Стекольщиков Л.В. Организация здравоохранения и экономика. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

шенного типа в средней школе и способных платить за

обучение. В последующем избыток численности студентов

сокращается за счёт строгих конкурсных экзаменов после 1

и 2 курсов (А.А. Сохин, 1989).

Большинство школ отказались от «промедицинского»

года, то есть от преподавания физики, химии и биологии,

считая, что уровень подготовки по этим предметам в сред-

ней школе достаточен. «Промедицинский» год сохранил-

ся только в 12 школах, обязательным он является для зару-

бежных студентов и лиц, давно закончивших среднюю

школу(А.Ю. Исаков,1985).

Дипломное медицинское образование в Великобрита-

нии длится 5 лет: 2 года доклинический уровень, 3 года

изучаются клинические дисциплины. В первые 2 года 6-

дневная рабочая неделя, которая включает 12 часов лек-

ций, 6 часов лабораторных занятий и 6 часов практических

занятий или семинаров. При изучении клинических дис-

циплин учебный год делится на три семестра по 3 месяца

(А.А. Сохин, 1989). Количество студентов, приходящих на

одного преподавателя в предклинический период, состав-

ляет 8, а в клинический – 5,5 (Ф.Е. Вартанян и др.,1989).

Высшие медицинские школы находятся при крупных

многопрофильных госпиталях со всем набором необходи-

мых помещений (поликлиническое отделение, лекцион-

ные залы, анатомический театр, библиотека и т.д.). Перед

работой в клинике студенты получают памятку, в которой

изложен порядок и режим работы в палате, схема обследо-

вания больного и ведения истории болезни, деонтологиче-

ские правила. В каждом семестре студент имеет разных ку-

раторов (опытные врачи, ассистенты), которые в стациона-

ре имеют 4-5 больных, составляющих объект обучения сту-

дентов (А.А. Сохин, 1989).

Выпускной экзамен проводится Единой национальной

комиссией (United Hospital Committee) дважды в году (в

октябре и июне). Экзамен состоит из трех частей: письмен-

ной, устной и клинической. Каждый выпускник получает

именной экзаменационный номер, чтобы оставаться ано-

нимным для экзаменатора (одновременно экзаменуются

300-400 студентов). Экзамены проводятся в специальном

зале (театре), письменный экзамен длится 3 часа, билет

включает 4 вопроса, устный экзамен проводится через не-

делю после письменного, билет включает 5 вопросов. На

клинический экзамен приглашаются тематические боль-

ные (добровольцы за небольшую плату). Студент обязан в

течение получаса обследовать больного, поставить диагноз

и после этого доложить результаты экзаменатору. Затем

выпускник получает второго больного и процедура повто-

ряется. Через несколько дней успешно сдавшие экзамен в

торжественной обстановке получают диплом врача и пер-

вую ученую степень бакалавра медицины и бакалавра хи-

рургии. Затем выпускник проходит стажировку в интерна-

туре в течение года под руководством куратора и при полу-

чении положительной характеристики его фамилия зано-

сится в Медицинский регистр, дающий юридическое право

работать самостоятельно в качестве врача общей практики

или стационара (А.А. Сохин, 1989).

Специалист после интернатуры, желающий работать

врачом общей практики (ВОП) в Национальной системе

здравоохранения (НСЗ), может быть назначен на долж-

ность помощника ВОП, ВОП в группу практикующих вра-

чей района или старшего ординатора по внутренним бо-

лезням в стационаре. В этом случае предусмотрена после-

довательная стажировка в течение трёх лет в области об-

щей практики, внутренних болезней, акушерства и гинеко-

логии, педиатрии и других специальностей (Gardish V.,

1978; Seves E.,1971).

Молодые специалисты, желающие приобрести узкую

специальность лечебного профиля, должны пройти стро-

гую систему последовательного замещения учебных вра-

чебных должностей в специализированных отделениях

учебных госпиталей (старший ординатор – 1 год, врач-

регистр – 2 года, старший регистр от 2 до 4 лет). Последи-

пломная подготовка врача узкой специальности длится не

менее 7 лет (Wilson W., 1973).

Дальнейшее повышение квалификации как общепрак-

тикующих врачей, так и узких специалистов в Великобри-

тании осуществляется в Лондонских школах последиплом-

ного образования (Королевской школе усовершенствова-

ния медицинских работников, Институте основных меди-

цинских наук при Королевском колледже хирургов, Инсти-

108

туте стоматологической хирургии, школе тропической ме-

дицины и гигиены, Королевском институте общественного

здравоохранения и гигиены), а также на курсах, организуе-

мых медицинскими факультетами университетов, отдель-

ными Королевскими медицинскими колледжами и круп-

ными госпиталями (А.А. Сохин, 1989; W. Nayler, 1974).

