Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

211

Рис. 3. Ангиографическое изображение

стеноза дистального отдела брюшной

аорты, окклюзии подвздошных артерий

справа и критического стеноза общей

подвздошной артерии слева. (Наблю-

дение госпитальной хирургической

клиники)

(чрескожная катетеризация подмышечной

артерии).

После обработки операционного

поля под местной анестезией выполня-

ют пункцию бедренной или подмышеч-

ной артерии. Далее вводят металличе-

ский проводник под контролем элек-

тронно-оптического усилителя к бифур-

кации аорты. После удаления иглы, по

проводнику в артерию проводят рент-

генконтрастный катетер, верхушку ко-

торого устанавливают над бифуркацией

аорты, что уточняется введением проб-

ной дозы контрастного вещества. Про-

водник удаляют. После чего вводят

рентгенконтраст и делают серию сним-

ков. Далее катетер удаляют, а на место

пункции артерии накладывают давя-

щую повязку на 24 часа.

Исследование магистральных ар-

терий таким методом позволяет опре-

делить уровень окклюзионно-

стенотического поражения, наличие

или отсутвие заполнения дистальных

сегментов (подколенная и берцовые

артерии), наличие кальцинированных блящек в проксимальном и дистальном

артериальном русле.

Таким образом, инструментальные методы исследования позволяют уточнить

характер нарушения кровотока.

Лечение

Лечение пациентов с оккклюзионно-стенотических поражениями терми-

нального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей

должно быть комплексным и индивидуальным.

Консервативная терапия у таких больных базируется на:

1. Устранении действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней

среды (отказ от курения и употребления спиртных напитков, недопущение пере-

охлаждений).

2. Купировании болевого синдрома – назначение ненаркотических и нар-

котических анальгетиков.

3. Активации обменных процессов в тканях (витамины В

, В

. ни-

котиновая кислота, аскорбиновая кислота, компламин, солкосерил).

4. Улучшении реологических свойств крови, нормализации адгезивно-

агрегационной функции тромбоцитов, состояния свертывающей системы крови

(малые дозы аспирина, гепарин, трентал, реополигюкин, курантил, простагландины).

5. Десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.).

6. Седативной терапии (седуксен, элениум и др.).

212

7. Назначении антиатеросклеротических препаратов (липримар).

8. Применении методов экстракорпоральной детокикации (УФО крови,

плазмаферез).

9. Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (магнитотера-

пия, ДДТ, радоновые, сероводородные ванны).

10. Санаторно-курортном лечении.

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклюзионно-

стенотическими поражениями терминального отдела аорты и магистральных

артерий нижних конечностей является хирургическая коррекция кровообраще-

ния, так как через 2–3 года после появления клинических проявлений большинст-

во больных становятся нетрудоспособными. Показанием к оперативному вмеша-

тельству является II Б – IV степени хронической ишемии нижних конечностей.

Противопоказаниями к операции служат: инфаркт миокарда (давностью менее 3

месяцев), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная

недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст

больных не может служить противопоказанием.

Оперативные вмешательства можно разделить на четыре большие группы:

1. Реконструктивные – открытые операции, выполняемые с целью замеще-

ния, удаления или шунтирования окклюзированного (стенозированного) сегмента

артерии с восстановлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента.

2. Восстановительные – операции, при которых удаляют окклюзирующий

субстрат (тромб, атеросклеротическая бляшка, эмбол) из артериального русла.

3. Непрямые реваскуляризирующие или паллиативные – операции, позво-

ляющие улучшить кровоток без прямой сосудистой операции.

4. Абляционные – операции, позволяющие удалить инородный, инфициро-

ванный материал, прекратить кровоток по сосуду. К этим же операциям относят-

ся органоуносящие операции.

К первой группе операций относятся резекция с протезированием и шунти-

рование артерий.

Резекция с протезированием выполняется при окклюзии и особенно каль-

цинозе терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий; при от-

сутствии коллатеральной сети; при аневризматическом расширении бифуркации

аорты. Сущность операции заключается в полном пересечении аорты (подвздош-

ной артерии) и наложении анастомоза – протез-сосуд способом «конец в конец»

или «конец в бок», проведении дистального анастомоза с общей бедренной арте-

рией. При непроходимости поверхностной бедренной артерии соустье формиру-

ется с глубокой бедренной артерией. В случаях, когда аорта не пересекается и

проксимальный анастомоз накладывается «конец в бок», такие операции называ-

ются шунтирующими. Положительным моментом таких операций является то,

что остаются функционально активными коллатерали шунтируемой артерии; при

тромбозе сосуда кровоток будет осуществляться по протезу, а при тромбозе шун-

та – по шунтируемой артерии. Отрицательным фактом – то, что в месте прокси-

мального анастомоза изменяется характер кровотока из-за того, что шунт отходит

от артерии под углом.

