Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

111

мальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит

на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяже-

лом, прогрессирующем течении острого панкреатита, или обострения ХП актив-

ность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амила-

зы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка,

чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположен-

ного мнения. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением про-

ксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и

увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гипе-

рамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. На этом основано определе-

ние соотношение клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем ами-

лазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследу-

ется моча за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.

Оценка результатов исследования амилазы в крови и моче затруднена так же

тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мыш-

цах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилаза не является строгим пан-

креатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в

биологических жидкостях от внепанкреатических причин: при перфорации язвы,

завороте кишок, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите

и др., причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявлено.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диаг-

ностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномо-

ничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значи-

тельного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или

малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу

амилазы в кровь даже при легком панкреатите. Повышение в крови уровня общей и

панкреатической амилазы выявляется после однократного приема большой дозы

алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита. Напротив, как бы-

ло указано выше, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия мо-

жет не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и

амилаземией в ряде случаев не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует опре-

делять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоро-

вых людей она составляет 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % пред-

ставлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатиче-

ская изоамилаза составляет 75-80 % общей амилазы крови. Определение активности

панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных

с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на

обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии

ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.

Специфичность определения панкреатической амилазы при хроническом

панкреатите на превышает 88,6 % при чувствительности 45-96,9 %.

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению актив-

ности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными

клетками ПЖ, то есть является панкреатоспецифичным. Однако на практике дос-

товерность исследований оказывается ниже из-за связывания активного трипсина

112

ингибиторами. Поступивший в сыворотку крови активный трипсин немедленно

связывается плазменными ингибиторами, основными из которых являются 1-

антитрипсин и 2-макроглобулин. Определение содержания этих ингибиторов в

сыворотке крови также используют для диагностики панкреатитов, однако, их

показатели разнонаправлены и не всегда возможна четкая трактовка результатов.

Повышение уровня ингибиторов в крови чаще свидетельствует о мобилизации

плазменной ингибиторной системы, что обуславливает псевдонормальные показа-

тели трипсинемии. И напротив, низкое содержание плазменных ингибиторов обыч-

но свидетельствует об их активном потреблении, уменьшение емкости или об ис-

тощении защитных механизмов при тяжелой деструкции ПЖ, то есть является не-

благоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазно-

ингибиторных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают

эти соотношения в ткани ПЖ, следовательно, не могут ориентировать врача в от-

ношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза панкреатита.

Наиболее достоверным методом определения уровня трипсинемии считают

радиоиммунологический. При обострении ХП уровень имунно-реактивного трип-

сина в крови увеличивается в 20–70 раз. Однако радиоиммунологический метод

также нельзя считать абсолютным, так как антитела, содержащиеся в соответствую-

щих диагностических наборах, плохо "узнают" трипсин в комплексе с ингибито-

рами. Повышение уровня имуннореактивного трипсина не является строго специ-

фичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточно-

сти, ги-перкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными

являются низкие показатели имуннореактивного трипсина для внешнесекреторной

недостаточности ПЖ. Особенно демонстративной при этом является монотонная

кривая динамики имуннореактивного трипсина после пищевой нагрузки в экспери-

ментальных и клинических исследованиях. Некоторые ученые предлагают опреде-

лять имуннореактивный трипсин в крови в качестве скриннингового теста для ди-

агностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП

с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя может регистрироваться

при раке ПЖ. Для снижения частоты псевдоотрицательных результатов исследование

имуннореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в ком-

плексе с ингибиторами, стимуляция церулеином, панкреозимином, пищевой на-

грузкой.

С 1996 года в литературе появились данные о достаточной информативности

определения содержания трипсиногена в моче.

К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами не-

специфического изучения суммарной протеолитической активности сыворотки

крови, так как набор для радиоиммуного исследования в крови трипсина, катион-

ной и анионной форм трипсиногена, пептида активации трипсиногена, а также

трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, их использование возможно только

для серийных научных исследований.

