Шабалов Н.П. Детские болезни
Подождите немного. Документ загружается.
86//////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1
Применение наивысших норм (Статья 41). В тех случаях, когда нормы, связанные с правами
ребенка, в соответствующих национальных и международных законах выше норм,
установленных в настоящей Конвенции, применяются наивысшие нормы.
III./ Часть вторая
Соблюдение и вступление в силу (Статьи 42-45).
IV./ Часть третья
Порядок подписания, ратификации и исполнения конвенции государствами-участниками
(Статьи 46-54).
«ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ
ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН»
Приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г.
Статья 22. Права семьи
«Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи.
Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по
вопросам планированья семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-
брачных отношений, а также на медико-генетические, другие консультации и обследования в
учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью
предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.
Семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет
право на выбор семейного врача, который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту
жительства.
Семьи, имеющие детей (в первую очередь неполные, воспитывающие детей-инвалидов и детей,
оставшихся без попечения родителей), имеют право на льготы в области охраны здоровья
граждан, установленные законодательством Российской Федерации, республик в составе
Российской федерации и правовыми актами автономной области, автономных округов, краев,
областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в
интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего
времени его пребывания независимо от возраста ребенка. Лицу, находящемуся вместе с
ребенком в больничном учреждении государственной или
Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра////////////// 87
муниципальной системы здравоохранения, выдается листок временной нетрудоспособности.
Пособие при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до семи лет выплачивается
одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи за весь период
карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больничном
учреждении, а пособие по уходу за больным ребенком в возрасте старше семи лет
выплачивается за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется
большего срока».
Статья 23. Права беременных женщин и матерей
«Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих
их физиологическим особенностям и состоянию здоровья*
Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается
специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или
муниципальной системы здравоохранения за счет целевых фондов, предназначенных для
охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодатель-
ством Российской Федерации.
Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во вреМя ухода
за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение материального пособия
и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке.
Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам
определяется законодательством Российской Федерации. Продолжительность отпуска может
быть увеличена в соответствии с законодательными актами республик в составе Российской
Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей,
городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Государство гарантирует беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в
возрасте до трех лет полноценное питание, в том числе в случае необходимости обеспечение их
продуктами через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей в соот-
ветствии с порядком, установленным Правительством Российской Федерации,
правительствами республик в составе Российской Федерации».
Статья 24. Права несовершеннолетних
«В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:
1) диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке,
устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, министерствами
здравоохранения республик в составе Российской Федерации;
88///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1
2)88 медико-социальную помощь и питание на льготных условиях, уста
навливаемых Правительством Российской Федерации, за счет бюд
жетов всех уровней;
3)88 санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в услови
ях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здо
ровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факто
ров!
4)88 бесплатную медицинскую консультацию за счет средств бюджета всех
уровней при определении профессиональной пригодности;
5)88 получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступ
ной для них форме.
Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное
информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии
со статьями 32,33, 34 настоящих Основ.
Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению
родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной
защиты за счет средств бюджетов всех уровней, благотворительных и иных фондов, а такрке за
счет средств родителей или лиц, их заменяющих».
Статья 31. Право граждан на информацию о
состоянии здоровья
«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся
информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, воз-
можных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и ' результатах
проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением
лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими
непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его
воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна
сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил
сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая
информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией,
отражающей состояние его здоровья, и получать кон-
Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра////////////// 89
сультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются
копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не
затрагиваются интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную
тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям,
предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а
медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина
решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-
профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и
граждан, признанных в установленном за-" коном порядке недееспособными, дают их
законные представители после сообщения им сведений в соответствии с частью первой статьи •
31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей, решение о медицинском
вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум —
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц
лечебно-профилактического учреждения или законных представителей».
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
«Гражданин или его законный представитель имеют Право отказаться от медицинского
вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных
статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или еГо законному представителю в
доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от
медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в
медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем,
а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15
лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке
недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
90///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1
больничное учреждение имеет право обратиться в суд для здщиты интересов этих лиц.»