213

Рис. 4. Бифуркационное аорто-

бедренное протезировние.

Рис. 5. Линейное подвздошно-бедренное шунтирова-

ние

Шунтирование (протезирование) в аортоподвздошной зоне может быть вы-

полнено линейным или бифуркационным протезом. Линейные операции показа-

ны при одностороннем поражении общей и наружной подвздошной артерии с

проходимыми сосудами с противоположной стороны. Бифуркационные реконст-

рукции выполняются при двустороннем стенозе или окклюзии (и их сочетании)

аорто-подвздошного сегмента, при сочетании окклюзий подвздошных артерий с

одной стороны с клинически компенсированным стенозом противоположной

стороны. Возможны различные сочетания реконструктивных операций.

Реконструктивные вмешательства проводят в условиях комбинированной

многокомпонентной анестезии (тотальная внутривенная анестезия с миоплегией

и искуственной вентиляцией легких в сочетании с эпидуральной анестезией).

При проведении бифуркационных реконструкций двумя хирургическими

бригадами выполняют доступ на обеих бедрах с обнажением общей,

поверхностной и глубокой бедренных артерий, затем путем осмотра и пальпации

устанавливют степень их поражения. После этого производят тотальныю

срединную лапаротомию. Далее выполняют ревизию органов брюшной полости

(желудок, печень, желчный пузырь) для выявления сопутствующей патологии.

Затем кишечник отводят вправо, а сигмовидную кишку оставляют слева,

вскрывают задний листок брюшины. Выделют аорту. Пальпаторно определют

границу кальциноза и тромбоза аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД

гепарина аорту пережимают выше окклюзиии, пересекают при протезировании,

либо выполнют продольную аортотомию при шунтировании. Накладывют

анастомоз конец в конец (протезирование) либо конец в бок (шунтирование)

обвивным швом. После окончания анастомоза на короткое время ослаблют зажим

на аорте и проверют герметичность анастомоза. При необходимости

накладывают дополнительные швы. На следующем этапе корцанг с тупфером со

214

стороны разреза на бедре подводят под пупартову связку и далее забрюшинно к

бифуркации брюшной аорты. Проведенным в брюшную полость корцангом

захватывют браншу протеза и выводят на бедро. Протез хорошо натягивали и

проверяют его ход, чтобы не было изгибов и перекрутов. Если наружная

подвздошная артерия окклюзирована, то бедренную артерию пересекают и

накладывают анастомоз конец в конец. При непроходимости бедренной артерии

последнюю резецируют и за счет общей бедренной артерии формируют

площадку с устьем глубокой артерии бедра, затем накладывают анастомоз конец

в конец. При сохраненной проходимости наружной подвздошной артерии

анастомоз накладывют конец в бок, так как при этом сохранялся кровоток по

всем коллатеральным ветвям. Перед окончанием операции проводят контроль

центрального и дистального кровотока. Операцию заканчивают дренированием

брюшной полости и паропротезного пространства. При выполненни линейных

реконструкций выполняют доступ к бедренным артериям с одной стороны. После

чего внебрюшинно выделялют аорту и общую подвздошную артерию. При

проведении аорто-бедренных реконструкций проксимальный анастомоз

накладывалют конец протеза в бок аорты, при подвздошно-бедренных

реконструкций – конец протеза в конец подвздошной артерии. Дистальный

анастомоз выполняют аналогично бифуркационным реконструкциям.

К группе реконструкций относятся внеанатомические шунтирования. Пока-

заниями к ним служат тотальный кальциноз аорты и подвздошных артерий; про-

ксимальный тромбоз аорты, когда ее выделение и затруднено и рискованно;

гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости, забрюшинном простран-

стве, в коже передней брюшной стенки. К таким операциям относятся подклю-

чично-общеглубокобедренное, подмышечно-общеглубокобедренное и различные

варианты бедренно-бедренного шунтирования. При выполнении соустья между

подключичной (подмышечной) и бедренными артериями протез проводится меж-

ду большой и малой грудными мышцами подкожно на боковой поверхности

грудной клетки и живота по средней подмышечной линии. При бедренно-

бедренном шунтировании эксплантат может распологаться подкожно или в за-

лобковом пространстве (пространство Ретциуса).