Противоречивы данные литературы и о диагностической ценности для пан-

креатитов определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указы-

вают, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и

информативным. По другим данным липаза является высоко информативным по-

казателем, чувствительность которого достигает 100 %. Данные о сроках, при кото-

рых сохраняется гиперферментемия, также значительно варьируют. Считается, что

113

повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гипе-

рамилаземия. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в

отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.

В последние годы определенное значение диагностики панкреатитов придают

исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы.

Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет большую роль в патогенезе пан-

креатитов. Фермент тропен к липидам клеточных мембран, вызывает их поврежде-

ние. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным

маркером деструктивных процессов. Кроме того фосфолипаза А2 отщепляя жирную

кислоту от лецитина, образует лизолецитин. Последний при попадании в вирсунгов

проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз

паренхимы ПЖ. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой

чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для панкреатитов изучения

содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспеци-

фичным. Доказано, что повышенный уровень фофсфолипазы А2 типа 1 определяется

в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы,

панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем ги-

перфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП. Кроме биохимиче-

ского, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радио-

иммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволя-

ют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни про-

фермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними рез-

ко изменяется в сторону активной фосфолипазы. Определение содержания фосфо-

липаза А2 типа 1 крови является чувствительным тестом и в отношении гипофер-

ментных панкреатитов. Причем степень снижения активности фермента в крови

коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста.

Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности

изучения активности в крови и другого липолитического фермента — холестеролэсте-

разы, которая является панкреатоспецифичной.

Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, от-

носящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разрывает внут-

ренние связи между аминокислотами в середине их цепей, продуцируя, таким обра-

зом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому,

что они способны гидролизировать склеропротеин эластин, а также другие белки. Су-

ществует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы 1 и 2 и эластаза нейтрофилов. Хотя

эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они

значительно различаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время

используется иммуноферментный метод исследования человеческой эластазы 1

(ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay).

Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышается

при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Опреде-

ление активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувствительным тестом

диагностики обострений ХП — через 8–10 дней после атаки. В этот период ак-

тивность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы – у 85

%, имуннореактивного трипсина – 58 %, панкреатической изоамилазы у 43 %,

общей а-амилазы — у 23 % больных. Разноречивы сведения о специфичности

гиперэластаземии. Ряд авторов отмечает, что она не соответствует степени дест-

114

рукции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функ-

циональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

Реже используют определение активности в крови других ферментов:

карбоксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, гулутатионтрансферазы, гиа-

луронатэндоглкжоаминидазы, глицинамид, инотрасферазы, катепси-нов В, D и

L и др. однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических

жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость. Диагностическая

информативность этих тестов не оправдывает сложности их выполнения. Пер-

спективным, возможно, является изучение содержания в крови и моче белка пан-

креатических камней (PSP) — литостатина.

Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы

Прямые

Стандартный секретин-панкреозиминовый тест (исследование протеолити-

ческой, липолитической и амилолитической активности в двенадцатиперстной

кишке или чистом панкреатическом соке, определение содержания цинка, опре-

деление продукции лактоферрина, подсчет количества пигментных хлопьев би-

лирубина).

Эти тесты были впервые предложены более полувека назад. В качестве

стимуляторов также используют: только секретин, только холецистокинин,

церулеин, бомбезин. Чувствительность теста варьирует от 74 % до 90 % и более (в

зависимости от модификации). Специфичность теста достигает 90 % и зависит

от контрольной группы.

Прямые тесты определения внешнесекреторной функции ПЖ обычно ис-

пользуют в научных целях, как своего рода "золотой стандарт", для сравнения с

другими методами функционального исследования ПЖ. Недостатками метода

являются: необходимость гастродуоденального зондирования, обременительного

для пациента, большой объем работы лаборанта; высокая стоимость и малая

доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового тес-

та в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Непрямые

К непрямым относятся методы, при которых используется эндогенная (не-

прямая) стимуляция ПЖ.

