Стекольщиков Л.В. Организация здравоохранения и экономика. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

та включает вопросы переквалификации и предоставление

работы в безопасных для здоровья условиях. Однако раци-

ональное трудоустройство иногда затруднено, что обуслов-

лено отсутствием специальных предприятий цехов или

производств.

На втором этапе отделение профпатологии многопро-

фильной городской больницы осуществляет организаци-

онно-методическую и консультативную помощь цеховым

врачам. В функции отделения входит лечение больных,

проведение консультативно-экспертной комиссии. Здесь

необходимо иметь койки для стационарного лечения боль-

ных с профессиональной патологией. Еще одной важней-

шей функцией городского отделения профпатологии яв-

ляется учет всех больных с профессиональными заболева-

ниями, составление отчета и анализ профессиональной

заболеваемости в городе; повышение квалификации меди-

цинских кадров учреждений здравоохранения по вопро-

сам гигиены труда и профессиональной патологии (В.А.

Медик и др., 2003).

На третьем этапе первоочередными задачами, которые

должен решить специализированный центр по обслужива-

нию профессиональных больных, являются:

– систематическое оказание консультативно-методиче-

ской помощи врачам и лечебной помощи больным по во-

просам профессиональной патологии, экспертизы трудо-

способности и реабилитации профессионально больных во

всех ЛПУ республики, края, области, района;

– организация диспансерного учета всех профессио-

нальных больных республики, анализ состояния профес-

сиональной заболеваемости, диспансеризация профессио-

нальных больных в республике и подготовка лечебно-

оздоровительных рекомендаций;

– организация планового повышения квалификации

врачей медико-санитарных частей и фельдшеров здрав-

пунктов промышленных предприятий по вопросам гигие-

ны труда и профпатологии в различных отраслях про-

мышленности.

Первичный диагноз профессионального заболевания

должен быть поставлен только в профцентре, сведения о

нем передаются в лечебное учреждение и в Центр гигиены

и эпидемиологии, осуществляющий государственный са-

нитарный надзор за объектом, в котором установлен слу-

чай данного профзаболевания. Республиканский проф-

центр контролирует работу и организацию помощи на ме-

стах больным с профессиональными заболеваниями.

Профцентр выполняет все функции центра специализиро-

ванной медицинской помощи. Для оказания такой специа-

лизированной профпатологической помощи профессио-

нально больным требуется в среднем 1,2 ставки врача

профпатолога и 9 больничных коек на 10 тыс. работаю-

щих. В настоящее время в РФ функционирует более 80 спе-

циализированных центров профпатологии.

Вся профилактическая работа на промышленном

предприятии проводится по единому комплексному плану

оздоровительных мероприятий. В составлении этого плана

принимают участие администрация предприятия, медико-

санитарная часть, специалисты по гигиене труда центра

гигиены и эпидемиологии, профсоюзные комитеты. Каж-

дый из участников намечает ряд мероприятий, комплекс-

ный план утверждается директором предприятия и яв-

ляется обязательным для исполнения. В итоге охрана здо-

ровья работающих зависит от того, насколько комплексно

строится план и как совместно решаются задачи, постав-

ленные цеховыми терапевтами и специалистами смежных

служб (В.А. Медик и др., 2003).

В структуре комплексного плана оздоровительных ме-

роприятий должно быть шесть разделов.

В первом разделе комплексного плана формулируются

основные задачи плана, среди которых выделяют такие,

как оздоровление условий труда, быта, отдыха рабочих,

снижение ЗВУТ, а также общее укрепление состояния здо-

ровья.

Второй раздел комплексного плана включает в себя об-

щеорганизационные вопросы. В основном это вопросы

планирования, представление плановых и отчётных мате-

риалов на заседаниях, конференциях, круглых столах. К

общеорганизационным также относятся вопросы о прове-

дении мероприятий по пропаганде здорового образа жиз-

ни и работе санитарного актива.

Третий раздел комплексного плана состоит из санитар-

но-технических мероприятий. К ним относятся мероприя-

тия различных служб по изменению технологического

процесса, совершенствованию и герметизации оборудова-

ния, устройству и модернизации систем вентиляций, осве-

щения, отопления, а также вопросы промышленной эрго-

номики.

