Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

161

В настоящее время известно более 324 способов операций наибольшее рас-

пространение при хирургическом лечении геморроя имеют различные модифика-

ции операции Миллигана-Моргана. Смысл этой операции: удаляются 3 основных

узла на 3,7,11 часах с обязательным выделением и перевязкой "сосудистой нож-

ки", питающей узел. Особое внимание уделяется тому, что удалять более 3 узлов

нельзя. При расширении объема операции вероятность развития рубцовой струк-

туры заднего прохода возрастает, а радикальность операции при этом не увели-

чивается.

При консервативном лечении геморроя обращается внимание на важность

тщательного водного туалета анальной области. Больной должен подмываться

теплой водой после каждого акта дефекации. Большое значение имеет регуляция

стула: кал должен быть всегда мягким, дефекация свободной, без напряжения,

стул не менее одного раза в сутки. В этой связи диета должна быть у таких боль-

ных богатой продуктами растительного происхождения (хорошо размягчает стул

свекла, инжир, чернослив, морковь). На ночь больным геморроем рекомендуется

ректальные свечи со спазмолитиками и обезболивающими средствами.

Свои особенности имеются при лечении тромбоза геморроидальных узлов

или их ущемлении. В этом состоянии предпочтение следует отдавать консерва-

тивным мероприятиям и только после стихания острых явлений выполнить опе-

рацию. В нашей клинике при остром геморрое применяется активная тактика

выполняется тромбэктомия, дающая возможность полностью вылечить больного

от геморроя. При этой операции наряду с удаление тромбов разрушаются все

кавернозные тела, практически бескровно. Некоторые авторы предлагают перед

операцией прошивать и перевязывать сосуды во избежании тромбэмболии.

Комплекс лечебных мероприятий при тромбозе геморроидальных узлов

включает покой, щадящую диету, разжижение стула (слабительные средства),

противовоспалительные препараты (реопирин, аспирин, анальгин), обезболива-

ние (анальгин, параректальные новокаиновые блокады, ректальные свечи с

анальгетиками и спазмолитиками), сидячие теплые ванночки со слабым раство-

ром перманганата калия, антикоагулянты. Хороший терапевтический эффект от

применения свечей с гепарином и протеолитическими ферментами (трипсином,

химотрипсином).

Острый геморрой лечится только в хирургическом стационаре, где имеется

возможность контролировать свертывающую систему крови.

Кроме хирургических методов лечения геморроя в настоящее время приме-

няются: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция узлов, лазерная коагуля-

ция и применение латексных колец. Эти методы приемлемы в 1–2 стадии и не

всегда эффективны и у нас мало применимы.

Инъекции склерозирующих веществ проводятся при хроническом гемор-

рое, проявляющемся только кровотечениями без выпадения геморроидальных

узлов. Этот вид лечения противопоказан при заболеваниях предстательной желе-

зы и гипертонической болезни, при которой, если нет выраженной анемии, такие

кровотечения являются как бы доминирующими. Инъекции склерозирующих

веществ не производятся при инфекционных заболеваниях, воспалительных из-

менениях в стенках заднепроходного канала и слизистой оболочки прямой киш-

ки. Стремление некоторых проктологов заменить склерозирующей терапией поч-

ти весь арсенал средств лечения геморроя, причем в любой его стадии, неверно.

162

Склерозирующая терапия выполняется после очистительной подготовки

кишечника с помощью клизм без анестезии в коленолоктевом положении больно-

го (или на гинекологическом кресле на спине). Аноскопом или ректальным зер-

калом визуализируется внутренний геморроидальный узел. С помощью шприца,

наполненного склерозирующей смесью, и длиной иглы в верхушку узла на глу-

бину до 1,5 см вводится 1,5–2 мл раствора. Одновременно при проведении скле-

розирующей терапии обрабатывается не более 3 узлов. Повторные инъекции про-

водятся через 1–2 недели. После введения склерозирующего вещества назначает-

ся щадящая диета, вазелиновое масло по 30 г два раза в день и свечи с анестези-

ном, новокаином. Инъекции склерозирующих препаратов можно производить в

амбулаторных условиях.

