Шабалов Н.П. Детские болезни

Подождите немного. Документ загружается.

28//////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

гигиены, экологии и социологии. Трудности этой науки велики: какие задатки ребенка надо

стимулировать и развивать, насколько это целесообразно у конкретного ребенка, каковы

пределы интенсивности нагрузок? Ответы на эти вопросы не просты. К сожалению, в настоящее

время мышление человечества не достигло понимания того, что совершенствование Homo

sapiens и радикальное улучшение жизни на Земле, ее благополучие возможно лишь при бурном

развитии педологии, а потому и материальные ресурсы в основном направлены не на

вышеперечисленные науки о детях, их здоровье и воспитание.

При отсутствии интегральной концепции здоровья в настоящее время его оценивают по тем

или иным физическим, физиологическим, лабораторным или другим показателям. Это привело

к тому, что как парафраз известного афоризма И. Гёте: «Если человек займется исследованием

своего организма или морального состояния, то непременно признает себя больным» —

возникла справедливая шутка: «Уровень медицины настолько высок, что признать кого-либо

здоровым в настоящее время невозможно». Валеология (от лат. valeo — быть здоровым) —

наука о здоровье, показателях и критериях его.

Диспансерное наблюдение в динамике за здоровым ребенком — важнейший раздел

профилактической работы участкового педиатра. Своевременное выявление и грамотная оценка

отклонений от нормы физического и психомоторного развития, питания, режима, закаливания

позволяют скорректировать эти дефекты, чтобы сохранить состояние здоровья или возвратить,

если оно утрачено. Здесь, конечно, не должно быть формализма, ибо творческий подход

родителей к питанию, закаливанию ребенка крайне целесообразен.

Первый раз участковый педиатр должен осмотреть новорожденного на дому в первые три

дня после выписки из роддома (в первый день — если ребенок был болен или из «группы

риска») и далее на 20-21-й день жизни. Участковая медицинская сестра навещает

новорожденного на дому еженедельно или в сроки, установленные врачом. В возрасте 1 мес

мать с ребенком приходит на профилактический осмотр педиатра в поликлинику, где проводят

антропометрию, взвешивают ребенка. Далее здорового ребенка осматривает участковый педиатр

ежемесячно, в следующий год — каждый квартал, на 3-м году жизни — 1 раз в полгода и

далее 1 раз в год. Ортопед в поликлинике осматривает ребенка в возрасте 1 мес, 1 и 3

года, 7 лет, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог — в 3 мес, 1 и 3 года, 5 лет,

стоматолог — ежегодно. Плановые клинические анализы крови и мочи делают всем детям

в 3 мес, 1 год и далее — ежегодно.

Функциональный подход к оценке состояния здоровья в настоящее время —

доминирующий. Функциональное тестирование включено в структуру характеристик здоровья,

используемых в X пересмотре «Международной классификации болезней и их последствий

(нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)» — МКБ,

принятой в нашей стране в 1997 г.

Введение////////////////////////////////////////// -//////////////////////// 29

Пограничные состояния, критические состояния развития — промежуточные звенья в

континууме (от лат. continuum — непрерывное, сплошное) «здоровье —> болезнь»,

отклонения от средней статистической нормы у детей, сопровождающиеся жалобами

родителей и детей, временным нарушением качества жизни и обусловленные возрастно-

специфическими дисфункциями, дискоординациями созревания в той или иной функциональной

системе организма. При тесном взаимодействии генетических и средовых факторов

функционируют «биологические часы», определяющие временные рамки активации каскада генов

и синтеза белков в тех или иных тканях, органах, а значит и'Их активность. Многие детали возрастной

активации или угнетения активности каскадов генов до сих пор не ясны. Практически в 2000

г. законченная программа «Геном человека» идентифицировала около четырех десятков тысяч

генов, но при этом оказалось, что активно функционирует лишь 10% участков хромосом.

