Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

151

вых импульсов от органов, кровоснабжаемых, соответственно, чревным стволом

и верхней брыжеечной артерией.

В отличие от предыдущего варианта, соматическая боль интенсивна, хоро-

шо локализована (пациент способен указать на максимально болезненную зону

брюшной стенки пальцем), усиливается при напряжении брюшной стенки или

перемене положения тела. Именно соматическая боль является клиническим под-

тверждением воспалительного процесса, вовлекающего париетальную брюшину,

т.е. главным признаком острого живота. Рефлекторными реакциями, патогенети-

чески связанными соматической болью, т.е. воспалением париетальной брюши-

ны, являются мышечный дефанс (французское словосочетание defense musculaire

– мышечная защита) и симптом раздражения брюшины.

Третьим компонентом является отраженная боль – возникающая в органах

и тканях, не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением сим-

патической нервной системы в патологический процесс, локализующийся в дру-

гом месте, чаще в органах живота. Известны зоны отраженных болей, описанные

Захарьиным и Гедом (Head). Характерной локализацией отраженных болей при

патологии желчного пузыря является правое надплечье – френикус-симптом или

Мюсси (de Mussy) -Георгиевского, при повреждении селезенки – левое (симптом

Б.С. Розанова или «ваньки-встаньки»), в тоже время при абдоминальной форме

инфаркта миокарда боли распространяются на эпигастральную область. Таким

образом, знание типичной локализации отраженных болей помогает выявлению

истинной причины заболевания. В нашем случае – причины ОЖ.

Рассмотрим некоторые механизмы развития отраженных болей и связанных

с этим симптомокомплексов при наиболее частом хирургическом заболевании,

входящем в понятие ОЖ – остром аппендиците. Воспаление, развивающееся в

червеобразном отростке, приводит к афферентной импульсации в симпатические

волокна, которые поступают в симпатический ствол и далее - через белую соеди-

нительную ветвь – в задний корешок соответствующего сегмента спинного мозга.

Афферентная импульсация активирует вставочные нейроны, на которых также

замыкается соответствующий сегмент брюшной стенки. Раздражение, вызванное

воспалением червеобразного отростка, симулирует воспалительные изменения

участка кожи в правой подвздошной области. Следствие: гиперестезия и локаль-

ная гипертермия в этой зоне брюшной стенки. Кроме того, афферентная импуль-

сация распространяется через латеральный спиноталамический тракт и вызывает

мидриаз на стороне поражения, т. е. расширение правого зрачка (симптом Бухма-

на-Московского).

Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области,

кожная гиперестезия и правосторонний мидриаз при остром аппендиците состав-

ляют диагностическую триаду Мерфи (Murphy), а локальная болезненность, на-

пряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и кожная гипе-

рестезия входят в диагностическую триаду Дьелафуа (Dieulafoy).

Анамнестический анализ болей в животе должен включать последователь-

ное выяснение следующих характеристик:

1. Начало болей, которое может быть охарактеризовано как внезапное, по-

степенное или медленное. Важно помнить, что анализу подлежит субъективная

оценка пациента.

152

2. Развитие болей со временем: стихание, либо нарастание – неуклонное

или преходящее, в виде схваток. Крайне важно выяснить наличие т.н. «светлого

промежутка» – интервала времени, когда острые боли проходят с параллельным

нарастанием интоксикации.

3. Миграция. Типичным примером является перемещение болей из эпига-

стральной области в правую подвздошную при остром аппендиците – симптом

Волковича-Кохера (Koher). Эта характеристика болей отлична от иррадиации,

поскольку связана с проявлением соматической боли, сменяющей висцеральную

в динамике заболевания.

4. Характер. Боль может быть постоянной либо перемежающейся, поверх-

ностной либо глубокой. Для типичной картины ОЖ характерна постоянная глу-

бокая боль в животе.

5. Интенсивность. Характеристика определяется степенью эмоционально-

сти пациента. Условно подразделяется на легкую, средней интенсивности и тяже-

лую боль. Важно установить ее прогрессирование.

6. Локализация и иррадиация. Эти характеристики подробно обсуждены

выше. Подчеркнем, что локализованная боль является признаком поражения па-

риетальной брюшины.

