Стекольщиков Л.В. Организация здравоохранения и экономика. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

медицинском страховании граждан в РСФСР»: пост. Пра-

вительства РФ от 11 октября 1993. №1018 (с изм. от

19.06.98, 05.01.2000).

10. О методических рекомендациях «Возмещение вреда

(ущерба) застрахованным в случае оказания некаче-

ственной медицинской помощи в рамках программы

обязательного медицинского страхования»: письмо ФФ

ОМС от 05.05.98 №1993/ 36.1-п // Здравоохр. 1998. № 8.

С. 143-150.

11. О медицинском страховании иностранных граждан, вре-

менно находящихся в Российской Федерации: пр. Мин-

здрава России от 29.01.99 №27 // Здравоохр. 1993. №1. С.

129-133

12. Основы законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан в ред. федеральных законов от

22.08.04 №122-ФЗ и от 01.12.04 №151-ФЗ // Гл. мед. се-

стра. 2005. №2. С. 107-138.

13. Организация вневедомственного контроля качества ме-

дицинской помощи в системе обязательного меди-

цинского страхования субъекта РФ: Методические реко-

мендации / утв. директором ФФ ОМС А.М. Тарановым

15.05.99 // Здравоохр. 1999. №7. С. 29-42.

14. О порядке финансирования обязательного медицинского

страхования граждан на 1993 год: пост. ВС РФ от 24

февраля 1993г. №4543-1 // Мед. страх. Чебоксары: ТОО

«Эхо», 1993. С. 24-25, 34-36.

15. О финансировании в 2004 году дополнительных плате-

жей на обязательное медицинское страхование неработа-

ющих пенсионеров, получивших трудовую пенсию по

старости: пост. Правительства РФ от 31.12.03 №807 //

Здравоохр. 2004. №3. С.137.

16. Положение о Федеральном фонде обязательного меди-

цинского страхования / утв. ВС РФ 24 февраля 1993г.

№4543-1 // Мед. страх. Чебоксары: ТОО «Эхо», 1993. C.

25-29.

17. Положение о Территориальном фонде медицинского

страхования / утв. ВС РФ 24 февраля 1993г. №4543-1 //

Мед. страх. Чебоксары: ТОО «Эхо»,1993. С. 29-33.

18. Права граждан на охрану здоровья в системе меди-

цинского страхования / Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Алек-

сандрова, И.Ю. Григорьев и др. // Гл. мед. сестра.

2004. №1. С. 75-81; №2. С.73-88; №3. С. 79-92.

19. Семёнов В.Ю. Некоторые пути развития системы обяза-

тельного медицинского страхования в Российской Феде-

рации // Здравоохр. Рос. Фед. 2002. №3. С.3-8.

20.Семёнов В.Ю. Проблемы управления качеством меди-

цинской помощи// Здравоохр. 2004. №3. С. 20-25.

ТЕМА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ

План:

1. Социально-экономические модели здравоохране-

ния.

2. Организация здравоохранения в США.

3. Организация здравоохранения в Великобритании.

4. Здравоохранение Франции.

5. Здравоохранение Японии.

6. Система здравоохранения в Германии.

Социально-экономические модели здравоохра-

нения

Социально-экономическая модель здравоохранения –

это отражение основных черт, главных характеристик, сло-

жившихся в этой области. Наличие в стране той или иной

социально-экономической модели здравоохранения опре-

деляется в основном следующими обстоятельствами (В.А.

Медик, В.К. Юрьев, 2003):

общим уровнем социально-экономического разви─ -

тия страны;

социальной политикой, проводимой государством в─

отношении охраны здоровья населения;

историческими и национальными традициями.─

Разные авторы выделяют разное количество моделей

здравоохранения. Так, профессор Ю. Комаров (Ю. Кома-

ров, 1995) говорит, что в мире созданы только три модели

здравоохранения: государственное здравоохранение (мо-

дель Бевериджа) – Великобритания, Дания, Ирландия, Ис-

пания, Канада, Италия, страховая медицина (модель Бис-

марка) – Германия, Бельгия, Люксембург, Франция, Гол-

ландия, Япония и модель промежуточного состояния на

этой шкале с её двумя крайними моделями.

В.А. Медик и В.К. Юрьев (2003) различают с точки зре-

ния эволюции моделей здравоохранения пять устойчиво

функционирующих моделей здравоохранения:

1. Частная модель здравоохранения без государствен-

ного регулирования.

Частная система здравоохранения основывается на не-

посредственной оплате медицинских услуг потребителями

медицинской помощи (пациентами). Для неё характерны

следующие признаки:

основной источник финансирования медицинской─

помощи – личные средства граждан;

свободное (нерегулируемое) ценообразование на ме─ -

дицинские услуги;

свободный выбор врача;─

высокие доходы врачей.─

В настоящее время в «чистом» виде частная модель

здравоохранения не существует ни в одной экономически

развитой стране (в развитых странах такая система суще-

ствовала до конца XIX в.), но присутствует в ряде наименее

развитых стран Азии, Африки и Латинской Америки.