Рис. 6. Подключично-бедренное шунти-

рование.

Рис. 7. Перекрестное подвздошно-

бедренное шунтирование.

215

К восстановительным операциям относятся эндартерэктомия, тромбэкто-

мия. Эти операции могут быть прямыми или открытми и непрямыми или полуза-

крытыми. В первом случае атеросклеротическая бляшка, тромб удаляются из

артерии через артериотомическое отверстие. Во втором – удаление вышеназван-

ных структур осуществляется на протяжении с помощью катетера Фогарти либо

петли для эндартерэктомии. Такие хирургические вмешательства производятся

при ограниченном стенозе или окклюзии артерии и зачастую сочетаются с рекон-

структивными операциями.

Показанием для выполнения непрямых реваскуляризирующих (паллиатив-

ных) операций является наличие форм поражения артерий нижних конечностей,

не подлежащих реконструктивно–восстановительным вмешательствам. К ним

относятся диффузные поражения артериального русла, либо дистальные окклю-

зионно-стенотические поражения, не позволяющие адекватно восстановить маги-

стральный кровоток.

Предложенная в 1924 г. J. Diez поясничная симпатэктомия направлена на

ликвидацию влияния симпатической иннервации на сосуды нижних конечностей,

в результате чего ликвидируется ангиоспазм дистального артериального русла, а

так же стимулируется коллатеральное кровообращение. Суть хирургического

вмешательства заключается в резекции симпатического ствола на уровне L

-L

позвонков из забрюшинного доступа. Эта операция сопровождается повышением

температуры кожи в связи с улучшением мышечного кровотока в конечностях,

особенно на стопе.

Рис. 8. Поясничная симпатэктомия

Ю. А. Бельков в своей кандидатской диссертации (1987) определил показа-

ния к поясничной симпатэктомии, как самостоятельной операции, так и в ком-

плексном лечении больных окклюзионно-стенотическими заболеваниями терми-

нального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Ими явились:

 наличие противопоказаний общего и локального характера к реконст-

руктивным операции на сосудах;

 клиническая эффективность спазмолической терапии;

 функциональная достаточность мышечного кровотока;

216

 ангиографически доказанное наличие коллатералей;

 величина лодышчно-плечевого индекса больше 0,4.

К малотравматичным паллиативным вмешательствам на костях нижних

конечностей относится реваскуляризирующая остеотрепанация. Механизм поло-

жительного влияния данной операции остается до конца неясным. В последние

годы в литературе описываются возможные основные механизмы ее эффекта.

Главными из них считают стимуляцию раскрытия коллатералей с увеличением

кровотока по ним. Непосредственно сама перфорация запускает два патофизио-

логических звена: декомпрессия костномозговой полости и субпороговое раздра-

жение нервных окончаний костной ткани. Субпороговое болевое раздражение

вызывает рефлекторную вазодилатацию и активный приток крови к костям голе-

ни, что благотворно влияет на купирование ишемического синдрома. Эффект

остеотрепанации более выражен и дольше сохраняется у больных с дистальными

формами окклюзий. Сотрудник нашей клиники С. А. Кыштымов (2004) в своей

работе доказал, что применение реваскуляризирующей остеотрепанации в лече-

нии больных с критической хронической ишемией нижних конечностей, при от-

сутствии возможности восстановления магистрального кровотока в дистальное

русло, позволяет повысить частоту сохранения конечности в ближайшие сроки

послеоперационного периода, что определяет улучшение непосредственных и

отдаленных результатов комплексного хирургического лечения.

Сосудистые реконструктивно-восстановительные операции не всегда при-

водят к реваскуляризации конечности. В 6-15 % случаев не удается купировать

явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию ко-

нечности. Это вынужденная мера, которая позволяет спасти жизнь больному.

Различают:

1. Ампутацию конечности – травматическое или хирургическое отсечение

периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

2. Экзартикуляцию (вычленение) – травматическое или хирургическое от-

сечение периферической части конечности на уровне какого-либосустава.

3. Резекцию стопы – хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или

несколькими пальцами в продольном направлении.