Вопрос какова функция 90% участков хромосом остается открытым. Доказана роль

дефицита пищевых микронутриентов (витаминов, микроэлементов, эссенциальных жирных кислот

и т. д.) на активность разных генов. Пищевые дефициты, особенно в питании беременной и

кормящей женщины, ребенка первых месяцев жизни и приводят к микроальтерациям развития, не

позволяющим в дальнейшем ребенку достичь максимального уровня физического и

психического развития.

В учебнике А. В. Мазурина и И. М. Воронцова «Пропедевтика детских болезней» (СПб.,

1999) более полно изложены современные представления о здоровье и переходных

состояниях к болезни — от краткосрочных реакций дезадаптации, умеренных гетерохронии и

адаптирующего развития до критических состояний, пограничных с болезнью. Примерами

критических состояний развития могут быть:

— периоды апноэ более 10 с во время парадоксального сна у новорожден

ных (о пограничных состояниях новорожденных см. наш учебник «Нео-

натология», СПб., 1997);

— аномалии конституции (экссудативно-катаральная, лимфатико-гипо-

пластическая);

— «физиологические» анемия и гипоиммуноглобулинемия у детей перво

го года жизни;

— рахитоподобные изменения костей у здоровых быстрорастущих детей в

некоторых семьях;

— боли в нижних конечностях (тенезопатии, фибромиалгии) в период ин

тенсивного вытягивания;

— вегетососудистые дистонии и сердечные аритмии периода интенсивно

го вытягивания;

— негрубые увеличения щитовидной железы и нарушения толерантности

к глюкозе в пре- и пубертатном возрасте;

30///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

—8 периодические салурии или некоторые формы затяжных субфебрили

тетов;888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 .8 ■'■;-■

—8 синдром дефицита внимания с гиперреактивностью;

—8 семейные формы возрастных задержек или особенностей физического

и нервно-психического развития, ночного энуреза и др.88888888888888 ,88 ;

Критическими, пограничными эти состояния называют и потому, что они при определенных

условиях среды переходят в болезнь, а значит необходимо проводить тщательный

дифференциальный диагноз — например, экссудатив-но-катаральной аномалии конституции с

атопическими болезнями.

Какие рекомендации давать родителям таких детей? Прежде всего советы должны касаться

соблюдения рациональных диеты, режима дня, физической активности, то есть образа жизни.

Полезны комплексные витамйнно-мине-ральные и возможно иные пищевые добавки в

соответствии с возрастом, массаж и гимнастика, закаливание, климатотерапия, фитотерапия, но

нежелательно назначать активную медикаментозную терапию. Еще Сенека говорил^ что есть

лекарства опаснее болезней, а ведь за прошедшие две тысячи лет про^ гресс производства

медикаментов налицо. Сегодня не всегда принимается во внимание возможность отдаленных

последствий применения медикаментов в раннем детстве.

Дети из «семей высокого риска». Включение малыша в эту группу может быть обусловлено

социальными особенностями семьи (вредные привычки, низкий доход в сочетании с

психологическими особенностями родителей и др.); высокой концентрацией определенной

группы болезней в семье; результатами лабораторных исследований, свидетельствующими о

предрасположенности ребенка к той или иной патологии. Общего правила «ведения» таких детей

не существует, и в каждом конкретном случае педиатр должен подходить творчески, советуясь с

коллегами, а нередко и в сотрудничестве с социальными работниками.

Группы здоровья. Согласно нормативным документам Министерства Здравоохранения

каждый ребенок должен быть отнесен участковым педиатром в одну из следующих групп

здоровья (табл. 6).

Клиническая педиатрия имеет основной задачей диагностику, лечение и этапную

реабилитацию заболевшего ребенка.

Диагностика. После тщательного сбора анамнеза и первичного осмотра больного педиатр

намечает объем дополнительных исследований, которые помогут уточнить диагноз. Однако не

следует самоустраняться от углубленного обследования больного, полностью полагаясь на

результаты дополнительных исследований.