Тест Лунда. Завтрак Лунда, применяемый в качестве стимулятора состоит

из 300 мл смеси (5 % протеин, 6 % растительное масло, 15 % углеводы). По дан-

ным теста наилучший результат получают при определении в дуоденальном со-

держимом трипсина по сравнению с другими ферментами ПЖ. Несмотря на бо-

лее физиологичную эндогенную стимуляцию ПЖ по сравнению с секретином

и/или холецистокинином, тест Лунда имеет недостатки: необходимость дуоде-

нального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и

концентрации бикарбонатов, влияние на результаты внутридуоденальной кислот-

ности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки. Чувстви-

тельность теста варьирует в пределах 66-94 %, что зависит от стадии ХП. Основ-

ными недостатками метода является низкая специфичность и низкая воспроизво-

димость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на ре-

зультат.

NBT-PABA тест. Используется 1Ч-бензоил-1-тирозил-р-аминобензойная

кислота —синтетический трипептид, являющийся специфичным для химотрип-

115

сина. Чувствительность теста варьирует в больших пределах в зависимости от

тяжести ХП (37-100 %). Тест обеспечивает удовлетворительную чувствитель-

ность при выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЭ, но он малочув-

ствителен при легких формах и на ранних стадиях болезни.

Панкреато-лауриловый тест (флуоресцеин-дилауратный) похож по сво-

ему принципу на NBT—РАВА тест. Флуоресцеин-дилаурат — спцифичный суб-

страт для панкреатической карбоксилэстеразы. В результате расщепления суб-

страта, освобожденной флуоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъю-

гируется в печени и выделяется с мочой. Чувствительность теста варьирует в

пределах 46-100 %, специфичность — 46-97 %.

Йодолиполовый тест. Механизм основан на расщеплении панкреатической

липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в мо-

че. Оценкаинформативности теста противоречива, чувствительность составляет

59-83 %,специфичность не превышает 72 %, ложноположительные результаты

достигают 92 %, в связи с чем тест широко неиспользуется.

Тесты на выявление стеатореи

1. Качественное копрологическое исследование проводится в условиях со-

блюдения больными стандартной диеты (например, диета Шмидта —105 г белка,

135 г жира, 180 г углеводов). Критериями внешнесекреторной недостаточности

являются повышенное содержание в кале нейтральногожира и мыл при малоиз-

мененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных во-

локон указывает на наличие креатореи.

2. Дыхательные тесты с использованием

С-триолеина или

С-триок-

таноина, 2-х стадийных триолеиновый тест, тест с использованием 14С-

триолеина в сочетании с

Н-олеиновой кислоты, тест с использованием холесте-

рил-( 1 – 14)-октаноата. Тесты основаны на том, что принимаемый больным суб-

страт расщепляется под действием панкреатических ферментов, радиоактивный

метаболит определяется в выдыхаемом воздухе.

3. Количественное определение жира в кале. В норме после приема100 г

жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот.

Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и

всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение

тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной

внешнесекреторной недостаточности ПЖ. К сожалению, значительные неудобст-

ва метода как для больного (необходимость сбора кала в течение 3-х суток), так и

для персонала лаборатории значительно ограничивают его применение.

Определение химотрипсина в кале Применяют как непрямой тест оценки

внешнесекреторной функции ПЖ уже много лет. Чувствительность метода варь-

ирует в пределах 45-100 %. Существуют данные, что по результатам теста можно

диагностировать до 85 % случаев внешнесекреторной недостаточности ПЖ тяже-

лой степени, и только до 49 % — легкой. Ложноположительные результаты на-

блюдаются при циррозе печени, болезни Крона, целиакии. Специфичность ме-

тода варьирует от 49 до 90 %.

Определение фекальной эластазы 1

За последние десятилетие в западных странах получил широкое рас-

пространение иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных

ХП.

116

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих

клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в

кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, Domingues-

Munos et al. определили, что чувствительность определения фекальной эластазы

при тяжелом и умеренно тяжелом ХП соствляет 100 %, в то время как при лег-

ком панкреатите — близка к 0 %.

У здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах от 136 до

4400 мкг/г (у 95 % – в пределах от 175 до 1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был при-

нят за 150 мкг/г. При хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5

дней не происходит снижение активности эластазы.

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкре-

атической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым

при секретин-панкреозиминовом тесте и по данным большинства зарубежных

исследователей составляют 90 %, а при легкой степени – 63 %. При использова-

нии в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность

определения эластазы 1 составляет 100 %, специфичность — 96 %.

Существуют данные, что чувствительность эластазного теста выше таковой

исследования химотрипсина и сравнима с чувствительностью панкреатолаури-

лового теста. В работе Gullo L. et al. при обследовании 44 больных ХП специфич-

ность эластазного теста составила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Разли-

чия чувствительности и специфичности двух методов были статистически дос-

товерны. Чувствительность эластазного теста невысока при легкой экзокринной

недостаточности поджелудочной железы (менее 50 %), причем чувствительность и

специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой экзокрин-

ной недостаточности достоверно не различаются.

Чувствительность и специфичность эластазного теста (соответственно 92 % и 90

%) была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного тес-

та с мечеными 13С смешанными триглицеридами (69-81 % и 69-85 %). Выявлено

снижение содержания эластазы 1 в кале у всех больных после операций панкреатикодуо-

деноэктомии (гастропанкреатодуоденальная резекция) или панкреатикогастростомии

(100 %), при этом выделение жира с калом было повышено у 94 % больных.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве

стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе для определения со-

стояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов пан-

креатической секреции.

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Оценка нарушений инкреторной функции ПЖ носит вспомогательный ха-

рактер. Наиболее информативным считают изучение содержания иммунореактив-

ного С-пептида в крови, так как он метаболизируется в печени и его уровень в крови

более стабилен, чем инсулина. Информативность исследований повышается при

динамическом определении концентрации С-пептида в крови после пищевой на-

грузки.

Фармакотерапия хронического панкреатита

Консервативная терапия ХП заключена в следующих основополагающих

задачах:

117

1. Купирование болевого статуса и предотвращение последующего развития

отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание хирургических ослож-

нений.

2. Уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным по-

вреждениям.

3. Устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа кфункцио-

нальным нагрузкам

5. Предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном

факторе.

Купирование болей является наиболее важной задачей в лечении ХП и опи-

рается на следующие основополагающие мероприятия: исключение алкоголя, ле-

чебное питание, заместительная терапия ферментными препаратами, не содержа-

щими желчных кислот, назначение блокаторов Н2-ре-цепторов гистамина, ингиби-

торов протонной помпы, антацидных препаратов, связывающих в двенадцатиперст-

ной кишке желчные кислоты, а также применение анальгетиков, спазмолитиков и

нейролептиков. Основной задачей лечения хронического панкреатита является сни-

жение внешнесе-креторной функции ПЖ, так как ведущая роль в патогенезе обост-

рения и формирования клинических симптомов и осложнений принадлежит по-

вреждающему действию собственных протеолитических ферментов (трипсиногена,

химотрипсина, проэластазы и фосфолипазы А), что ведет к отеку ПЖ с последую-

щим развитием коагуляционного некроза и фиброза.

Для устранения болевого статуса назначают препараты анальгезирующего и

спазмолититического действия: 50 % раствор анальгина и 2 % раствор папаверина

по 2 мл или 5мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными

препаратами. Отсутствие эффекта в течение 3–4 часов является показанием к

внутривенному назначению нейролептиков: 2,5–5 мг дроперидола вместе с 0,05–0,1

мг фентанила. Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечислен-

ными препаратами, требует подключения наркотических средств.

