Шабалов Н.П. Детские болезни

Подождите немного. Документ загружается.

11 в///////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

—8 Необходимы предметы личной гигиены (зубная щетка, паста, мыло и

другое). У маленьких детей важно узнать, как они просятся для физио

логических отправлений.

—8 Дефицит общения — одно из наиболее тягостных ограничений для ре

бенка в больнице. Поэтому А. Ф. Тур говорил, ^что педиатр должен по

говорить с ребенком и о книге, им прочитанной, и о любимых играх,

фильмах, друзьях, учебе.

—8 В каждом детском отделении должен быть воспитатель, занимающийся

организацией досуга детей.

—8 При расспросе ребенка школьного возраста очень желательно выявить,

какова внутренняя картина болезни у ребенка (смотри следующую главу).

—8 К детям в стационаре нужно обращаться по имени, иногда с ласкатель

ными сокращениями, особенно принятыми в семье ребенка.

—8 У школьников при хронических, рецидивирующих болевых синдромах

(абдоминальном, церебральном и т. д.) очень важно исключить в по

рядке дифференциальной диагностики «хронический стресс» — психо

генные перегрузки, в частности при неблагоприятных ситуациях в се

мье, школе и т. д.

—8 У детей раннего возраста, посещавших ясли или младшую группу детс

кого сада, в силу возрастного эгоцентризма из-за дефицита внимания к

ним и потребности в монопольном общении с ними персонала возмож

но развитие агрессивности или апатии, боязливости, упрямства — это

так называемый «социоз». При этом дети часто входят в группу так на

зываемых «часто болеющих детей». В стационаре таким детям важно

правильно организовать окружающую среду, и нередко им потребно и

неврологически направленное лечение. Родителей при выписке важно

убедить в целесообразности домашнего «выращивания» ребенка.

—8 Нельзя бранить детей за неловкость или неопрятность в стационаре.

—8 Необходимо подготавливать ребенка ко всем планируемым обследова

ниям и процедурам, честно и реалистично рассказывать о них, доказы

вая, что они необходимы для его скорейшего, успешного лечения.

Нельзя обманывать ребенка, говоря, что болезненное или неприятное

обследование таким не является.

—8 Не следует (по возможности) в один день проводить несколько болез

ненных или травматичных методов обследования или лечения.

—8 Необходимо расспрашивать ребенка о его опасениях, страхах перед пла

нируемыми обследованиями и успокоить его, медикаментозно подго

товив к болезненной процедуре.

—8 Все болезненные процедуры должны быть обезболены (см. главу 21).

—8 Надо стремиться к тому, чтобы любая беседа, осмотр врача поддержи

вали у больного положительный эмоциональный тонус, стимулирова

ли его спокойствие. У длительно болеющих детей важно продумать пути

Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра//////////// 117

отвлечения ребенка от болезни — рисование, игры, прогулки и т. п. Ответы на вопросы

ребенка всегда должны носить оптимистический характер.

—8 Во время обходов, обсуждая особенности анамнеза, характера болезни

и прогноза, все время следует помнить о том, что дети понимают гораз

до больше, чем мы представляем, и стремиться ничем не запугать ре

бенка, не обидеть его или его семью.

—8 В институтских и университетских клиниках, если планируется показ

больного на лекции, обязательно нужно спросить его разрешение и рас

сказать, как будет проходить это, предупредив возможные страхи.

—8 Никогда у ребенка после беседы с педиатром не должно быть ощуще

ния, что его хроническая болезнь есть наказание за какие-то проступки.

—8 Крайне желательно делать записи в истории болезни непосредственно

сразу после осмотра каждого ребенка.

—8 Записи ежедневного статуса должны быть динамичными с обязатель

ной оценкой в начале записи изменений поведения ребенка, его жалоб,

аппетита (у детей грудного возраста запись должна начинаться с оцен

ки динамики массы тела), температуры тела, а также с непременной

оценки любых полученных данных лабораторного и инструментально

го обследования.

—8 В соответствии с принятыми в каждом стационаре правилами необхо

димо в срок писать диагностические, этапные, выписные эпикризы.

—8 Хорошо оформленная температурная кривая с обязательным указани

ем динамики массы тела, Стула, количества мочеиспусканий, у грудных

детей с изображением количества съеденной пищи, а также динамики

основных лабораторных данных и медикаментозной терапии — обяза

тельный компонент рационального ведения больного в стационаре, по

могающий своевременно выявить осложнения, сопутствующие болез

ни, менять терапию.

—8 Записи в истории болезни должны быть «читабельными» (существует

масса легенд и анекдотов о врачебных почерках).