В этих случаях за больными необходимо наблюдение и повторные осмотры

через каждые 3-4 дня, так как возможны воспалительные осложнения.

Инфракрасная фото и лазерная коагуляция направлены на прекращение со-

судистого притока в зону кавернозных тел, после расширения прямой кишки зер-

калом под контролем глаза обрабатывается 3–4 сосудистые притока над узлом.

Применение латексных колец предполагает их наложение с помощью спе-

циального приспособления на ножку узла, для последующего его некроза и обли-

терации сосудов (рецидив заболевания достигает 80 %).

Анальные трещины

Клиника представлена в дифференциальной диагностике с геморроем.

Следует отметить, что чаще всего данная патология встречается у спорт-

сменов, занимающихся волейболом и велосипедным спортом. Главным этиоло-

гическим моментом является травматизация слизистой анального канала в зонах

с генетически обусловленной «слабостью» (передняя и задняя переходные склад-

ки, где происходит замыкание первичной кишечной трубки). При гистологиче-

ских исследованиях находят выраженные дистрофические изменения нервных

подслизистых окончаний, что и обуславливает трофические растройства, веду-

щие к формированию хронических трещин.

Для лечения анальных трещин используется множество различных мето-

дик: пресакральным новокаиновые блокады 0,25 % раствором по А. В. Вишнев-

скому, инъекции непосредственно под трещину спиртновокаинового раствора по

А. А. Аминеву, масляно-анестетических растворов, гидрокортизона с новокаином

и др. Цель такого лечения состоит в прерывании болевых ощущений и в воздей-

ствии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих мето-

дов имеет недостатки. Так, при введении спиртновокаинового растворав и масля-

ного анестетика могут наблюдаться частичные некрозы в месте инъекции. Чаще

всего из предложенных методов используется под трещину 25-50 мг гидрокорти-

зона в 3-4 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Курс лечения состоит из 2-3 инъекций

с интервалом в 2–3 дня. Побочного действия такие инъекции, как правило, не

вызывают. Эта манипуляция практически безболезненна и дает хороший эффект,

снимает болевой компонент и способствует стиханию острого воспалительного

процесса в области трещины. В благоприятных случаях инъекционная терапия

способствует снижению болевых ощущений уже в течение первой недели лече-

ния, но полное заживление происходит значительно позже – через 1,5–2 месяца

от начала консервативного лечения. Обычно лечение по приведенной схеме тре-

бует освобождения от работы и службы только на несколько дней, до прекраще-

163

ния острых болей в заднем проходе. В нашей клинике, наряду с применением

вышеописанных методик, широко применяется введение под трещину «алло-

планта», эфективного гомобиостимулятора, получаемого из сухожилия трупного

материала и подвергнутого специальной обработке по методике разработанной

Мулдашевым Ю. М.

Оперативное лечение трещин заднего прохода предпринимается при хро-

ническом их течение, когда патологический процесс превращается в незаживаю-

щую, окруженную рубцом, язву со "сторожевым" бугорком и пектенозом, а также

при безуспешной консервативной терапии. Как правило, на этой стадии заболе-

вание сопровождается выраженным спазмом сфинктера. Хирургическое вмеша-

тельство производится под местной анестезией или (реже) под общим обезболи-

ванием. Подготовка к операции заключается в очищении кишечника. После вве-

дения в просвет прямой кишки ректального зеркала трещина вместе со "стороже-

вым" бугорком иссекается в пределах здоровых тканей вместе с пораженной

анальной криптой двумя полулунными разрезами (методика Габриеля). Оставле-

ние нависающих краев слизистой оболочки недопустимо из-за возможности воз-

никновения при их сращении параректальных свищей. При выраженном спазме

сфинктера и пектенозе строго по задней стенке, т. е. на 6 часах, производится

дозированная сфинктеротомия на глубину 0,8 см у мужчин и 0,5-0,6 см у жен-

щин. У лиц пожилого и старческого возраста при отсутствии спазма заднего про-

хода сфинктеротомия не производится. Вместо задней дозированной сфинктеро-

томии может выполняться боковая подслизистая сфинктеротомия длинным

скальпелем под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Эта манипуляция

осуществляется на 3 или 9 часах, отступя от края заднего прохода на 1,5-2 см.

