Шабалов Н.П. Детские болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Введение///////////////////////////////////////////////////////////////////// 35

рифами трусости (боязнь новых лекарств) и скалами безрассудства (чрезмерная вера всему тому,

что прочтет). При проведении научных исследований у детей педиатр должен

руководствоваться принципами медицинской этики (см. главу!).

- у 'Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), констатировав, что семь из десяти детей,

умирающих в развивающихся странах в возрасте до пяти лет, jcgtk основную причину смерти

имеют острые респираторные инфекции (в ос-новном пневмонию), диарею, корь, малярию,

нарушения питания или комбинацию этих причин, в 90-х годах минувшего века приняла

программу Integrated Management Childhood Illness (IMCI) — Интегрированное Ведение Болезней

Детского Возраста (ИВБДВ). Стратегия ИВБДВ предусматривает стандартизацию в оценке

состояния заболевшего ребенка, подхода к диагнозу, тактике лечения и общения с матерью,

последующей реабилитации. Основной акцент МВБДВ делается на оценке питательного и

прививочного статуса ребенка, обязательной верификации у любого заболевшего ребенка

признаков обезвоживания, дефицитных состояний, бактериального инфекционного процесса, уг-

рожающих жизни состояний, требующих экстренней помощи, внедрении в широкую практику

любого этапа лечебной помощи лишь мероприятий, прошедших проверку методами

доказательной медицины. Безусловно поддерживая стратегию ИВБДВ, в учебнике неоднократно

делаются ссылки на рекомендации экспертов ВОЗ. Стратегия ИВБДВ особо подчеркивает

важнейшую роль матери, семьи в рациональном развитии ребенка, лечении его при болез-ю| и

отсюда необходимость огромных усилий по медицинскому образованию матери и семьи, даче

советов по питанию и другим аспектам здорового стиля 8для ребенка на уровне понимания

матери, повседневном убеждении в , что рекомендации врача поняты и будут выполняться

' Социальная педиатрия — недавно сформировавшаяся отрасль педиатрии, Возникшая на стыке

с социальной гигиеной и организацией здравоохранения. Профессор Н. Г. Веселов, заведовавший

первой в нашей стране кафедрой со-циЬльной педиатрии, открытой на факультете

усовершенствования врачей' Ленинградского педиатрического медицинского института в 1986 г.,

так сформировал предмет изучения и основные проблемы социальной педиатрии:

«Социальная педиатрия как отрасль (составная часть) педиатрии изучает здо-ЙРвье детей,

комплекс факторов, его определяющих, а также разрабатывает эффективную систему

социальной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению. Основные

проблемы социальной педиатрии следующие:

1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии.

2. Комплексная оценка здоровья детей в условиях всеобщей диспансери-.■:.888 зации.

36///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

3.8 Научные основы системы дифференцированной диспансеризации дет

ского населения с учетом возраста, групп здоровья, особенностей пато

логии, факторов риска, социально-гигиенической характеристики семьи

ребенка и образа жизни родителей.

4.8 Прогноз показателей здоровья ребенка как основы для развития педи

атрической службы.

5.8 Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность как медико-

социальные проблемы.

6.8 Преемственность и взаимодействие акушерской и педиатрической

служб по антенатальной охране плода и новорожденного.

7.8 Целевые комплексные программы по регионам страны «Охрана здоро

вья матери и ребенка».

8.8 Разработка оптимальных форм организации медико-социальной помо

щи детям.

9.8 ОрГанизационно-деонтологические аспекты педиатрической службы.

10.8 Разработка АСУ (автоматизированной системы управления) в педиат

рии по важнейшим направлениям (диспансеризация, система неотлож

ной помощи, слежение за уровнем детской смертности и др.)».

Результат одной из разработок кафедры социальной педиатрии приведен в табл. 7.

Из данных таблицы видно, что по мере взросления ребенка возрастает роль в формировании

состояния здоровья социально-гигиенических, режимных и медико-организационных факторов,

тогда как роль социально-биологических факторов, паритет родов, возраст и здоровье родителей,

течение беременности, пол, наследственность и др. снижается по сравнению с их ролью для детей

первого года жизни.