—8 Прописанные лекарства должны быть в стационаре, необходимо четко

указывать не только дозу лекарства, метод разведения, но и обязатель

но время введения для любого медикамента.

—8 Заклейки и подчистки в истории болезни недопустимы.

—8 Студент должен строжайше соблюдать все правила этики и деонтологии.

Педиатр и коллеги

Один из корифеев русской педиатрии Карл Андреевич Раухфус в ответной речи на

праздновании 50-летия его врачебной деятельности сказал: «Я 'всегда уважал звание врача и как

мог старался развивать и поддерживать

118////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

уважение к нему общества, и я пришел к убеждению, что успех его деятельности зависит всецело от

уважения к нему и уважения других врачей друг к другу».

Выше уже говорилось о том, что педиатр никогда не должен высказываться при родителях

негативно о диагнозах и назначенном лечении ребенку врачами, осматривавшими ребенка до

него. Важно подчеркнуть, что все время надо иметь в виду то, что вполне возможно в ситуации,

когда смотрел ребенка предыдущий врач, мы сами пришли бы к его выводу. С другой стороны,

еще более 1000 лет назад знаменитый арабский врач Исаак Эль Израили писал: «Никогда не

отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть

прославляют тебя дела твои, а не язык твой».

К сожалению, в нашей сегодняшней жизни из обихода исчезают такие понятия, как любезность,

репутация, порядочность, интеллигентность, взаимовыручка, уважительность, честь, долг, а

культивируются напористость, агрессивность. А ведь без ранее упомянутых качеств невозможно

соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии. Без этики и деонтологии медицинского

коллектива нет и соблюдения этических и деонтологических принципов по отношению к больному.

Выдающийся отечественный педиатр А. Ф. Тур при личной оценке работы клиники, отделения

прежде всего начинал с отзыва о нравственном климате среди врачей и медицинских сестер, всего

персонала, анализа культуры и дисциплины записей в истории болезни, диагностического

обследования. Он обращал большое внимание на оценку анализов, проведенных у больного, веде-

ние температурных кривых, лаконичность, но в то же время и конкретность, динамичность

врачебных записей о состоянии ребенка, обоснованность фармакотерапии, физиотерапии, массажа

и гимнастики, написание диагностических сводок и выписных эпикризов. Особенно Александр

Федорович сердился, когда дефекты сбора анамнеза, обследования, лечения врачи объясняли

тем, что больной поступил в субботу или воскресенье.

Атмосфера взаимного доверия, уважения, стремления помочь друг другу в медицинском

коллективе, помня, что все мы в общем-то хотим больному лишь хорошего, — залог

совершенствования работы.

Никогда нельзя забывать о важности спросить дежурную медицинскую сестру о ее

впечатлении о динамике состояния ребенка, его самочувствия, поведении, аппетите. Надо

всегда прислушиваться к мнению медицинских сестер, ведь есть даже шутливое выражение:

медицинская сестра — защитник больного ребенка от агрессии врача (а ведь в каждой шутке

есть доля правды).

Опыт каждого врача неповторим, и потому все мы имеем возможность действительно учиться

друг у друга. Надо всегда, прежде всего, видеть в коллеге достоинства, а в себе — недостатки. На

утренней конференции и после нее очень желательно отметить и похвалить решения дежурившего

ночью коллеги, трудность дежурства. Вспомним Л. Н. Толстого: «В самых лучших, дружеских и

простых отношениях лесть и похвала необходимы, как подмазка

Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра//////////// 119

•необходима для колес, чтобы они ехали». Ведь улыбка выздоравливающего ребенка,

благодарность родителей да уважение коллег — практически единственные награды педиатру в

жизни. Поддержим друг друга!

- Не всегда просты и однозначны отношения между педиатром общего профиля и педиатром-

специалистом. О некоторых аспектах их уже сказано выше. В тб же время, каждый врач должен

сам решать, когда вызвать коллегу на консультацию и какого, насколько надо

ориентироваться в лечении на мнение консультанта? А. Ф. Тур всегда подчеркивал, что

отвечает за больного лечащий врач, а консультант, видящий больного лишь короткий

промежуток времени, не может и не должен взять на себя ответственность — он лишь советует,

а решение о целесообразности применения того или иного метода об-САедования, лечения

должен принимать именно лечащий врач. Оптимально, 'даобы врач-специалист оставлял запись

в истории болезни после согласования ее с лечащим врачом, особенно, если мнение

специалиста не совпадает с Прением лечащего врача или в корне переориентирует лечение —

история бЬлёзни не место переписки врачей! Педиатр-инфекционисТ Е. О. Комаровс-КЙй

справедливо заметил: «Чем больше врачей, обладающих правом принятия решений, собираются

у постели больного, темя большей опасности находится его жизнь». Горькое, но —

справедливое суждение.