2. Частная модель здравоохранения с государствен-

ным регулированием программ обязательного меди-

цинского страхования для отдельных категорий граждан.

Для неё характерны следующие признаки:

основным источником финансирования меди─ -

цинской помощи являются личные средства граждан и

прибыль (доход) юридических лиц;

преимущественно негосударственный (коммерче─ -

ский) статус страховых, медицинских и других организа-

ций, аккумулирующих финансовые средства здравоохра-

нения и обеспечивающие оказание медицинской помощи;

большой выбор медицинских учреждений, врачей,─

работающих на многоукладной хозяйственной основе;

свободное (нерегулируемое) ценообразование на─

медицинские услуги;

достаточно высокая доля национального дохода, вы─ -

деляемого на здравоохранение.

Положительные стороны этой модели следующие:

наличие широкого диапазона медицинских учре─ -

ждений с точки зрения уровня качества и стоимости меди-

цинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнооб-

разных индивидуальных потребностей;

отсутствие очереди на медицинское обслуживание;─

особое внимание уделяется качеству медицинской─

помощи, защите прав потребителей;

высокие доходы врачей и других медицинских ра─ -

ботников.

Однако в этой системе существуют и проблемы:

высокая стоимость медицинских услуг, недоступ─ -

ность медицинской помощи для широких слоёв населения;

недостаточное внимание к помощи на дому и профи─ -

лактике, приоритет в лечении «лёгких» заболеваний;

неэффективное использование ресурсов, преоблада─ -

ние затратных хозяйственных механизмов;

гипердиагностика, выполнение значительной доли─

дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных

медицинских показаний.

Частная модель здравоохранения с государственным

регулированием программ ОМС для отдельных категорий

граждан существует в США, большинстве арабских стран,

некоторых африканских и латиноамериканских странах.

3. Частная модель здравоохранения с государственным

регулированием программ всеобщего обязательного меди-

цинского страхования (ОМС). Для данной модели харак-

терны следующие особенности:

наличие нескольких основных источников финан─ -

сирования: обязательные платежи по медицинскому стра-

хованию, осуществляемые как работодателями, так и сами-

ми работниками, добровольные отчисления на программы

ДМС, личные взносы граждан на платные услуги;

наличие централизованной системы финансирова─ -

ния, основанной на независимых специализированных ор-

ганизациях (фондах, страховых компаниях);

большое внимание со стороны финансирующих ор─ -

ганизаций к контролю качества медицинской помощи и

объёмам расходов при оказании медицинских услуг;

многообразие форм собственности и хозяйствования─

медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих

медицинские услуги застрахованным;

регулируемое ценообразование на медицинские─

услуги, многообразие форм и способов оплаты меди-

цинской помощи.

Положительные черты данной модели:

высокая степень гарантий предоставления бесплат─ -

ной медицинской помощи;

свободный выбор фондов медицинского страхова─ -

ния(страховых организаций) населением, работодателями;

разделение функций финансирования и оказания─

медицинских услуг;

обеспечение высокого, гарантированного государ─ -

ством уровня качества оказания медицинской помощи.

Вместе с тем система социального страхования имеет и

проблемы, требующие своего решения:

недостаточно полный охват населения программами─

ОМС;

недостаточное применение долгосрочного стратеги─ -

ческого планирования в национальном масштабе;

высокие административные расходы, обусловленные─

прежде всего ведением информационных учётных опера-

ций.

Частная модель здравоохранения с государственным

регулированием программ всеобщего ОМС действует в

Германии, Франции и в большинстве европейских стран.

Основной характеристикой этой модели является то, что

государство обязывает всех работающих и самих граждан

отчислять часть дохода на медицинское страхование. Орга-

ны управления здравоохранением не участвуют в процессе

медицинского обслуживания населения, они берут на себя

только контролирующие функции. Государство обеспечи-

вает потребности населения в медицинской помощи по-

средством законодательного регулирования.

4. Монопольная государственная модель здравоохране-

ния.

Такая модель (модель Семашко) сложилась в нашей

стране после октябрьского переворота 1917 г. Позже (после

второй мировой войны) она была внедрена и в странах

Восточной Европы. Особенностями такой модели являют-

ся:

монопольное построение структуры лечебной сети;─

бюрократическая система управления; ─

жёсткая связь между центром и периферией;─

не предоставление дополнительных платных и сер─ -

висных услуг;

отсутствие конкурентной среды;─

тарифный способ оплаты труда врачей, правила─

найма и оплаты труда диктуются государством;

низкая заработная плата медицинских работников;─

отсутствие экономических стимулов в работе меди─ -

цинского персонала;

большая текучесть медицинских кадров;─

низкий приоритет в развитии первичной медико-са─ -

нитарной помощи;

тенденция преимущественно к стационарному лече─ -

нию, что приводит к очередям на плановую госпитализа-

цию;

преимущественно административный (через государ─ -

ственные органы) контроль качества оказания меди-

цинской помощи, при ограниченном участии профессио-

нальных организаций.