Таблица 7

Доля влияния основных факторов (в процентах) на уровень здоровья детей разных

возрастных групп (Веселов Н. Г., 1992)

Факторы Возраст детей

до 1

года

1-2 года 3-5 лет 6-7 лет

1. Социально-гигиенические 19,7 39,4 36,0 39,4

2. Социально-биологические 45,5 14,2 4,2 3,1

3. Режимные 24,0 31,4 36,9 37,8

4. Медико-организационные 10,8 15,0 22,9 19,8

ИТОГО: 100,0 100,0 100,0 100,0

Введение///////////////////////////////////////////////////////////////////// 37

Экологическая педиатрия изучает влияние на здоровье детей природных факторов:

климатических, географических, а также вредных факторов окружающей среды в том или ином

регионе (инсектициды, пестициды, фенол, диоксид, двуокись серы, свинец, проникающая

радиация и др.). К сожалению, именно с загрязнением окружающей среды, увеличением в ней,

продуктах идаания количества ксенобиотиков и других анутриентов связывают в последние

десятилетия увеличение распространенности аллергических болезней, бронхиальной астмы и

другой хронической бронхолегочной патологии, желудочно-кишечных болезней, васкулитов,

артритов, задержек развития и эн-дфкрйнопатий, врожденных пороков развития. Столь же

бесспорно, что в разных регионах страны при профилактической, лечебной и других видах

помощи детям необходимо учитывать климатические, этнические и другие особенности.

,, В «Белой книге» России сообщено, что атмосфера 100 городов нашей стра-Hfii

содержит в 10 раз большие величины предельно допустимых концентраций вредных

веществ, и в 1991 г. эмиссия вредных веществ промышленности составила примерно 20

млн тонн, столько же составили и выбросы в атмосферу автотранспорта (Москва — 801

000 тыс. в год, Санкт-Петербург — 244 000 тыс. в год), 88% водных источников России

загрязнены, а эрозия почвы составила 7 млн га. Правда, после 1991 г. из-за спада

производства техногенная Нагрузка на окружающую среду в России стала снижаться, но

возросло количество автомобилей.

Ю, Е. Вельтищев (1996) пишет: «Экопатогенные воздействия обусловили появление

новых, не известных ранее болезней, среди которых должны быть названы химическая астма

— сульфидная, нитритная, изотиоцинарная, ки-р^Шский синдром (астма у детей,

сенсибилизированных выбросами заводов ПО Производству полисинтетических кормов для

животных), синдром общей

, утСМусляемости или напряжения адаптации, диоксиновый синдром (хлоракне,

рирйентация кожи, иммунодефицит), "странная" болезнь Минатама (спастические параличи,

умственная отсталость вследствие поражения ЦНС метил-рТ^гью, накопленной в морских

продуктах питания), болезнь Юшо (поражение кожи полихлорированными бифенолами,

поступавшими с загрязненным $ГЙщевым растительным маслом) и синдром токсичного

испанского масла $пйОД)ажение соединительной ткани и мышц гидантоинами суррогатного рас-

тительного масла), общая иммунная депрессия — "химический СПИД" (его Вызывают

диоксины, тяжелые металлы, токсичные радикалы, гидразины и Др.). болезнь итаи-итаи

(миопатии, вызванные кадмием), синдром черных ног (дистрофические изменения кожи ног под

влиянием мышьяка), акродиния Иди болезнь Феера (нейроаллергическая реакция на ртуть),

респираторный Дистресс-синдром "взрослого типа" (действие на легкие токсических радикалов

кислорода сульфид аниона), синдром "нездоровых зданий" (состояние Хронического

утомления под влиянием радона, формальдегида и т. д.) и многие другие болезни». Ю. Е.

Вельтищев обращает внимание на резкое увеличе-

' Ние распространенности хронических форм патологии в экологически небла-

38///////////////////////////////////////////////////////// Детские болезни. Том 1

Таблица 8

Распространенность хронических форм патологии на экологически неблагоприятных

территориях на 1000 детей (Вельтищев Ю. Е.

