Стекольщиков Л.В. Организация здравоохранения и экономика. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

До начала 2002 года СМО еще формировали резерв

финансирования предупредительных мероприятий по

ОМС; который в соответствии с рекомендациями Феде-

рального фонда ОМС в настоящее время отменен.

Порядок финансирования обязательного

медицинского страхования

В целях обеспечения финансирования программ ОМС

граждан для страхователей, то есть для предприятий, орга-

низаций и учреждений и иных хозяйствующих субъектов,

независимо от форм собственности установлен страховой

тариф взносов на ОМС в размере 3,1% по отношению к на-

численной оплате труда по всем основаниям в следующем

соотношении:

─ в Федеральный фонд обязательно медицинского

страхования (ФФ ОМС) – в размере 1,1%.

─ в территориальный фонд обязательного меди-

цинского страхования (ТФ ОМС') – в размере 2,0%.

Основными источниками поступления финансовых

средств в систему ОМС являются:

─ суммы единого социального налога (ЕСН), единого

налога на вмененный доход и сельскохозяйственного на-

лога, оплачиваемые налогоплательшиками в соответствии

с налоговым законодательством;

─ страховые взносы органов исполнительной власти

субъектов РФ и местного самоуправления на ОМС нерабо-

тающего населения.

Основные итоги деятельности системы ОМС за 2002 г.

показали (Здравоохр. 2003. №6. С. 43-48), что в 2002 г. в

ТФ ОМС поступило почти 128 млрд р., из них 77,3 млрд р.

налоговых поступлений и 42,4 млрд р. – страховых взносов

на ОМС неработающего населения.

Общий объём поступлений средств был на 45%

больше, чем в 2001 г. Темпы прироста поступлений

средств в систему ОМС в 2002 г. были значительно выше,

чем в 2001 г. (год введения ЕСН), как по налогам (на 45%),

так и по страховым взносам на ОМС неработающего насе-

ления (на 78%). Хотя темпы прироста поступлений страхо-

вых взносов на страхование неработающих граждан оказа-

лись значительно выше налоговых поступлений, доля их в

общей структуре поступления средств ОМС составила толь-

ко 33,1%.И это при том, что численность неработающего

населения, на медицинского страхование которого направ-

ляются эти средства, составляет более 60% всего населения

РФ.

Сохраняется ситуация, когда средства ЕСН (а их почти

вдвое больше – 60,4%), предназначенные для страхования

работающих граждан, в значительной части используются

на оплату медицинской помощи неработающему населе-

нию. С одной стороны, казалось бы, это хорошо – срабаты-

вает принцип социальной солидарности, то есть деньги ра-

ботающих граждан идут на оплату медицинской помощи

неработающим. Но, с другой стороны, в худшем положе-

нии оказываются работающие – налоговые поступления в

систему ОМС (при уровне ЕСН 3,1% от ФОТ) явно недоста-

точны для оплаты медицинской помощи всем гражданам

страны. Низкий уровень страховых взносов органов испол-

нительной власти на страхование неработающих граждан

приводит к хроническому дефициту финансирования базо-

вой программы ОМС. Иными словами, социальные гаран-

тии государства по оказанию всем гражданам регламенти-

рованных данной программой объёмов бесплатной меди-

цинской помощи за счёт средств ОМС в сложившихся

условиях до сих пор не могут быть реализованы в полном

объёме. Для эффективного функционирования и дальней-

шего развития системы ОМС необходимо полное финансо-

вое обеспечение базовой программы ОМС, являющейся со-

ставной частью Программы государственных гарантий

оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помо-

щи. В 2002 г. для полного финансирования базовой про-

граммы ОМС по расчётам было необходимо 218,6 млрд р.,

то есть дефицит финансирования базовой программы

ОМС составил 90,7 млрд р., или 42%. Это дефицит склады-

вается, главным образом, из-за ненадлежащего исполне-

ния органами исполнительной власти субъектов РФ своих

прямых обязанностей по финансовому обеспечению меди-

цинского страхования неработающих граждан. Так, макси-

мальный и минимальный уровни поступления средств

ЕСН в расчёте на одного работающего в год в субъектах РФ

отличаются в восемь раз: в Ямало-Ненецком автономном

округе – 4725 р., а в Кабардино-Балкарской Республике –

623 р. В то же время различия между максимальным и ми-

нимальным уровнями поступления страховых взносов на

ОМС неработающих граждан в расчёте на одного нерабо-

тающего в год в субъектах РФ превышает 550 раз: в Чукот-

ском автономном округе-2421,3 р., а в Саратовской области

– 4,4р.