Четвертый раздел комплексного плана заключается в

проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Эти

мероприятия проводят промышленно-санитарные врачи

центров гигиены и эпидемиологии совместно с цеховыми

терапевтами. Санитарно-гигиенические мероприятия

включают в себя выявление факторов риска заболеваний,

среди которых различают факторы химической, физиче-

ской, биологической природы, тяжесть и напряжённость

труда, а также степень опасности труда. Санитарно-гигие-

нические мероприятия состоят из замеров уровней, кон-

центрации, степени выраженности факторов и динамиче-

ского наблюдения.

Пятый раздел комплексного плана – это лечебно-про-

филак-тические мероприятия. Учитывая сезонную нерав-

номерность обращений к цеховым терапевтам, следует

планировать проведение периодических медицинских

осмотров на май-июнь или сентябрь-октябрь. При прове-

дении периодических медицинских осмотров на этапе от-

бора цеховые терапевты работают совместно со специали-

стами по гигиене труда центров гигиены и эпидемиологии,

а на втором этапе (реализации индивидуальных планов

наблюдения) – совместно с администрацией и профсо-

юзным комитетом. Реальные и обоснованные рекоменда-

ции цехового терапевта должны строиться на знании тех-

нологии, условий труда в цехах и влияния их на здоровье.

Шестой раздел комплексного плана оздоровительных

мероприятий включает в себя материальное обеспечение

выполнения плана и зависит от администрации, отделов

социальной защиты рабочих и профсоюзной организации

(В.А. Медик и др., 2003).

Изучение общей нагрузки цеховых терапевтов и

фельдшеров здравпунктов свидетельствует о том, что фак-

тически большую часть времени они проводят на общем

приеме и потому не могут уделять должного внимания

профилактической работе в цехах, глубоко анализировать

заболеваемость рабочих. Рациональное чередование в

течение месяца профилактической и лечебной работы поз-

воляет добиться равномерного распределения рабочего

времени и нагрузки медицинских работников.

При планировании нагрузки необходимо учитывать

следующие группы посещений:

– профилактические (пассивные);

– медицинские осмотры с целью охвата рабочих дис-

пансерным наблюдением (активные);

– первичные лечебно-диагностические (в связи с забо-

леванием);

– повторные лечебно-диагностические.

К сожалению, эффективность и качество медицинской

помощи рабочим зависят от стабильности финансирова-

ния промышленного предприятия, дополнительных инве-

стиций, от понимания руководством значимости этих

проблем, и поэтому развитие медико-социальной защиты

промышленных рабочих идет медленно, не всегда отвечая

современным требованиям. Тем не менее в Российской Фе-

дерации есть передовой опыт промышленных предприя-

тий, которые экономически стимулируют рабочих, актив-

но сохраняющих свое здоровье и за счет этого достигаю-

щих высокой производительности труда.

В целях координации научно-методической и научно-

практической деятельности по профилактике, диагностике

и лечению профессиональных заболеваний в стране функ-

ционирует центр профпатологии на базе НИИ медицины

труда РАМН.

Основные задачи центра:

− проведение анализа профессиональной заболеваемо-

сти и её прогнозирование в стране в целом и отдельных

субъектах Российской Федерации;

− создание баз данных по профессиональной заболева-

емости, инвалидности и смертности вследствие профессио-

нальных заболеваний в России;

− совершенствование информационного обеспечения

центров профпатологии и статистического анализа про-

фессиональной заболеваемости и инвалидности;

− разработка проектов нормативно-методических до-

кументов по вопросам профессиональных заболеваний и

их профилактики;

− совершенствование методов диагностики, профилак-

тики, реабилитации профессиональных заболеваний, а

также медикаментозной и немедикаментозной терапии

основных форм профессиональных заболеваний;

− разработка мероприятий по медицинской и социаль-

ной реабилитации больных и инвалидов вследствие про-

фессиональных заболеваний.