Статья 43. Порядок применения новых методов профилактики,
диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических
препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских
исследований
«В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения,
медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и
дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке
методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах
излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке
методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут, использоваться для лечения лиц,
не достигших 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного
согласия их законных представителей.
Порядок применения указанных в частях второй и третьей настоящей статьи методов
диагностики, лечения и лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и
дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливается
Министерством здравоохранения Российской Федерации или уполномоченными на то
органами.
Проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или
муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно
проведенном лабораторном эксперименте.
Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может
проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может
быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть
предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске,
продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться
от участия в исследовании на любой стадии.
Пропаганда, в том числе средствами массой информации, методов профилактики,
диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в
установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответствен-
ность, установленную законодательством Российской Федерации».
Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра////////////// 91
Биоэтика
На протяжении длительного времени в нашей стране медицинскую этику в основном
рассматривали как всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется
медицинский работник в повседневной профессиональной работе. Однако в настоящее время
акцент сместился: с гуманистического (любви к человеку, то есть по сути дела
антропоцентризма) на биологический (почитание, восхищение неповторимостью и красотой,
поддержка всего живого — биоэтика), и многие авторы сейчас употребляют эти понятия
как синонимы. В России даже возник гибрид понятий — биомедицинская этика
[Покровский В. И. и Лопухин Ю. М., 1997,1999].
Термин «биоэтика» был введен Ваном Ренселлером Поттером в начале 70-х годов как соединение
биологических знаний и критериев человеческих ценностей. Согласно определению
Страсбургского симпозиума по биоэтике 1990 г.: биоэтика — область знаний, изучающая
моральные, юридические, социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и
биологии. Иными словами, это наука о критериях нравственного отношения к живому. В. Ю. Аль-
бицкий и М. Э. Гурылева (2000), по работе которых и цитируется определение биоэтики,
при этом добавляют: «Но кроме сказанного, биоэтика — это институт, защищающий
интересы общества от агрессии науки, а также методология решения нравственных дилемм в
области медицины, нашедшая применение в ежедневной практике медицинского работника и
исследователя... Основная цель биоэтики — защита человека от возможных негативных
воздействий медицины и биологии на его жизнь и здоровье». По существу в этих положениях
неверна установка — наука и в том числе медицина не может проявлять агрессию,
агрессивны и опасны люди (в том числе — ученые, врачи и т. д.), но определенный резон
в них есть — придерживаясь принципов биоэтики, врач резко снижает возможность
иатрогении, агрессивности медицинского вмешательства. Человек един со всем живым в природе
и при исчезновении живого на Земле невозможен и человек, а отсюда — любая агрессия
человека против живого, нарушающая кругооборот земной жизни, в конце концов приведет к
ущербу и для человека. Это девиз движения Green Peace (Зеленый Мир), возникшего еще до
появления учения о биоэтике.
Н. П. Бочков (2001) указывает на этические проблемы соблюдения четырех принципов
(делай благо, не навреди, автономия личности, справедливость) и трех правил (правдивость,
конфиденциальность, информированное согласие) биоэтики в медицинской генетике.
Принцип «делай благо» в медицинской генетике зависит от этических принципов общества,
определяющих приоритет блага конкретного индивида или блага группы людей, общества в
целом. Именно на этой основе в США, Дании, Швеции, Германии и других странах возникли
евгенические программы насильственной стерилизации пациентов с отклонениями в
умственном и физическом развитии. Согласно Н. П. Бочкову, было стерилизовано более
полумиллиона человек. Современные принципы биоэтики обязывают искать компромисс между
интересами общества и индивида.
92///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1
Принцип «не навреди» особенно трудно соблюдать при проведении клинических испытаний
генной терапии и новых лекарств. Обязательность групп сравнения ставит перед врачом трудную
задачу — почему одного пациента надо лечить, допустим, высокоэффективным лекарством, а
другого — лишать возможности более качественного лечения?
