Шабалов Н.П. Детские болезни

Подождите немного. Документ загружается.

признаков заболевания с целью предупреждения развития бго тяжелых проявлений. Например,

скрининг программы на выявление врожденного гипотиреоза, наследственных заболеваний;

обнаружение признаков патологии при плановой диспансеризации в анализах мочи, крови,

туберкулиновых пробах, осмотрах специалистов (ортопеда, окулиста, невропатолога и др.);

пеницил-линовая терапия при стрептококковых инфекциях носоглотки. Третичная

профилактика — комплекс мероприятий, направленных на предотвращение

прогрессирования ограничения функций, нарастания инвалидизации уже при выявленном

заболевании: антистрептококковая профилактика у детей, перенесших атаку ревматизма;

диетотерапия при гастроэнтерологических заболеваниях, метаболических нефропатиях;

ортопедическая коррекция у детей с церебральными параличами, грубыми врожденными

КОСТНЫМИ аномалиями, не поддающимися радикальному лечению, и др.

Различают медицинские абилитацию и реабилитацию. Абилитация имеет целью воссоздание

функций, которых ребенок не имеет. Методы абилитации включают реконструктивную и

пластическую хирургию, протезирование с помощью технических средств, обучение и

социальную абилитацию, то есть вхождение детей в общество, «умение жить по возможности

полноценно с дефектом или болезнью». Реабилитация — восстановление или

компенсация утраченных или нарушенных функций с помощью медицинских, педагогических,

физических, профессиональных мер и средств. Таким образом, термин абилитация в большей

степени относится к врожденным дефектам, задержкам и нарушениям развития, тогда как

реабилитация направлена на восстановление ранее развитых, но утраченных или нарушенных

функций, например, в результате травм, хронических заболеваний.

Профилактические прививки — одно из крупнейших достижений человечества,

позволившее резко снизить заболеваемость и смертность от многих инфекций. «Человечество

— вакцин-зависимая цивилизация» (В. И. Покровский). При этом лишь при охвате

профилактическими прививками 95% населения возможно резко снизить заболеваемость

соответствующей инфекцией. Ца Земле уничтожена натуральная оспа, к 2000 г.

планировали искоренить8 полиомиелит, а затем — корь. Помня о том, что

«профилактическая прививка г- важная биологическая операция» (П. Ф. Здродовский),

необходимо, с одной стороны, тщательно выбирать время ее проведения, а иногда и готовить

ребенка к прививке, с другой — разъяснять родителям необоснованность боязни прививок,

их чрезвычайную важность для ребенка, Снижение (по раз-НЫн причинам) охвата детского и

взрослого населения профилактическими Прививками во второй половине 80-х годов привело к

существенному росту

22//////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

Таблица 1

Календарь профилактических прививок, 2002 г.

(Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.)

Возраст : Наименование прививки

12 часов Первая вакцина — гепатит В"

3-7 дней Вакцинация—туберкулез

1 мес Вторая вакцинация — гепатит В

Змее Первая вакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит

4,5 мес Вторая вакцинация — дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит*

6 мес

Третья вакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк,

полиомиелит Третья вакцинация—гепатит В

12 мес Вакцинация—корь, эпидемический паротит, краснуха

18 мес Первая ревакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит

20 мес Вторая ревакцинация — полиомиелит

6 лет Вторая ревакцинаци — корь, эпидемический паротит, краснуха

7 лет

Вторая ревакцинация—дифтерия и

столбняк Первая ревакцинация —

туберкулез"*

13 лет

Вакцинация против вирусного гепатита

В**** Вакцинация против краснухи

(девочки)*****

14 лет

Третья ревакцинация—дифтерия и

столбняк Ревакцинация—

туберкулез***"*. Третья

ревакцинация — полиомиелит

Взрослые Ревакцинация—дифтерия и столбняк каждые 10 лет после последней

ревакцинации

* Иммунизацию в рамках Национального календаря проводят вакцинами отече-

ственного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к

применению в установленном порядке. Применяемые в рамках Национального календаря

профилактических прививок вакцины, кроме Б ЦЖ, можно вводить одновременно (или с

интервалом 1 мес) разными шприцами в разные участки тела. ** Детей, родившихся от

матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в III триместре

беременности, прививают по схеме 0-1-2-12 мес. * ** Ревакцинацию туберкулеза в 7

лет проводят туберкулинотрицательным детям, не

инфицированным микобактериями туберкулеза. **** Вакцинацию против гепатита В

в 13 лет проводят ранее не привитым детям или

получившим только одну прививку. ***** Вакцинацию против краснухи проводят

девочкам в 13 лет, ранее не привитым или

получившим одну прививку.

****** Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят туберкулинотрицательным

детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

заболеваемости дифтерией в начале 90-х годов, в том числе в Москве и Санкт-Петербурге. Если в

1980 г. больных дифтерией в России не было зарегистрировано, то в 1985-1986 гг. ее

диагностировали у 0,8, в 1994 г. - у 26,8, в 1995 г. -у 24,1 на 100 000 населения. ВОЗ

приняла решение к началу XXI в. ликвидировать полиомиелит за счет практически 100%

охвата профилактическими прививками населения Земли (не менее 95%). В настоящее

время в России введен следующий Календарь профилактических прививок (табл. 1, 2, 5),

Введение

Таблица 2

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям

(Приказ МЗ РФ №'229 от 27.06.2001 г.)

i-X

....„Лаимвнованма

прививки

гг.". .'• '•■.an.^'iyw:.,':

........... Сроки

вакцинации

Сроки ревакцинации

Против гриппа-.......

Сбмес

Ежегодно

Претив желтой-лихорадки

СЯмес

Через 10 лет

■Против мениигококковей-

инфекции

С1 года

Через 3 года

-Претив чумы ■

С 2 лет

Через 1 год

Претив холеры

Слет

Через 6 мес

Против вирусного гепатита А

СЗлет

Против брюшноготифа

03 лет

Через 3 года

Против клещевого

энцефалита

С 4 Лет

Через 1 год, далее каждые 3

года

/"МЗ'РФ разрешена к использованию и вакцина против гепатита А — Хаврикс

фирмы f Тйаксо—Смит Кляйн Бичем

■"".. 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 Таблица 3

L Перечень медицинских противопоказаний к проведению

;66 профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97)

...................  Вакцина

Противопоказания

"ВВейакцины.. Сильная реакция или осложнение на

предыдущую дозу *

8ое живые вакцины

■a ?i!.'.: г! ',■

Иммунодефицитное состояние (первичное),

иммуносу-прессия, злокачественные

новообразования, беременность

.^-вакцины Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный

рубец после предыдущей дозы

_ РПВ (оральная полиомиелитная

вакцина)

Абсолютных противопоказаний нет

ЖДС ; Прогрессирующее заболевание нервной

системы, афеб-рильные судороги в анамнезе

(вместо АКДС вводят АДС)

АДС.АДС-М Абсолютных противопоказаний нет

,ЖКВ .(живая коревая вакцина), ЖПВ (живая

паротит-ная вакцина) , .Вакцина против

краснухи или тривакцина (корь, паротит,

краснуха)

Тяжелые реакции на аминогликозиды.

Анафилактические реакции на яичный белок

Примечание: плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений

заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых

кишеч-ищ заболеваниях и др. прививки проводят сразу после нормализации

температуры тела. * (Сильной реакцией является наличие температуры тела выше

40 °С, в месте введения вакцины — отек, гиперемия больше 8 см в диаметре,

реакция анафилактического шока.

-В схему обязательной вакцинации большинства стран мира включены тйюКё

профилактические прививки против Н. influenzae типа Р-инфекции (*рйекратно с 2

мес с интервалом в 2 мес; ревакцинация в 1,5 года), ветряной оспы (в возрасте 1-

1,5 лёт) и гепатита А (в 2-3 года).88888

Детские болезни. Том 1

Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные

Календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины.

При его нарушении допускают одновременное проведение и других прививок отдельными

шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный

интервал составляет 4 нед.

Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против

туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Введение иммуноглобулинов проводят в соответствии с инструкциями по их применению.

Профилактические прививки против вирусного гепатита В проводят отечественными и

зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке.

Основным звеном первичной профилактики являются усилия педиатра по формированию

здорового образа жизни родителей и окружающих в семье ребенка, рациональному питанию и

режиму дня, закаливанию, психомоторному воспитанию ребенка. Согласно заключению

экспертов ВОЗ (1985), состояние здоровья населения определяется на 50% образом

жизни, на 20% — окружающей средой, на 20% — наследственными факторами и лишь на

10% — уровнем развития медицинской науки и состоянием медицинской помощи. Отсюда —

здоровый образ жизни — непременное условие длительного сохранения состояния

здоровья. Безусловно, медицинское образование населения — задача всего общества, в том

числе и средств массовой информации, школ и других учебных заведений, дошкольных

учреждений, но свою лепту в это должен вносить и педиатр в процессе повседневной работы.