Ингибирующее действие на панкреатическую секрецию оказывает трипсин,

который инактивируя холецистокининрилизинг-фактор, блокирует продукцию

холецистокинина, являющегося основным стимулятором секреции ПЖ. Для блока-

ды панкреатической секреции содержание трипсина в просвете двенадцатипер-

стной кишки должно составлять 150–300 мг в течение 1 часа. Содержание липа-

зы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспе-

чения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20000 ЕД.

Создание функционального покоя ПЖ достигается максимально полной бло-

кадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных сти-

муляторов ее активности — холецистокинина и секретина. С этой целью приме-

няют блокаторы протоновой помпы; учитывая, что различные поколения этих

препаратов оказывая сходный эффект имеют разную динамику и продолжитель-

ность действия, предпочтение отдается омепразолу, ланзопразолу. Продолжение

приема блокаторов секреции является основным в реабилитационном периоде и

отмена этих препаратов должна быть постепенной под контролем клинических

проявлений, данных лабораторно-инструментальных исследований и общего само-

чувствия больного.

118

Необходимо помнить о том, что на протяжении всего периода обострения

рН желудка должна быть не ниже 4,0; это контролируется проведением непрерыв-

ной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, и при значениях рН же-

лудочного аспирата ниже данного уровня целесообразно назначение Н2-

блокаторов: зантак (ранитидин) 50–100 мг – 4 раза/сут или квамател (фамо-

тидин) 20 мг – 4 раза/сут.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на

уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влия-

ния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудоч-

ной секреции (подавления секреции гастрина), является подкожное введение синте-

тического аналога соматостатина – октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки в течение

первых 5 дней. Однако сроки и дозы введения зависят от тяжести процесса, эффек-

тивности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследст-

вие резкого подавления функциональной активности железы, таких как резкое взду-

тие живота, послабление стула, следует купировать ферментными препаратами и

уменьшением дозы октреотида или его отменой.

При обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной ги-

перферментемией и наличием мультиорганных поражений, используют антифер-

ментные препараты, однако их эффективность весьма сомнительна; большинство

проводимых исследований не подтвердили их терапевтического эффекта. Однако

необходимо помнить о возможности назначения препаратов группы ингибиторов

протеаз, к которым относятся трасилол, контрикал, гордокс и др. Их вводят

внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы или 0,9 % NaCl: трасилол в дозе

100000 ЕД/сут, контрикал до 40000 ЕД/сут, гордокс до 100000 ЕД/сут.

В качестве дезинтоксикационной терапии и предупреждения гипово-

лемического шока при тяжелых обострениях в течение первых дней необходимо

введение жидкости (Зл/сут и более): полиглюкин (400 мл/сут), гемодез (400 мл/сут),

10 % раствор альбумина (100 мл/сут), 5–10 % раствор глюкозы (500 мл с адекватным

количеством инсулина).

Значительное место в лечении ХП отводится пищеварительным ферментам,

основным компонентом которых является экстракт ПЖ – панкреатин, содержащий

протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе

эмульгированного желчью нейтрального жира (преимущественно в двенадцати-

перстной кишке, в тонкой кишке ее активность резко снижается). Протеазы расще-

пляют белки на аминокислоты; трипсин, в большей степени представляющий про-

теазы в панкреатине, по принципу обратной связи участвует в регуляции панкреа-

тической секреции. Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды и практически

не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Препараты панкреатина не

оказывают влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и

кишечника, но снижают секрецию панкреатического сока. Панкреатические фер-

менты назначают для купирования боли и в качестве заместительной терапии при

внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При попадании ферментов

ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку по принципу отрица-

тельной обратной связи снижается панкреатическая секреция и внутрипротоковое

давление, и, соответственно, купируется болевой синдром. Кроме того, симптома-

тический эффект ферментативных препаратов объясняется нормализацией пище-

варения в тонкой кишке, которое страдает при внешнесекреторной недостаточно-

119

сти. Регуляция функции ПЖ, осуществляемая панкреатическими энзимами, лежит в

основе лечения как значительных нарушений процесса пищеварения и образования

панкреатического сока, так и для их профилактики.