Принцип «автономности личности* — признание свободы и достоинства пациентов или
испытуемых — подразумевает согласие на любые вмешательства (в Том числе публикацию
фотографий и т. д.), может легко нарушаться врачом-генетиком при передаче образцов ДНК по
запросу, сохранением и размножением клеток и т. п.
Принцип «справедливости» не может быть реализован как равная доступность медико-
генетической помощи через систему государственного здравоохранения, с одной стороны, и
моральной оправданности неравенства уровня медико-генетической помощи в частном секторе
здравоохранения, обусловленного рыночными отношениями, — с другой. Принцип
справедливости относится и к распределению общественных ресурсов между поколениями уже
живущих и будущих. Н. П. Бочков справедливо пишет: «трудно предположить, что будет когда-
либо принят принцип безусловного приоритета прав и интересов будущего человека перед
правами и интересами уже живущих людей».
Как поступить, если соблюдение конфиденциальности не совпадает с соблюдением принципа
«делай благо» или решить вопрос о проведении конкретного клинического испытания? Именно
поэтому для принятия решения врачу в сложных моральных случаях требуется поддержка коллег
или заключение этического комитета при учреждении.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАЗДЕЛА XII -«ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ». -«ОСНОВ
СОЦИАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ»,
ПРИНЯТЫХ НА ЮБИЛЕЙНОМ АРХИЕРЕЙСКОМ СОБОРЕ, ПРОШЕДШЕМ В
МОСКВЕ 13-16 АВГУСТА 2000 г.
XI 1.1. «Развитие биомедицинских технологий значительно опережает осмысление
возможных духовно-нравственных и социальных последствий их бесконтрольного
применения, что не может не вызвать у Церкви глубокой пасторской озабоченности».
XII.2. «С древнейших времен Церковь рассматривает намеренное прерывание
беременности (аборт) как тяжкий грех. Канонические правила приравнивают аборт к
убийству. ...В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении
беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пасторской практике рекомен-
дуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких
обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение
обуславливается исполнением ею лично-
Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра////////////// 93
го покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающим
исповедь».
ХП.З. «Некоторые из противозачаточных средств фактически обладают абортивным действием,
искусственно прерывая беременность на самых ранних стадих жизни эмбриона, а по сему к их
употреблению применимы суждения, относящиеся к аборту. Определяя отношение к неабортивным
средствам контрацепции, христианским супругам следует помнить, что продолжение человеческого
рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза. Намеренный отказ от
рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным
грехом. Вместе с тем супруги несут ответственность перед Богом за полноценное воспитание
детей. Одним из путей реализации ответственного отношения к их рождению является
воздержание от половых отношений на определенное время».
XII.4. «В мире постепенно вырабатывается отношение к человеческой жизни как к продукту,
который можно выбирать согласно собственным склонностям и которым можно распоряжаться
наравне с материальными ценностями....пути к деторождению, не согласованные с замыслом
Творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными. Если муж и жена
неспособны к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методьадечения бесплодия
не помогают супругам, им следует со смирением принять свое бесчадие как особое жизненное
призвание. Пастырские рекомендации в подобных случаях должны учитывать возможность
усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов. К допустимым средствам медицинской
помощи может быть отнесено искусственное оплодотворение половыми клетками мужа,
поскольку оно не нарушает целостности брачного союза... Манипуляции же, связанные с
донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных
отношений, допуская вторжение в них третьей стороны... "Суррогатное материнство"...
противоестественно и морально недопустимо... Нравственно недопустимым с православной
точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелес-ного)
оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение
"избыточных" эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом
основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью (см. ХИ.2)».
ХП.5. «Привлекая внимание людей к нравственным причинам недугов, Церковь вместе с тем
приветствует усилия медиков, направленные на врачевание наследственных болезней. Однако целью
генетического вмешательства не должно быть искусственное "усовершенствование" человеческого
рода и вторжение в Божий план о человеке. Поэтому генная терапия может осуществляться
только с согласия пациента или его законных представителей и исключительно по медицинским
показаниям. Генная терапия половых клеток является крайне опасной,
94//////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1
ибо связана с изменением генома (совокупности наследственных особенностей) в ряду поколений,
что может повлечь непредсказуемые последствия в виде новых мутаций и дестабилизации
равновесия между человеческим сообществом и окружающей средой... Создание
"генетического паспорта" при разумном использовании полученных сведений помогло бы
своевременно корректировать развитие возможных для конкретного человека заболеваний ...