Необходимо постоянно «тренировать» наблюдательность, накапливать опыт клинического

обследования, пополняя запас сведений, почерпнутых из учебников и другой литературы, лекций.

Иногда от больных «исходят» свое-

Введение

Таблица 6

Группы здоровья (Вельтищев Ю. Е., 1994)

Характеристика

группы

Состав группы

I группа

И группа

III группа

Nrpynna

Vfpynna

Здоровые дети, подлежащие общему медицинскому наблюдению (см. схему выше)

Здоровые дети, с функциональными и морфологическими отклонениями, требующие повышенного внимания,

консультаций специалистов

Дети со стойкими отклонениями в состоянии здоровья, подтвержденным диагнозом хронического заболевания, но

в стадии компенсации. Они требуют ограничений физических и эмоциональных нагрузок, регулярного наблюдения

специалистами, проведения специальных функциональных исследований

Дети с хроническими заболеваниями и врожденными пороками с периодической функциональной декомпенсацией

Дети-инвалиды

A. Дети, развитые соответственно возрасту, из семей без «фак-

торов риска». Могут иметь отдельные стигмы, не требующие коррекции. Б. Дети с вариантами нормы и

непатологическими привычками.

B. Подгруппа внимания - здоровые дети с повышенным гене

тическим, семейным, социальным, экологическим риском

A. Подгруппа краткосрочного врачебного наблюдения (менее 6

мес), например, реконвалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных пневмоний и

других инфекций, острых заболеваний, потребовавших госпитализации, а также дети с начальными

проявлениями рахита, гипотрофии, анемии. Дети, нуждающиеся в общеоздоровительных мероприятиях.

Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения. Дети с отклонениями, доступными коррекции (умеренная

миопия, косоглазие, ллосхостопие, аномалии прикуса, начальный кариес зубов, энурез и т. п.).

B. Подгруппа постоянного медицинского наблюдения. Дети из

условий и семей повышенного медицинского риска, с по

граничными состояниями (см. выше), негрубыми наруше

ниями осанки и увеличениями щитовидной железы в препу-

бертатном периоде, функциональными шумами в сердце,

минимальной мозговой дисфункцией, дети с проявлениями

диатезов, субфебрилитетом, имеющим самостоятельное

диагностическое значение

A. Дети с прогностически благоприятными заболеваниями (кан-

дидаты во II группу) - хронический тонзиллит, соматогенная задержка роста, речи, вегетодистонии. Б. Дети с

прогностически тревожными заболеваниями - компенсированные врожденные пороки развития, неврозы, син-

дромы повышенной химической, радиационной чувствительности, аллергическими заболеваниями.

B. Дети с нетяжелыми проявлениями наследственных заболе-

ваний

A. Дети с приобретенными заболеваниями, требующими по-

вторных госпитализаций - рецидивирующие болезни, на

пример, бронхиальная астма. ,

Б. Дети с наследственной и врожденной патологией, требую

щей длительного (постоянного) лечения - гемофилия, ад-

реногенитальный синдром, фенилкетонурия, гипотиреоз.

B. Дети с постоянной, но неполной инвалидностью

A. Дети с онкозаболеваниями.

Б. Дети, страдающие болезнями с серьезным прогнозом. Дети на гемодиализе.

B. Дети-инвалиды, требующие постоянного ухода и примене-

ния медицинских технологий

32///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

образные запахи (болезнь «кленового сиропа», «мышиный запах» мочи при фенилкетонурии,

запах ацетона от мочи и изо рта при диабетической коме, ацетонемических кризах при нервно-

артритическом диатезе, запах мочи при дыхании ребенка — при почечной коме, кала — при

печеночной коме, миндаля — отравление цианидами, чеснока — отравление мышьяком и

паральдеги-дом, своеобразные запахи изо рта у больных с синегнойными и клебсиеллез-ными

пневмониями и др.). Рентгенологический и другие методы обследования должны в

большинстве случаев лишь подтверждать и уточнять диагноз, установленный или заподозренный