;

1996)

Заболевания ■ Россия

(или

контроль)

Зона

экологического

неблагополучия

Болзезни ЛОР-органов:

8 8

Хронические заболевания носа и придаточных

пазух

21 31

Хронический тонзиллит 116 . 239

Хронический отит 6,9 9

Аллергические болезни: 35 180

Пищевая аллергия у детей раннего возраста 70 400

Респираторные аллергозы 48 122

Бронхиальная астма 97 24

Рецидивирующий бронхит 6 94

Вегетососудистая дистония 12 144

Гастрит, гастродуоденит 60 180

Нефропатии 33 187

Поражения ЦНС (энцефалопатии, детский

церебральный паралич)

4 50

Коэффициент интеллектуальности (IQ) ниже 70 30 138

Врожденные пороки развития 11 140

Таблица 9

Основные клинические формы экопатологии у детей

(Вельтищев Ю. Е., 1996)

№ , Формы экопатологии Проявления

1. Синдром экологической

дезадаптации или общей

экогенной сенсибилизации,

в том числе синдром

нездоровых зданий,

синдром напряжения —

утомления, синдром

ирритации дыхательных

путей

Утомляемость, усталость, гиподинамия, снижение

интереса к окружающим, учебе. Функциональные

отклонения ЦНС, сердечнососудистой системы,

желудочно-кишечного тракта, желчевыводя-щих

путей. Вегетативная дистония, сердечные аритмии,

невротические реакции. Патология ЛОР-органов,

анемизация. Замедление темпов физического и

интеллектуального развития. Проявление ранее

скрытых пороков развития. Повторные ОРВИ,

бронхиты

II. Синдром химической

гиперчувствительности, в

том числе псеадо-аллергия,

вторичный иммунодефицит,

невротические состояния.

Синдром низкодозовой

(радиационной)

гиперчувствительности

■ Синдром раздражения слизистой оболочки

дыхательных путей, недостаточность местного

иммунитета, повторные респираторные инфекции,

бронхиты, пневмонии, респираторные аллергозы,

ауто-аллергические заболевания, проявления

гиперчувствительности замедленного типа,

псеадоаллергия. Лимфаденопатии, патология ЛОР-

органов, анемии, аномалии поведения,

невротические реакции. Признаки

гиперчувствительности к конкретным химическим

веществам

III. Хроническая ксеногенная

интоксикация

Токсические энцефалопатии, нефропатии,

гепатопатии, остеопатии, анемии. Токсическое

воздействие на иммунную систему. Накопление

ксенобиотиков в организме

IV. Хронические

болезни

Формирование хронических болезней разных

классов — воспалительных, атипично протекающих,

резистентных к проводимой терапии и с высоким

риском инвалидизации

V. Особью, социально

значимые болезни,

состояния и последствия

Проявления доминантно наследуемых болезней у

детей клинически здоровых родителей (новые

генные мутации), большинство хромосомных

болезней, большинство врожденных пороков, опухо-

ли, канцерогенез, репродуктивные потери

(бесплодие, андрогения у девушек), инвалидность

Введение

Таблица 10

■ Риск болезней, методы регистрации, цели профилактической , и

превентивной педиатрии (Вельтищев Ю. Е., 1994)

■...-=С.1.-РИ««/ '

Методы регистрации и

контроля

Цели

"~////////// 1

2 3

///////////////////////// А. Популяционный (коллективный) уровень профилактики

Негативные

демографические

показатели

Эпидемиологический

мониторинг

Общие негативные

тенденции в достоянии

здоровья женщин, мате-

рей и детей.

Репродуктивный риск

популяции. Общие

эколатогенные влияния.

Повышение уровня рас-

пространенности

врожденных болезней и

болезней с наследствен-

ным предрасположением

Динамика демографических

показателей и показателей

здоровья населения.

Выявление семей и детей с

повышенным риском болезни (с

учетом факторов безопасности).

Ведение массовых скрининг-

программ на отдельные

заболевания и общего

медицинского скрининга

детей в организованных

коллективах. Создание

регистров врожденных наследст-

венных, хромосомных,

аллергических, хронических,

онкологических заболеваний,

детской инвалидности

Снижение

распространенности хро-

нических болезней у

детей, предупреждение

врожденных и наследст-

венных болезней,

снижение экопа-тогенной

нагрузки, предупреждение

вспышек инфекционных

болезней. Планирование

социально-медицинских

мероприятий, приведение

в соответствие служб

охраны здоровья с

фектическими

потребностями.