Основными вопросами, которые освещает педиатр при контакте с родителями, детьми школь-

ного и дошкольного возраста, являются: рациональное питание, организация режима, физическое

воспитание и закаливание, привитие культурных и гигиенических навыков, профилактика

инфекционных заболеваний. Конкретное

Таблица 4

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (Приказ

МЗ РФ № 375 от 18.12. 97)

Состояния В анамнезе

Перинатальная энцефалопатия Недоношенность

Стабильные неврологические состояния Сепсис

Увеличение тени тимуса Болезнь гиалиновых мембран

Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных

Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье

Дисбактериоз Аллергия в семье

Поддерживающая терапия Эпилепсия

Стероиды, применяемые местно Внезапная смерть в семье

Введение

Таблица 5

Календарь профилактических противоинфекционных прививок, проведение

которых необходимо на эндемичных или энзоотичных ' территориях и по

эпидемическим показаниям

•(Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97)

' Вид вакцины Сроки

начала

вакцинации

Сроки

ревакцинаци

Применение

Прртив чумы

с 2. лет

Плановую иммунопрофилактику

чумы, туляремии, бруцеллеза,

сибирской язвы, лептоспироза,

лихорадки Ку, клещевого

весенне-летнего энцефалита

проводят населению (отдельным

профессиональным

контингентам), проживающему

на эндемичных или

энзоотичных* территориях в

соответствии с инструкциями по

применению вакцины

Против туляремии

с 7 лет

через каждые 5

лет

Против

бруцеллеза

с 18 лет только про-

фессиональным кон-

тингентам

через 1 год

Против

сибирской

язвы

только профессио-

нальным контингентам

через 1 год

Против

лептослироза

с 7 лет

Против лихорадки

Ку

с 14 лет

Внеплановую (экстренную)

иммунопрофилактику проводят

по решению территориальных

органов управления здра-

воохранением и

государственной санитарно-

эпидемиологической службы

ПрЬтив

клещевого

энцефалита

с 4 лет ежегодно на

протяжении 3 лет

Против

брюшного

(

тифа, ...

с 7 лет через 2 года

Про,тив гриппа

с 3 лет лицам,

относящимся к группе

повышенного риска

ежегодно

Иммунизацию проводят в

соответствии с инструкциями по

применению вакцины

Против желтой

лихорадки

с 9 мес лицам, выез-

жающим в зарубежные

страны, эндемичные по

этой инфекции

через 5 лет

Тоже

* ^Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяет Минздрав России по

представлению органов управления здравоохранением субъектов Российской

Федерации и -дентров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.'

содержание этих бесед, лекций, кратких советов должно зависеть от того, к кому они

обращены, быть доступным для понимания.

Педиатр должен принимать активное участие в работе региональных центров по

планированию семьи и перинатальных центров. Сравнительно недавно возникло движение за

необходимость пренатального, дородового воспитания ребенка (см. раздел «Педиатр и

родители здорового ребенка» в главе 1). i Дородовый патронаж участкового педиатра,

его беседы в «школе будущей матери» в поликлинике, участие в работе перинатального

центра должны дать женщине правильные представления о необходимых изменениях в

Семье в связи с рождением ребенка, успокоить ее, подготовить к родам. Чем рйокойнее

женщина ожидает роды, тем реже встречается неонатальная патология, гипогалактия. Сейчас

считают, что высокий процент асфиксий и родовых травм в том или ином регионе —

следствие дефицита, дефектов перинатальной службы.

26///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

И. М. Воронцов пишет (1997): «Самая распространенная, хотя нигде в мире не

регистрируемая патология детского возраста — макро- и микрооперации в пластических

процессах и тонких дифференцировках, приводящая к снижению вероятности достижения

оптимального уровня развда»я>И,функцио-нальных возможностей к зрелому возрасту. Эта.

патологш? не имеет,,клинического лица, она может проявить себя только в последующей

судьбе — по качеству социальной адаптированности, обучаемости, степени одаренности и

физической дееспособности, спектру и срокам возникновения хронических заболеваний. Эта

патология абсолютно необратима, но предупреждаема методами специальной организации среды

развития и ее обеспечения». Важнейшим мероприятием по уменьшению вероятности и

предупреждению этой патологии являются дородовое воспитание, рациональное питание

беременной женщины и грудное вскармливание ребенка.

К сожалению, у нас в стране отмечается крайнее неблагополучие с рациональным питанием

беременных. По данным экспедиционного исследования, проведенного Институтом питания

[Ладодо К. С. и Спиричев В. Б., 1987] в разных регионах страны, дефициты различных

витаминов в рационе И соответственно низкие концентрации их в крови выявлены у 20-93%

беременных, из них по отдельным витаминам глубокий дефицит составлял от 14 до 25%.