при клиническом обследовании больного. Зачастую никакие дополнительные обследования не

могут заменить тщательно собранный анамнез — залог своевременного диагноза. Не

жалейте времени на сбор сведений для составления родословной, на подробный расспрос об

окружающей ребенка обстановке, привычках и быте семьи, питании и режиме малыша, болезнях

родителей и ухаживающих за ним взрослых. Нередко изменение обстановки, быта, питания,

лечение взрослых — необходимое условие эффективной помощи ребенку. Многие

рецидивирующие болезни (особенно желудочно-кишечные, легочные) являются семейными, но

не наследственными, а также пограничными состояниями, критическими состояниями развития.

Не стоит забывать, что сбор анамнеза рассматривается больным и его родственниками как

проявление внимания к ним, стремление разобраться и оптимально помочь ребенку и семье. А

ведь конечная цель педиатра — не диагностика болезней, а помощь ребенку.

Лечение. На всех этапах лечения больного, особенно в остром периоде, следует стремиться к

минимальной фармакотерапии. При любом заболевании изменяются или нарушаются функции

многих систем организма, обмен веществ, причем часть из этих изменений имеет защитный,

приспособительный характер. Стремиться корригировать все эти нарушения назначением боль-

шого числа медикаментов нецелесообразно. Считается, что при одновременном назначении 2

препаратов синергизм их действия вероятен в 75%, 3-4 — 50%, а более 5 — 25%. Отсюда

вытекает крайняя вредность полипрогмазии, ибо суммарный эффект при назначении

большого количества медикаментов просто не предсказуем. При тяжелом состоянии больного

врач начинает лечение со средств, которые способствуют выведению больного из состояния,

угрожающего жизни. Иногда диагноз может быть уточнен и даже поставлен лишь после этого.

Врач при этом исходит из принципа синдромной терапии, помня, что можно ошибиться в

диагнозе, но нельзя ошибаться в терапии. Э. К. Цыбулькин рекомендовал руководствоваться

следующими принципами при проведении интенсивной терапии:

1)88 синдромность,

2)88 приоритетность,

3)88 этапность,

4)88 от простого к сложному,

Введение//////////////////////////////////////////////////////////////////// 33

5) принцип обратной связи (проб и ошибок).

Никогда не следует забывать одну из основных заповедей врача «Noli noce-ге!» (не

навреди).

Конечно, при диагностике и при лечении педиатр должен руководствоваться принципами

педиатрической деонтологии и медицинской этики, изложенными в главе 1 учебника, где

также есть и раздел, посвященный иатрогении

Этапное лечение — нередко совершенно необходимо по системе: стационар —

диспансерное наблюдение в поликлинике — специализированный центр, а иногда и

санаторное лечение — поликлиника. Окончательное «анатомическое» и «функциональное»

выздоровление, как правило, наступает позже клинического. С учетом этого, после выписки из

стационара какое-то время (в зависимости от характера заболевания) ребенку могут быть

необходимы щадящий режим, освобождения от занятий спортом (но не физкультурой), до-

полнительных нагрузок, прививок, а в ряде случаев — стимулирующая терапий

(фитотерапия, растения-адаптогены, витамины и др.).

.Специализация клинической педиатрии — неизбежный процесс ввиду огромного

количества сведений о различных заболеваниях. Выделены такие ветви педиатрии, как детские

нефрология, пульмонология, неврология, гематология, неонатология и др., не говоря уже о

ранее отделившихся разделах — детской хирургии, офтальмологии, дерматологии,

отоларингологии, эндокринологии. Это закономерно и целесообразнр, ибо способствует

совершенствованию как диагностики, так и лечения. Вместе с тем, необходимо помнить, что

практически нет локальных заболеваний, что при любой болезни в той или иной степени

нарушаются функции ряда органов и систем, а течение большинства заболеваний определяется и

модифицируется в зависимости от реактивности больного, его конституции. С учетом этого, при

лечении заболеваний любого органа необходимо учитывать и общетерапевтические принципы.