'Консультация детского хирурга всегда немедленно необходима, если у педиатра возникло

малейшее сомнение в пользу хирургического диагноза.

Безусловно, изложенное в данном разделе предусматривает то, что студент вновь обратится к

соответствующему разделу в подглаве «Кодекс врачебной этики».

Педиатр и иатрогения

Иатрогения (от греческого iatros — врач и genes — порождаемый, возникающий) в

буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека,

возникающие, порождаемые деятельностью врача, лечением. Однако существуют и

традиционные для отечественной литературы трактовки иатрогении: приведенное в Большой

Медицинской Энциклопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие

деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказы-

ваний или действий» или закрепленное в определении Ю. Е. Вельтищева (1994): «отклонения в

состоянии больного, которые обусловлены необдуманными заключениями, ошибочными

высказываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики». Все-таки два

последних определения Иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и

невольных деонтологических просчетах), а правильным надо считать определение, исходя-. Щее

из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача. Приведем

лишь три примера: нозокомеальные заболевания, ЙОстреанимационная болезнь и лекарственная

болезнь.

к,

120////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

По данным президента РАМН В. И. Покровского (1991), различные формы нозокомеальных

заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20%

госпитализированных больных при средних показателях летальности 25%. Конечно, основная

причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах современных правил

асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей патогенеза,

тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц.

Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловлена

тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только

потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно

видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было пре-

дусмотрено эволюцией. Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только не

обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических

процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и

могут оказаться причиной гибели оживляемого организма». Постреанимационная болезнь (ПРБ)

— иат-рогенна по своей формальной природе, но является не следствием врачебной ошибки (хотя

и этот фактор может участвовать в ее этиологии), а результатом особого состояния организма,

перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической

гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особенно в мозге, ибо у 50% перенесших реанимацию,

по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в

мозге. Среди патогенетических звеньев ПРБ выделяют «кислородный парадокс» с накоплением

в тканях свободных радикалов и избытка продуктов перекисного окисления липидов, белков, а в

цитозоле клеток-ионов кальция, развитие токсемии и избытка протеолитических ферментов в

крови, дисбалансы синтеза эйкозаноидов и простагландинов.

Лекарственная болезнь в различных ее вариантах может быть выявлена по данным С. Е.

Северовой у 3-5% госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые,

но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследственным предрасположением, например:

апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего

возраста при назначении аспирина; анафилактический шок при парентеральном лечении

пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

эритроцитов и т. д.

Можно ли всех больных с упомянутыми осложнениями отнести к несчастным случаям, как это

рекомендует Ю. Е. Вельтищев? И да, и нет. Врач, зная о возможности таких осложнений, должен

собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагающийся к

назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает

ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а

Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра//////////// 121

также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и

отказываться от широкого применения ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой

кислоты у детей раннего возраста или левомицетина; за рубежом отказались и от применения

анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности)

простатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. В

педиатрии они должны применяться по строгим показаниям при жизнеугрожающем течении

болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.).

Все указанное в полной мере относится и к поствакцинальным реакциям, и к осложнениям —

их надо регистрировать, своевременно выявлять, что помогает совершенствованию

вакцинопрофилактики инфекций.

Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса медицины нарастает. ВОЗ в 4985 г.

констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно Заболевание —

натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как

бррнхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-

некротический энтероколит. Ежегодно в мире публикуется около 2000 статей, в названии которых

есть указания на иатрогению. Врач становится важнейшим вредным «экологическим» фактором

для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно

при так называемой агрессивной, то есть массивной, как по дозам, так и по комбинации

препаратов фармакотерапии.

Ошибаются чаще всего люди не потому, что не знают, а потому, что воображают себя

знающими, а значит, стоит не лениться посмотреть в справочник по лекарственным средствам и

освежить в памяти сведения о дозах, ритме введения, осложнениях назначаемого лекарства. Все

время надо иметь в виду, что частота извращенной реакции на лекарственные средства у

взрослых составляет 6-17%, а у детей доходит до 24%.

Сегодня все шире медицинская техника самой высокой сложности входит в диагностический и

лечебный процесс. В то же время надо помнить, что уже упоминавшийся выше В. А. Лигасов

писал: «Сегодня нужно технику защищать от человека. В самом деле — от человека, в руках

которого сосредоточены потрясающие мощности. Защищать от человека в любом смысле: от оши-

бок конструктора, от ошибок проектанта, от ошибок оператора, ведущего этот процесс. А это уж

совсем иная философия». Валерий Алексеевич, анализируя причины аварии на Чернобыльской

АЭС, произошедшей, как известно, из-за ошибок во время плановых ремонтно-испытательных

работ, пришел к заключению, что виновники ошибок «считали, что делают все правильно, хорошо

и нарушают правила для того, чтобы сделать все лучше!... Низкий технический уровень, низкий

уровень ответственности этих людей — это не причина, а следствие их низкого нравственного

уровня».