К положительным сторонам государственно-бюджет-

ной системы здравоохранения относят:

высокую степень социальной защищенности граждан─

путем установления гарантий предоставления бесплатной

медицинской помощи;

государственный контроль за условиями оказания─

медицинской помощи;

эффективное воздействие административными мето─ -

дами и государственный контроль за особо опасными ин-

фекциями;

высокую степень мобилизационной готовности при─

чрезвычайных ситуациях.

В настоящее время данная модель представляет только

исторический интерес, поскольку она перестала существо-

вать после распада СССР и стран социалистического со-

дружества. Реально эта модель сохраняется только в Се-

верной Корее.

5. Государственная модель здравоохранения на основе

всеобщего государственного медицинского страхования.

Характерным для государственного медицинского стра-

хования (Великобритания, Италия, Испания, Канада) яв-

ляется то, что государственные органы управления коор-

динируют и контролируют работу всех медицинских учре-

ждений в стране и государство само обеспечивает произ-

водство медицинских услуг населению. Это модель для

стран, где стремятся ограничить расходы государства на

здравоохранение (6-9% от ВВП), экономично и рациональ-

но использовать выделенные средства, не теряя в эффек-

тивности и качестве.

Такая модель не допускает отделения государства от

управления - от финансирования, производства меди-

цинских услуг. Функции системы здравоохранения распре-

деляются по структурным уровням при наличии одиноко-

го государственного органа управления и саморегулирова-

ния отношений на индивидуальной договорной основе.

Модель государственного медицинского страхования в

силу государственного регулирования и детального плани-

рования расходов и медицинских услуг исключает возмож-

ность использования некоторых рыночных механизмов,

имеющих место при негосударственных моделях.

Государственные органы управления ответственны за

сбор средств в виде целевого налога на медицинское стра-

хование, что не даёт права на выбор страховой компании.

Имеется отраслевая налоговая инспекция по сбору средств

при полном управлении финансами, наличии системы гос-

заказа, госсектора и муниципального (с государственным

статусом) производителя медицинских услуг. Существуют

конкретные программы по объёмам медицинских услуг и

затратам на них, жёсткие регуляторы объёмов и расходов и

конкретные обязательства для всех граждан страны.

Здравоохранение

в Соединённых Штатах Америки

В отечественной научной и учебной литературе имеется

множество публикаций на тему организации здравоохра-

нения в США.

Обработка и анализ этих публикаций позволил выявить

следующую ситуацию. Для здравоохранения США харак-

терна частная модель здравоохранения с государственным

регулированием программ ОМС (вторая модель здраво-

охранения).

Медицинское образование в США. Американские

дети начинают своё образование с шестилетнего возраста.

Среднее образование осуществляется в три этапа (6 лет –

учёба в элементарной средней школе, 3 года – в младшей

средней школе и 3 года – в старшей средней школе). После

12-летнего среднего образования при наличии соответству-

ющего диплома (сертификата) с указанием GPA (grade

point average) не ниже индекса В (индекс А– превалирова-

ние отличных оценок, В– наличие отличных и хороших

оценок, С– посредственные знания, D– слабая подготовка,

F– неуспевающий) выпускник средней школы, мечтающий

о дипломе врача, должен получить образование на первом

уровне (Undergraduate Stady), поскольку высшее образова-

ние в США имеет три уровня (Т.С. Сорокина и др., 1996):

первый Undergraduate (высшее образовательное, для по-

ступления в медицинскую школу - высший естественно-

научный колледж), второй- Graduate (основная ступень

высшего профессионального образования, в том числе и

медицинского) и третий Postgraduate Studies (последи-

пломное образование).

Первый академический уровень высшего медицинско-

го образования в США (Undergraduate Stady) рассчитан на

четыре года обучения в естественнонаучном колледже с

присвоением ученой степени бакалавра естественных наук

– Bachelor of Science (B.S.). Уровень Undergraduate Stady в

Америке является необходимым этапом для поступления в

медицинские школы, поскольку для поступления требует-

ся либо диплом бакалавра естественных наук, либо свиде-

тельство о 3- или 4-летнем образовании в естественнонауч-

ном колледже с соответствующим уровнем оценок (credit

hours). Порядок приёма в естественнонаучный колледж

устанавливается самими учебными заведениями и бывают

трёх типов: селективный, конкурсный и открытый. Суще-

ствует отбор одарённых старшеклассников. Поступающему

нужно иметь рекомендацию школы и характеристику от

отдельных лиц, хорошо знающих деловые и личностные

качества абитуриента.