Стимуляция рождаемости

Экологический мониторинг

Ухудшение, здоровья

детей в чрезвычайных

экологических условиях,

экстремальных ситуациях

(стихийные бедствия,

локальные конфликту),

Эпидемии и вспышки

инфекционных болезней

' i

Создание единой системы

контроля качества воздуха,

воды, продуктов датского

питания, контроль за хими-

ческими// выбросами,//

измерение радиационного фона

и загрязнений. Выявление

мутагенных и тератогенных

агентов

Проведение

природоохранительных

мероприятий, обеспечение

чистой водой,

экологически чистыми

продуктами питания для

снижения экопатологии у

детей: — врожденных

пороков, — нарушений

общего и умственного

развития,

— аллергологических/

заболеваний,

иммунодепрессии,

— нарушений полового

созревания, хронических

болезней

Биологический мониторинг

Относительно высокие

перинатальная,

младенческая, детская

смерЧ-Ибсть

Определение важнейших

ксенобиотиков (класса 1-11),

особо токсичных и

высокотоксичных в

биологических субстратах.

Исследование обеспеченности

Предупреждение вспышек

контролируемых//

инфекций,// снижение

распространенности других

инфекций (вирусные

гепатиты, краснуха, ОРВИ,

детей основными витаминами

Проведение/ программ/

массовой иммунизации

детского населения,

расширение этих программ.

Противоэпидемические//

мероприятия.

Восстановление и развитие

массовых оздоровительных

мероприятий — лагери и

кемпинги, использование

стадионов, плавательных

бессейнов. Медицинское

просвещение родителей —

использование средств мас-

совой информации

кишечные инфекции).

Обеспечение

сбалансированного пита-

ния детей. Витаминизация

продуктов литания.

Йодирование, фтори-

рование воды в

эндемичных по дефициту

регионах. Повышение

общей сопротивляемости

детей,закаливание.

Повышение уровня

медицинской грамотности

родителей, педагогов,

воспитателей в области

раннего выявления

отклонений в развитии и

оказания немедленной

медицинской помощи

детям при травмах и

других несчастных случаях

Детские болезни. Том 1

Окончание табл. 10

2 3

Б. Семейный уровень профилактики

Репродуктивный риск

(семейный): —

генетический, —

экопатогенный

(профессиональный).

Бесплодие. Акушерский

риск: — материнский —

фетальный —

неонатальный. Семейные

болезни. Задержка

физического и умственного

развития детей в

родословной семьи.

Проблемы поведения и

обучения детей в семье.

Вредные, угрожающие

здоровью семьи привычки.

Риск для здоровья

ребенка в со-

циопатических, неполных

семьях

Оценка степени

генетического риска для

семьи, семейного

генетического груза,

акушерского риска для бере-

менных. Медико-

генетическое кон-

сультирование семьи.

Дородовое обеспечение

безопасности материнства.

Дородовая диагностика

врожденных пороков.

Фетальный мониторинг

беременностей с высоким

риском. Медико-

социальный мониторинг

семей повышенного риска по

заболеваниям и

нарушениям развития

детей. Обучение родителей

уходу и принципам

воспитания детей, рекомен-

дации по ведению здорового

образа жизни. Воспитание

чувства материнства и

отцовства у молодежи. Пра-

вильное половое воспитание

Рекомендации по

планированию семьи.

Предупреждение или сни-

жение риска повторных

серьезных заболеваний

детей в семье. Пре-

дупреждение рождения

детей с врожденными

пороками и тяжелыми

наследственными заболева-

ниями. Предупреждение

внутриутробных инфекций,

интранатальных поражений

ЦНС. Предупреждение

вредного влияния

производственных,

эколатогенных факторов на

здоровье женщин

репродуктивного возраста,

будущих матерей.

Предупреждение деприва-

ции детей в семьях высокого

меди-ко-социапьного риска.

Медико-социальная и

медико-педагогическая

помощь семье

В. Индивидуальный уровень профилатики

Задержка физического и

умственного развития.