7. Продолжительность. Клинически значимыми чаще оказываются боли в

животе, длительность которых исчисляется часами.

8. Причины усиления. Важно уточнить изменение болей в связи со сменой

положения тела, т.е. выявить соматический компонент боли. Кроме того, важной

характеристикой является связь с приемом пищи: кратковременное усиление

болей с последующим исчезновением будет, скорее, свидетельствовать об отсут-

ствии признаков ОЖ.

9. Причины облегчения. Позитивная реакция на спазмолитики и тепло по-

может высказаться о функциональном характере болей, обусловленном спазмом

гладкой мускулатуры, т.е. о висцеральной боли, без признаков воспаления парие-

тальной брюшины.

Таким образом, выявление соматической боли – главный повод заподозрить

ОЖ и направить пациента для дальнейшей диагностики в приемное отделение

хирургического стационара. Речь идет об экстренных показаниях для консульта-

ции, поскольку не исключается необходимость хирургического вмешательства. В

этой связи мероприятия по организации квалифицированной хирургической по-

мощи должны быть энергичными и записи в медицинской документации, по пра-

вилу, установленному в Советском Союзе И.И. Джанелидзе в 1939 г. и соблю-

даемому до сих пор, должны содержать указание о времени, когда был проведен

первичный осмотр и выписано направление в стационар.

153

ЛЕКЦИЯ 10

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРЯМОЙ КИШКИ

С. М. Кузнецов

Прямая кишка является составной частью толстой кишки, поэтому следует

привести анатомо-физиологические данные о толстой кишке в целом. Тол-

стая кишка берет начало в правой подвздошной области и отграничена от

тонкой кишки сформированным констрикторным механизмом, получив-

шим название баугиневой заслонки. Дистальный отдел толстой кишки –

прямая кишка – также имеет жом (внутренний и наружный сфинктеры).

Таким образом, толстая кишка, отграниченная от тонкой кишки и окру-

жающей среды жомами, представляет собой полую кишечную трубку с при-

сущими ей анатомическими и физиологическими особенностями. Каждый

из отделов толстой кишки (за исключением ректо-сигмоидного) имеет до-

вольно четко выраженные границы, представленные связочным аппаратом

углов (flexur). Следовательно, можно дифференцировать слепую кишку,

восходящий отдел, поперечно-ободочную кишку, нисходящий отдел, сигмо-

видную (элементы ободочной кишки) и прямую кишку. Каждый из выде-

ленных отделов имеет свои анатомо-физиологические особенности, что и

обуславливает частоту поражений каждого из них тем или иным заболева-

нием. По частоте поражений отделы толстой кишки можно расположить

так: прямая кишка, сигмовидная, восходящий и нисходящий отделы, углы

толстой кишки, и, наконец поперечно-ободочная кишка.

Прямая кишка начинается в брюшной полости на уровне верхнего края 3-

его крестцового позвонка. Выполняя крестцовую впадину, кишка на своем

протяжении делает два изгиба flexura sacralis et flexura perinealis. Общая

протяженность кишки колеблется в пределах 15–18 см. С хирургической

точки зрения следует выделять внутрибрюшинный отдел (3–4 см кишки,

покрытые с трех сторон париетальной брюшиной), подбрюшинный, или ам-

пулярный (7–8 см), и промежностный отдел (2,5–3 см). Ампулярная часть

кишки имеет в диаметре 8–16 см. Отдельные авторы этот отдел подразде-

ляют на надампулярный, ампулярный и по-

дампулярный, что с онкологической точки

зрения вполне оправдано. Со стороны слизи-

стой оболочки ампулярного отдела можно ви-

деть ряд полукольцевидных борозд (заслонки

Houston), которые в промежностной части ис-

чезают, (Рис. 1) замещаясь продольными

складками, получившими название «колон

Морганьи».