Функции центра:

− оказание методической и практической помощи ор-

ганам управления здравоохранением и учреждениям здра-

воохранения субъектов Российской Федерации и Гос-

санэпидслужбы в субъектах Российской Федерации по во-

просам профилактики профессиональных заболеваний;

− планирование и координация научных исследований

по проблемам профессиональной, производственно обу-

словленной и экологически зависимой заболеваемости на-

селения;

− оказание консультативно-экспертной помощи по во-

просам профпатологии и организационно-методической

помощи учреждениям практического здравоохранения по

вопросам предварительных и периодических медицинских

осмотров, контроль за качеством их проведения, анализ

результатов и разработка предложений по их совершен-

ствованию;

− проведение обследования и экспертизы связи забо-

левания с профессией в наиболее сложных и конфликтных

случаях и углубленных ПМО. Заключение центра является

действительным на всей территории России;

− оценка состояния научных исследований и ознаком-

ление с практикой работы по профилактике профессио-

нальной заболеваемости в зарубежных странах;

− анализ деятельности центров профпатологии в субъ-

ектах Российской Федерации и учреждений здравоохране-

ния РФ по организации, профилактике профессиональных

заболеваний.

− участие по поручениям Минздравсоцразвития РФ в

проверках субъектов РФ по вопросам профессиональных

болезней;

− участие в лицензировании профпатологических

учреждений разного уровня с целью поэтапного формиро-

вания единой, перспективной сети профпатологической

службы;

− проведения подготовки и повышение квалификации

кадров по профпатологии;

− обучение в интернатуре, клинической ординатуре,

аспирантуре, проведение сертификационных циклов, кур-

сов специализации и повышения квалификации по

профпатологии;

− организация и участие в съездах профпатологов,

конференциях, совещаниях и симпозиумах по профпато-

логии.

Список рекомендуемой литературы.

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населе-

ния Чувашской Республики в 2003 г. / утв. пост. Кабинета

министров ЧР от 21.05.04 №98. Чебоксары, 2004. С. 79.

2. Заславский А.К. Актуальные проблемы организации ме-

дико-санитарных частей на промышленных предприятиях //

Здравоохр. 2004. №2. С. 21-23.

3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному

здоровью и здравоохранению. Ч.2. Организация меди-

цинской помощи. М. Медицина, 2003. С. 324-339.

4. Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в

Российской Федерации: пр. Минздрава России от 21.03.03

№113 // Здравоохр.2003. №8. С. 89-99.

5. Социальная гигиена (медицина) и организация здраво-

охранения: учеб. руководство / Ю.П. Лисицын, Н.В. Полуни-

на, К.А. Отдельнова и др.; под ред. Ю.П. Лисицына. М., 1999.

С. 358-370.

6. Статистика здоровья населения и здравоохранения Чу-

вашской Республики в 2004 г./ МЗ ЧР, ГУЗ «Медицинский

информационно-аналитический центр». Чебоксары, 2005. С.

83-94.

7. Статистические материалы // Здравоохр. РФ. 1999.

№3. С. 48-54; 2002. №3. С. 43-52. №4. С. 45-53; 2003. №3.С.

43-55.

8. Стукалова Т.И., Сквирская Г.П. Состояние и перспективы

развития охраны здоровья трудящихся в Российской Федера-

ции // Здравоохр. РФ. 2001. №2. С. 17-25.

ТЕМА 3. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВА-

НИЯ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

План:

1. Правовые основы медицинского страхования.

2. Организация медицинского страхования.

3. Права и обязанности страхователя.

4. Деятельность страховых медицинских организаций.

5. Порядок финансирования обязательного меди-

цинского страхования (ОМС).

6. Деятельность Федерального и территориального

фондов ОМС.

7. Деятельность медицинских учреждений в системе

медицинского страхования.

8. Контроль качества медицинской помощи в системе

ОМС.

9. Перспективы развития системы ОМС.

В основу конституционных норм, касающихся охраны

здоровья в Российской Федерации, положена концепция

социального государства. В числе охраняемых государ-

ством социальных благ названо здоровье как вечная, не-

преходящая ценность личности и общества (Н.Ф. Гераси-

менко и др., 2004).