Кожа смешается в сторону от заднепроходного отверстия и прокалывается остри-

ем скальпеля. Лезвие ножа вводится до верхнего края аноректального кольца.

Затем произкодится рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по на-

правлению к стенке заднепроходного канала. Однако отношение к сфинктерото-

мии не однозначно, слушателям важно усвоить и принципы ведения ближайшего

послеоперационного периода после хирургического лечения геморроя и трещины

заднего прохода. Сразу после операции на область промежности поверх повязки

накладывается резиновый пузырь со льдом, в течение 2–3 дней назначаются

обезболивающие средства. Больным разрешается ходить после перевязки, произ-

веденной на следующий день. При перевязке производится туалет и обработка

перианальной области.

На промежность накладывается салфетка с водорастворимой мазью и пра-

щевидная повязка. Перевязки производятся ежедневно. Дефекация вызывается на

3–4 сутки назначением 30 мл вазелинового масла утром 3-го дня и накануне ве-

чером.

Диагностика и лечение эпителиальных копчиковых ходов (ЭКХ)

Эпителиальные копчиковые ходы встречаются у 4-5 % лиц, имеющих забо-

левания прямой кишки и промежности. Причем, как правило, сакральный дермо-

ид встречается преимущественно у молодых мужчин.

В результате аномального развития экто- и эндодермальных зачатков при

формировании заднего прохода участок эктодермы оказывается погруженным в

подкожную клетчатку. Погружение эпителия локализуется чаще в межъягодич-

ной складке, по средней линии. В ряду случаев первые проявления патологии

164

обнаруживаются у взрослых. При профилактическом осмотре населения, нередко

обнаруживаются небольшие втяжения кожи в крестцово-копчиковый области.

Неосложненная форма копчикового хода не представляет диагностических труд-

ностей. Больной жалуется на выделения из отверстия в области дистального от-

дела крестца или копчика. Подчас выделения сопровождаются болевыми ощуще-

ниями. При нагноении копчикового хода боли становятся пульсирующими. Боль-

ные жалуются на припухлость, резко болезненную при пальпации.

Следует помнить, что часто больной узнает о заболевании только при его

осложнении, поскольку неосложненное течение болезни бывает бессимптомным,

многие годы больные не подозревают о наличии у них этого заболевания.

Следует помнить также о факторах, провоцирующих осложнения, в часно-

сти, нагноение. На первом месте из них находится механическая травма.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание обращается на следую-

щие вопросы:

 когда больной заметил первые выделения в области копчика;

 какова периодичность выделений;

 какой характер выделений, изменился ли он;

 сопровождались ли выделения припухлостью, как часто;

 лечился ли больной, какое лечение проводилось (консервативное) и когда.

Определенную роль в травматизации копчиковой области может играть

профессия, например, водителя.

При объективном обследовании для неосложненных копчиковых ходов ха-

рактерны точечные свищи в межъягодичной складке. Труднее установить диагноз

при хроническом воспалении копчикового хода, осложненном вторичными сви-

щами, которые могут располагаться вблизи заднего прохода, и только вниматель-

ное исследование помогает установить правильный диагноз.

При наружном осмотре необходимо обратить внимание на наличие так на-

зываемых первичных свищевых отверстий в межъягодичной складке. Пальпация

крестцово-копчиковой области при копчиковых ходах обычно позволяет обнару-

жить свищевой ход в подкожной клетчатке, который направляется к крестцу, а

при паропроктите ход направлен к прямой кишке.

Важные дифференциальные признаки выявляет пальцевое исследование

прямой кишки. Если при свищах прямой кишки обязательно наличие внутреннего

отверстия в одной из крипт анального канала, то при копчиковых ходах свищевое

отверстие в прямой кишке отсутствует. Когда гнойная полость располагается

вблизи от стенки анального канала в параректальной клетчатке, можно опреде-

лить некоторую ригидность стенки прямой кишки. Зонд, введенный в наружное

отверстие, в случае эпителиального копчикового хода, направляется к крестцово-

копчиковой области, а в 75 % случаев парапроктита идет к анальному каналу.