В 2002 г. ТФ ОМС была проведена тщательная про-

верка задолженности плательщиков страховых взносов на

ОМС неработающего населения. По результатам проверки

сумма задолженности составила 35,8 млрд р., в том числе

по ценам и штрафам – до 16 млрд рублей. Были установле-

ны и причины формирования задолженности. Это наруше-

ние норм действующего законодательства плательщиками

страховых взносов на ОМС неработающего населения, а

именно: перечисление средств на счета медицинских учре-

ждений, минуя счета ТФ ОМС;

─ погашение задолженности по страховым взносам

путём приведения взаимозачётов и передачи векселей в

счёт уплаты взносов;

─ неприменение норм действующего законодатель-

ства в части начисления пеней.

Одна из причин дефицита средств ОМС на финансиро-

вания базовой программы ОМС – отсутствие действенного

механизма дотирования бюджетов субъектов РФ и бюдже-

тов органов местного самоуправления на цели выравнива-

ния условий финансирования территориальных программ

ОМС, особенно в экономически депрессивных регионах.

Необходимо отметить низкую социальную ответствен-

ность органов исполнительной власти по финансовому по-

полнению системы ОМС средствами из консолидирован-

ных бюджетов субъектов РФ. Объем медицинской помощи,

установленные Программой государственных гарантий

оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

финансируются из средств бюджетов всех уровней и

средств ОМС. Соотношение средств бюджетов всех уровней

и средств ОМС должно быть как 37% к 63%, но сейчас это

далеко не так.

Другая недоработка в том, что органы исполнительной

власти субъектов РФ и местного самоуправления по-преж-

нему продолжают финансировать сеть учреждений здраво-

охранения по смете расходов, а не по объёму оказанной

ими медицинской помощи населению. Эти расходы трудно

контролируемы и неэффективны в силу нестраховых

принципов оплаты медицинских услуг и из-за отсутствия

их прозрачности.

В 2004 г. в целях улучшения финансирования оказа-

ния медицинской помощи на ОМС неработающих пенсио-

неров, получающих трудовую пенсию на старости, было

принято постановление Правительства РФ от 31.12.03

№807, по которому Пенсионный фонд РФ направляет на

финансирование дополнительных платежей на ОМС нера-

ботающих пенсионеров до 6,5 млрд р.(из расчёта до 580 р.

на одного пенсионера).Органы исполнительной власти

субъектов РФ должны осуществить взносы на ОМС нерабо-

тающего населения в размере не ниже платежа за 2003

год.

Деятельность Федерального фонда ОМС

и Территориального фонда ОМС

Как известно, к субъектам обязательного медицинско-

го страхования относятся Федеральный фонд ОМС (ФФ

ОМС) и Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС)– самосто-

ятельные государственные некоммерческие финансово-

кредитные учреждения, реализующие государственную

политику в области ОМС.

ФФ ОМС создаётся высшим органом законодательной

власти России и Правительством РФ. ТФ ОМС создаётся со-

ответствующими органами законодательной и исполни-

тельной власти субъектов РФ. По своему организационно-

правовому статусу фонды ОМС являются юридическими

лицами и их средства отделены от средств государственно-

го бюджета. В основе управления фондами лежат принци-

пы управления публично-правового учреждения, то есть

руководство фондами осуществляется правлением и его

постоянно действующим исполнительным органом – ис-

полнительной дирекцией.

Как уже отмечалось, финансовые средства фондов

ОМС формируются за счёт отчисления страхователей на

ОМС, находятся в государственной собственности РФ, не

входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не

подлежат.

Основные задачи Федерального фонда ОМС:

1) обеспечение исполнения Закона РФ «О медицинском

страхования граждан в РФ»;

2) обеспечение предусмотренных законодательством

РФ прав граждан в системе ОМС;

3) достижение социальной справедливости и равенства

всех граждан в системе ОМС;

4) участие в разработке и осуществлении государствен-

ной финансовой политики в области ОМС;

5) разработка и осуществление комплекса мероприятий

по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и

созданию условий для выравнивания объёма и качества

медицинской помощи, предоставляемой гражданам на

всей территории РФ.