Медицинское страхование является частью системы

социального страхования, которое предоставляет гражда-

нам возможность пользоваться общественной солидарно-

стью перед лицом определенных бедствий и жизненных

невзгод – так называемых социальных рисков.

По сравнению с рисками, защита от которых осуще-

ствляется гражданами преимущественно самостоятельно,

для социальных рисков характерна и их большая обще-

ственная значимость, и достаточно большая вероятность

их наступления. Последнее делает экономически малопри-

влекательными такие обычные индивидуальные способы

защиты граждан от риска, как сбережения или доброволь-

ное страхование. Однако наличие большой значимости со-

циальных рисков является для государства веским основа-

нием при введением тех или иных способов организации

принудительного финансового участия в защите от подоб-

ного риска каждого гражданина и (или) определенного

для каждого гражданина лица (его работодателя, органа

местного самоуправления и иных органов и лиц) (Н.Ф.Ге-

расименко и др., 2004).

Таким способом при заболевании и травме является

обязательное медицинское страхование, подразумевающее

взимание дополнительных сумм налогов и предоставление

дополнительных финансовых источников для покрытия

потребностей населения в медицинской помощи. Социаль-

ное медицинское страхование представляет собой совокуп-

ность механизмов, которые позволяют распределить бремя

прямых затрат на медицинскую помощь.

Одним из ключевых понятий системы социального ме-

дицинского страхования является понятие социальной со-

лидарности. Социальная солидарность основана на обяза-

тельстве одних людей платить больше, чем требуется для

покрытия их собственных рисков, соглашаясь в то же вре-

мя с тем, что всегда есть другие люди, которые платят

меньше, чем необходимо для покрытия их рисков (Н.Ф.Ге-

расименко и др., 2004).

Вместе с тем для того чтобы подобные меры не стали

непосильным грузом для членов общества, необходимо

установить и определенные границы обязательных обре-

менений, возлагаемых на членов общества в целях такой

солидарности. Основанием для установления подобных

границ в социальном правовом государстве является сле-

дующий принцип: за счет общественной солидарности

обеспечивается удовлетворение только такого уровня по-

требностей гражданина, который обществом признается

минимально необходимым для достойной жизни. Именно

такой уровень потребностей в сфере охраны здоровья

удовлетворяется путем предоставления гражданину воз-

можности получить определенный объем бесплатной для

него медицинской помощи (Н.Ф.Герасименко и др., 2004).

Правовые основы медицинского страхования

В настоящее время минимально необходимые право-

вые основы для введения медицинского страхования в РФ

созданы. Правовой основой медицинского страхования

являются законы и постановления Правительства Россий-

ской Федерации [1,2,3,4,6,10,11,12], приказы Министерства

здравоохранения и другие документы [5,7,8,9,13,14].

В статье 41 Конституции РФ сказано:

«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и меди-

цинскую помощь. Медицинская помощь в государствен-

ных и муниципальных учреждениях здравоохранения ока-

зывается гражданам бесплатно за счет средств соответству-

ющего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В РФ финансируются федеральные программы

охраны и укрепления здоровья населения, принимаются

меры по развитию государственной, муниципальной, част-

ной систем здравоохранения, поощряется деятельность,

способствующая укреплению здоровья человека, развитию

физической культуры и спорта, экологическому и санитар-

но-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоя-

тельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей,

влечет за собой ответственность в соответствии с феде-

ральным законом».

Как следует из статьи 41 Конституции, медицинского

страхование является одним из источников финансирова-

ния бесплатной для населения медицинской помощи в го-

сударственных и муниципальных учреждениях здраво-

охранения РФ.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в

РСФСР» предусматривает введение в РФ медицинского

страхования населения.

Закон определяет правовые, экономические и органи-

зационные основы медицинского страхования населения в

РФ и направлен на усиление заинтересованности и ответ-

ственности населения и государства, предприятий, учре-

ждений и организаций в охране здоровья граждан в новых

экономических условиях и обеспечивает конституционное

право граждан РФ на медицинскую помощь.