генетическая идентификация и генетическое тестирование могут осуществляться лишь на
основе уважения свободы личности... Пренатальная диагностика может считаться
нравственно оправданной, если она нацелена на лечение выявленных недугов на возможно ранних
стадиях, а также на подготовку родителей к особому попечению о больном ребенке.
Совершенно недопустимо применение методов пренатальной диагностики с целью выбора
желательного для родителей пола будущего ребенка».
XII.6. «Замысел клонирования является несомненным вызовом самой природе человека,
заложенному в нем подобию Божию, неотъемлемой частью которого является свобода и
уникальность личности... Вместе с тем, клонирование изолированных клеток и тканей организ-
ма не является посягательством на достоинство личности и в ряде случаев оказывается
полезным в биологической и медицинской практике».
ХП.7. «Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли-
продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном
самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эк-
сплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако
потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях
эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожаю-
щая жизни донора... Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от
жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого... не может быть
нравственно оправдана такая трансплантация, которая способна повлечь угрозу для
идентичности реципиента, затрагивающая его уникальность как личности и как представителя
рода.
Безусловно недопустимым Церковь считает употребление методов так называемой фетальной
терапии».
XII.8. «Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также
развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее
критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако
благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции
могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается
таким об-
Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра////////////// 95
разом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную
медицину качественно новую ответственность. В Священном Писании смерть представляется
как разлучение души от тела (Пс. 145; Лк. 12.20). Таким, образом, можно говорить о про-
должении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого.
Продолжение жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь
отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная
медицинская задача.... Церковь, оставаясь верной соблюдению заповеди Божией "не убивай"
(Исх. 20.13), не может признать нравственно приемлемыми распространенные ныне в светском
обществе попытки легализации так называемой эвтаназии, то есть намеренного умерщвления
безнадежно больных (в том числе и по их желанию)... "Право на смерть" легко может обернуться
угрозой для жизни пациентов, на лечение которых недостает денежных средств. Таким образом,
эвтаназия является формой убийства или самоубийства... Умышленный самоубийца... не
удостаивается христианского погребения и литургического поминовения... Вместе с тем
необходимо помнить, что вину самоубийцы нередко разделяют окружающие его люди,
оказавшиеся неспособными к действенному состраданию и проявлению милосердия».
ХП.9. «Священное Писание и учение Церкви недвусмысленно осуждает гомосексуальные
половые связи, усматривая в них порочное искажение богосозданной природы человека...
Относясь с пастырской ответственностью к людям, имеющим гомосексуальные наклонности,
Церковь в то же время решительно противостоит попыткам представить греховную тенденцию
как "норму", а тем более как предмет для гордости и пример для подражания».
Уместно привести еще несколько положений из книги «Церковь и мир» («Основы социальной
концепции Русской Православной Церкви»), имеющих отношение к медицине:
XI. 1 «...Библейское отношение к медицине наиболее полно отражено в книге Иисуса сына
Сирахова: почитай врача честью по надобности в нем; ибо Господь создал его, и от
Всевышнего врачевание... Господь "создал из земли врачевства, и благоразумный человек не
будет пренебрегать ими ... И дай место врачу, ибо и его создал Господь, а да не удалится он
от тебя, ибо он нужен. В иное время и в их руках бывает успех (Сир. 38. 1-2,4,6-10, 12-14)...
Быть для пациента милосердным самаритянином из евангельской притчи — долг каждого
православного медицинского работника.... Церковь призвана в соработни-честве с
государственными структурами и заинтересованными общественными кругами участвовать в
выработке такого понимания охраны здоровья нации, при котором каждый человек мог бы осуще-
ствить свое право на духовное, физическое, психическое здоровье и социальное благополучие
при максимальной продолжительности