Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 3. Гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого. Обзорная рентгенограм-

ма грудной клетки в прямой (а) и правой (б) боковой проекции.

Для распространенной гангрены легкого характерно тотальное затемнение

гемиторакса на стороне заболевания с мелкими неправильного очертания воз-

душными полостями, гидропневмоторакс (эмпиема плевры) (рис. 4).

Рис. 4. Распространенная гангрена правого легкого. Обзорная рентгенограмма

грудной клетки в прямой (а) и правой (б) боковой проекции.

Золотым стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует счи-

тать компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру

полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диаг-

ностику нагноительных и других заболеваний, в частности, рака и туберкулеза

легких (рис. 5, а, б).

Рис. 5. Компьютерные томограммы грудной клетки. а – гангренозный абсцесс верх-

ней доли правого легкого (отмечен черными стрелками), в полости гнойника дренажная

трубка (белая стрелка), б – распространенная гангрена правого легкого (отмечена черны-

ми стрелками).

С появлением современных цифровых визуализирующих технологий опре-

деленное значение для диагностики субплевральных образований легких и забо-

леваний плевры приобрела ультрасонография (рис. 6).

Рис. 6. Ультрасонограммы грудной клетки. а – абсцесс верхней доли правого легкого

(отмечен стрелкой); б – периферический рак с полостью распада (отмечен стрелкой); в –

ограниченная эмпиема плевры (отмечен стрелкой).

В перечень обязательных инструментальных исследований нагноительных

заболеваний легких включена фибробронхоскопия, позволяющая оценить выра-

женность и распространенность эндобронхита, диагностировать инородное тело,

бронхолит или опухоль бронха, провести забор материала для микробиологиче-

ского и цитологического исследований (рис. 7).

Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе легкого,

особенно осложненным легочным кровотечением, является бронхиальная арте-

риография, позволяющая оценить выраженность и стадию воспалительного про-

цесса, локализовать источник геморрагии. Исследование проводится в рентено-

перационной. Рентгеноконтрастный катетер по методике Селдингера через бед-

ренную артерию ретроградно вводится в нисходящий сегмент грудной аорты и

устанавливается в устье бронхиальной артерии, которая контрастируется. Вы-

полняется серия ангиограмм.

Рис. 7. Эндофотографии (фибробронхоскопия). а – выраженный катаральный эн-

добронхит, б – эндобронхит (гнойная мокрота, фибрин, отмечены стрелками), в – рак

верхнедолевого бронха справа (опухоль отмечена стрелкой).

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого приходится, прежде

всего, с деструктивными формами туберкулезного процесса. Определенные труд-

ности возникают при дифференциальной диагностике острого абсцесса и пери-

ферического рака легкого с распадом (полостная форма опухоли). Нередко на-

гноение с формированием внутрилегочных полостей развивается у больных цен-

тральным раком сегментарного, долевого или главного бронхов. Это происходит

в результате инфицирования ателектазированных участков легочной ткани (об-

структивный пневмонит), естественная эвакуация содержимого из которых ста-

новится невозможной из-за опухолевой обтурации. В дифференциальный ряд

должны быть включены так же аспергиллема и эхинококк легкого и другие бо-

лезни с клинико-рентгенологическим синдромом острого нагноения.

Анамнез, клинические проявления и данные современных методов лучевой ди-

агностики лежат в основе дифференциального диагноза при заболеваниях легких,

однако окончательный диагноз устанавливается на основании изучения результатов

микробиологического, цитологического и гистологического исследований.

Материал для исследования забирается из трахеобронхиального дерева

(фибробронхоскопия), при транскутанной пункции патологических образований

легкого и плевры под контролем компьютерной томографии или ультразвукового

исследования.

Осложнения

Эмпиема плевры – наиболее типичное осложнение острых бактериальных

деструкций легкого. Она развивается в результате прорыва внутрилегочного

гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается

через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхо-плевральные

свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным кол-

лапсом легкого. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счет усиления

резорбции токсинов, ухудшением газообмена в непораженных зонах спавшегося

легкого и смещения средостения в здоровую сторону.

