Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

131

ван левый надпочечник, а при дальнейшем продвижении вглубь может быть по-

вреждена и даже удалена в блоке резецируемых органов и левая почка.

При дистальной резекции поджелудочной железы ее обычно удаляют од-

ним блоком с селезенкой. Однако при больших размерах селезенки, ее рыхлости,

при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно уда-

лить отдельно и, перевязав сосуды ее ножки, продолжить далее выделение дис-

тальной части железы.

Продвигаясь вправо, выделяют вначале нижний край поджелудочной желе-

зы, осторожно рассекая верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки

до уровня пересечения железы. Этот этап операции обычно проходит бескровно,

лишь иногда приходится лигировать или коагулировать мелкие сосуды. Необхо-

димо следить за тем, чтобы при этом не оказался поврежденным нижний листок

брыжейки поперечной ободочной кишки и ее магистральные сосуды, которые

следует осторожно смещать книзу.

Далее рассекают брюшину параллельно верхнему краю железы на расстоя-

нии примерно 1 см от нее. Предварительно необходимо обнаружить селезеноч-

ную артерию по ее пульсации, возможности ее берут на держалку на уровне бу-

дущего пересечения железы. Расширяя разрез брюшины над поджелудочной же-

лезой, тупо выделяют ее из забрюшинной клетчатки и отводят кпереди вместе с

селезеночной веной, тесно связанной с телом железы.

При отсутствии грубого спаечного процесса в области тела поджелудочной

железы целесообразно применять другой, более рациональный способ выделения

железы. Рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки в

зоне средней части тела поджелудочной железы на протяжении 2 – 3 см. Железу

обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края

железы и селезеночной артерии. Под железу подводят резиновый катетер, за ко-

торый подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее

кровотечение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы продолжают рас-

сечение брюшины влево вплоть до ворот селезенки, после чего тупо выделяют

пальцем всю дистальную половину железы. Вслед за этим следуют выделение и

удаление селезенки, если оно показано.

Заканчивая мобилизацию поджелудочной железы и определяя уровень ее

резекции, необходимо в ходе осторожного рассечения брюшины по нижнему

краю железы четко идентифицировать уходящую под ее перешеек верхнюю

брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересечения же-

лезы.

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеночные сосуды. При

выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3 – 4 см вле-

во от верхних брыжеечных сосудов. На этом уровне ствол селезеночной вены

отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной; селе-

зеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю

железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны

для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1,5 – 2 см проксимальнее

уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия

была предварительно выделена и взята на держалку. Затем на том же уровне пе-

ревязывают вену, проходящую по задневерхней поверхности железы. Если отде-

132

ление вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захва-

том участка ткани железы на небольшую глубину.

Дистальная резекция поджелудочной железы, как показано выше, обычно

включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено

тесными анатомическими взаимоотношениями железы с селезеночными сосудами,

особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелудочной

железы, при ее минимальных анатомических изменениях могут быть отделены от

железы с помощью осторожной препаровки. При грубых изменениях поджелу-

дочной железы, характерных для хронического первичного панкреатита, селезе-

ночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окружен-

ными ее воспалительно- или рубцовоизмененной тканью. В связи с этим дисталь-

ная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в

тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности

железы и магистральные сосуды могут быть осторожно отделены от нее.

При установлении признаков гипертензии в протоковой системе остаю-

щейся части поджелудочной железы, выявлении на панкреатикограмме стриктур

и камней с престенотической дилатацией протоков ушивать культю железы на-

глухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеоперацион-

ном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных случаях дис-

тальную резекцию поджелудочной железы следует завершать наложением кау-

дального (термине латерального) или, предпочтительнее, продольного панкреа-

тоеюноанастомоза.

Субтотальная резекция поджелудочной железы

При выполнениии субтотальной резекции поджелудочной железы удаляют

одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с

ее крючковидным отростком, оставляя лишь небольшой ободок железистой тка-

ни, непосредственно прилегающий к медиальной стенки ДПК

Поскольку субтотальная резекция поджелудочной железы закономерно при-

водит к почти полной утрате внешне- и внутрисекреторной функции этого органа,

приближаясь по своему эффекту в этом отношении к тотальной панкреатэктомии,

удаление 95 % ткани поджелудочной железы оправдано лишь при ее тотальном

поражении, обычно в той практически финальной стадии хронического панкреа-

тита, при которой развитие заболевания привело к полной или почти полной утра-

те внешнесекреторной функции органа и тяжелому сахарному диабету.