Рис. 1. Анальный канал. 1–Общая продольная мышца,

2–кровеносные сосуды, 3–внутренний сфинктер, 4–

общая продольная мышца, 5– наружный сфинктер,

6–общая продольная мышца

154

Таких складок бывает от 8 до 14. Колонки в дистальной части кишки от-

граничены друг от друга углублениями (криптами), прикрытыми полулун-

ными заслонками (valvulae Morgagni). Таким образом, на уровне свободного

края заслонок появляется неровная линия, которая получила название

гребешковой (linea pectinata). Ниже этой линии на 0,5–0,7 см можно видеть

белую линию (linea mucocutanea), отграничивающую участок кишки от

кожно-слизистой линии (linea anocutanea), равной 1–1,5 см. В синусы

(крипты) Морганьи открываются протоки желез, которые проникают до-

вольно глубоко в толщу внутреннего сфинктера и образуют там бухтообраз-

ные расширения, называемые sinus Hermani.

Мышечная оболочка прямой кишки (наружный продольный и циркуляр-

ный внутренний слой), утолщаясь в дистальном отделе, образуют внутрен-

ний сфинктер (sphincter ani inter.). Высота этого жома составляет 4–5 см.

Нижняя порция жома довольно четко отличается от наружного жома зад-

него прохода (sphfincter ani exter.). Последний, имея высоту 20–25 мм, со-

стоит из четко видимых трех порций: подкожной (m. sphfincter ani externus

subcutaneous), поверхностной (m. sphfincter ani externus superficialis), глу-

бокой (m. sphphincter ani externus profundus).

Cледует, отметить, что наружный сфинктер обеспечивает запирательную

функцию прямой кишки. Прямая кишка, располагаясь в полости малого

таза и промежности, со всех сторон окружена околопрямокишечной жиро-

вой клетчаткой. Последняя апоневрозом Денонвилье и поднимателем зад-

него прохода делится на ряд изолированный образований. Апоневроз Де-

нонвилье разграничивает мочеполовой отдел и клоаку. M. lewator ani по

вертикали разграничивает промежностный и тазовые отделы прямой киш-

ки.

С позиции хирургической анатомии целесообразно выделение фасциаль-

ных жировых пространств, которые, довольно частоинфицируясь, могут со-

ставлять удел хирургической интервенции. Проктологи выделяют следую-

щие околопрямокишечные жировые образования: подкожные, седалищно-

прямокишечные, тазово-прямокишечные. По мнению некоторых проктоло-

гов, следует выделять еще позадипрямокишечное и дугласово пространство.

Особенностью околопрямокишечной жировой клетчатки является, то, что

подвергаясь некрозу, последняя не регенерирует. Это необходимо учиты-

вать при хирургических вмешательствах.

В заключении остановимся на кровоснабжении прямой кишки, имеющей

несколько особенностей. К таковым, прежде всего, следует относить разли-

чие источников кровоснабжения. Так, верхняя геморройдальная артерия

является терминальной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние

прямокишечные артерии отходят от a. hypogastrica, а нижние – a. pudenda

interna. Отток венозной крови осуществляется через систему воротной вены

(верхние прямокишечные вены) и нижнюю полую вену (средние и нижние

прямокишечные вены). Кровоснабжение проксимального участка прямой

кишки имеет еще и ту особенность, что наблюдается сообщение между

верхней прямокишечной и сигмовидной артериями через дополнительный

сосуд (a. sigmoidea ima.)

Дистальный участок прямой кишки имеет выраженные геморройдальные

сосудистые сплетения, составляющих основу геморройдальных узлов. Ис-

следованиями ряда авторов показано, что в ходе дифференциации клоаки

155

на мочевой синус и кишку может наблюдаться абберация парауретральных

кавернозных тел и последние в этом случае располагаются в подслизистом

слое анального отдела прямой кишки. С учетом кавернозных тел, пред-

ставляющих не что иное, как прямые артериовенозные анастомозы, стано-

вится понятно их значение в возникновении некоторых заболеваний пря-

мой кишки. Пространственно наиболее часто они расположены на 3,7 и 11

часах.

С физиологических позиций прямая кишка как составной отдел толстой

кишки выполняет резервуарную, эвакуаторную и всасывательную функ-

ции. Следует учитывать, что формирование фекальных масс происходит

путем реабсорбции (воды, солей и частично моносахаров) и перистальтиче-

ских смещений химуса. Так из 4000 мл последнего формируется 150-200 г

кала. Необходимо отметить и то, что слизистая прямой кишки, являясь ре-

цепторным полем, оказывает влияние на многие стороны деятельности ор-

ганизма, в частности на секреторную деятельность желудка, желчеобразо-

вание, слюноотделение и т. д.