Показанием к первичной ампутации конечности при окклюзионно-

стенотических заболеваниях терминального отдела аорты и магистральных арте-

рий нижних конечностей являются сухая и влажная гангрена периферического

сегмента (или сегментов) конечности.

К вторичным ампутациям относятся ампутации, выполняемые по вторич-

ным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консервативная тера-

пия при невозможности проведения сосудистых реконструктивных операций,

неудачная хирургическая коррекция магистрального кровотока у больных с вы-

раженным болевым синдромом.

Относительно новым методом лечения больных с окклюзионно-

стенотическими заболеваниями терминального отдела аорты и магистральных

артерий нижних конечностей является рентгеноэдоваскулярная хирургия. К ней

относятся лазерная, ротерная, ультразвуковая реканализация, рентгенэндоваску-

лярная баллонная дилатация и стентирование. При выполнении баллонной дила-

тации в область стеноза вводится баллон, который раздувают под определенным

217

давлении, тем самым, восстанавливая просвет артерии. Данную процедуру обыч-

но сочетают со стентированием.

Сущность стентирования состоит во введении в просвет артерии вытяну-

той проволоки (стента) из медицинского сплава, обладающего эффектом «памяти

формы». При отливе проволоки в заводских условиях ей придается форма спира-

ли, которую она теряет при температуре 0–10

○

С. В случае введения проволоки в

артерию, где температура равна 37

○

С, она восстанавливает спиралевидную фор-

му, равномерно расширяя просвет артерии изнутри.

Лазерное и ротерное восстановление проходимости артерий основано на

разрушении атероматозных бляшек лазерным излучением и действием ротера.

Ультразвуковая реканализация артерий базируется на использовании эф-

фекта ультразвуковых механических колебаний. При этом методе к зоне окклю-

зии подводится волновод, представляющий собой металлический стержень из

титанового сплава длиной 15-40 см с рабочей частью в виде лопаточек, полуко-

лей и колец. При возбуждении в волноводе продольных ультразвуковых колеба-

ний с частотой 26,5 кГц и амплитудой 35–40 мкм атеросклеротические бляшки

разрушаются.

В послеоперационном периоде больные должны постоянно принимать де-

загреганты (аспирин 0,25 г в сутки), один раз в шесть месяцев проходить курсы

стационарного консервативного лечения. Им рекомендуется рациональное трудо-

устройство.

Отдаленные результаты

Выполнение реконструктивных операций на аорте наряду с сохранением

конечности способствует улучшению качества жизни. Значительная часть боль-

ных возвращается к трудовой деятельности. Реконструктивные операции на тер-

минальном отделе аорты позволяют улучшить кровообращение на длительный

срок у 70— 90 %.

При естественном течении заболевания без операции через 5—7 лет в жи-

вых остается около 50 % пациентов. J. Malone и соавт. установили, что продол-

жительность жизни у оперированных больных по поводу аортоподвздошных окк-

люзий была больше, чем у неоперированных, но на 10 лет меньше, чем в популя-

ции людей того же возраста без поражения терминального отдела аорты. Если к

тому же учесть, что среди оперированных превалируют пациенты с мультифо-

кальным атеросклерозом, то преимущества хирургического лечения становятся

очевидными. Основной причиной смерти в отдаленные сроки явились кардиаль-

ные осложнения, онкологические заболевания и инсульты. Более чем у 90 %

больных в сроки через 10 лет после реконструктивных вмешательств удалось

сохранить оперированную конечность.

Тем не менее, для улучшения отдаленных результатов лечения больных с син-

дромом Лериша требуется комплексный подход, включающий следующие задачи:

 устранение или уменьшение факторов риска (отказ от курения, сни-

жение артериального давления, медикаментозная коррекция липидных нарушений);

 диспансерное наблюдение для раннего выявления атеросклеротиче-

ских поражений брахиоцефальных и коронарных артерий;

 своевременное выполнение реконструктивных операций на других ар-

териальных сегментах при мультифокальном атеросклерозе (превентивные каро-

тидные эндартерэктомии у асимптомных больных с гемодинамически значимы-

218

ми стенозами сонных артерий, аортокоронарное шунтирование у больных с

ишемической болезнью сердца);

 выполнение превентивных операций у больных с рестенозами дис-

тальных анастомозов.

Приложение

Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем (десятый пересмотр)

Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995 г.