Ферментные препараты, в зависимости от комбинации входящих в их состав

компонентов, можно разделить на несколько групп:

• экстракты слизистой оболочки желудка – действующим веществом явля-

ется пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпепсин);

• панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и

трипсин (креон, панкреатин, мезим-форте, панкурмен,трифермент, пангрол);

• препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу

(фестал, дигестал, панстал, энзистал);

• комбинированные ферменты: комбицин — панкреатин и экстракт ри-

сового грибка; панзинорм-форте — липаза, амилаза,

трипсин, химотрипсин, холевая кислота и гидрохлориды аминокислот; панкреофлат

— панкреатин и диметикон;

• ферменты, содержащие лактазу (лактраза).

Все препараты вышеперечисленных групп содержат ферменты ПЖ, но в связи

с различным фармакокинетическим действием они не являются взаимозаменяе-

мыми и имеют четкие показания к применению. Необходимо учитывать, что фер-

ментные препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают секрецию ПЖ,

стимулируют перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают

осмотическое давление кишечного содержимого с последующим развитием осмо-

тической и секреторной диареи. Метаболизируясь в печени, они повышают ее

функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии желчные кислоты

повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Как нами отмечено

выше использование препаратов этой группы нежелательно у больных ХП.

Выбор препарата для лечения ХП прежде всего должен быть основан на сле-

дующих показателях:

1) содержание липазы на один прием пищи до 30000 ЕД, т. к припанкреа-

тической недостаточности в первую очередь нарушаетсяпереваривание жиров;

2) наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудоч-

ным соком, т. к липаза и трипсин, входящие в их состав,быстро теряют активность

(при рН<4 и рН<3 соответственно), и до попадания в 12-перстную кишку мо-

жет разрушаться до 92 % липазы;

3) малый размер гранул, наполняющих капсулы, т. к одновременная эвакуация

препарата с пищей происходит при размере его частиц не более 2 мм;

4) быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

5) отсутствие желчных кислот в составе препарата.

Средством, удовлетворяющим этим требованиям и используемым в последнее

время, является высокоактивный полиферментный препарат в виде минимикро-

сфер (Креон), покрытый кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой. Важ-

ным свойством, повышающим эффективность ферментов, является способность

активироваться в щелочной среде. При рН дуоденального содержимого выше 5,5

оболочки микросфер растворяются и ферменты начинают действовать на большой

поверхности, аналогично физиологическим процессам пищеварения. Учитывая,

что при экзокринной панкреатической недостаточности в первую очередь нарушает-

ся переваривание жиров, признаком которого является стеаторея, использование

120

препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, увеличивает их всасывание в

среднем на 20 % по сравнению с такой же дозой таблетированного средства, что

также повышает эффективность терапии.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью на-

значают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным

диеты. Наиболее частой причиной отсутствия эффекта ферментной терапии являет-

ся инактивация препаратов в двенадцатиперстной кишке из-за закисления ее со-

держимого, что ведет к усиленной секреции желчи и панкреатического сока, к

увеличению в ее просвете жидкости и, следовательно, снижению концентрации

ферментов. Поэтому для достижения максимального терапевтического дейстивия

ферментов рекомендуется сочетать их прием с антацидами, содержащими гидро-

окись алюминия (маалокс, дайджин и др.) по 1 дозе за 15 минут до и через 1 час

после еды или Н2-блокаторами. Применение карбоната кальция и окиси магния

чаще приводит к увеличению стеатореи.

Литература

1. Базаев А. В. Хирургическое лечение хронического панкреатита, 1989

2. Бока В. А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреа-

тита, 1991

3. Бэнкс П. А. Панкреатит, 1982

4. Глобай В. П. Диагностика и хирургическое лечение первичного хрони-

ческого панкреатита, 1999

5. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы, 1995

6. Кузин М. И. Хронический панкреатит, 1990

7. Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы, 1986

8. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е., Радзиховский А. П.

Хирургия поджелудочной железы, 1997