Система обязательного медицинского страхования

(ОМС) начала создаваться с января 1993 года. Законода-

тель предполагал, что за оставшие с момента принятия за-

кона до начала реализации 18 месяцев Правительство РФ и

Минздрав РФ разработают и утвердят всю необходимую

нормативную базу. Однако фактически было принято

лишь постановление Совета Министров Правительства РФ

от 23 января 1992 года № 41 « О мерах по выполнению За-

кона РСФСР «О медицинском страховании граждан в

РСФСР». Никаких других документов разработано не было

(В.Ю.Семенов, 2002).

Пассивность Минздрава, недостаточное количество и

низкая активность страховщиков привели к мысли о необ-

ходимости создания специального государственного орга-

на, который обеспечил бы выполнение законодательства.

Таким органом стала система фондов ОМС [7,8,9], которые

начали создаваться в основном после внесения поправок в

закон о медицинском страховании в феврале 1993 г.

(В.Ю.Семенов, 2002).

Медицинское страхование

Согласно Закону (ст. 1), медицинское страхование яв-

ляется формой социальной защиты интересов населения в

охране здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гра-

жданам при возникновении страхового случая получение

медицинской помощи за счет накопленных средств и фи-

нансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух ви-

дах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является все-

общим для населения страны и реализуется в соответствии

с программами обязательного медицинского страхования,

которые гарантируют объем и условия оказания меди-

цинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуще-

ствляется на основе программ добровольного медицинско-

го страхования и обеспечивает гражданам получение до-

полнительных медицинских услуг сверх установленных

программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть кол-

лективным и индивидуальным.

Основные отличия добровольного и обязательного ме-

дицинского страхования приведены в табл. 1 (Ю.П.Лиси-

цын и др., 1994). В качестве субъектов медицинского стра-

хования выступают (ст. 2): гражданин, страхователь, стра-

ховая медицинская организация, медицинское учрежде-

ние и фонды обязательного медицинского страхования,

после внесения поправок в Закон в феврале 1993 г.

Таблица 1

Основные отличия обязательного

и добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское

страхование

Обязательное медицинское

страхование

Часть страхования как финансо-

во-коммерческой деятельности,

относящаяся к личному страхо-

ванию

Часть системы социального

страхования

Регламентируется Законом РФ

«О страховании», законом РФ

«О медицинском страховании

граждан в РФ», другими закона-

ми, регламентирующими пред-

принимательскую деятельность

Регламентируется Законом

РФ «О медицинском страхо-

вании граждан в РФ» и зако-

нами по вопросам социально-

го страхования

Правила страхования определя-

ются страховыми организация-

ми

Правила страхования опреде-

ляются государством

Добровольное Обязательное

Индивидуальное или групповое Всеобщее

Осуществляется страховыми ор-

ганизациями различных форм

собственности

Осуществляется и некоммер-

ческими страховыми меди-

цинскими организациями и

филиалами территориальных

фондов ОМС

Страхователи – юридические и

физические лица

Страхователи – работодатели,

государство (органы местной

исполнительной власти)

Осуществляется за счет личных

доходов граждан, прибыли

предпринимателей

Осуществляется за счет взно-

сов работодателей, включае-

мых в себестоимость продук-

ции, государственного бюд-

жета

Программа (перечень услуг)

определяется договором стра-

ховщика и страхователя

Программа (гарантирован-

ный минимум услуг) опреде-

ляется Правительством РФ,

утверждается органами вла-

сти субъекта Федерации

Тарифы устанавливаются дого-

вором

Тарифы устанавливаются ор-

ганами государственной вла-

сти по согласованию с субъек-

тами ОМС

Система контроля качества уста-

навливается договором

Система контроля качества

определяется соглашением

сторон при ведущей роли го-

сударственных органов управ-

ления

Окончание табл.1

Доходы могут быть использо-

ваны в любой коммерческой и

некоммерческой деятельности

Доходы могут быть использо-

ваны только для развития

основной деятельности – обя-

зательного медицинского стра-

хования

Цены на услуги медицинского

учреждения определяются дву-

сторонним договором

Цены на услуги медицинских

учреждений устанавливаются

соглашением субъектов обяза-

тельного медицинского страхо-

вания на территориальном

уровне

Страхователями при обязательном медицинском страхо-

вании являются (ст. 2): для неработающего населения – ор-

ганы исполнительной власти субъектов РФ и местного само-

управления; для работающего населения – предприятия,

учреждения, организации, лица, занимающиеся индивиду-

альной трудовой деятельностью, а также лица свободных

профессий (лица творческих профессий, не объединенных в

творческие союзы).