Педиатр-специалист всегда прежде всего педиатр, а потом уже узкий специалист. Поэтому лечение

больных, которым нужна специализированная помощь, как правило, требует совместных решений

педиатра-терапевта и педиатра-специалиста. Это же диктует необходимость знания педиатром

общих принципов диагностики, применяемых педиатрами-специалистами. Первым любое забо-

левание диагностирует и определяет необходимость специализированной помощи участковый

педиатр, он же и направляет больного к врачу-специалисту. В то же время, плох тот участковый

педиатр, который превращается в диспетчера, направляющего больного к тому или иному

специалисту (нефрологу, пульмонологу, гематологу, невропатологу и др.).

Научная клиническая педиатрия имеет задачей формулировку парадигм, которыми

руководствуется на современном этапе педиатр в своей практической работе. Парадигма —

дисциплинарная матрица, совокупность признан-

В медицинской литературе чаще употребляют термин «ятрогения».

34///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

ных всеми научных достижений, которые в течение определенного времени дают научному

сообществу модель постановки проблем и их решения (Томас Кун). Формулировку совокупности

научных представлений об оптимальных методах оценки и сохранения состояния здоровья

ребенка, подходов к пограничным состояниям, медико-генетическому консультированию и

скрининг-исследованиям, диагностике и лечению болезней, реабилитации больного ребенка и

дает научная педиатрия. Все свои задачи научная педиатрия осуществляет в контакте с другими

медицинскими науками. Несомненно, что корни многих (если не большинства) хронических

заболеваний взрослых имеют свое начало в детстве, точнее в перинатальном периоде. Изучение

отдаленных последствий событий перинатального периода — актуальнейшая задача всей

медицины.

«Доказательная медицина» («evidence based medicine») — понятие, введенное в конце 80-х

годов прошлого века «для обозначения медицинской практики, основанной на данных хорошо

организованных исследований» — пишут Флетчер Р. и соавт. в книге «Клиническая

эпидемиология. Основы доказательной медицины» (М.: Медиа Сфера, 1988. — 347 с), с которой

желательно ознакомиться студенту, ибо чтение ее поможет найти, оценить, всесторонне обдумать

и применить на практике информацию, которую можно найти в периодической медицинской

литературе.

Эпидемиология — один из важнейших методов научной педиатрии, призванный оценить

факторы, влияющие на здоровье, заболеваемость и течение болезней. Среди эпидемиологических

исследований выделяют описательные (констатирующие), аналитические (причинные) и

экспериментальные. Аналитическая эпидемиология, основываясь на установлении связи

заболеваемости в разных популяциях с наличием или отсутствием в этих популяциях тех или

иных факторов, событий, говорит о причинах как инфекционных, так и неинфекционных

заболеваний. Для этих целей анализируют данные регистров заболеваний, поперечных и

когортных исследований и далее рассчитывают абсолютный, относительный и атрибутивный

риск.

Экспериментальная эпидемиология оценивает эффективность разных видов терапии,

используя слепой метод (больные разных групп не знают о том, какое лекарство они получают),

двойной (ни врач, ни больные не знают этого) или тройной слепой метод (помимо них о характере

терапии разных групп больных не знают и контролирующие эксперимент лица). Очень важно в

любых эпидемиологических исследованиях выбирать достаточные для объективных выводов

(репрезентативные) группы, существенно схожие по основным параметрам (возрасту, анамнезу,

клинической картине, другой терапии и др.), то есть рандомизированные группы. Принципы

проведения и анализа таких исследований объединяют термином GCP (Good Clinical Practice),

познакомиться с которыми можно по вышеупомянутой книге Флетчер Р. и соавт. В

журнальных публикациях отечественной педиатрии советы по лечению, как правило, не основаны

на грамотных эпидемиологических данных, а потому их надо воспринимать не абсолютно.

Говорят, в лечении врач лавирует между