Считаю, что именно при низком нравственном уровне можно использовать в акушерстве и

педиатрии ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (ведь отдаленные последствия таких

процедур неизвестны!), а также другие физические и медикаментозные методы лечения при

отсутствии публикаций в аку-

122////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

терской или педиатрической литературе о их применении, отсутствии разрешения Фармкомитета

России или Министерства здравоохранения РФ. Вернитесь вновь к прочтению раздела «Научные

исследования и биомедицинские эксперименты» в подглаве «Кодекс врачебной этики».

Тяжелые психогенные реакции, неврозы вследствие неосторожных слов педиатра,

несоблюдения им вышеизложенных деонтологических принципов возможны у детей школьного

возраста (редко, но и у дошкольного), а также матерей, отцов при недоучете особенностей их

психики.

К категориям иатрогений следует отнести и психосоциальный нанизм, гос-питализм,

депривацию у детей в домах ребенка, детских домах, а также в стационарах при длительной

госпитализации. Они обусловлены медицинским невниманием, безразличием к детям и

проявляются автоматическими неэмоциональными движениями, звуками, апатией, снижением

аппетита, утратой бодрости, веселости, навыков опрятности. Болезненные процедуры могут

вызвать психогенную травму у детей вплоть до навязчивых страхов, неврозов.

Врачебные ошибки с юридической точки зрения делят [Ю. Е. Вельтищев, 1994] на три группы:

1)88 диагностические ошибки, к которым относятся нераспознание или оши

бочное распознание болезни;

2)88 тактические ошибки, к которым причисляют неправильное определе

ние показаний к операции, ошибочную тактику лечения и др.;

3)88 технические ошибки — неправильное использование медицинской тех

ники, применение необоснованных диагностических средств.

Видный отечественный терапевт И. А. Кассирский (1970) писал: «В основе врачебных ошибок

(их основной массы) лежит добросовестное заблуждение, однако имеется и такая категория,

которая относится к профессиональным и профессионально-должностным правонарушениям».

В то же время, И. А. Кассирский указывал: «Ошибки — неизбежные и печальные издержки

врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает

из трагедии врачебных ошибок, это то, что они несут в существе своем науку о том, как не

ошибаться».

С. Я. Долецкий (1988) выделял следующие виды врачебных ошибок: медикаментозные,

манипуляционные, реанимационно-анестезиологические, алиментарная иатрогения, лучевая

иатрогения, хирургическая иатрогения.

Крупный швейцарский терапевт Р. Хегглин выделял следующие причины диагностических

ошибок:

а)8 незнание;

б) недостаточное обследование вследствие плохих привычек врача, недоста

точных возможностей в стационаре, плохой техники, недостатка времени;

Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра//////////// 123

в)8 ошибки в суждении вследствие недостаточного конструктивного мыш

ления, установки на безошибочность диагноза, предвзятости мнения,

самолюбия и тщеславия, нерешительности характера, стремления ста

вить «интересные диагнозы», склонности к пессимизму;

г)8 ошибки технического характера: врачи слишком доверяют данным ла

бораторного и инструментального обследования больного.

Видный отечественный терапевт Е. И. Чазов (1981) причины диагностических ошибок делит

на две группы:

1. Объективные причины врачебных ошибок:

а)8 недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизмах

патологического процесса;

б)8 поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного;

в)8 редкость некоторых заболеваний;

г)8 болезни без выраженной симптоматики, а у детей раннего возраста и

общность, неспецифичность клинической картины при разных заболе

ваниях (например, доминирование признаков токсикоза, обезвожива

ния, дыхательной недостаточности при самых разных инфекционных

процессах в различных органах);

д)8 отсутствие возможности проведения специальных исследований;

е)8 невозможность получения консультации специалиста.

666 2. Субъективные причины врачебных ошибок:

а) недостаточная квалификация врача; .-, б) неполнота сбора

анамнеза;

в) недостаточное или запоздалое обследование больного;

;888 г) отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения;

Д) переоценка возможности специальных методов исследования; . е) абсолютизация

диагноза специалиста-консультанта;

ж) отсутствие консультации, когда она необходима и возможна.