Функции ФФ ОМС:

1) осуществляет выравнивание условий деятельности

ТФ ОМС по обеспечению финансированию программ

ОМС;

2) проводит финансирование целевых программ в рам-

ках ОМС;

3) утверждает Типовые правила ОМС граждан;

4) организует разработку нормативно-методических

документов, обеспечивающих реализацию закона РФ о ме-

дицинском страховании;

5) совместно с органами исполнительной власти, про-

фессиональными медицинскими ассоциациями принимает

участие в разработке базовой программы ОМС граждан;

6) вносить в установленном порядке предложения о

страховом тарифе взносов на ОМС;

7) осуществлять сбор и анализ информации о финансо-

вых ресурсах в системах ОМС;

8) организует подготовку специалистов для системы

ОМС;

9) участвует в создании ТФ ОМС;

10) осуществляет контроль за рациональным использо-

ванием финансовых средств системы ОМС;

11) вносит предложение по совершенствованию зако-

нодательных и нормативных актов по вопросам меди-

цинского страхования;

12) изучает и обобщает практику применения норма-

тивных актов по вопросам ОМС;

13) осуществляет международное сотрудничество по

вопросам ОМС;

14) обеспечивает организацию научно-исследователь-

ских работ в области ОМС;

15) аккумулирует финансовые средства ФФ ОМС и осу-

ществляет финансово-кредитную деятельность для выпол-

нения поставленных задач.

Основные задачи ТФ ОМС:

1) обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском

страховании граждан в РФ»;

2) обеспечение предусмотренных законодательством

РФ прав граждан в системе ОМС;

3) обеспечение всеобщности ОМС граждан;

4) достижение социальной справедливости и равенства

всех граждан в системе ОМС;

5) обеспечение финансовой устойчивости системы

ОМС на территории субъекта.

Функции ТФ ОМС:

1)аккумулирует финансовые средства Территориаль-

ного фонда на ОМС;

2) осуществляет финансирование ОМС, проводимое

СМО, имеющими соответствующие лицензии, заключив-

шими договоры ОМС по дифференцированным подуше-

вым нормативам, устанавливаемым правлением ТФ ОМС;

3) осуществляет финансово-кредитную деятельность

по обеспечению системы ОМС;

4) выравнивает финансовые ресурсы городов и райо-

нов, направляемые на проведение ОМС;

5) представляет кредиты, в том числе на льготных

условиях, СМО при обоснованной нехватке у них финансо-

вых средств;

6) накапливает финансовые резервы для обеспечения

устойчивости системы ОМС;

7) разрабатывает правила обязательного медицинско-

го страхования на соответствующей территории;

8) совместно с органами Государственной налоговой

службы РФ осуществляет контроль за своевременным и

полным поступлением в территориальный фонд взносов;

9) осуществляет контроль за рациональным использо-

ванием финансовых средств, направляемых на ОМС гра-

ждан;

10) организует банк данных о всех категориях платель-

щиков страховых взносов в территориальный фонд;

11) согласовывает с органами исполнительной власти,

профессиональными медицинскими ассоциациями тари-

фикацию стоимости медицинской помощи, территориаль-

ную программу ОМС населения и вносит предложения о

финансовых ресурсах, необходимых для её осуществления;

12)вносит предложения о страховом тарифе взносов на

ОМС;

13) согласовывает с органами государственного управ-

ления, местной администрацией, профессиональными ме-

дицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на ме-

дицинские и иные услуги по ОМС;

14)осуществляет взаимодействие с ФФ ОМС и другими

ТФ ОМС;

15) предоставляет ФФ ОМС информацию о финансовых

ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах

своей компетенции;

16)проводит разъяснительную работу по всем вопро-

сам, относящимся к компетенции ТФ ОМС.

Деятельность медицинских учреждений

в системе медицинского страхования

Медицинскую помощь в системе медицинского страхо-

вания оказывают медицинские учреждения с любой фор-

мой собственности, аккредитованные и прошедшие лицен-

зирование в установленном порядке (ст.20, 21).Они яв-

ляются самостоятельными хозяйственными субъектами и

строят свою деятельность на основе договора со СМО. Ак-

кредитация медицинских учреждений – определение их

соответствия установленным профессиональным стандар-

там. Механизм проведения аккредитации медицинского

учреждения заключается в выявлении его возможностей

оказания медицинской помощи должного объёма, каче-

ства и сложности. Согласно закону аккредитацию меди-

цинских учреждений проводят созданные аккредитацион-

ные комиссии.