Практикуется обязательное тестирование абитуриен-

тов, однако последнее слово остаётся за академической

приёмной комиссией колледжа. Случается иногда так, что

по знаниям должен пройти, а по психофизиологическим

данным тестирования отказывают в приёме. Студентами

становятся 34-47% абитуриентов. Поскольку диплом врача

высоко престижен в американском обществе и врачебная

профессия относится к довольно высокооплачиваемой, то

некоторые абитуриенты делают по 5-8 попыток.

Второй академический уровень высшего медицинского

(Graduate Studz) – основной этап медицинского образова-

ния в США. Он рассчитан на 4-6-летнее обучение в меди-

цинской школе и заканчивается присвоением степени

Medical Doctor (M.D.) в области практической медицины. В

процессе обучения студент не ограничен во времени, то

есть он может учиться 6 лет, а может закончить образова-

ние за 4-5 лет. Студент волен записываться на столько кур-

сов в учебном семестре, сколько он в состоянии освоить в

течение семестра, важна лишь их последовательность, то

есть практикуется индивидуальный подход к обучению.

Поступающие сдают экзамен по естественным наукам,

иностранному языку, математике и истории, а также про-

ходят собеседование и тестирование. Тестирования прово-

дятся по выявлению уровня знаний в области социальных

наук, достижений науки, на самостоятельность мышления,

знание терминологии и скорость чтения, также учитыва-

ются итоги тестирования, которые были показаны при

обучении в естественнонаучном колледже. Решение

приёмной комиссии доводится до каждого абитуриента в

письменной форме. Для поступающих в Медицинскую

школу отсутствует какая-либо дискриминация по полу,

возрасту, расе, инвалидности и так далее (Т.С. Сорокина и

др., 1996).

Структура обучения, например, при 5-летнем сроке вы-

глядит следующим образом: два года доклинической под-

готовки, два года клинической и один год учеба в интерна-

туре – работа под руководством опытного врача.

Каждый предмет (курс) имеет классификационный

код, краткое описание знаний и навыков (аналог нашего –

студент должен знать, студент должен уметь), которые сту-

дент должен получить по завершении курса. В начале каж-

дого курса студент знакомится с перечнем требований, ко-

торые предъявляются к уровню его подготовки с указани-

ем конкретных предшествующих курсов, дающих необхо-

димую базу для изучения последующего курса. Это помо-

гает студентам правильно выбирать последовательность

курсов на протяжении всех лет обучения, независимо от

срока обучения (Т.С. Сорокина и др., 1996). Студент целе-

направленно двигается к своей конечной цели – будущей

конкретной медицинской специальности (для одних – это

хирургия или акушерство, для других – врач общей прак-

тики и т.д.), поскольку медицинские школы в Америке, как

и в странах Западной Европы, не имеют отдельных фа-

культетов наподобие наших (лечебный, педиатрический и

т.д.). В связи с этим каждый курс имеет три уровня слож-

ности (первый - низший), студент выбирает тот уровень,

который соответствует его конечной цели.

Для желающих получить диплом врача «со склонно-

стью к научно-исследовательской работе», имеются специ-

ально разработанные программы, рассчитанные на углуб-

ленное изучение предметов.

Состояние текущей успеваемости студента, что необхо-

димо отметить, известно только деканату и преподавателю

данного предмета, так как текущая успеваемость студента

является академической тайной, разглашение которой без

ведома студента не допускается и преследуется по амери-

канскому законодательству. Гражданам США предостав-

ляются различные виды финансовой помощи из феде-

ральных ресурсов или средств отдельных штатов, для ино-

странных граждан обучение платное. Стоимость обучения,

например, в медицинской школе университета Рочестера

составляет 60000 долларов США (включая расходы на

проживание, питание, учебники и т.п.), в менее престиж-

ных школах стоимость обучения ниже.

Обучение заканчивается сдачей квалификационного

экзамена и присвоением степени Medical Doctor (M.D.) в

области практической медицины и выдаётся лицензия на

право врача общей практики.

В США существует отлаженная система медицинского

образования на последипломных этапах (на уровне специ-

ализации и непрерывного профессионального образова-

ния). Почти все выпускники медицинских школ проходят

последовательную подготовку (резидентура и ординатура)

и после окончания получают свидетельство о специализа-

ции. В США врачом-специалистом становятся только по-

сле окончания ординатуры со сроком обучения от трёх до

пяти лет (Ф.Е. Вартанян, 2004). Подавляющее

большинство лиц, окончивших медицинские школы, же-

лают стать специалистами узкого профиля. Лицензию на

право работать специалистом получают лица, которые по-

сле ординатуры успешно сдают квалификационный экза-

мен по специальности аттестационным комиссиям. К 2000

г. почти 90% выпускников медицинских школ, закончив-

ших ординатуру, имели дипломы аттестационных комис-

сий (Ф.Е. Вартанян, 2004). Большой отток дипломирован-

ных врачей в науку, поскольку велико желание стать вра-

чами-исследователями.