Проба с метиленовым синим дает возможность дифференцировать хронический

парапроктит и эпителиальный копчиковый ход в 95 % случаев. При хроническом

воспалении копчикового хода краситель, введенный в свищевое отверстие, за-

полняет ходы и никогда не попадает в просвет прямой кишки.

При ректороманоскопии у больных с копчиковым ходом изменения слизи-

стой оболочки прямой и сигмовидной кишки встречаются в порядке исключения.

Фистулография помогает установить достаточно точно диагноз копчиково-

го хода, так как контрастный препарат, введенный в одно из свищевых отверстий,

165

распространяется по свищевым разветвлениям в направлении крестцового-

копчиковой области; если имеются гнойные полости в параректальной клетчатке,

то они локализуются над крестцом или копчиком.

Изменения лабораторных показателей, как правило, при копчиковых ходах

не являются характерными и имеют значение в плане общего обследования боль-

ного.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

 парапроктит (проведен при описании локального статуса);

 врожденные кистозные образования параректальной клетчатки (тера-

тоидные кисты);

 свищи при остеомиелите костей таза, крестца, копчика;

 истинные опухоли (доброкачественные и злокачественные) крестцово-

копчиковой области.

Как правило, дифференциальный диагноз основан на применении клиниче-

ских данных и простых инструментальных методов (зондирование). В более

сложных случаях показано рентгенологическое, гистологическое исследование.

Лечение эпителиальных копчиковых ходов – оперативное (рис. 3). При не-

осложненном сакральном дермоиде иссекается весь копчиковый ход. Не ради-

кальность операции приводит к рецидиву.

Рис. 3. Иссечение эпителиального копчикового хода.

При нагноении ЭКХ производят вскрытие гнойника. Радикальная операция

осуществляется после стихания воспалительных явлений. Прогноз при эпители-

альных копчиковых ходах благоприятный.

Литература

1. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболе-

вания заднепроходного канала. – М., 1994

2. Фѐдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. – М., 1984

3. Клиническая оперативная коло-проктология / под ред. Фѐдорова В. Д. –

М., 1994

4. Яковлев Н. А. Пропедевтика проктологии. – М., 1986

166

ЛЕКЦИЯ 11

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРЯМОЙ КИШКИ

Н. П. Лужнов

Острый и хронический парапроктит

Парапроктит – это воспаление околопрямокишечной клетчатки, проте-

кающее в две стадии – острую и хроническую. После самопроизвольного или

простого хирургического вскрытия гнойника при остром парапроктите без устра-

нения его внутреннего отверстия у 50–100 % больных в последующем формиру-

ются свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Рецидивы свищей прямой

кишки развиваются у 15–30 % больных, уже оперированных по поводу хрониче-

ского парапроктита, а у 5–33 % больных парапроктитом отмечается недостаточ-

ность анального сфинктера (В. А. Федоров). Парапроктитом болеют чаще муж-

чины, это заболевание взрослых.

Острый парапроктит

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки связано с по-

паданием в нее инфекции из просвета прямой кишки. В основном, это неспеци-

фическая, банальная смешанная микрофлора. Из гноя абсцессов чаще всего выде-

ляются ассоциации микробов (стафилококки и кишечная палочка). В редких слу-

чаях возбудителем парапроктита может быть специфическая инфекция (туберку-

лез и др.), а также анаэробная инфекция в виде газовой флегмоны клетчатки таза,

гангренозного, гнилостного парапрктита и анаэробного сепсиса. Возбудителями

этих форм заболевания являются: B. perfringers, B. oedematiens maligni, B. hystoli-

ticus, Vibrion septicus. Развитие патологического процесса обусловливается инфи-

цированием устьев анальных желез (открывающихся в области морганиевых

крипт) при травме слизистой оболочки во время затрудненной дефекации (запо-

ры), при анальной трещине, геморрое, проктите и других заболеваниях заднего

прохода и прямой кишки. Возможно проникновение инфекции по сосудистым

(венозным) и лимфатическим путям при тромбофлебите кавернозных вен гемор-

роидального сплетения. Соответственно анатомическому расположению скопле-

ний параректальной жировой клетчатки различают поверхностные (подкожный,

подслизистый) и глубокие (ишио-ректальный, тазово-прямокишечный; ретрорек-

талъный) формы острого парапроктита.