Особенности обследования проктологических больных

Всем больным с заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области

выполняется комплекс исследований, объем и последовательность выполнения

которых каждый раз должно быть обосновано.

Это, прежде всего, – пальцевое исследования прямой кишки, ректоромано-

скопия, колоноскопия, ирригоскопия, фистулография.

Пальцевое исследование прямой кишки – один из старых и надежных

способов исследования – наиболее доступен и достаточно информативен о со-

стоянии прямой кишки. Положение исследуемого в зависимости от его состояния

может быть различным – колено-локтевое или лежа на боку с приведенными к

животу коленями или на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами.

При исследовании высоких отделов прямой кишки лучшим является положе-

ние больного на корточках, при этом его заставляют натужиться или покашлять.

В результате повышения внутриутробного давления внутренние органы

опускаются и становятся более доступными пальпации.

При введении пальца в прямую кишку отмечают состояние тонуса сфинк-

тера, затем тщательно и методично обследуют стенки анального канала по всей

окружности (наличие или отсутствие уплотнений, язв, инфильтратов, полипооб-

разных разрастаний, трещин, геморроидальных узлов или опухолей).

Найденным образованиям должны быть даны точные координаты по "ци-

ферблату часов" и высоте расположения по отношению к кожно-анальной линии.

По передней стенке у мужчин прощупывается предстательная железа, а у

женщин шейка матки. Если прощупывается какое- либо образование (опухоль,

например), то его надо всегда, при возможности, обойти пальцем, выяснить фор-

му, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами (матка и влагали-

ще – у женщин, предстательная железа и мочевой пузырь – у мужчин).

У женщин, кроме того, обязательно вагинальное исследование.

При выведении пальца из кишки следует обратить внимание на возможные

следы крови, слизи, гноя и др. на пальце.

Пальцевое исследование, таким образом, является наиболее простым, дос-

тупным и много дающим методом и обязятельно при исследовании больных с

156

заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области. Тем не менее, по дан-

ным Онкологического института им. Петрова, при первом обращении больного к

врачу поликлиники пальцевое исследование проводится менее, чем в 1/3 случаев,

а в первые 3 месяца – менее, чем у половины больных. Вот почему, по их дан-

ным, запоздалая диагностика и госпитализация онкологических больных только

по этой причине составляют около 7 месяцев.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо всегда дополнять ано-

скопией и ректороманоскопией, причем ректороманоскопия показана во всех

случаях и при отрицательных данных пальцевого исследования.

Аноскопия – очень ценное исследование анального канала и нижнего отде-

ла прямой кишки при помощи аноскопа. Инструмент представляет собой трубку с

ручкой длинной 8–12 см, диаметр просвета 2 см. В ней располагается обтуратор с

закругленным концом, смазанный вазелиновым маслом. Инструмент круговыми

движениями вводится в прямую кишку.

Для исследования анального канала (до 3–4 см) дополнительного освеще-

ния, как правило, не требуется; исследование же прямой кишки на глубину свы-

ше 3 см требует обязательного дополнительного освещения (лобный рефлектор

или специальный осветитель).

Аноскоп удобен для небольших по объему диагностических манипуляций

(осмотр, взятие биопсии в зоне анального канала) или для лечебных процедур

(коагуляции полипа, например). Очень хороший обзор анального канала осуще-

ствляется также при помощи ректального зеркала,представляющего собой две

подвижные лопасти (или "щечки"), раздвигающиеся при помощи ручек на 6–8 см,

при этом "лопасти" можно фиксировать в разведенном положении специальным

винтом. В настоящее время существует зеркала с осветительным устройствами.

Осмотреть кишку с помощью зеркала можно на глубину 12–14 см. Положение

больного при исследовании – как и при аноскопии. Для удаления слизи, гноя или

крови при исследовании необходимо заранее приготовить ватные или лучше –

марлевые тампоны на держалках или зажимах.

Ректороманоскопия является более точным и более совершенным мето-

дом и выполняется после предыдущих исследований (пальцевого исследования и

аноскопии).