Последипломное непрерывное профессиональное об-

разование проводится на курсах усовершенствования либо

непрерывно, либо 1-2 дня в неделю или в месяц, либо цик-

лически с выездом группы преподавателей в отдаленные

районы. Главная задача последипломного образования

(усовершенствования врачей) – поддерживать профессио-

нальную квалификацию практикующих врачей на уровне,

соответствующем достижениям медицинской науки и

практики. Наиболее популярны в США курсы усовершен-

ствования для терапевтов (19,3%) и психиатров (15,0%), по

общей врачебной практике (9,6%), хирургии (6,0%) и пе-

диатрии (5,7%). Врачебные кадры в Америке специализи-

рованы на 85-90%, в то же время имеется острый дефицит

педиатров, психиатров, специалистов по реабилитации и

по некоторым другим специальностям, большое число хи-

рургов и стоматологов, что свидетельствует о несистемати-

зированной организации последипломной подготовки

врачей в США (Ф.Е. Вартанян, 2004).

Большую роль в жизни каждого американского врача

играет Американская медицинская ассоциация (АМА),

основанная еще во второй половине XIX в. Основные цели

АМА остаются незыблемыми. Это (Ф. Аксанов, 1993):

1) совершенствование медицинской науки и искусства

врачевания во имя улучшения здоровья людей;

2) стимулирование высокого качества медицинской

помощи с расширением объема представляемых услуг;

3) повышение стандартов медицинского образования;

4) содействие конструктивному диалогу медицинских

работников с населением и поощрение его;

5) контроль медицинского оборудования и аппаратуры

с постоянным их совершенствованием;

6) создание и применение новых методик диагностики

и лечения.

АМА – это не профсоюз, а могучий защитник интере-

сов врачебного сообщества в США (В. Праздников, 1993).

АМА проталкивает свои законопроекты в конгрессе США и

меняет законодательную базу в пользу медицинского сооб-

щества страны. АМА оказывает сильное влияние на обще-

ственное мнение, меняет ситуацию в свою пользу и в ин-

тересах врачей. Об этом свидетельствует, например, про-

вал президентской (Б.Клинтон) реформы здравоохранения

страны в 90-х годах XX в., которая была обращена к

проблеме социального неравенства, в частности в сфере

медицинской помощи. Почти каждый врач в Америке –

член ассоциации. Врачи поддерживают АМА и морально, и

материально (6% зарплаты составляет ежегодный член-

ский взнос каждого).

Делегаты АМА встречаются дважды в год на ежегод-

ных и клинических собраниях в июне и ноябре, где обсу-

ждаются пути развития и новые сферы деятельности. По-

стоянно действуют научные советы и комитеты ассоциа-

ции, состоящие из врачей-практиков, являющихся специа-

листами в своих областях. АМА собирает и распространяет

медицинские научные данные, новые методики и сведения

о новых лекарственных средствах. Информация подобного

рода становится доступной для любого врача, поскольку

ассоциация в настоящее время выпускает около 10 изда-

ний, главное из которых «АМА», основанное в 1883 г. (Ф.

Аксанов, 1993).

АМА держит под контролем соответствие стандартам

программы обучения студентов, интернов и врачей-специ-

алистов, ведет непримиримую борьбу против знахарей и

шарлатанов. Ассоциация отстаивала и всегда отстаивает

возможность свободного выбора врача и ЛПУ для пациен-

тов, осуществляет сбор сведений по стоимости и эффектив-

ности лечения при различных формах страховки. Совмест-

но с правительством АМА проводит набор добровольцев-

врачей для работы в тех регионах, где имеется острая необ-

ходимость в специалистах, причем срок работы засчитыва-

ется как срок службы в армии. Ассоциация принимает уча-

стие в программах по борьбе с алкоголизмом и наркомани-

ей, загрязнением окружающей среды, контролю качества

пищевых продуктов, половому воспитанию и других (Ф.

Аксанов, 1993).