С. Frey и К. Warren считают наиболее целесообразным применять субто-

тальную резекцию поджелудочной железы в тех случаях тяжелого диффузного

хронического панкреатита, когда наиболее грубые патологические изменения

локализуются в головке железы. К их числу могут быть отнесены: цирроз подже-

лудочной железй без расширения ее протоков; мелкие множественные интрапан-

креатические псевдокисты, непригодные для дренирования; их сочетание с лож-

ными аневризмами сосудов головки поджелудочной железы, приводящими к

кровотечению в полость кист и далее в просвет желудочно-кишечного тракта. В

меньшей степени резекция 95 % поджелудочной железы оправдана в случаях

диффузного хронического панкреатита с расширением протоков железы и интра-

панкреатической гипертензией, когда обычно более уместным является примене-

ние внутреннего дренирования панкреатических протоков. Однако неуспех дре-

нирующих операций, рецидив болевого синдрома после них может обосновывать

133

применение субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы как ре-

конструктивного вмешательства.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесообразно выпол-

нять в тех случаях, когда в ходе операции подозревается опухолевое поражение

головки железы; в подобных случаях субтотальная резекция должна быть заме-

нена парциальной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субто-

тальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при ослож-

нении хронического панкреатита стенозом двенадцатиперстной кишки и общего

желчного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при нали-

чии псевдокист и других грубых анатомических изменений крючковидного отро-

стка железы, непосредственно прилежащих к дуоденальной стенке, поскольку в

этих условиях не удается сохранить полноценное кровообращение стенки кишки.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции

совпадает с методикой парциальной дистальной резекции железы. Железу моби-

лизуют вместе с селезенкой; селезеночную артерию перевязывают в начальном ее

отделе, одноименную вену вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Мобилизу-

ют двенадцатиперстную кишку и в печеночно-двенадцатиперстной связке нахо-

дят и выделяют общий желчный проток. После окончательного принятия реше-

ния о выполнении субтотальной резекции железы производят супрадуоденаль-

ную холедохотомию и в дистальный отдел протока проводят металлический зонд,

по которому в ходе пересечения железы ориентируются относительно располо-

жения дистального отдела протока во избежание его повреждения. Отделяют от

верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязы-

вая идущие к нему и от него мелкие сосудистые ветви, что затруднительно при

наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в этой зоне.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее

ткань спереди назад; разрез проводят параллельно внутренней стенке нисходящей

и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стремятся

избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных арте-

рий. Осуществляют тщательный гемостаз. В культе поджелудочной железы нахо-

дят ее главный проток, проверяют его ход с помощью зонда, после чего изолиро-

ванно с прошиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают непрерыв-

ным или П-образными швами, что может представлять трудности из-за большой

раневой поверхности железы и ее обильной васкуляризации. У больных с нали-

чием сопутствующих пилородуоденальных язв или при опасности их возникно-

вения после операции в связи с имеющейся и выявленной до операции гиперпро-

дукцией хлористоводородной кислоты операция может быть дополнена селек-

тивной проксимальной ваготомией либо другим видом ваготомии в сочетании с

пилоропластикой.

Панкреатодуоденальная резекция

Преимущественное поражение головки поджелудочной железы с вовлече-

нием в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной

кишки при значительно меньшей степени поражения корпорокаудального отдела

железы, полное или частичное сохранение функции ее инсулярного аппарата

должны рассматриваться как аргументы в пользу именно панкреатодуоденаль-

ной, а не субтотальной дистальной резекции железы. Несмотря на значительный

объем удаления ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, ПДР,

134

при которой сохраняется богатый островковой тканью дистальный отдел железы,

является функционально более обоснованной операцией, чем субтотальная ре-

зекция. Наконец, в ходе операции нередко выясняется, что диагностированный

при обследовании хронический панкреатит имеет вторичный характер и обуслов-

лен злокачественной или доброкачественной опухолью БСД или устья главного

панкреатического протока, что также, безусловно, требует выполнения ПДР.