При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной

клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне

поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно опре-

деляется тимпанит над верхними отделами гемиторакса и укорочение звука в

базальных отделах.

На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекция) обнаруживает-

ся картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллап-

сом легкого (рис. 8).

Рис. 8. Эмпиема плевры справа. Обзор-

ная рентгенограмма грудной клетки в

прямой проекции. Определяется уро-

вень жидкости

(отмечен стрелками) с уровнем газа

над ним.

Легочное кровотечение – наиболее драматичное осложнение острых бак-

териальных деструкций легкого. При остром абсцессе источником геморрагии

чаще являются гиперплазированные бронхиальные артерии, которые отходят

непосредственно от аорты, при гангрене – разветвления легочных артерий и вен.

Классификация легочного кровотечения:

I степень (кровохарканье).

I а – 50 мл в сутки;

I б – от 50 до 200 мл в сутки;

I в – от 200 до 500 мл в сутки.

II степень (массивное кровотечение).

II а – от 30 до 200 мл в час;

II б – от 200 до 500 мл в час.

III степень (профузное кровотечение).

III а – 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженными нару-

шениями вентиляции лѐгких;

III б – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия незави-

симо от объема кровопотери.

Клинические проявления легочного кровотечения зависят от его интенсив-

ности. При кровохаркании (1 степень) состояние больного, как правило, не стра-

дает. При массивном и, тем более, профузном кровотечении кровь поступает

полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки

дыхательной недостаточности из-за аспирации геморрагической жидкости в

бронхи здорового легкого, развивается асфиксия. Топическая диагностика источ-

ника кровотечения (сегмент, доля, легкое), возможна только при проведении не-

отложной трахеобронхоскопии. Кровоточащий сосуд устанавливается после про-

ведения бронхиальной артериографии (рис. 9).

Рис. 9. Бронхиальные артериограммы. а – на высоте кровотечения, б – после эндо-

васкулярной окклюзии бронхиальных артерий. 1 – катетер в устье общего бронхиального

ствола, 2 – экстравазация контрастированной крови в паренхиму легкого.

Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного легкого

формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением кашлевого реф-

лекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового легкого, где образуются

воспалительные очаги с последующей деструкцией легочной ткани.

Пневмогенный сепсис чаще развивается у больных осложненным абсцес-

сом и распространенной гангреной легкого. Системная воспалительная реакция с

формированием полиорганной недостаточности – результат прогрессирующей

обширной деструкции бронхолегочных структур. При недостаточной санации

первичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектиче-

ская лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугубляется гипоксемия,

нарастают признаки нарушения сознания и почечной недостаточности. В анализе

крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных форм.

Лечение

Лечение острых бактериальных деструкций легкого – безусловная прерога-

тива хирургов. Лучшие результаты достигаются в условиях специализированных

торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение

разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных

оперативных вмешательств при возникновении осложнений.

Консервативное и парахирургическое лечение

Консервативное лечение включает инфузионные среды и лекарственные

препараты, способные коррегировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в

результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используются

методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гной-

ники адекватно дренированы.

При поступлении больного с острой бактериальной деструкцией легких в

хирургический стационар немедленно назначается эмпирическая антибактери-

альная терапия, основанная на данных о полимикробной этиологии плевропуль-

мональной инфекции. В последующем проводится коррекция назначений с уче-

том результатов микробиологического исследования содержимого гнойников.

При лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используется ком-

бинированная (2 и более препаратов) антибактериальная терапия. Примерами

таких сочетаний могут быть:

1. цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;

2. аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;

3. фторхинолон 3-4 поколения + метронидазол.

Однако, возможна монотерапия с использованием цефоперазо-

на/сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назна-

чаются преимущественно внутривенно. В отдельных клиниках получены много-

летние хорошие результаты селективной инфузии антибактериальных препаратов

в бронхиальные артерии. Непременным условием при проведении антибактери-

альной терапии является профилактика системного микоза антигрибковыми

средствами (дифлюкан, микосист, флукозанол и т. д.).

Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет на-

рушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дре-

нажа необходимо использовать разнообразные методы санации трахеобронхи-

ального дерева. Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения

гнойной полости является постуральный дренаж. Для его реализации больному

придается положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего

бронха. Например, при локализации абсцесса во 2-м или 6-м сегментах легкого

(задние сегменты), больной укладывается на живот с несколько опущенным го-

ловным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфици-

рованного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его от-

кашливанием. Дренаж положением целесообразно сочетать с вибрационным мас-

сажем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если

густая гнойная мокрота, секвестры легочной ткани блокируют дренирующий

бронх.

В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологиче-

ского очага с использованием катетера, который транскутанно вводится в трахею.

Под местной анестезией, совершенно безболезненно, выполняется пункция

перстневидно-щитовидной связки (fossa canina), через иглу в трахею по ме-

тодике типа Селдингера проводится рентгеноконтрастный, специально мо-

делированный катетер, кончик которого под контролем электронно-

оптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливается в

дренирующий бронх или гнойную полость (рис. 10). Через катетер прово-

дится лаваж (12–14 капель в 1 минуту) патологической зоны растворами

комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и

пролонгированных протеолитических ферментов.

Рис. 10. Схема проведения микроконикотрахеостомии. а – пункция перстневидно-

щитовидной связки, б – расположение катетера в гнойной полости, в – рентгенограмма

грудной клетки в правой боковой проекции, катетер в полости абсцесса средней доли от-

мечен стрелкой.

У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, со-

держащими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани целесообразно сочетать

интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной

полости, которое предложил A. Monaldi (1938) для лечения туберкулезных ка-

верн. На основании полипозиционного рентгенологического исследования, либо

под контролем УЗИ выбирается место для проведения дренажа. Под местной

анестезией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливается троа-

кар, а после удаления стилета проводится дренажная трубка (рис. 11). При не-

больших и труднодоступных полостях пункцию и дренирование целесообразно

выполнять под контролем компьютерной томографии.

Рис. 11. Чрескожное дренирование гангренозного абсцесса верхней доли правого легкого.

а и б – исходные рентгенограммы грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, в –

контракция полости гнойника в процессе лечения. Дренажная трубка отмечена стрелкой.

Рис. 12. Окклюзия свищнесущего бронха. а – схема проведения, б – рабочая часть ри-

гидного бронхоскопа и расположение обтуратора в эндоскопических щипцах.

Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение допол-

нительных парахирургических процедур.

Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времен Гиппократа. Сле-

дуя своему принципу «ubi pus ibi evacua» великий врач прокалывал груд-

ную клетку больного раскаленным железным прутом или ножом и вводил в

плевральную полость бронзовые трубки, удаляя гной.

Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя совре-

менные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плевры устанавливают-

ся два дренажа: во втором межреберье по средней ключичной и в седьмом – по

задней аксилярной линиям. Содержимое плевральной полости эвакуируется ва-

куумированием. При эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями ак-

тивная аспирация оказывается не достаточно эффективной – легкое расправить не

удается. Кроме того, развивается синдром обкрадывания за счет обильного укло-

нения воздуха из дыхательных путей, усиливается гипоксемия. В этом случае

целесообразно провести селективную окклюзию свищнесущего бронха пенопо-

лиуретаном (поролоном). Окклюдер проводится через тубус ригидного бронхо-

скопа и устанавливается под контролем зрения в устье сегментарного или доле-

вого бронха, дренирующего гнойник (рис. 12). Бронхоплевральное сообщение

прекращается, наступает реэкспансия легкого за счет расправления «здоровых»

сегментов.

Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний легкого за-

нимает легочное кровотечение – осложнение, которое чаще других заканчивается

смертью больного. Пациенты с массивным легочным кровотечением погибают в

результате затопления кровью дыхательных путей (объем трахеобронхиального

дерева составляет 80–120 см

) и асфиксии.