Организация здравоохранения. В США действует

децентрализованная система здравоохранения. На феде-

ральном (государственном) уровне управление здраво-

охранением осуществляет Департамент (министерства)

здравоохранения, просвещения и социального обеспече-

ния, в состав которого входит служба общественного здра-

воохранения (СОЗ). Руководителем службы является по-

мощник секретаря Департамента. Основные функции СОЗ

на государственном уровне (В.А. Медик, В.К.Юрьев,2003):

организация карантинной службы и санитарной─

охраны границ;

экология и гигиена окружающей среды;─

развитие медицинской науки и руководство нацио─ -

нальными институтами здравоохранения (Национальный

институт рака, Национальный институт сердца и лёгких,

Национальный институт гигиены окружающей среды и

другие);

санитарная статистика;─

медицинская служба гражданской обороны;─

государственный контроль за качеством пищевых─

продуктов и лекарственных веществ;

осуществление внешних медицинских связей.─

СОЗ отвечает за организацию и оказание амбулатор-

ной и стационарной медицинской помощи отдельным

группам населения страны за счёт государства, то есть бес-

платно. Такую медицинскую помощь получают государ-

ственные служащие, ветераны войны, моряки торгового

флота, личный состав вооружённых сил, индейцы в резер-

вациях.

Департамент здравоохранения состоит из 9 региональ-

ных отделений, в состав которых входит по несколько шта-

тов. В каждом штате собственный департамент здраво-

охранения со своими функциями.

Амбулаторно-поликлиническая (внебольничная по-

мощь) почти полностью находится в руках частнопракти-

кующих врачей общей практики, которые составляют по-

чти 70% всех врачей. Врачи общей практики (семейные

врачи) работают по контракту с местными органами управ-

ления и практикуют в одиночку, а более 30% врачей общей

практики (ВОП) предпочитают групповую практику, в том

числе объединяясь и с узкими специалистами. Групповая

практика имеет различные формы в зависимости от кон-

кретной договорённости, но врачи всегда пользуются об-

щими помещениями, оборудованием и обслуживающим

персоналом (В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2003).

Большинство ВОП принимают пациентов круглосуточ-

но и для этого пользуются услугами ассистентов врачей,

особой категории специалистов. Пациенты пользуются

правом свободного выбора ВОП, а за дополнительную пла-

ту могут свободно выбирать и узкого специалиста.

Такие виды внебольничной помощи, как обслужива-

ние венерических и туберкулёзных больных, инфекцион-

ных и психиатрических больных, профилактическое об-

служивание женщин и детей функционируют за счёт бюд-

жета штатов.

Стационарную медицинскую помощь оказывают в

основном четыре группы больниц:

федеральные, подведомственные центральному─

правительству;

нефедеральные, больницы штатов и муниципаль─ -

ных городов;

больницы благотворительных организаций и─

церкви;

частные больницы.─

Общее количество больниц в США около 6700, среди

которых 5480 общественные, оказывающие срочную ме─ -

дицинскую помощь, 880 специализированные (психиа─ -

трические, реабилитационные и т. д.), 340 федеральные,─

предназначенные для оказания бесплатной медицинской

помощи военным, ветеранам войны и инвалидам (В.А. Ме-

дик и др., 2003). Из 5480 общественных больниц большую

часть (59%) составляют некоммерческие больницы, 27% ─

больницы штатов, 14% коммерческие клиники.─

В зависимости от формы собственности выделяют

несколько типов местных больниц: частные прибыльные

больницы (14%), частные бесприбыльные больницы (59%),

и государственные больницы (27%) (В.А. Медик и

др.,2003). Частные прибыльные больницы функциониру-

ют как частные предприятия, принадлежащие акционе-

рам, вкладывающим свои средства в больницу для получе-

ния прибыли. Частные прибыльные больницы, соблюдая

свои интересы, в целях получения прибыли оказывают

только самые выгодные виды медицинской помощи, отка-

зывая в дорогих, но недоходных видах помощи (травмы,

СПИД и т.п.), а также бедным и незастрахованным гражда-

нам.

Более 20% населения США охвачены правительствен-

ными программами страхования – «Медикейд» (Medicaid)

и «Медикэр» (Medicare), которые действуют с середины

60-х годов.

Программа «Медикейд» функционирует как многоце-

левой инструмент социальной политики на уровне штатов,

предназначена для малоимущих и оказывает им больнич-

ное и социальное обслуживание, стационарную долговре-

менную помощь в домах престарелых и в домах се-

стринского ухода. Программа «Медикейр» программа─

федерального уровня по медицинскому страхованию лиц

старше 65 лет и инвалидов и предусматривает два вида

страхования: на случай стационарного и амбулаторного

лечения. Первый вид страхования финансируется за счёт

налогов на социальное страхование, второй за счёт регу─ -

лярных взносов участников ( 75 долл. США в год) и частич-

но компенсируется государством (Ф.Е. Вартанян и

др.,2004).