Это может приводить не только к микроальтерациям развитии; Прежде всего головного

мозга, но даже быть и самостоятельным тератогенным фактором. По данным зарубежной

литературы, регулярный прием поливитаминов в комплексе с микроэлементами за 2 нед до

зачатия и с первых Дней беременности благоприятно влияет на течение беременности и

уменьшает частоту патологии плода и новорожденного. В частности, статистически достоверно

снижается частота пороков развития нервной трубки у плода при таком приеме матерью

фолиевой кислоты. Россия «теряет мозги своих будущих граждан», прежде всего, антенатально и

во многом благодаря недостаточно рациональному питанию беременных.

Грудное вскармливание — незаменимый компонент рациональной экологии детства.

Выделяют четыре основных аспекта значения грудного вскармли: вания для роста и развития

ребенка:

1) пищевая ценность (эта роль наиболее хорошо изучена и отчасти искус-

' Но имитируется в адаптированных смесях для питания детей первого

года жизни, хотя постоянно «открывают» все новые жизненно йеобхб-

димые нутриенты грудного молока, отсутствующие или дефицитные в

коровьем — их сейчас насчитывают до 35-40);

2)' иммунологическая защита (дети на естественном вскармливании в 2-3 раза

реже болеют различными инфекционными заболеваниями, чем дети, на-

,88 , холящиеся на искусственном вскармливании, что обеспечивается, анти-

,88888 телами, лимфоцитами, макрофагами и целым рядом других 'крмпон.ен-

тов женского молока);88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 ,,< . .<"

Введение//////////////////////////////////////////////////////////////////// 27

. 3) регуляторная функция (есть основание считать, что материнское молоко благодаря

наличию в нем гормонов, ферментов является биологически активным продуктом,

управляющим ростом, развитием, тканевой

■■<■<>.. дифференцировкой);

•'

4) эмоциональный поведенческий фйктор (лишь отчасти это свойство обус-

'■' ловлено биологическими компонентами собственного молока, но здесь оказывает

влияние ритм кормления, скорость поступления молока, его

;

■ индивидуальный вкус в данный момент, еда по аппетиту, улыбка, голос матери —

психологический контакт с матерью — «паек ласки»).

..;; К упомянутым свойствам можно добавить формирование рационального пищевого

поведения и метаболического стереотипа, противоанемический, противорахитический,

противоаллергический и другие эффекты естественного вскармливания. В дальнейшем у

естественно вскармливаемых детей до-с1»верно реже развиваются нервно-психические

заболевания, атеросклероз, лейкозы, инсулинзависимый сахарный диабет, нарушения

зубочелюстной системы. Стоит упомянуть, что за всю историю человечества не было ни одного

гения науки, искусства, литературы, вскармливаемого в первые месяцы жизни искусственно.

«Здоровье— состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не

только отсутствие болезней и физических дефектов», — записано в Уставе Всемирной

Организации Здравоохранения (ВОЗ). В 1968 г. ВОЗ приняла следующую формулировку:

«Здоровье — свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся

среде, с перегруз-ками и без потерь, при условии отсутствия болезней и дефектов. Здоровье

бывает физическим, психическим и нравственным». Хотя это определение, впрочем, как и сотни

предложенных других, не бесспорно, недостаточно кон-|фетно для применения в практике

диагностики и измерения здоровья, но более точного пока нет. В этой формулировке

дискуссионны как философские (какова биосоциальная функция человека, каковы критерии

нравственного здоровья), так и медико-биологические аспекты (как точно описать термин

«дефект», ибо для людей разных профессий невозможность выполнять те или цные действия

имеет разное значение; что считать «с перегрузкой» и «без потерь», так как для спортсмена или

физкультурника эти понятия неодинаковы). Учитывая то, что детский организм растущий,

развивающийся, понятие «здоровье» применительно к детству должно включать и наличие

условий для обеспечения последующего оптимального развития ребенка.

Общеизвестно, что все, что не тренируется, не работает, постепенно атрофируется и даже

отмирает. Это касается не только мышечной системы, но и высшей человеческой функции —

мышления. Яркий пример — феномен «Ма-угли». Как воспитывать ребенка, чтобы

оптимально формировать его здоровье, что надо делать, чтобы он максимально полно реализовал

свой врожденный потенциал жизни? Комплексом этих проблем призвана заниматься

педология — наука на стыке педиатрии, генетики, психологии, педагогики,