Применение ПДР при хроническом панкреатите в определенной степени

ограничивается рядом технических трудностей, поскольку при этом заболевании

в гораздо большей степени, чем при опухолях, выражены спаечный процесс и

воспалительная инфильтрация окружающих поджелудочную железу тканей, что

усложняет и делает более травматичным этап выделения железы и двенадцати-

перстной кишки. Трудности могут возникать и в ходе реконструктивного этапа

операции. У ряда больных панкреатитом, не сопровождающимся стенозом обще-

го желчного протока, его просвет остается нерасширенным или расширен в не-

большой степени, а стенка протока остается тонкой, нежной, что затрудняет на-

ложение желчеотводящего анастомоза достаточного диаметра, а в послеопераци-

онном периоде может служить причиной стеноза соустья, холангита и механиче-

ской желтухи. Малый диаметр главного панкреатического протока, наличие по

его ходу стриктур и камней могут затруднить формирование функционально

полноценного панкреатодигестивного анастомоза, а в дальнейшем послужить

причиной рецидива симптомов панкреатита.

При панкреатите выполнение этой операции и особенно ее первого этапа

нередко технически затруднено из-за более выраженного спаечно-инфильтративного

процесса в окружности поджелудочной железы. Одновременно ряд факторов

способствует благоприятному исходу ПДР, выполняемой по поводу панкреатита.

В частности, манипуляции на плотной склерозированной поджелудочной железе

значительно облегчаются в связи с меньшей кровоточивостью ткани железы;

наложение швов на нее становится более простым и надежным. Во многих случа-

ях при операциях по поводу хронического панкреатита главный проток поджелу-

дочной железы оказывается расширенным, стенка его утолщенной и уплотнен-

ной, что делает более безопасным и надежным выполнение реконструктивного

звена ПДР – внутреннего, а также и наружного дренирования панкреатических

протоков. Облегчает выполнение первого этапа ПДР при хроническом панкреа-

тите отсутствие необходимости соблюдения правил абластики и удаления регио-

нарного лимфатического аппарата. При необходимости брюшина, покрывающая

поджелудочную железу, может быть оставлена на окружающих органах без

ущерба для радикализма операции.

Как и при операциях по поводу опухолей, на первом этапе ПДР, выполняе-

мой по поводу осложненного панкреатита, проводят углубленную ревизию всего

гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшин-

ной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость радикаль-

ной операции. Особое внимание уделяют оценке состояния крючковидного отро-

стка поджелудочной железы, являющегося ключом при выделении и удалении

панкреатодуоденального комплекса. Обнаружение спаяния воротной вены и ее

притоков с тканью крючковидного отростка и других отделов поджелудочной

железы при панкреатите не является противопоказанием к радикальной операции,

оно лишь требует предельной осторожности при отделении железы от сосудистой

135

стенки, на которой при необходимости может быть оставлен тонкий слой ткани

железы.

При выделении панкреатодуоденального комплекса особое внимание

должно быть направлено на предупреждение повреждений жизненно важных

анатомических образований, в первую очередь магистральных сосудов: воротной

вены и ее притоков, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной

артерии. Необходима прежде всего точная ориентировка в местоположении этих

сосудистых стволов; в ряде случаев их, например общую печеночную артерию,

целесообразно взять на держалки.

На снижение интраоперационного травматизма направлен выбор порядка

этапов мобилизации различных элементов панкреатодуоденального комплекса и

пересечения резецируемых органов. Поскольку при панкреатите вовлечение

верхней брыжеечной и воротной вен в воспалительно-инфильтративный процесс

весьма вероятно, туннелизацию и пересечение перешейка поджелудочной железы

над указанным магистральным венозным стволом целесообразно отложить до

пересечения желудка или двенадцатиперстной, также тощей кишки, гепатикохо-

ледоха, гастродуоденальной артерии. Затем осторожно выделяют верхнюю бры-

жеечную вену ниже, а воротную вену выше перешейка поджелудочной железы,

после чего туннелизация и пересечение перешейка осуществляются более просто

и безопасно; этот этап операции необходимо выполнять очень осторожно, внима-

тельно контролируя целость венозного ствола. Такая техника позволяет макси-

мально снизить опасность повреждения вены, стенка которой часто довольно

тесно сращена с перешейком железы. В тех случаях, когда туннелизация над ма-

гистральным венозным стволом и отделение его от ткани железы представляются

невыполненными или опасными, приходится пересекать перешеек железы скаль-

пелем без предварительной туннелизации и по ходу порционного рассечения

железистой ткани отделять ее от венозной стенки, внимательно следя за целостью

последней.