Напомним, что врач может навредить как действием, так и бездействием. Для уменьшения

такой возможности во всех крупных детских больницах, особенно университетских клиниках, за

рубежом принято составление кратких мануалов (руководств), в которых приведены краткие

сведения по наиболее распространенным болезням, диагностические алгоритмы и стандарты

обследования, терапии, учитывающие конкретные местные диагностические и терапевтические

возможности; в них обычно приводят и описания выполнения основных диагностических

процедур, дозы медикаментов, различные пропи-

124////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

си, справочный материал. Такие справочники крайне полезны, хотя и не заменяют учебников и

обстоятельных руководств/которые всегда можно найти в библиотеке больницы.

Гипердиагностика — бич отечественной педиатрии. Особенно это касается гипердиагностики

патологии нервной системы — перинатальные энцефалопатии, нарушение мозгового

кровообращения, нарушения цереброспинального кровообращения, родовая травма,

гипертензионно-гидроцефальный синдром, гидроцефалия, минимальная мозговая дисфункция,

энцефалопатия неуточненного диагноза, задержка психомоторного развития (без дальнейших

уточнений) — далеко не полный перечень очень популярных диагнозов иногда у 70-80% детей

той или иной поликлиники. С одной стороны, это происходит при недоучете вариантов и

особенностей психоневрологического развития у отдельных детей, с другой — при

гиперинтерпретации результатов нейросонографии, эхографии и др. Вместе с тем, нередко за

этими диагнозами скрывается гипотиреоз, наследственные аномалии обмена, соматическая и

другая эндокринная патология. Гипердиагностика неврологической патологии приводит к

ненужной полифармакотерапии, неадекватной физиотерапии, невротизации семьи ребенка.

Стоит упомянуть, что массовые инструментальные обследования больших групп детского

населения с компьютерной обработкой результатов кардио-интервалографии нередко варианты

созревания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мозга и других органов и

функциональных систем трактуют как болезни. В итоге оказывается, что в том или ином регионе

здоровых детей нет (например, в результате одного из таких исследований в Санкт-Петербурге

выявлено 0,7% здоровых детей, да и то, по мнению авторов, вследствие недостаточного

обследования). Конечно, это не так, и надо что-то изменить в трактовке инструментальных

данных и, может быть, в понятии «здоровый ребенок». Все подобного рода исследования нужно

проводить только с использованием функциональных нагрузок.

Великий русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Я считаю священной обязанностью

немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предупреждения и назидания

другим, еще менее опытным, от подобных заблуждений... С самого начала моего врачебного

поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это,

обнародовав все мои ошибки и неудачи».

Глава 2

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Эффективность

лечения больных детей, как это признано в настоящее время, определяется не только точной

диагностикой заболеваний, но и пониманием личности больного ребенка. В связи с этим

следует знать все факторы, которые принимают участие в формировании личности больного. К

ним относят генетические, экзогенно-органические и внешнесредовые (преимущественно

семейные) факторы. Существенно также учитывать влияние на развитие личности ребенка

критических периодов развития на рубеже 1-го и 2-го года жизни, в 3-летнем возрасте, в 6-7 лет и

в пубертате. ; Как правило, соматически больной ребенок может быть отнесен к числу детей со

здоровой психикой. Однако состояние психического здоровья, как, впрочем, и соматического,

представляется неким континуумом между абсолютным благополучием и выраженными

отклонениями. На протяжении этого континуума можно выделить 4-5 групп. К 1-й группе относят

совершенно здоровых детей с оптимальной адаптированностью. Ко 2-й группе — детей с легкими

функциональными нарушениями (утомляемостью, нарушениями сна, неустойчивостью

настроения). К 3-й группе — с доклиническими состояниями или асте- ноневротическим

синдромом с тревожностью, мнительностью, неуверенностью, Нарушением биоритмов,

вегетативными пароксизмами (головными болями, Головокружениями, тошнотой),

периодическими аллергическими проявлениями, снижением работоспособности. К 4-й группе —

детей с клиническими формами (патохарактерологическими, психоорганическими синдромами) в

стадии субкомпенсации.

Умение правильно отнести курируемого соматически больного ребенка к той или иной группе

здоровья позволяет учитывать зависимость детей 2-й группы преимущественно от

психологических травм, а детей 3-й и 4-й групп — от биологических факторов.

Ребенок находится в постоянном развитии, поэтому на разных возрастных этапах наиболее

существенными оказываются различные события. Дошколь-йики больше всего страдают из-за

возможного отрыва от семьи, дома, из-за неспособности управлять своими телесными

функциями. Школьники более 8зависимы от взаимоотношений со сверстниками. В то же время

оценить психологию ребенка невозможно вне контекста семьи.