Комиссия изучает:

1) состояние медицинских кадров ЛПУ (квалифика-

цию сотрудников, проводимую кадровую политику);

2) организацию деятельности медицинских учрежде-

ний (степень сложности диагностики и лечения, уровень

медицинских технологий);

3) материально-техническую базу, санитарно-техниче-

ское состояние;

4) сервисные условия пребывания пациентов;

5) организационно-управленческий уровень, его фи-

нансовое состояние.

Аккредитованное в установленном порядке меди-

цинское учреждение получает сертификат – документ,

подтверждающий качество медицинских услуг и соответ-

ствие их установленным стандартам. В сертификате вы-

ставляется оценка. Существует четыре вида оценки: выс-

шая, первая, вторая (общая) категории и отказ в выдаче

аккредитационного сертификата. Целью аккредитации яв-

ляется повышение конкурентоспособности медицинского

учреждения в условиях рынка медицинских услуг.

Лицензирование – это выдача медицинскому учрежде-

нию государственного разрешения (лицензии) на опре-

делённые виды деятельности по программам обязательно-

го и добровольного медицинского страхования.

Лицензирование медицинского учреждения проводят

комиссии по лицензированию медицинской деятельности,

которые создаются при органах управления здравоохране-

ния субъекта РФ из представителей органов управления

здравоохранением, профессиональных медицинских ассо-

циаций, общественных организаций. На основе представ-

ленных документов и заключений экспертов лицензион-

ная комиссия принимает решение о выдаче (или отказе в

выдаче) лицензии по заявленным видам медицинской де-

ятельности. В случае положительного решения лицензия

выдаётся сроком на 5 лет.

Однако в связи с тем, что многие функции аккредита-

ционных и лицензионных комиссий совпали, а аккредита-

ция, по сути, явилась этапом, предшествующим процедуре

лицензирования, – в большинстве субъектов РФ созданы

совместные (единые) лицензионно-аккредитационные

комиссии. Практическая работа показала правильность та-

кого организационного решения.

Отношения между медицинским учреждением и СМО

регулируются договором.

Договор на предоставление лечебно-профилактиче-

ской помощи (медицинских услуг) это соглашение меж─ -

ду СМО и медицинским учреждением, по которому меди-

цинское учреждение обязуется предоставлять застрахо-

ванному контингенту медицинскую помощь определён-

ного объёма и качества в конкретные сроки в рамках про-

грамм медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями до-

говора. Договор должен содержать:

─ наименование сторон;

─ численность застрахованных;

─ виды лечебно-профилактической помощи (меди-

цинских услуг);

стоимость работ и порядок расчетов;─

порядок контроля качества медицинской помощи и─

использования страховых средств;

─ ответственность и реквизиты сторон и иные не про-

тиворечащие законодательству РФ условия.

Медицинские учреждения финансируются СМО на

основании предъявленных счетов (система оплаты по за-

конченному случаю медицинской помощи). Наиболее рас-

пространенным способом финансирования в настоящее

время стало финансирование по подушевому нормативу,

который рассчитывается с учетом половозрастной структу-

ры застрахованного населения, проживающего в опреде-

ленной административной территории субъекта РФ (город,

село).

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ по-

казывает, что в РФ полного соответствия функционирую-

щих территориальных систем ОМС требованиям законода-

тельства достичь не удалось. На сегодняшний день можно

назвать четыре организации ОМС в различных субъектах

РФ (В.А.Медик, В.К.Юрьев,2003).

Первая модель в основном соответствует законодатель-

ной базе и наиболее полно учитывает основные принципы

реализации государственной политики в области ОМС.

Средства от страхователей поступают на счет ТФ ОМС.

Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам

со СМО осуществляет их перевод для финансирования дея-

тельности медицинских учреждений. СМО заключает до-

говоры непосредственно с медицинскими учреждениями и

со страхователями. По такому варианту работают 28 субъ-

ектов РФ с охватом более 30 % населения.

Вторая модель представляет комбинированную систе-

му ОМС. Это означает, что страхованием граждан занима-

ются не только страховые медицинские организации, но и

филиалы ТФ ОМС. Это наиболее распространенная схема

организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ,

или 45% населения.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе

ОМС страховых медицинских организаций. Их функции

взяли на себя ТФ ОМС и их филиалы. Такая система функ-

ционирует в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения.

Выполнение ТФ ОМС всех функций в системе ОМС предла-

гается специалистами в качестве основного пути рефор-

мирования ОМС. Однако анализ ситуации в этих субъектах

РФ не выявил к настоящему времени каких-либо суще-

ственных улучшений в организации медицинской помощи

населению.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в

регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ

закон о медицинском страховании выполняется только в

части сбора страховых взносов за работающее население.