Особенностью техники ПДР при неопухолевых поражениях поджелудоч-

ной железы является более частая возможность использования органосохраняю-

щих вариантов этой операции; при соответствующих условиях целесообразен

отказ от включения в комплекс резецируемых органов дистального отдела же-

лудка и привратника и завершение операции наложением прямого дуоденоею-

ноанастомоза. Реконструктивный этап ПДР, выполняемой по поводу хроническо-

го панкреатита, также имеет определенные особенности. Прежде всего это каса-

ется выбора метода обработки дистальной культи поджелудочной железы, кото-

рый, по нашему опыту, не может быть однозначным. Характер анатомических

изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в частности

уплотнение железистой ткани и стенки обычно расширенного главного протока,

создает технические условия для формирования более надежного панкреатоею-

ноанастомоза. В свою очередь это позволяет избежать применения иных спосо-

бов обработки панкреатической культи, которые могут либо сопровождаться час-

тыми осложнениями, либо не сохраняют остаточную внешнесекреторную функ-

цию резецированной поджелудочной железы таких, как экстирпация культи же-

лезы, ушивание ее наглухо, наружная панкреатикостомия, наконец, интраопера-

ционная окклюзия протоковой системы культи железы.

136

При выполнении ПДР у больных хроническим панкреатитом используется

два основных способа наложения панкреатоеюноанастомоза. При первом из них,

предусматривается формирование терминолатерального анастомоза главного

протока железы, обычно умеренно расширенного, с изолированной петлей тощей

кишки. Этот анастомоз формируется отдельными узловыми швами на наружном

дренаже, выводимом через микроеюностому; вторым рядом швов весь срез куль-

ти железы подшивают к стенке нерассеченной кишки.

При значительном расширении панкреатического протока, его залегании на

небольшой глубине близко к передней поверхности железы используется другой

вид соустья наложение на культю железы продольного панкреатоеюноанастомоза

что сопровождается минимальным числом осложнений, создавая оптимальные

условия для сохранения остаточной внешнесекреторной функции железы. По

зонду, введенному ретроградно в главный проток культи железы, ее рассекают на

протяжении 2–3 см в случае равномерного расширения протока по ходу всей ос-

тавшейся части железы. При хроническом панкреатите, когда по ходу протока

имеются стриктуры и конкременты, культю железы следует рассекать практиче-

ски почти на всем протяжении, не доходя 2–3 см до ворот селезенки. Затем на-

кладывают однорядными узловыми швами продольный панкреатоеюноанастомоз

с частичной инвагинацией культи железы в просвет кишки . Техника этого соус-

тья отчасти напоминает методику наложения панкреатоеюноанастомоза после

дистальной резекции поджелудочной железы. При этом дополнительное наруж-

ное дренирование панкреатического протока в большинстве случаев излишне,

хотя при малом диаметре получающегося соустья, рыхлости ткани железы, опас-

ности возникновения недостаточности соустья использование этого приема оп-

равдано.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом, часто ранее уже пе-

ренесших одну или несколько операций, при ПДР обычно требуется принятие

нестандартных технических решений, изменение порядка и методики выполне-

ния различных этапов реконструктивной части операции.

Секторальная резекция поджелудочной железы

Секторальная резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцати-

перстной кишки является наиболее современной органосохраняющей разновид-

ностью проксимальной резекции.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной железы в ряде эта-

пов сходна с субтотальной (90 %) резекцией железы и классической панкреато-

дуоденальной резекцией. На этапе выделения головки поджелудочной железы

особое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадцатиперстной

кишки; для этого, в частности, стремятся при вскрытии сальниковой сумки избе-

жать повреждения желудочносальниковых артерий. Тщательно мобилизуют две-

надцатиперстную кишку по Кохеру; при этом разделение плотных распростра-

ненных сращений в окружности кишки нередко позволяет ликвидировать суже-

ние кишечной трубки и восстановить ее проходимость. Выделяют верхнюю бры-

жеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, который после

создания под ним туннеля берут на резиновую держалку. Целесообразно также

выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желч-

ный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке, также взяв их затем на дер-

жалки.