С помощью ректороманоскопа можно обследовать прямую кишку на всем

протяжении и, кроме того, – рекосигноидный отдел толстой кишки на высоте 30–

35 см от заднего прохода.

Основная часть прибора – полая трубка (тубус) диаметром 20 мм и длинной

20, 25 и 30 см – для взрослых и 10 мм диаметром и 20 см длиной – для детей.

Электрическое освещение – при помощи специального осветительного блока.

При проведении исследования обязательно присутствие ассистента (меди-

цинской или процедурной медсестры). Исследование производят в специальной

комнате, поэтому проводить его в аудитории перед слушателями нецелесообраз-

но. При исследовании необходимо учитывать общее состояние больного (сла-

бость, головокружение или нарушения гемоденамики).

Из наиболее типичных положений обследуемого при ректороманоскопии

предпочтительнее колено-локтевое. Однако при непереносимости этого положе-

ния больным исследование можно проводить в положении на боку с подтянуты-

157

ми к животу коленями или в гинекологическом кресле. Детей также лучше смот-

реть на боку или же на специальной подставке.

Перед исследованием прямая кишка должна быть обязательно хорошо под-

готовлена (очистительная клизма вечером и утром в день исследования).

Не следует форсировать продвижение тубуса, если он упирается в слизи-

стую стенки, так как в этом случае возможно повреждение последней. Процедура

безопасна, если исследующий хорошо видит при исследовании просвет кишки.

Отказываться от исследования приходится лишь при наличии острых воспали-

тельных процессов в прямой кишке или параректальной области или же при руб-

цовых сужениях анального канала. В последних случаях можно прибегнуть к

исследованию прямой кишки детским ректоскопом.

Во время исследования, особенно при наличии находок – обязательно про-

изводится биопсия. Она позволяет выявить начальные стадии опухолевого про-

цесса, определить природу воспалительных образований прямой кишки (туберку-

лез, актиномикоз, банальный воспалительный процесс). Показания к биопсии

широкие: одиночные и множественные полипы, опухолевые разрастания, язвы

различной природы, инфильтраты. Данные позволяют решить вопрос о необхо-

димости оперативного вмешательства, его объеме. Выбор метода операции или

отказ от операции.

Иногда биопсия является решающим моментом при установлении диагноза

(например – туберкулез, сифилитическая гумма или болезнь Крона). Иссеченный

участок ткани должен иметь достаточные размеры и не быть травмирован (раз-

давлен). Во избежании подсыхания препарат немедленно опускают в пробирку

или пузырек с 10 % р-ром формалина и в таком виде с листком направления дос-

тавляют к патогистологу. Ответ может быть получен на 2-5 день.

В настоящее время все шире входит в клиническую практику фиброколо-

носкоп. Принципиально новым в системе его устройства является наличие гиб-

кого световода из стеклянных волокон.

Большая эластичность фиброколоноскопа позволяет легко и безопастно ис-

следовать прямую кишку и толстую – на любой глубине, вплоть до илеоцекаль-

ного угла. При этом необходимо тщательная подготовка кишки для исследования

по специальной схеме. Исследование проводится в положении больного на левом

боку.

Острый и хронический геморрой

Одно из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний. В основ-

ном эта патология встречается у мужчин в возрасте 30–50 лет. Женщины страдают

геморроем в 3–7 раз реже. На фоне геморроя часто развиваются такие самостоятель-

ные заболевания прямой кишки, как трещина заднего прохода, парапроктиты.

В возникновении геморроя выделяют предрасполагающие причины – наслед-

ственные и врожденные факторы: дистопия кавернозных тел, врожденная слабость

сосудистой стенки и. д., и производящие – это запоры, повышение внутрибрюшно-

го давления при этом, беременность, роды, тяжелый физический труд, надсадный

кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких, затрудненное мо-

чеиспускание при различной патологии моче-выделительной системы.

Вторичный геморрой быть следствием другого заболевания (цирроз печени,

портальная гипертензия, гипертоническая болезнь, опухоль малого таза и др.). В

158

таких случаях геморрой лечится только консервативными средствами и не требу-

ет хирургического вмешательства.

Классификация геморроя

1 стадия: геморройдальные узлы не выпадают.