Задержка роста,

нарушения питания,

гипотрофия, ожирение.

Трудности в воспитании и

обучении. Депривация,

гиподинамия, неврозы.

Нарушения полового

созревания. Вредные

привычки у школьников,

подростков (курение и др.)

Регулярный медицинский

контроль за нервно-

психическим развитием

ребенка. Выявление

«тревожных» признаков

отклонения в развитии.

Выявление маркеров риска

семейных (полигенных и др.)

заболеваний. Оценка

адаптационных и функцио-

нальных возможностей

ребенка, его

личностныххарактеристик

Ранняя коррекция

отклонений развития,

вскармливания и питания.

Рекомендации по

оптимальному режиму

физической, умственной ак-

тивности. Воспитание

навыков личной гигиены.

Предупреждение вредных

привычек

гополучных регионах (табл.8) и предлагает рабочую классификацию экологически

детерминированных состояний, синдромов, болезней (табл. 9).

Трагедия XX века — взрыв на Чернобыльской АЭС, повлиявший на здоровье и судьбы

более 15 млн жителей Белоруссии, Украины, России. Наиболее загрязненными областями

России после этого взрыва являются Брянская, Калужская, Тульская, Орловская. Профессор Л.

С. Балева, руководитель медицинской части федеральной программы «Дети Чернобыля», подводя

итоги 10-летних наблюдений после аварии (1996), указывает, что наиболее значимыми

изменениями являются:

— гормональный дисбаланс, дисфункция щитовидной железы под влия

нием радиоактивного йода; рост частоты рака щитовидной железы;

— снижение общей иммунобиологической реактивности детей;

Введение//////////////////////////////////////////////////////////////////// 41

— психомоторное напряжение;

— снижение и истощение физиологических защитно-компенсаторных

процессов и дезадаптация;

г- повышенная чувствительность детей к малым дозам ионизирующей радиации;

.. — нерациональное питание детей (дефицит антиоксиданта — селена, белков, овощей

и др.), гиповитаминозы; ,— тенденция к росту частоты врожденных аномалий развития.

Л. С. Балева и Е. Е. Карпеева (1996) пишут, что в загрязненных областях России

отмечено достоверное увеличение частоты злокачественных опухолей (ЦНС, лимфатической и

кроветворной систем и особенно щитовидной железы), заболеваемости органов

пищеварения (в 5,4 раза, в том числе, яз--.Яфй желудка и двенадцатиперстной кишки — в

3,3 раза), щитовидной железы (в 2,2 раза— аутоиммунные тиреоидиты, субклинические

гипотиреозы). Однако отдаленные последствия аварии на Чернобыльской АЭС еще предстоит

узнать, также как и последствия производства ядерного оружия, его испытаний, захоронений

ядерных отходов (неблагоприятная радиологическая обстановка в Алтайском крае, на Южном

Урале, Кольском полуострове, Новой Земле и др.).

Одной из важнейших задач любой отрасли педиатрии является оценка факторов риска

серьезных болезней и разработка системы профилактических превентивных мероприятий,

которые могут осуществляться на трех уровнях: по-Пуляционном (задача государства),

семейном и индивидуальном (табл. 10).

ИСТОРИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ

(КРАТКИЙ ОЧЕРК)

■■' " Выделение педиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину в России

произошло в XIX в. Прежде детей лечили лишь на дому и самые Ййщие вопросы тактики

выхаживания детей излагали акушеры или терапев-■Йй. В России наиболее известными

являются публикации С. Г. Зыбелина <«'Слово о правильном воспитании с младенчества в

рассуждении тела, служа-

Щём к размножению в обществе народа» (1775), «Слово о

способе, как предупредить можно немаловажную между прочими медленного умножения народа

причину, состоящую в неприличной пищи, даваемой младенцам в первые месяцы их жизни»

(1780); А. И. Данилевского «Слово о необходимых средствах к подкреплению слабого

младенческого возраста для размножения в отечестве нашем народа» (1814). В конце XVIII

и начале XIX веков в России издано несколько переводных книг по педиатрии, наиболее

ценными из них были: «Руководство к познанию и врачеванию младенческих болезней»