Этими средствами распоряжаются местные органы управ-

ления здравоохранением. Такое исполнение сложилось в

17 субъектах РФ с охватом 10% населения страны (респуб-

лики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион,

Смоленская, Кировская области и другие).

Контроль качества медицинской помощи

в системе ОМС

Введение обязательного медицинского страхования

способствовало появлению принципиально новых подхо-

дов к организации и обеспечению качества медицинской

помощи. Нормативная база, регулирующая вопросы обес-

печения прав граждан в системе ОМС, направлена на уси-

ление правовой защищенности граждан и совершенство-

вание механизма реализации законодательством прав гра-

ждан на получение качественной помощи.

Качество медицинской помощи – совокупность ре-

зультатов профилактики, диагностики и лечения заболе-

ваний, определяемых установленными соответствующими

требованиями на основе достижений медицинской науки и

практики (В.З.Кучеренко и др.,1997).

Качество медицинской помощи – это степень соответ-

ствия медицинской помощи заранее установленным кри-

териям и стандартам.

Качество медицинской помощи является характери-

стикой, отражающей степень адекватности медицинских

технологий, выбранных для достижения поставленной

цели и соблюдения их профессиональных стандартов. В

этом определении «медицинские технологии» представ-

ляют собой совокупность выполнения диагностических,

лечебных, реабилитационных и иных мероприятий, необ-

ходимых для достижения конкретных результатов, а тер-

мин «профессиональные стандарты» обозначает правила

выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или

иную технологию (В.З. Кучеренко и др., 1997).

В соответствии с определениями ВОЗ индикатором ка-

чества рассматривается степень снижения риска:

─ возникновения возможной болезни;

─ прогрессирования существующего заболевания;

─ развития осложнений вследствие как заболевания,

так и лечения – с учетом оптимальности использования

доступных медицинских ресурсов и удовлетворенности па-

циента оказанной медицинской услугой.

Надлежащее качество медицинской помощи – это соот-

ветствие оказанной медицинской помощи общепринятым

современным представлениям о ее необходимом уровне и

объеме при данном виде патологии с учетом индивидуаль-

ных особенностей больного.

Ненадлежащее качество медицинской помощи – это

несоответствие оказанной помощи общепринятым совре-

менным представлениям о ее необходимом уровне и

объеме при данном виде патологии с учетом индивидуаль-

ных особенностей больного.

По определению, данному на IV Форуме по всеобщему

качеству в 1992 г., всеобщее качество – это система управ-

ления, ориентированная на людей. И целью её является

непрерывный рост удовлетворенности потребителя при

постоянном снижении реальных цен.

Управление качеством медицинской помощи имеет

множество определений. В частности, одно из них: управ-

ление качеством – это деятельность всех заинтересован-

ных лиц, направленная на поддержание и улучшение ка-

чества медицинской помощи с целью приближения полу-

чаемых исходов лечения к ожидаемым (В.Ю. Семенов,

2004).

Управление качеством медицинской помощи состоит

из трех основных элементов: 1) установление требований

и критериев качества, 2) принятие мер по их достижению,

3) контроль результатов.

При оценке качества медицинской помощи определя-

ют (В.Ю.Семенов, 2004):

─ доступность помощи для пациента;

─ процессы медицинской помощи (технологии);

─ результаты (осложнение, летальность, полное вы-

здоровление);

─ удовлетворенность пациентов исходом лечения (в

том числе отношением персонала, необходимостью опла-

ты за свой счет);

─ материально-техническую базу и квалификацию

персонала;

стоимость лечения (в ряде случаев).─

В 2000−е годы в мире интенсивно развивается рацио-

нальный подход к управлению качеством медицинской по-

мощи – «непрерывное управление качеством».

Непрерывное управление качества медицинской помо-

щи как стратегия предполагает (В.З.Кучеренко и др.,1997):

─ удовлетворение требований, определяемых потре-

бителем;

─ улучшение лечебно-диагностических и технологи-

ческих процессов;

─ постоянное совершенствование качества;

─ непрерывное снижение цен на медицинские услуги.

─ активное вовлечение всех сотрудников и эффектив-

ное использование их знаний;

руководство через конкретный положительный или─

отрицательный пример и управление через свершившийся

факт.