2 стадия: геморройдальные узлы выпадают при натуживании и вправляют-

ся самостоятельно.

3 стадия: геморройдальные узлы выпадают и требуют ручного вправления.

4 стадия: геморройдальные узлы выпадают в покое и не вправляются или

снова выпадают сразу после вправления.

В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от

кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки на 3, 7, 11 часах.

Эти кавернозные тела и являются субстратом геморроидального узла. Пещери-

стое тело заполняется кровью непосредственно из артериального русла. Поэтому

при повреждении стенки кавернозного тела выделяется именно алая, артериаль-

ная кровь (рис. 2).

При обсуждении вопросов диагностики геморроя подчеркивается, что пер-

вым и основным признаком этого заболевания является кровотечение при дефе-

кации. Кровоточат в основном внутренние геморроидальные узлы, так как их

повреждение каловыми массами при дефекации бывает гораздо чаще, чем наруж-

ных. Следует подчеркнуть, что для геморроя характерно кровотечение в конце

акта дефекации. Кровь при геморрое ярко алого цвета. Количество выделяемой

крови варьирует в значительных пределах. Кровотечение иногда бывает в виде

брызжущей струи, что является патогномоничным для внутреннего геморроя. У

части больных кровь обильно или скудно, в виде капель, покрывает каловые мас-

сы, остается на туалетной бумаге.

При прогрессировании процесса акт дефекации начинает сопровождаться

болью, что связано с развивающимся воспалением травмированных геморрои-

дальных узлов. Боль, как правило, возникает в середине акта дефекации, сопро-

вождается кровотечением, после дефекации самостоятельно проходит.

Более чем у 20 % больных отмечается выпадение геморроидальны узлов

через анальное кольцо. Это сопровождается анальным зудом, выделением слизи.

При расспросе по органам и сис-

темам особое внимание обращается на

уровень артериального давления боль-

ного, состояние гепотобилиарной сис-

темы. При изучении анамнеза заболева-

ния выявляются частота стула, наличие

или отсутствие запоров, зависимость

проявлений от приема острой или пря-

ной пищи, алкоголя. Акцентируется

внимание на то, что последнее часто

приводит к обострению заболевания.

При воспалении геморроидаль-

ных узлов (острый геморрой – это ча-

ще всего тромбоз или реже ущемление)

больные, как правило, жалуются на

резкие постоянные боли, усиливаю-

Рис. 2. Продольный срез геморроидального

узла

159

щиеся во время дефекации, выпадение воспаленных узлов через анальное кольцо.

Вправление узлов крайне болезненно и практически невозможно. Здесь первич-

ным является серозно-инфильтративное воспаление промежуточной ткани узлов,

вызывающее резкий отек перианальных тканей узлов. Выпадение воспаленных

узлов является вторичным. Следует подчеркнуть, что сведения из истории забо-

левания позволяют определить характер болезни, периодичность ее течения, эф-

фективность проводимого ранее лечения.

При изучении истории жизни обращается внимание на факты, которые мог-

ли способствовать возникновению геморроя: физические нагрузки, наличие ге-

морроя у близких родственников. У женщин – число беременностей, родов, их

течение. Особенно важно уточнить, не было ли у больного желтух, заболеваний

печени.

При объективном обследовании обращается внимание на состояние под-

кожных вен нижних конечностей и передней брюшной стенки. Производится

пальпаторное исследование живота, исследуется состояние печени, отделов тол-

стой кишки.

Исследование локального статуса проводится в эндоскопическом кабинете.

Осмотр анальной области производится в положении больного сидя "на корточ-

ках". Обращается внимание на наличие наружных геморроидальных узлов, их

количество, форму, на состояние кожи анальной области. При натуживании

больного в ряде случаев удается увидеть внутренние узлы, слизистую оболочку

прямой кишки, границу между наружными и внутренними узлами. Анальная

область осматривается и в колено-локтевом положении. При этом растягивается

перианальная кожная складка. Этот прием позволяет обнаружить трещину задне-

го прохода, которая чаще всего локализуется в области задней спайки.