137

Этап собственно секторальной резекции поджелудочной железы начинают

с пересечения ее перешейка над мезентерико-портальным венозным стволом,

после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем нало-

жения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенадцати-

перстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верх-

ней брыжеечной и воротной вен, перевязывая впадающие в него мелкие сосуди-

стые веточки. Намечают линию рассечения ткани головки железы, параллельную

изгибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5 – 8 мм. Обычно нет

необходимости в сохранении гастродуоденальной артерии, поскольку ее перевяз-

ка не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки. Выделяют интра-

панкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной желе-

зы до места его слияния с главным панкреатическим протоком; при затруднениях

в осуществлении этого этапа операции в гепатикохоледох целесообразно для

ориентировки ввести металлический зонд через холедохотомическое отверстие

или культю пузырного протока. Согласно наблюдениям Н. Веgег и соавт. (1990),

в большинстве случаев панкреатита стеноз общего желчного протока обусловлен

его компрессией воспалительно измененной тканью железы, которая может быть

устранена в процессе выделения протока. После отсечения препарата должна

оказаться сохраненной дорсальная дуоденопанкреатическая артериальная дуга,

которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабжение стен-

ки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке кишки участок

поджелудочной железы имеет форму кожуры апельсина и обычно состоит глав-

ным образом из фиброзной ткани.

Реконструктивный этап операции включает прежде всего создание анасто-

моза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей

тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок. Обработка протока остаю-

щейся небольшой проксимальной культи железы может быть произведена раз-

личными методами. Так, Б. Б. Добряков (1985) рекомендует перевязывать его,

тогда как Н. Beger советует изолированно анастомозировать его с той же петлей

тощей кишки, которая была использована для анастомоза с дистальной культей

железы.

Согласно данным Н. Веger, в большинстве случаев при выполнении этого

вида резекции головки поджелудочной железы билиодигестивное шунтирование

не требуется, поскольку выделение общего желчного протока из ткани головки

железы обеспечивает достаточную его декомпрессию. Однако автору у 12 опери-

рованных им больных, у которых имело место истинное стенозирование желчно-

го протока за счет воспалительной инфильтрации и рубцового перерождения его

стенки, пришлось прибегнуть к наложению билиодигестивного анастомоза ин-

трапанкреатической части общего желчного протока с тем же изолированным

участком тощей кишки. Более простым техническим решением этой задачи мо-

жет явиться наложение типичного супрадуоденального холедоходуодено- или

холедохоеюноанастомоза.

Применение данного вида органосохраняющей проксимальной резекции

поджелудочной железы, как показывают сообщения применявших ее авторов, в

целом сопровождается благоприятными непосредственными исходами, а также

вполне удовлетворительными функциональными результатами, в частности со-

хранением или возрастанием у большинства оперированных массы тела и отсут-

138

ствием выраженных послеоперационных нарушений функции инсулярного аппа-

рата. В то же время сообщается о значительной технической сложности выполне-

ния данной операции, в связи с чем в ряде случаев она оказывается невыполни-

мой и приходится занять ее другими радикальными или паллиативными вмеша-

тельствами.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия

ТДПЭ является наиболее обширным по объему оперативным вмешательст-

вом, применяемым в самых тяжелых случаях хронического диффузного панкреа-

тита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных неэф-

фективных разнообразных паллиативных операций на поджелудочной железе и

смежных органах.

По сравнению с наиболее близкой к ней по показаниям и технике другой

операцией панкреатодуоденальной резекцией ТДПЭ обладает определенными

преимуществами, к числу которых может быть отнесено отсутствие необходимо-

сти технически сложной обработки культи поджелудочной железы, в частности

наложения панкреатоеюноанастомоза, что позволяет исключить опасность ос-

ложнений, связанных с его недостаточностью и развитием панкреонекроза. Это

делает выполнение ТДПЭ подчас технически более простым, требующим мень-

шего времени, чем ПДР. Помимо соображений большей безопасности операции,

поводом к выполнению ТДПЭ может служить обоснованное подозрение на опу-

холевый характер поражения всей поджелудочной железы или большей ее части.