Классификация острого парапроктита

1. По этиологическому признаку:

неспецифический (банальный),

специфический.

2. По стадии воспалительного процесса:

инфильтративный,

абсцедирующий,

флегмонозный,

гангренозный.

167

3. По локализации гнойников:

подкожный и подслизистый,

седалищно-прямокишечный,

тазово-прямокишечный,

позадипрямокишечный.

Рис. 1. Локализация гнойников

при остром гнойном пара-

проктите: а) подкожный,

б) седалищно-прямокишечный,

в) тазово-прямокишечный,

г) подслизистый.

Клиника

Заболевание начинается остро с общего недомогания, слабости, головных

болей, появляется озноб и лихорадка, появляются и нарастают боли в прямой

кишке, промежности. Могут иметь место дизурические явления, задержка стула.

В случаях флегмонозных и гангренозных парапроктитов в клинической картине

преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере форми-

рования гнойника боли становятся более интенсивными, пульсирующими. Если

не проводится адекватное лечение в течение нескольких дней, воспаление рас-

пространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит прорыв и

опорожнение гнойника в прямую кишку, наружу на кожу промежности. При на-

ружном осмотре у больных с острым парапроктитом с одной (или реже, с обеих

сторон) от заднего прохода определяется гиперемия кожи и при осторожном

ощупывании имеется болезненная припухлость с намечающимся размягчением в

центре.

При седалищно-прямокишечном парапроктите всегда отчетливо проявля-

ются симптомы интоксикации и имеются объективные признаки воспалительного

процесса (инфильтрат, гиперемия, флюктуация)

Тазово-прямокишечный парапроктит наиболее тяжелая форма заболевания.

На начальном этапе превалируют общие симптомы гнойного воспалительного

процесса при отсутствии внешних симптомов гнойника, что определяется боль-

шой глубиной залегания абсцесса. Боли могут отсутствовать или быть незначи-

тельными, неопределенными с локализацией в тазе или нижней половине живота

при этом могут выявляться симптомы раздражения брюшины.

Диагноз

Пальцевое исследование прямой кишки выявляет резкую болезненность

пораженной стенки анального канала. Установить связь перианального абсцесса с

просветом кишки можно путем пункции гнойника (обычно уже во время опера-

168

ции, под наркозом) и введении и его полость окрашенной жидкости, например

метиленовой сини. По синему пятну на тупфере, введенном в прямую кишку,

определяют место и размеры внутреннего отверстия абсцесса. Тазово-

прямокишечные парапроктиты диагностируются при пальцевом исследовании

прямой кишки, при ректороманоскопии обнаруживается гиперемия слизистой

ампулярного отдела на участке прилежащем к инфильтрату. При выбухании ин-

фильтрата слизистая оболочка в этом месте становится гладкой, ярко гипереми-

рованной с повышенной кровоточивостью.

Лечение

При остром парапроктите лечение только хирургическое. При подкожно-

подслизистом парапроктите операция начинается с пункции гнойника, введения в

него раствора метиленовой сини с добавлением 3 % раствора перекиси водорода

для выявления пораженной крипты. По зонду радиальным разрезом гнойник

вскрывается в просвет анального канала на пораженную крипту (входные ворота

инфекции). Затем иссекают края разреза, пораженную крипту (внутреннее отвер-

стие свища), накладывают мазевую повязку на рану (рис. 2) .

Подкожные и седалищно-прямокишечные гнойники могут быть просто

вскрыты и дренированы без иссечения пораженной крипты (рис. 3)

При тазово-прямокишечном парапроктите производят вскрытие гнойника

полулунным разрезом (в обход сфинктера во избежание его ранения), обследуют

полость гнойника и все гнойные затеки, рану промывают 3 % раствором перекиси

водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью,

мазью левомиколь и др. (рис. 4).