Непрерывное управление качеством медицинской по-

мощи это процесс выявления и решения тех или иных

проблем в деятельность по обеспечению качества (В.З.Ку-

черенко и др.,1997).

─ выполнение профессиональных функций (техниче-

ское качество);

─ использование ресурсов (эффективность);

─ контроль степени риска;

─ удовлетворенность пациента медицинским обслу-

живанием.

Различают следующие виды контроля качества меди-

цинской помощи.

1. Ведомственный контроль производится в соот─ -

ветствии с положением о системе ведомственного контро-

ля качества медицинской помощи в учреждениях здраво-

охранения на территории субъекта РФ.

2. Вневедомственный контроль осуществляется на

основании положения о системе вневедомственного

контроля качества медицинской помощи в учреждениях

здравоохранения, независимо от форм собственности, а

также частнопрактикующих врачей. Он производится сле-

дующими представителями:

1) лицензионно-аккредитационными комиссиями;

2) страховыми медицинскими организациями;

3) территориальными фондами обязательного меди-

цинского страхования;

4) страхователями;

5) профессиональными медицинскими ассоциациями;

6) обществами защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль может быть предупреди-

тельным, целевым, плановым, повторным и контролем ре-

зультата.

Основными задачами субъектов вневедомственного

контроля качества медицинской помощи являются:

─ организация в пределах своей компетенции меди-

цинской и медико-экономической экспертизы с целью

обеспечения права застрахованных граждан на получение

медицинской помощи надлежащего качества и контроль

обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из

средств ОМС;

─ повышение ответственности ЛПУ за несоблюдение

договорных обязательств, принимаемых ими в отношении

объемов, качества и условий оказания медицинских услуг,

методами экономического воздействия.

СМО и ТФ ОМС осуществляют вневедомственный

контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помо-

щи, оказанной застрахованному в системе обязательного меди-

цинского страхования.

Положение о системе ведомственного контроля утвер-

ждено совместным приказом Минздрава РФ и ФФ ОМС от

24 октября 1996г. 363/77 (прил. 1 к приказу).

В положении сказано, что ведомственный контроль ка-

чества медицинской помощи осуществляется экспертным

путем должностными лицами ЛПУ и органов управления

здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и

главными штатными и внештатными специалистами всех

уровней здравоохранения.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи

проводится по отдельным законченным в данном подраз-

делении случаям. Экспертиза проводится по медицинской

документации. При необходимости может быть проведена

и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудо-

способного возраста;

- повторной госпитализации по поводу одного и того

же заболевания в течение года;

- заболевания с удлиненными или укороченными

сроками лечения;

- с расхождением диагнозов.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи

подвергаются экспертной оценке методом случайной вы-

борки.

В течение месяца заведующий стационарным подраз-

делением проводит экспертизу не менее 50% законченных

случаев, заместители руководителя учреждения по клини-

ко-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-по-

ликлинической помощи − не менее 30-50 экспертиз в

течение квартала.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской

помощи принадлежит заключению эксперта, который кро-

ме выполнения стандартов учитывает все особенности

конкретного случая. Эксперт:

─ в обязательном порядке оценивает полноту и

своевременность диагностических мероприятий, адекват-

ность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, пра-

вильность и точность постановки диагноза;

─ выявляет дефекты и устанавливает их причины;

готовит рекомендации по устранению и предупре─ -

ждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется

«Карта оценки качества медицинской помощи». В ре-

зультате их статистической обработки рассчитываются по-

казатели, характеризующие качество и эффективность ме-

дицинской помощи.

Методика экспертной оценки качества медицинской

помощи (КМП), набор показателей, изучение удовлетво-

ренности помощью утверждаются и согласовываются на

региональном уровне.

Ведомственный контроль качества и эффективности

медицинской помощи является основным видом контроля,

наиболее приближенным к исполнителям медицинских

услуг. Показатели качества и эффективности медицинской

помощи могут быть использованы для дифференцирован-

ной оплаты труда медицинских работников.

Практика показывает, что в оказании гражданам каче-

ственной медицинской помощи еще существует множество

нерешенных проблем. В целом в России за 2002 г. было

проведено 5,1 млн экспертиз качества медицинской помо-

щи и 22,3 млн медико-экономических экспертиз закончен-

ных случаев лечения. В системе ОМС, осуществляющих ра-

боту по организации и проведению экспертизы КМП,

участвует 8181 специалист, в том числе 2120 (26%) штат-

ных и 6061 (74,0%) внештатных. Из штатных специалистов

767 – специалисты ТФ ОМС и 1353 – специалисты СМО,

среди них 469 докторов медицинских наук, 1590 кандида-

тов медицинских наук, 5776 врачей высшей квалификаци-

онной категории (Здравоохр. 2003. №6. С. 43-48).