Класс IX

Болезни системы кровообращения

170

АТЕРОСКЛЕРОЗ

170. 0

Атеросклероз аорты

170. 1

Атеросклероз почечной артерии

Почка Гольдблатта

Исключено: атеросклероз почечных артериол

170. 2

Атеросклероз артерий конечности

Атеросклеротическая гангрена

Склероз (медиальный) Менкеберга

170. 8

Атеросклероз других артерий

170. 9

Генерализованный и неуточненный атеросклероз

174

ЭМБОЛИЯ И ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ

174. 0

Эмболия и тромбоз брюшной аорты

Синдром бифуркации аорты

Синдром Лериша

174. 1

Эмболия других и неуточненных отделов аорты

174. 2

Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

174. 4

Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненные

Эмболия периферической артерии

174. 5

Эмболия и тромбоз подвздошной артерии

174. 8

Эмболия и тромбоз других артерий

Литература

1. Батвинков И. И. Клиническая хирургия : учебник / Н. И. Батвинков,

С. И. Леонович, Н. Н. Ионискевич. – Мн. : Высш. шк., 1998. – 558 с.

2. Долин В. А. Техника хирургических операций на сосудах / В. А. Долин,

Л. В. Лебедев, И. Г. Перегудов и др. – СПб. : Гиппократ, 2004. – 176с.

3. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. – 2-е изд., перераб. и доп. : в

2 т. Т. 1, 2 / под ред. Л. А. Бокерия. – М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева

РАМН, 2001. – 400 с.

4. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / А. В. Покровский. –

М. : Медицина, 1979. – 328 с.

219

5. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической

ишемией нижних конечностей. – М., 2002. – 40 с.

6. Современные принципы ультразвуковой диагностики в ангиологии :

учеб.-метод. пособие (с правом переиздания) / Ю. А. Бельков, И. К. Бойко,

Л. В. Алексеева; под ред. Е. Г. Григорьева. – Иркутск: РИО ГИУВа, 2003. – 40 с.

7. Сорока В. В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике

общего хирурга / В. В. Сорока. – Волгоград : Изд-во ВолГУ, 2001. – 204 с.

8. Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Ку-

зин и др.; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1995.

– 640 с.

9. Частная хирургия : учебник для медицинских вузов. В 2 т. Т. 1, 2 / под

ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : Специальная литература, 1998. – 517 с.

10. Шалимов А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Ша-

лимов, Н. Ф. Дрюк – Киев : Здоров'я, 1979. – 384 с.

220

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Апарцин Константин Анатольевич – профессор кафедры госпи-

тальной хирургии, заместитель директора Научного центра реконструктив-

ной и восстановительной хирургии СО РАМН по научно-клинической работе.

Белобородов Владимир Анатольевич – профессор, заведующий

кафедрой общей хирурги с курсом урологии Иркутского государственного меди-

цинского университета.

Бельков Юрий Анатольевич – профессор кафедры госпитальной

хирургии Иркутского государственного медицинского университета, заведующий

отделением хирургии сосудов областной ордена «Знак почета» клинической

больницы г. Иркутска.

Григорьев Евгений Георгиевич – член-корр. РАМН, профессор, ди-

ректор Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО

РАМН, главный хирург Сибирского Федерального округа, заведующий кафедрой

госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Желтовский Юрий Всеволодович – д-р мед. наук, профессор ка-

федры госпитальной хирургии, Иркутского государственного медицинского уни-

верситета, главный кардиохирург Иркутской области, заведующий кардиохирур-

гическим отделением областной ордена «Знак почета» клинической больницы

г. Иркутска.

Кузнецов Сергей Миронович – доцент кафедры факультетской хи-

рургии Иркутского государственного медицинского университета.

Кыштымов Сергей Александрович – канд. мед. наук, заведующий

отделением сосудистой хирургии областной ордена «Знак почета» клинической

больницы г. Иркутска, ассистент кафедры госпитальной хирургии Иркутского

государственного медицинского института.

Лужнов Николай Петрович – канд. мед. наук, ассистент кафедры фа-

культетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Макеев Александр Геннадьевич – канд. мед. наук, ассистент кафед-

ры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского универ-

ситета.

Реут Анатолий Ануфриевич – профессор кафедры факультетской

хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Скворцов Моисей Борисович – профессор кафедры госпитальной

хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки РФ, про-

фессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицин-

ского университета.

Щербатых Андрей Викторович – проректор по учебной работе

ИГМУ, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, зам. главного

врача по хирургии клиник ИГМУ.