Пальцевое исследование. Это исследование позволяет диагностировать

рак прямой кишки, который может протекать под флагом "геморроя" или сопут-

ствовать ему. Следует отметить, что в период воспаления геморроидальных узлов

пальцевое исследование является единственным методом исследования, так как

инструментальные методы крайне болезненны, а порой невозможны из-за выра-

женного отека тканей ануса. При пальцевом исследовании обращается внимание

на тонус сфинктера прямой кишки (при анальной трещине он очень высокий), на

эластичность стенок кишки, болезненность какой-либо стенки, ее инфильтрацию,

на наличие патологических образований в просвете кишки, наличие складчатости

слизистой анального канала, цвет кала, возможные следы крови на перчатке.

При анаскопии и ректоскопии обращается внимание на типичное располо-

жение геморроидальных узлов (3, 7, 11 часов).

Из лабораторных исследований важное значение придается анализу крови

больного (показатели красной крови, анемия).

Для исключения сопутствующей патологии предусматривается проведение

колоноскопии, ирригоскопии. Последнее исследование должно быть обязатель-

ным, если при обследовании нижних отделов сигмовидной и прямой кишки не

получено убедительных данных за геморрой, или не найден источник кровотече-

ния при явлениях анемии.

Дифференциальный диагноз при геморрое проводится по основным клини-

ческим признакам.

160

При наличии крови в канале дифференциальный диагноз проводится с ра-

ком прямой кишки, а анальной трещиной, хроническим парапроктитом. При бо-

лях в анальной области – с трещиной заднего прохода, острым парапроктитом,

проктитом. При зуде в области заднего прохода – со свищами прямой кишки,

кандиломатозом анальной области.

При проведении дифференциального диагноза необходимо подчеркнуть,

что в большинстве случаев он основан на оценке характера кровотечения, резуль-

татах осмотра и инструментального обследования анальной области и прямой

кишки. Проведение дифференциального диагноза преследует цель более широко-

го изучения основной патологии прямой кишки, закрепления навыков в оценке

жалоб больного, анамнеза болезни и объективных данных.

Особое внимание при проведении дифференциального диагноза обращается

на трещины заднего прохода.

Трещина заднего прохода возникает на фоне геморроя почти у 50 % боль-

ных. Она характеризуется сильным болевым синдромом, возникающим во время

дефекации и длительно сохраняющимся после него. Причиной столь длительного

сохранения болей ряд авторов считает постоянное раздражение нервных оконча-

ний, обнаженных в трещине. Другие хирурги болевой синдром объясняют стой-

ким невритом, который вызывает через кору головного мозга стойкий патологи-

ческий рефлекс, обусловливающий постоянный спазм сфинктера, что в свою оче-

редь усиливает боль, то есть создает прочный круг, способствующий усугубле-

нию течения болезни. Вторым частым симптомом трещины заднего прохода яв-

ляется кровотечение. Оно незначительно и, как правило, предшествует акту де-

фекации. Из-за сильных болей больные искусственно задерживают стул, что спо-

собствует формированию твердых каловых масс, травмирующих слизистую обо-

лочку, что также ухудшает состояние больного.

Диагностика анальной трещины основана на осмотре анальной области пу-

тем умеренного растяжения анальной складки. Трещина заднего прохода чаще

всего локализуется на задней стенке прямой кишки.

Течение анальных трещин, как правило, хроническое. Они могут осложнят-

ся пектинозом заднего прохода (развитие подкожного фиброзного кольца на мес-

те подкожной порции наружного сфинктера вследствии длительного спазма его),

задним перианальным абсцессом с последующим образованием прямокишечного

свища.

Одно из частых осложнений геморроя – острый паропроктит, возникнове-

ние острых нагноительных процессов в параректальной клетчатке.

Показания к оперативному лечению геморроя:

1. Анемизация больного (необильные, но частые кровотечения).

2. Обильные кровотечения.

3. Осложненный геморрой.

Противопоказаниями к операции при геморрое является наличие цирроза

печени, портальной гипертензии, гипертонической болезни, опухоли малого таза,

так как геморроидэктомия может привести к обострению этих заболеваний. Ге-

морроидальные узлы при таких состояниях являются как бы " естественными

клапанами", через которые сбрасывается кровь, что стабилизирует состояние

больного.