к основной части

загщрчной кости, медиальной

пластинке крыловидного от-

ростка и к другим костям осно-

вания черепа. Книзу фиброзная

оболочка несколько истончает-

ся и переходит в тонкую эласти-

ческую перепонку, прикрепляю-

щуюся к подъязычной кости и

пластинкам щитовидного хря-

ща. Со стороны глотки"фиброз-

ный слой покрыт слизистой обо-

лочкой, снаружи — мышечным

слоем.

Мышечный слой глотки со-

стоит из поперечнополосатой

мышечной ткани и представлен

цнрк^ярными и продольными

мышцами, сжимающими 1Гпо-

нимающими глотку. Сжимают

глотку 3 констриктора: верх-

ний, средний й~~~нижний. ^ти

мышцы размещены сверху вниз

в виде пластинок, черепице-

образно прикрывающих друг

друга. Верхний сжиматель глот-

ки, начинаясь спереди от основ-

ной

JCOCTH

и нижней челюсти,

идёт назад к средней линии

задней стенки глотки, где об-

разует верхнюю часть срединно-

го глоточного шва. Средний

сжиматель глотки начинается

от рож^ов__щд^язычнрй кос-

ти и шилоподъязычнои связки,

идет кзади веерообразно к гло-

точному шву, частично прикры-

вает верхний сжиматель глот-

ки, а внизу находится под ниж-

ним сжимателем глотки. Ниж-

ний сжиматель глотки начи-

нается ОТ НаруЖНОЙ ппдррунпг-

ти перстч^ипр™^ *pq*"ft, от

нижнего рожка и заднего края

щитовидного хряща идет кзади

и на средней линии задней стен-

ки глотки формирует своим при-

креплением глоточный шов.

Вверху нижний сжиматель при-

крывает нижний отдел среднего

сжимателя глотки, внизу его