По результатам проведения экспертизы КМП в 2002г.

выявлено 1,38 млн нарушений, или 4 нарушения на каж-

дые десять проведенных экспертиз. Основные нарушения,

выявленные при проведение экспертизы КМП, %:

─ медицинская помощь ненадлежащего качества,−

32,5;

─ завышение объемов оказания медицинской помо-

щи,− 26,1;

─ действия, препятствующие оценке КМП,− 20,8;

─ прочие нарушения− 20,6.

Повышение качества медицинской помощи – важней-

шая задача. Особенно остро встает вопрос о заинтересован-

ности медицинских работников в качестве, производитель-

ности и результатах своего труда. И путь здесь один – вне-

дрение справедливой и достойной системы оплаты труда.

Безусловно, что оценка качества и эффективности лечения

пациента позволяет определить приоритеты при распреде-

лении ресурсов между различными секторами здравоохра-

нения, минимизировать негативные явления в организа-

ции лечебно-диагностического процесса и способствовать

предупреждению врачебных ошибок.

В целом в Российской Федерации в 2002 г. в судебном

производстве находилось 601 судебное дело, из них более

половины судебных исков было подано в связи с низким

качеством предоставляемой медицинской помощи.

Основные направления развития системы обеспечения

и защиты прав граждан на получение качественной меди-

цинской помощи, по мнению специалистов ФФ ОМО, сле-

дующие (Здравоохр., 2003. №6. С. 43-48.):

─ полное финансовое обеспечение территориальных

программ ОМС;

─ решение вопроса о нормативе взноса на страхова-

ние неработающего населения на федеральном уровне;

─ разработка и внедрение федеральных стандартов

диагностики и лечения больных по группам болезней;

─ разработка унифицированной методики проведе-

ния экспертизы КМП;

─ совершенствование организационно-методической

работы в регионах по повышению КМП;

─ обеспечение переподготовки специалистов по экс-

пертизе КМП и защите прав граждан в системе ОМС;

─ контроль за рациональным использованием финан-

совых средств ОМС по результатам экспертизы КМП;

─ принятие законов «О правах пациента», «О страхо-

вании профессиональной ответственности медицинских

работников».

Ясно, что только совместная скоординированная рабо-

та всех заинтересованных сторон позволит в полной мере

обеспечить реализацию конституционных прав граждан на

получение медицинской помощи надлежащего качества.

Перспективы развития системы ОМС

Для дальнейшего развития системы ОМС необходимо

[В.Ю.Семенов, 2002]:

1) введение процедур согласования назначения и

освобождения от должности исполнительных директоров

ТФ ОМС. Это сделает исполнительных директоров ТФ ОМС

более защищенными перед территориальной администра-

цией и финансовыми органами;

2) увеличение тарифов страховых взносов вдвое, что

позволит включить в тариф оплату медицинских услуг и

хозяйственные расходы медицинских учреждений, частич-

но оплачивать закупки медицинского оборудования, осу-

ществлять текущий ремонт основных фондов и меди-

цинского оборудования;

3) пересмотр порядка платежей на ОМС неработающе-

го населения. При этом возможны следующие варианты:

а) страхование неработающих членов семьи по месту

работы лица за счет увеличения тарифа страхового взноса;

б) прямое отчисление в фонды ОМС фиксированной в

процентах части подоходных налогов или акцизов. При та-

ком подходе государственный бюджет может быть полно-

стью освобожден от платежей на медицинское страхование

неработающего населения, а сам факт страхования не бу-

дет зависеть от воли финансовых органов и администра-

ций субъектов РФ;

4) обеспечение защиты финансовых средств ОМС от

нецелевого использования на всех уровнях;

5) развитие государственного регулирования системы

разработки тарифов. Законодательно должно быть закреп-

лено, что в тариф оплаты медицинских услуг включаются

только связанные с лечением расходы. Остальные расходы

– только при условии адекватного финансирования из

бюджета собственника ЛПУ или утверждения тарифа стра-

хового взноса;

6) законодательное утверждение договорных отноше-

ний между СМО и ТФ ОМС, а также СМО и ЛПУ. В настоя-

щее время эти договоры регулируются только типовыми

правилами ОМС, утвержденными в 1993 г. ФФ ОМС по со-

гласованию с Росстрахнадзором;