Рис. 2. Вскрытие подкожного

гнойника в просвет прямой кишки.

Рис. 3. Вскрытие подкожного и

ишео-ректального абсцесса

169

Рис. 4. Вскрытие тазово-прямокишечного

абсцесса

Радикальое излечение седалищно- и тазово-прямокишечного парапроктита

возможно лигатурным способом, который позволяет ликвидировать внутреннее

отверстие постепенным пересечением лигатурой сфинктера без нарушения его

замыкательной функции.

В послеоперационном периоде проводят рациональную антибиоти-

котерапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, дезинтокси-

кационную терапию.

Прогноз

При радикальном излечении прогноз благоприятный, трудоспособность при

стойком заживлении не нарушается. В связи с возможностью рецидивирования и

возникновения свища необходим осмотр больных в течение первого года после

оперативного или самопроизвольного вскрытия острого парапроктита.

Хронический парапроктит (свищи заднего прохода и прямой кишки)

Исход острого парапроктита, оперированного нерадикально или вскрывше-

гося самопроизвольно в просвет прямой кишки (неполный внутренний свищ) или

на кожу промежности (полный наружный свищ). Образование свища связано с

тем, что в просвете прямой кишки, в одной из морганиевых крипт; при простом

вскрьггии гнойника на промежности остается зияющим или заживает очень не-

прочным рубцом внутреннее отверстие, часто точечное, являющееся входными

воротами инфекции.

Классификация хронического парапроктита (свищи прямой кишки)

1. По отношению к просвету прямой кишки:

наружные (полные),

неполные внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища:

передний,

задний,

боковой.

170

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

интрасфинктерный (подкожно-подслизистый),

транссфинктерный,

экстрасфинктерный.

Осложнения свищей: гнойные затеки, рубцовая деформация заднего прохо-

да, недостаточность сфинктера.

По форме ходов свищи бывают подковообразные, Т-, Н-, У-образные.

Клиника

Постоянное выделение небольшого количества гноя из отверстия свища,

нерезко выраженные боли в заднем проходе во время дефекации, зуд, зкзематоз-

ные изменения перианальной кожи. Течение длительное, самопроизвольное изле-

чение наблюдается редко. При облитерации хода и наружного отверстия свища,

связанного с временным непрочным заживлением внутреннего отверстия, насту-

пает клиническая ремиссия, которая при возникновении неблагоприятных усло-

вий – охлаждение, травма, запоры, обострение геморроя и т. п. – резко обрывает-

ся очередным обострением парапроктита и вновь остается свищ на прежнем или

на новом месте.

Диагноз

Основывается на наружном осмотре (локализация. и размеры наружного

отверстия или отверстий свища), пальцевом исследовании прямой кишки (место

и состояние внутреннего отверстия), маркировке свищевого хода метиленовой

оинькой, зондировании свища и фистулографии (лучше специальными вакуум-

ными цилиндрами).

Дифференцировать банальной свищ прямой кишки следует с туберкулез-

ным (обычно протекающим на фоне специфического поражения легких), актино-

микозным (диагноз решает исследование на друзы грибка), а также возникающим

как осложнение неспецифического язвенного колита, болезни Крона прямой

кишки, рака заднего прохода и примой кишки. Патогномоничный признак вуль-

гарного свища – расположение его внутреннего отверстия в области морганиевых

крипт, т. е. не выше 3–4 см от края ануса.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой

кишки – хирургический. Подготовка к операции: промывание свища антисепти-

ческими растворами, купирование воспалительного процесса в параректальной

клетчатке, повышение резистентности организма больного.

Интрасфинктерные свищи иссекают в просвет пря мой кишки вместе с

внутренним отверстием. Иссечение свища производят клиновидно вместе с ко-

жей и клетчаткой, дно раны выскабливается ложечкой Фолькмана и рыхло там-

понируется с мазями левосин, левомиколь, диоксидиновая и др. (операция Габ-

риеля) (рис. 5, 6, 7).