1) при невозможности исключить рак головки и тела поджелудочной железы;

2) при рецидиве хронического панкреатита в головке железы после перене-

сенной ранее ее дистальной резекции, когдавыполняемая ПДР превращается по

существу в ТДПЭ;

3) при возникновении в ходе ПДР интраоперационных осложнений, преж-

де всего кровотечения из магистральных сосудов, когда удаление корпорокау-

дальнего отдела железы, по мнению оперирующего хирурга, может помочь кор-

ригировать осложнение. Сходная ситуация возникает и в случаях, когда хирург

переходит к ТДПЭ из опасения развития таких послеоперационных осложнений,

как панкреонекроз и его последствия, на

пример, при выявлении уже в ходе операции признаков недостаточности

только что наложенного панкреатоеюноанастомоза.

Эта операция, выполняемая у больных с финальной стадией хронического

осложненного панкреатита, как и при опухолях панкреатодуоденальной зоны,

включает в себя соответствующие этапы проксимальной и дистальной резекций

поджелудочной железы. Однако при неопухолевых поражениях железы выполне-

ние этапов этого расширенного хирургического вмешательства, которое обычно

оказывается повторным и реконструктивным после перенесенных неэффектив-

ных менее радикальных операций, представляет гораздо больную техническую

трудность, чем у онкологических больных, и в нередких случаях требует приня-

тия нестандартных технических решений. Хотя весь комплекс удаляемых органов

может быть выделен одним блоком, при технической сложности этого этапа опе-

рации целесообразно пересекать поджелудочную железу в области перешейка и

затем типично удалять отдельно панкреатодуоденальный комплекс и корпоро-

каудальную часть железы вместе с селезенкой. Как и ПДР, экстирпация поджелу-

дочной железы может сопровождаться резекцией желудка либо желудок и при-

139

вратник может быть сохранен. Реконструктивный этап ТДПЭ оказывается менее

сложным, чем при ПДР, поскольку включает создание лишь билиодигестивного,

а также гастро- или дуоденоеюноанастомоза.

Для того чтобы уменьшить объем и травматичность ТДПЭ, ряд авторов ре-

комендуют использовать вариант операции с сохранением желудка и привратни-

ка. При выполнении этой органосохраняющей операции задачей хирурга является

тщательное сохранение кровоснабжения привратника и самого начального участ-

ка двенадцатиперстной кишки. С этой целью вскрытие сальниковой сумки вы-

полняют путем отделения сальника от поперечной ободочной кишки, стремясь не

повредить желудочно-сальниковые сосуды, а также правую желудочную арте-

рию. Прямой дуоденоеюноанастомоз допустимо выполнять лишь при отсутствии

интраоперационных признаков ишемии стенки дуоденальной культи во избежа-

ние недостаточности соустья, а также длительного гастростаза.

Закономерным последствием ТДПЭ является развитие после нее выражен-

ных разнообразных функциональных расстройств. Следует отметить, что у боль-

ных хроническим панкреатитом выключение внешней секреции поджелудочной

железы после ее экстирпации во многих случаях переносится относительно легче,

чем при операциях по поводу рака, поскольку в далеко зашедшей стадии заболе-

вания, как правило, уже имеются выраженная атрофия ацинарной паренхимы

поджелудочной железы и нарушение проходимости ее протоков, что к моменту

операции уже значительно снизило или полностью прекратило выброс панкреа-

тических ферментов в кишечник. Указанные нарушения в большинстве случаев

доступны коррекции заместительной терапии.