Хотя программа оказания долговременной меди-

цинской помощи пожилым людям функционирует уже 40

лет, тем самым доказав свою значимость и жизнеспособ-

ность, но вызывает большие нарекания в связи с отсутстви-

ем целостности, недостаточностью служб внебольничной

помощи, длительным ожиданием очереди на больничное

лечение, недостаточным финансированием. Одним из под-

ходов к разрешению проблемы является удовлетворение

возрастающего спроса на медицинские услуги со стороны

пожилых за счёт средств частного сектора здравоохране-

ния (частное страхование). В стране функционирует 16

частных страховых агентов, но размеры страховых взносов

порой настолько велики, что услугами частных страховых

агентов могут воспользоваться только 21% населения стар-

ших возрастов (Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

Реформы в сфере финансируемых государством про-

грамм медицинского обслуживания проводятся по трём

направлениям (Ф.Е. Вартанян и др., 2004):

1) осуществление в рамках программы «Медикейд» ме-

роприятий, направленных на ограничение федеральной

финансовой ответственности и усиление участия местных

органов власти;

2) расширение служб внебольничной помощи пожи-

лым взамен стационарной помощи;

3) включение долговременного медицинского обслу-

живания в комплекс медицинских услуг, обеспечиваемых

программами на базе организации по поддержанию здоро-

вья ЛПУ амбулаторного типа.

В настоящее время в системе страхования здоровья в

США участвуют частные и правительственные програм-

мы. Частные страховщики предлагают четыре вида добро-

вольного частного страхования здоровья ( Ф.Е. Вартанян и

др., 2004):

─ на случай расходов на больничное лечение;

─ на хирургическую операцию;

─ на амбулаторную помощь;

─ на случай крупных расходов на медицинскую по-

мощь.

Отдельно существует страхование на случай потери до-

ходов в связи с нетрудоспособностью, страхование на сто-

матологические услуги.

Частным страхованием (60%) охвачены промышлен-

ные рабочие, государственные служащие, члены профсою-

зов, работающие полный рабочий день. Потеря работы ли-

шает работника страхового полиса. Граждане, работающие

на промышленных предприятиях, получают медицинскую

помощь фактически бесплатно, так как доплату страховки

обеспечивает работодатель. Лица, работающие на малых

предприятиях, и сезонные рабочие, если не имеют стра-

ховки, то сами должны оплачивать все медицинские услу-

ги (Ф.Е. Вартанян и др.,2004).

Работники крупных промышленных предприятий

охвачены частным корпоративным страхованием полнее,

чем сельскохозяйственные работники. Так, в 1993 г. в США

в частном медицинском страховании участвовали более

90% рабочих и служащих и только 31% сельскохозяйствен-

ных работников. Ежегодно частные страховые компании

выплачивают около 70 млрд долл. по страховому полису.

Помимо частного и государственного страхования суще-

ствует частное индивидуальное страхование за счёт соб-

ственных средств, которым охвачено около 3% населения

(Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

Вне системы медицинского страхования в США остаёт-

ся около 17% населения, примерно 37 млн человек, они ли-

шены доступа к медицинскому обслуживанию. В число

этих людей, вместе с членами семей, входят те, кто лишил-

ся работы, малоимущие, студенты, бездомные, работники

малых предприятий, не имеющих системы медицинского

страхования, то есть все те, кто не в состоянии оплатить

высокую стоимость медицинских услуг.

В 1950 г. затраты на медицинские услуги в США соста-

вили 4,4% ВВП (12,7 млрд долл. США); в 1960 г. – соответ-

ственно 5,3% (26 млрд долл.); в 1970 г. – 7,6% (74,9 млрд

долл.); в 1980 г. – 9,4% (247 млрд долл.); в 1990 г. – 12%

(512 млрд долл.); в 2000 г. – 19% (около 1 трлн долл.) (Ф.Е

Вартанян и др., 2004).

В 1990 г., по американским данным, 197 из 512 млрд долл.

пошло на содержание больниц, 101 млрд – на амбулаторно-поли-

клиническую помощь, 100 млрд – на содержание администрации

системы здравоохранения, 43 млрд – на дома сестринского ухода,

30 млрд – на содержание фармацевтов, 30 млрд – на стоматоло-

гическую помощь, около 2 млрд – на маркетинг в области здра-

воохранения и медицинских услуг, оставшиеся средства - на ме-

дицинское образование, помощь на дому, диагностические служ-

бы (Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

Стоимость медицинских услуг напрямую связана с

объектом личных доходов граждан. Увеличение доходов

ведет к росту потребления медицинской помощи и стиму-

лирует повышение ее стоимости. Сдерживание роста за-

трат на медицинские услуги – важнейшая задача прави-

тельства США в сфере здравоохранения. Один из путей к

ее разрешению – введение системы предварительной

оплаты медицинских услуг при заключении договоров с

поставщиками этих услуг (медицинскими учреждениями,

частнопрактикующими врачами) вместо оплаты услуг по

заключенному случаю лечения. Тем самым заранее уста-

навливается предел в расходовании средств на оказание

медицинской помощи при названных в договоре заболева-

ниях (клинико–экономических группах). Второй способ

сокращения расходов – изменение технологии оказания

медицинских услуг в больницах, то есть переход от высоко-

развитой дорогостоящей технологии и стационарного об-

служивания к упрощенным технологиям и внебольнич-

ным формам медицинской помощи (амбулаторная хирур-

гическая помощь, медицинская помощь на дому и т.п.)

(Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

США – единственная экономически развитая страна в

современном мире, где отсутствует национальная програм-

ма здравоохранения. Её отсутствие обусловлено следую-

щими обстоятельствами (Ф.Е. Вартанян и др., 2004):

правительство, имеющее свои интересы в здраво─ -

охранении, поощряет частную медицинскую помощь, а

75% населения считает необходимым создание единой

программы охраны здоровья и расширения социально-ме-

дицинского страхования;

─ политика здравоохранения определяется людьми

(группами), стоящими у власти или имеющими влияние

на формирование внутренней политики, в том числе на

уровень цен на медицинскую помощь;

─ приватизация медицинской помощи связана с пере-

ходом развитых стран в «постиндустриальную эру»,

причём интенсивность процесса приватизации прямо за-

висит от уровня экономического развития и демографиче-

ской ситуации (постарение населения, увеличение продол-

жительности жизни). Однако характер организации и фи-

нансирования здравоохранения определяется политиче-

скими, а не медицинскими или управленческими силами.

Таким образом, в США создана система, при которой

качество и объём медицинской помощи связаны с эконо-

мическим положением гражданина (Ф.Е. Вартанян). В

стране функционирует самая дорогостоящая система ме-

дицинских услуг в мире, однако увеличение финансирова-

ния здравоохранения автоматически не улучшает его ре-

зультативность и эффективность. По мнению экспертов,

объём общих расходов на здравоохранение, равный 12-13%

ВВП, является тем пределом, после которого дальнейшее

наращивание этих расходов не определяется разумной це-

лесообразностью (А.В. Плешанов и др., 2002). Так, в 1997г.

подушевые расходы на здравоохранение в США составили

4187 долл. США, а в Японии только 2373 долл. Однако та-

кие медико-демографические показатели здоровья населе-

ния, как ожидаемая продолжительность предстоящей

жизни и младенческая смертность, в Японии существенно

лучше (1-е место в мире), чем в Америке.

Здравоохранение в Великобритании

Одно из ведущих мест в области здравоохранения сре-

ди экономически развитых стран мира принадлежит Ве-

ликобритании, для которой характерна государственная

модель здравоохранения на основе всеобщего государ-

ственного медицинского страхования. Закон о создании

государственной системы здравоохранения был принят в

Великобритании в 1946 г. и вступил в силу в 1948 г., когда

было получено согласие врачей работать в этой системе и

парламентом был принят «Акт о Национальной службе

здравоохранения» (НСЗ). Одним из инициаторов госу-

дарственной системы здравоохранения (ГСЗ) был лорд У.

Беверидж (отсюда название системы), который провоз-

гласил, что все британцы должны иметь равный доступ к

медицинской помощи.

Система медицинского образования. В Велико-

британии подготовка врачей проводится в высших меди-

цинских учебных заведениях, которые являются или фа-

культетами университетов, или самостоятельными учеб-

ными заведениями. Во второй половине 70-х годов XX

века в Великобритании насчитывалось 33 высшие меди-

цинские школы. Приём в медицинские школы про-

изводится по программе аттестата зрелости (General

сertificate of еducation), в большинство школ с обязатель-

ными высшими оценками по физике, химии, биологии и

(или) математике. Абитуриент подаёт мотивированное

заявление о желании стать врачом, к заявлению прилага-

ется характеристика директора среднего учебного заведе-

ния (А.Ю. Исаков, 1985).

Руководство высшим («базисным») медицинским об-

разованием возложено Парламентом ещё в 1858 г. на Гене-

ральный медицинский совет (Siuclair D., 1972).

Для установки общих требований к высшему меди-

цинскому образованию в стране, так как единой програм-

мы, обязательной для всех медицинских школ, не суще-

ствует, Генеральный медицинский совет (ГМС) с 1861 г.

один раз в 10 лет издаёт «Рекомендации по базисному ме-

дицинскому образованию», в которых определены теку-

щие задачи и даются рекомендации по учебно-методиче-

ским вопросам на ближайшие 10 лет (А.Ю. Исаков, 1985). В

рекомендациях записано, что основной целью «базисного»

медицинского образования является «подготовка врачей,

понимающих медицину и имеющих базис для последую-

щего образования».

Формально высшие медицинские школы обязаны при-

нимать на первый курс всех абитуриентов, выполнивших

требования для поступающих, то есть набравших необхо-

димое количество баллов на выпускных экзаменах повы-