Страхователями при добровольном медицинском стра-

ховании выступают отдельные граждане, обладающие гра-

жданской дееспособностью, или (и) предприятия, представ-

ляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают

юридические лица, осуществляющие медицинское страхо-

вание и имеющие государственное разрешение (лицензию)

на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского

страхования являются имеющие лицензии ЛПУ, НИИ и ме-

дицинские институты, другие учреждения, оказывающие

медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие меди-

цинскую деятельность как индивидуально, так и коллектив-

но.

Федеральный и территориальный фонды ОМС являются

самостоятельными государственными некоммерческими

финансово-кредитными учреждениями. Обязательное меди-

цинское страхование является составной частью государ-

ственного социального страхования, поэтому принципы, на

которых строится организационно-правовая и финансовая

система ОМС, носит ярко выраженный социальный харак-

тер (В.А.Медик, В.К.Юрьев, 2003).

Основными принципами медицинского страхования

являются:

– всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ

независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жи-

тельства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное

получение медицинских услуг, включенных в базовую и тер-

риториальную программы ОМС;

– государственный характер обязательного медицинского

страхования: средства ОМС находятся в государственной

собственности. Для реализации государственной финансо-

вой политики созданы федеральный и территориальный

фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансо-

во-кредитные организации;

– общественная солидарность и социальная справедли-

вость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех

граждан, но расходование этих средств осуществляется

лишь при обращении за медицинской помощью; граждане с

различным уровнем дохода имеют одинаковые права на по-

лучение бесплатной медицинской помощи; несмотря на то,

что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в

старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страхо-

вые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере

за всех граждан, независимо от возраста. В системе ОМС

объектом медицинского страхования является страховой

риск, связанный с затратами на оказание медицинской по-

мощи при возникновения страхового случая. При этом стра-

ховой риск – это предполагаемое событие, а страховой слу-

чай – совершившееся событие, предусмотренное договором

страхования. В системе ОМС страховыми случаями являют-

ся заболевания, травмы, беременность, роды и проблемы,

связанные со здоровьем.

Граждане РФ в системе ОМС имеют право (ст. 6):

– на обязательное и добровольное медицинское страхова-

ние;

– свободный выбор медицинской страховой организации,

медицинского учреждения и врача в соответствии с условия-

ми договора обязательного и добровольного медицинского

страхования. Несомненным прогрессом по сравнению с го-

сударственной системой является то, что пациенты получи-

ли право выбора медицинского учреждения и врача. Это

сделало их более независимыми от возможности прикрепле-

ния административным путем к некомпетентному врачу.

Безусловно, это право коснулось в первую очередь и в основ-

ном жителей городов, где есть возможность выбора. На селе,

где зачастую доступен лишь один врач, возможности выбора

ограничены.

– получение медицинской помощи на всей территории РФ,

в том числе за пределами постоянного места жительства.

Предоставление пациентам широкого права выбора по всей

территории страны явилось определенным преувеличением

способности отечественной системы здравоохранения аде-

кватно адаптироваться к такому решению. Недостаточный

уровень компьютеризации медицинских учреждений, раз-

вития самоуправления, разобщенность субъектов РФ, кон-

серватизм органов управления здравоохранением и врачей

во многом сдерживает реализацию данного права граждан.

Следует отметить, что столь широкие права в выборе врача и

медицинского учреждения предоставлены гражданам лишь

в Швеции, некоторых графствах Дании и Финляндии, а так-

же в США в рамках отдельных программ добровольного ме-

дицинского страхования.