Более тяжелым последствием ТДПЭ является тяжелый сахарный диабет с

суточной потребностью в инсулине в среднем около 40 ЕД. Основной отличи-

тельной особенностью постпанкреатэктомического диабета является его крайняя

нестабильность и чувствительность к инсулину, что объясняется отсутствием

одновременного выделения глюкагона после удаления всего островкового аппа-

рата поджелудочной железы. В связи с этим у больных, подвергшихся ТДПЭ,

гипергликемические состояния могут быстро сменяться тяжелыми гипогликеми-

ческими кризами, которые приводят к развитию тяжелой энцефалопатии и явля-

ются одной из главных причин смерти больных в отдаленном послеоперацион-

ном периоде. Развитию гипогликемии способствуют и нарушения переваривания

и всасывания углеводов в кишечнике после экстирпации поджелудочной железы.

Опасность быстрого развития тяжелых гипер- и гипогликемических состояний

предъявляет повышенные требования к способности оперированных больных к

самоконтролю, требует обеспечения их инсулином, возможностью постоянного

наблюдения эндокринологом, регулярного контроля гликемии. Использование

ТДПЭ является опасным у лиц с недостаточным интеллектом, страдающих алко-

голизмом, а также у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть

обеспечены достаточный медицинский уход и лабораторный контроль.

Таким образом, выполнение ТДПЭ при осложненном панкреатите оправда-

но только у дисциплинированных, достаточно интеллектуально развитых и со-

хранных больных, способных строго следовать врачебным предписаниям. При

этом необходимо также обучение ряду медицинских приемов самого больного и

его родственников. Более обосновано планировать ТДПЭ у тех больных, у кото-

рых к моменту операции уже имеется тяжелый сахарный диабет; подобные паци-

140

енты легче адаптируются к экстирпации поджелудочной железы вместе с ее по-

раженным инсулярным аппаратом.

После периода определенного увлечения применением ТДПЭ у больных в

конечной стадии хронического панкреатита в последние годы энтузиазм в отно-

шении данной операции в значительной мере угас. Этому способствовали накоп-

ление значительного опыта применения этой операции и объективный анализ

полученных ее исходов.

Опыт применения в четырех ведущих клиниках США ТДПЭ у 130 больных

хроническим панкреатитом. Хотя непосредственную послеоперационную леталь-

ность удалось снизить в среднем до 4,8 %, однако отдаленные результаты опера-

ции не оказались удовлетворительными. Так, поздняя послеоперационная леталь-

ность в сроки 5 – 9 лет после ТДПЭ в клинике ЬаЬеу достигла 46 %, а в клинике

Мауо 40 %. Большинство больных, перенесших экстирпацию поджелудочной

железы, требовали повторных госпитализаций главным образом в связи с неста-

бильным сахарным диабетом. У. S1опе, сравнивший результаты 15 ПДР и 15

ТДПЭ, выполненных при хроническом панкреатите без непосредственной ле-

тальности, отметил худшее качество жизни и менее выраженный болеутоляющий

эффект после экстирпации поджелудочной железы. Основываясь на подобных

сообщениях, К. Rossi считает, что "тотальная дуоденопанкреатэктомия может

рассматриваться лишь в качестве последнего прибежища для больных, у которых

предшествующие операции на поджелудочной железе оказались неэффективны-

ми и которые смогут справиться с жизнью без поджелудочной железы".

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы

Операции данного типа являются наиболее распространенным патогенети-

чески обоснованным способом хирургического лечения хронического панкреати-

та и его осложнений.

При определении показаний к применению внутреннего дренирования

должен быть принят во внимание их органосберегающий характер. В связи с этим

аргументами в пользу применения подобных операций могут служить: 1) сохра-

нение у больных хроническим панкреатитом в той или иной степени функции

инсулярного аппарата; 2) неполная утрата внешнесекреторной функции железы, о

чем могут свидетельствовать отсутствие значительного снижения массы тела

больного, умеренная степень стеато- и креатореи по данным функционального

исследования.

Вместе с тем целесообразность, а также техническая возможность выпол-

нения внутреннего дренирования определяются рядом условий, главным из кото-

рых является наличие доказанного препятствия оттоку панкреатического секрета

на том или ином уровне и вызванной этим интрапанкреатической гипертензии.

Эффект ликвидации последней с помощью дренирующих операций оказывается

тем полнее, чем более полноценно осуществлена разгрузка системы протоков

поджелудочной железы.

Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вир-

сунгопластика)

При данном методе предусматривается устранение блокады оттоку секрета

поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее

протоковой системы. Наиболее простым методом декомпрессии протоковой сис-