Первая задача при массивном легочном кровотечении – прекратить поступ-

ление крови в «здоровые» отделы трахеобронхиального дерева. Для этого экс-

тренно выполняется ригидная трахеобронхоскопия, определяется сторона крово-

течения и, если это возможно, долевая или сегментарная локализация источника.

После обтурации главного или долевого бронха поролоновым окклюдером дыха-

тельные пути освобождаются от излившейся крови.

Вторая задача – обнаружить кровоточащий сосуд и выполнить эндоваску-

лярную окклюзию. Как правило, это удается сделать у пациентов с острым абс-

цессом легкого, где при выполнении селективной ангиографии обнаруживается

гиперплазия бронхиальной артерии с выраженной гиперваскуляризацией патоло-

гической зоны, экстравазацией контрастированной крови. Измененная бронхи-

альная артерия окклюзируется фрагментами поролона, введенными через рентге-

ноконтрастный катетер (см. рис. 7, б). Если рентгеноэндовакулярная окклюзия

бронхиальных артерий оказалась успешной, то проводится повторная бронхоско-

пия, удаляется окклюдер, выполняется тщательная санация трахеобронхиального

дерева и продолжается консервативное лечение основного заболевания. В про-

тивном случае назначается неотложное хирургическое вмешательство.

Сложнее складывается ситуация у больных гангреной легкого, поскольку

источником массивного, как правило легочно-плеврального, кровотечения оказы-

ваются разветвления легочной артерии и притоки легочных вен. Возможность

эндоваскулярной хирургии в этих случаях ограничена. В редких случаях удается

прекратить кровотечение имплантацией в ветви легочной артерии спиралей Ги-

антурко.

Хирургическое лечение

Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у боль-

шинства больных острым абсцессом легкого (95-97 %) позволяет избежать неот-

ложной операции. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматри-

ваемой патологии является продолжающееся кровотечение.

Напротив, при гангрене легкого альтернативы неотложной операции нет,

поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью

абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (ган-

гренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей опера-

ции по типу пневмотомии (К. К. Рейер, 1889) или торакоплевроабсцессостомии

(Гостищев В. К. и соавт., 2001).

Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через

ложе резецированных 1–3 ребер в зоне наиболее близкой к патологическому про-

цессу. Удаляются гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и

кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной

открытой санации гнойной полости. Недостатком этой операции считают боль-

шую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, арро-

зивного кровотечения. Кроме того, ограниченная гангрена легкого встречается

нечасто в отличие от распространенного процесса, когда хирургическое вмеша-

тельство через ограниченный доступ провести невозможно.

Поэтому, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится вы-

полнять радикальную операцию, как правило в объеме анатомической пневмо-

нэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой

летальностью, но другого пути решения проблемы нет.

Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное лег-

кое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку)

накануне операции проводится эндоскопическая окклюзия главного бронха на

стороне поражения. Наряду с этим выполняется раздельная интубация бронхов,

например трубкой Карленса. Доступ – переднебоковая торакотомия в пятом меж-

реберье. Из плевральной полости удаляются гной, фибрин секвестры легочной

ткани. Последовательно обрабатываются легочная артерия, верхняя и нижняя

легочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяется

главный бронх, прошивается аппаратом, отсекается. Легкое удаляется. Культя

бронха дополнительно прошивается монофильными атравматичными нитями 3/0,

по возможности плевризируется. Тщательно санируется плевральная полость,

устанавливаются дренажи, накладываются послойные швы на рану. Удаленное

легкое представляет из себя неструктурную некротизированную паренхиму и

обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена

легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением)

(рис. 11).

Рис. 11. Макропрепарат удаленного легкого. а – при гангренозном абсцессе верхней

доли правого легкого, б – при распространенной гангрене правого легкого.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатоми-

ческой резекции легкого оказывается несостоятельность культи бронха (50–

70 %). Основными причинами ее возникновения являются выраженный воспали-

тельный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространенная аэробно-

анаэробная эмпиема плевры . Немаловажно и то, что репаративные процессы у

больных гангреной легкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза,

вторичного иммунодефицита. Несостоятельность культи бронха диагностируется