– получение медицинских услуг, соответствующих по

объему и качеству условиям договора, независимо от разме-

ра фактически выплаченного страхового взноса. Меди-

цинская помощь является достаточно специфическим про-

дуктом на рынке услуг. Она отличается от большинства дру-

гих тем, что потребитель – пациент – мало знает о ее необхо-

димости, объеме и качестве при том или ином заболевании.

В то же время врачи знают о том, что необходимо делать при

заболевании человека. Таким образом, на рынке меди-

цинских услуг имеется асимметрия информации, которой

врачи зачастую пользуются в своих интересах. В частности,

достаточно большой объем медицинских вмешательств не

имеет обоснования и связан нередко с желанием врачей уве-

личить свои доходы.Пациента зачастую убеждают в том, что

результаты лечения получены наилучшие, хотя на самом

деле они могли быть и значительно лучше. В настоящее вре-

мя пациенты в лице СМО получили независимых защитни-

ков своих интересов. Эксперты СМО, являющиеся в

большинстве случаев высококвалифицированными врача-

ми, могут объективно и независимо оценить результаты ле-

чения. В случае признания медицинской помощи неэффек-

тивной или некачественной страховщики могут налагать на

медицинское учреждение, а в некоторых случаях и на вра-

чей, финансовые санкции, в том числе и в пользу пациентов.

Для этого используются досудебные и судебные механизмы

регулирования возникающих разногласий между интереса-

ми пациентов и врачей (В.Ю.Семенов, 2002).

– предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому

учреждению, в том числе на материальное возмещение при-

чиненного по их вине ущерба, независимо от того, преду-

смотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Нормы, касающиеся ОМС, установленные Законом, рас-

пространяются на работающих граждан с момента заключе-

ния с ними трудового договора. Наряду с гражданами РФ

такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на тер-

ритории РФ лица, не имеющие гражданства, постоянно про-

живающие в РФ, иностранные граждане, временно находя-

щиеся в РФ, то есть проживающие в РФ в общей сложности

более 183 дней в календарном году.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен

договор медицинского страхования или который заклю-

чил такой договор самостоятельно, получает страховой ме-

дицинский полис. Страховой медицинский полис находит-

ся на руках у застрахованного (ст.5).

Инструкция по ведению страхового медицинского по-

лиса предусматривает следующее:

1. Страховой медицинский полис – документ, удосто-

веряющий заключение договора по обязательному (добро-

вольному) медицинскому страхованию граждан.

2. Страховой медицинский полис выдается каждому

застрахованному в СМО.

3. В полисе указывается: фамилия, имя, отчество, пол,

возраст, место работы, социальное положение, адрес

застрахованного, а также срок действия договора.

4. Действие полиса прекращается с момента срока

окончания договора. При увольнении работающего гра-

жданина администрация предприятия обязана получить у

него выданный ему полис.

5. При утрате полиса по личному заявлению гражда-

нина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается

дубликат полиса.

6. В случае смерти застрахованного полис теряет свою

силу и подлежит возврату в СМО, выдавшую полис.

7. При изменении постоянного места жительства не-

работающие граждане, в отношении которых заключен до-

говор обязательного медицинского страхования, возвра-

щают полученный полис с последующим получением дру-

гого полиса по новому месту жительства. В этом случае за-

ключенный ранее договор ОМС сохраняет свою силу.

К сожалению, существующая в настоящее время форма

медицинского полиса не в полной мере отвечает интере-

сам застрахованных граждан и практике оказания меди-

цинской помощи. Страховой медицинский полис должен

быть объёмным документом, в котором должны быть из-

ложены права пациентов в системе ОМС, объём меди-

цинской помощи, предоставляемой в рамках программы

государственных гарантий по оказанию гражданам РФ бес-

платной медицинской помощи и иная информация, по-

лезная для пациентов. Это способствовало бы устранению

асимметрии информации на рынке медицинских услуг

между врачом и пациентом и более полному соблюдению

интересов и прав пациентов. Безусловно, введение новой

формы полиса потребует от исполнительной власти допол-

нительных финансовых затрат, но они пойдут на реализа-

цию конституционных норм, касающихся охраны здоровья

населения в РФ.