7) введение в практику ЛПУ, заключивших договоры с

СМО, профилактической и диспансерной работы с застра-

хованными, прежде всего с группами населения, подвер-

женными повышенному риску заболевания;

8) передача ЛПУ, закрывающихся при структурных

преобразованиях в отрасли или в случае нерентабельности

предприятий, в систему ОМС, например, на условиях траст

– СМО, как начало создания сети страховых ЛПУ;

9) укрупнение и повышение ответственности СМО пу-

тем

введения соотношения привлеченных и собственных

средств в пропорции 1:20. Одновременно целесообразным

представляется введение процедуры аккредитации СМО в

системе ОМС для исключения неэффективно работающих,

пассивных страховщиков, не отстаивающих реально ин-

тересы застрахованных;

10) введение новой формы страхового полиса на пла-

стиковой чип в карте, позволяющей автоматизировать ра-

боту врачей среднего медицинского персонала ЛПУ, а так-

же движение финансовых потоков и учёт в системе ОМС;

11) введение процедуры регистрации застрахованных в

СМО с уплатой регистрационного сбора, за счёт которого

будут финансироваться административные расходы. Од-

новременно это позволит решить проблему учета и ведения

регистра застрахованных в условиях миграции и естествен-

ного движения населения;

12) предоставить главному врачу право самостоятельно

распределять полученные средства бюджета и ОМС в рам-

ках реализации программы государственных гарантий;

13)введение процедуры сооплаты гражданами меди-

цинской помощи. Это может выражаться, например, за

каждое посещение врача в амбулаторно-поликлинических

условиях и за каждый койко-день в стационаре. Возможны

ограничения максимальных расходов пациентов за каж-

дый случай обращения за медицинской помощью, с тем

чтобы избежать чрезмерных финансовых нагрузок на тя-

желобольных и больных, требующих длительного лече-

ния;

14) создание системы медико-социального страхова-

ния, но не механическим путем, объединив два существую-

щих фонда или создав новый. Необходимо разработать ме-

ханизмы, когда врачи будут заинтересованы скорее и каче-

ственнее вылечить больного. Требуется и такой механизм,

который за повторную госпитализацию позволял бы нака-

зывать врачей за выписывание недолеченного больного, за

повторную госпитализацию. Важно, чтобы не пострадали

сами застрахованные.

Возможно также участие работающего населения в

оплате медицинских услуг и в системе ОМС путем отчисле-

ния 1% от заработной платы на эти цели, как это было с от-

числением на пенсию. При этом эти суммы должны отчис-

ляться на индивидуальный страховой номер (ИСН) в

банке. При этом законодательно можно предусмотреть,

что средства с ИСН могут расходоваться только по безна-

личному расчету, и только на лечебно-профилактическую

помощь, санаторно-курортное лечение или покупку меди-

каментов. На эти средства должно распространяться право

частной собственности.

Список рекомендуемой литературы

1. Конституция Российской Федерации. М.: Ось-89, 1996.

48с.

2. Качество медицинской помощи (анализ и контроль) /

сост. В.З.Кучеренко, В.В. Гришин, Л.Е. Сырцова и

др.М.,1997.31 с.

3. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному

здоровью и здравоохранению. Ч. 3. Экономика и управ-

ление здравоохранением. М., 2003. С. 87-115.

4. Медицинское страхование / Ю.П. Лисицын, В.И. Старо-

дубов, В.В. Гришин и др. М., 1994. 96 с.

5. Об организации страхового дела в РФ (с изм. от 31.12.97,

20.11.99, 25.04.02, 10.12.03, 21.06.04): Закон РФ от

27.11.92. №4015-1 // Гарант ─ справочно-правовая систе-

ма.

6. О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О

медицинском страховании граждан»: Закон РФ от 2 ап-

реля 1993 г. // Мед. страх. Чебоксары: ТОО «Эхо», 1993.

С. 20-23.

7. О медицинском страховании граждан в РСФСР: Закон

РСФСР от 28 июня 1991г. // Мед. газ. 1993. №36. 7 мая.

8. О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском

страховании граждан в РСФСР»: пост. Совета Министров

Правительства РФ от 23 января 1992. г №41 // Мед.

страх. Чебоксары: ТОО «Эхо», 1993. C. 12-19. C. 39.

9. О мерах по выполнению Закона Российской Федерации

«О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О