Медицинское страхование осуществляется в форме до-

говора, заключаемого между субъектами медицинского

страхования. Договор является соглашением между стра-

хователем и СМО, в соответствии с которыми последняя

обязуется организовать и финансировать предоставление

застрахованному контингенту медицинской помощи опре-

деленного объема и качества или иных услуг по програм-

мам обязательного медицинского страхования и добро-

вольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

– наименование сторон;

– сроки действия договора;

– численность застрахованных;

– размер, сроки и порядок внесения страховых взно-

сов;

– права, обязанности и ответственность сторон;

– порядок разрешения споров;

– реквизиты сторон и иные непротиворечащие зако-

нодательству РФ условия.

Формы типовых договоров добровольного и обязатель-

ного медицинского страхования утверждены постановле-

нием Правительства РФ.

Права и обязанности страхователя

Согласно статье 9 Закона страхователь имеет право:

– участвовать во всех видах медицинского страхова-

ния;

– свободно выбирать СМО;

– осуществлять контроль за выполнением условий до-

говора медицинского страхования;

– привлечь средства из прибыли предприятия на до-

бровольное медицинское страхование своих работников.

Наряду с правами у страхователя существуют и обязан-

ности. Страхователь обязан:

– заключать договор обязательного медицинского

страхования со страховой медицинской организацией;

– вносить страховые взносы в порядке, установлен-

ном Законом и договором медицинского страхования;

– в пределах своей компетенции принимать меры по

устранению неблагоприятных факторов воздействия на

здоровье граждан;

– предоставлять СМО информацию о показателях

здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Деятельность страховых медицинских органи-

заций

В ОМС граждан участвуют СМО с любой формой соб-

ственности, имеющие государственное разрешение на пра-

во заниматься медицинским страхованием. Лицензия вы-

дается Министерством финансов РФ. СМО не входят в си-

стему здравоохранения. Органы управления здравоохране-

нием и медицинские учреждения не имеют права быть

учредителями СМО.

В системе ОМС страховая медицинская организация

имеет следующие права:

– свободно выбирать медицинские учреждения для

оказания медицинской помощи и услуг по договорам ме-

дицинского страхования;

– устанавливать размер страховых взносов по добро-

вольному медицинскому страхованию и принимать уча-

стие в определении тарифов на медицинские услуги;

– предъявлять в судебном порядке иск медицинскому

учреждению или медицинскому работнику на материаль-

ное возмещение физического или морального ущерба,

причиненного застрахованному по их вине.

Согласно Закону СМО имеет широкий круг обязанно-

стей. СМО обязана:

– заключать договора с медицинскими учреждения-

ми на оказание медицинской помощи по ОМС;

– заключать договоры на оказание медицинских,

оздоровительных и социальных услуг гражданам по добро-

вольному медицинскому страхованию с любыми меди-

цинскими учреждениями;

– с момента заключения договора медицинского стра-

хования выдавать страхователю или застрахованному лицу

страховые медицинские полисы;

– контролировать объем, сроки и качество меди-

цинской помощи в соответствии с условиями договора;

– защищать интересы застрахованных.

СМО для обеспечения устойчивости страховой дея-

тельности создают резервные фонды. Формирование ре-

зервов СМО производится при наличии свободных средств

после оплаты счетов за оказанную застрахованным меди-

цинскую помощь и выплаты ЛПУ аванса заработной платы

на предстоящий период.

Резервы, образуемые СМО, не подлежат изъятию в со-

ответствующие бюджеты.

Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые

средства, формируемые СМО для предстоящей оплаты ме-

дицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и

на условиях территориальной программы ОМС в течение

срока действия договоров страхования. Средства этого ре-

зерва используются также на оплату медицинской помощи

по ОМС.

Резерв – это финансовые средства, формируемые СМО

при наличии свободных средств после оплаты предостав-

ленных медицинским учреждением счетов и для покрытия

превышения расходов на оплату медицинских услуг над

средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в резерве не должна превышать одноме-

сячного запаса средств, направляемых на оплату меди-

цинской помощи в объеме территориальной программы

ОМС.