Организация здравоохранения. Как уже отмеча-

лось, НСЗ в Великобритании существует с 1948 г. НСЗ

представляет единую систему с трёхступенчатым уровнем

управления. Во главе её стоит Департамент здравоохране-

ния и социального обеспечения под руководством государ-

ственного секретаря. Следующий уровень – региональное

управление здравоохранением, далее – районные отделы

здравоохранения, которые руководят службой здравоохра-

нения на территории с населением 250 тыс. человек (Ф.Е.

Вартанян, 1985,2004). До 1968 г. НСЗ возглавлял министр

здравоохранения, затем – статс-секретарь на правах мини-

стра. Статс-секретарь несёт непосредственную ответствен-

ность за обеспечение всей больничной и специализирован-

ной помощи, за научные медицинские исследования, а

также за службу санитарных лабораторий и службу пере-

ливания крови.

За время своего существования структура НСЗ под-

верглась различным изменениям. Процесс рационализа-

ции начался в 1974 г. и ознаменовался коренной пере-

стройкой, реформа проводилась в течение нескольких лет.

До 1974 г. управление медицинской помощью было фраг-

ментарным. В ходе реформ клинические больницы были

отделены от обычных стационаров (которые находятся в

ведении региональных правлений). Произошло разделе-

ние системы оказания медицинских услуг между стациона-

рами и местными службами, которые находятся в ведении

муниципальных (местных) властей. Терапевтической, сто-

матологической, аптечной и офтальмологической служба-

ми стали руководить разные администрации (исполни-

тельные комитеты).

Результатами реорганизации НСЗ 1974-1982 гг. яв-

ляются следующие изменения:

─ все стационарные и местные службы объединены

под началом региональных органов управления здраво-

охранением;

─ введена система планирования НСЗ, стратегическое

планирование осуществляется на 10 лет, текущее на один –

три года, проводится совместное планирование с местны-

ми органами управления;

─ созданы зональные органы здравоохранения, в не-

которые зоны входил всего один район, а в Англии, напри-

мер, 14 регионов, 90 зон (областей) и 205 районов;

─ созданы районные органы управления, подотчёт-

ные зональным органам управления здравоохранением;

─ создана широкая сеть профессиональных

консультативных структур до уровня района (Д. Уайлдмен,

2000).

К 1982 г. было упразднено разделение на зоны, а в рай-

онах были организованы районные органы управления

здравоохранением.

В 1990-х годах в НСЗ была проведена следующая пол-

номасштабная реформа. Стратегический доклад прави-

тельства «Работаем на пациентов» привёл к принятию

парламентом « Акта о Национальной службе здравоохра-

нения и первичной медицинской помощи» (1990). В

докладе были рекомендованы существенные изменения в

НСЗ (Д. Уайлдмен, 2000):

─ введена система подушевого финансирования для

распределения финансовых средств (принято Парламен-

том; НСЗ распределяет средства для регионов, регионы –

для районов);

─ введена оплата за использование и приобретение

основных фондов (включая процентные ставки и аморти-

зационные расходы);

─ введены бюджеты для общей практики: для тех

ВОП, кто планирует предоставлять определённый набор

медицинских услуг для пациентов;

─ вместо традиционной схемы расходования на ле-

карст-

венные средства (ЛС) (основанной на спросе) ВОП имеет

право выписывать ЛС в соответствии с рекомендованным

списком (позволило контролировать затраты на лекар-

ственное обеспечение);

─ аудит финансовой деятельности в рамках НСЗ про-

водится независимой Аудиторской комиссией;

─ разделение функций «производителя» и «покупате-

ля» медицинских услуг в рамках НСЗ: организуется так на-

зываемый внутренний рынок;

─ расширение бюджетного финансирования (инициа-

тива по управлению ресурсами) для более 260 стационаров

неотложной помощи к концу 1991/1992 гг.;

─ создание трастов в рамках НСЗ с полномочиями

устанавливать уровни зарплаты, займов под крупные

проекты и т. д.;

─ изменения состава комитетов при органах управле-

ния здравоохранением (Комитеты врачей семейной прак-

тики переименованы в Органы управления семейной

практикой) – в них не представлены местные власти или

профсоюзы; Советы директоров аналогичны структурам в

частных компаниях, т.е. имеются исполнительный и тех-

нический директора;

─ органы управления семейной практикой подотчёт-

ны региональным органам;

─ децентрализованное управление, стройная система

подотчётности в рамках НСЗ;

─ учтены заслуги консультативных структур в области

управления;

─ более детальные контакты с консультантами; тра-

сты занимаются составлением и контролем выполнения

условий контрактов;

─ медицинский аудит проводится в масштабах всей

НСЗ;

─ назначение ста консультантов в течение трёх лет;

─ налоговые льготы при получении полисов на

частное медицинское страхование людьми пенсионного

возраста.

«Акт об органах управления здравоохранением» (1995

г.) завершил реформу консервативной административной

системы, устранив региональные органы управления здра-

воохранением (ОУЗ). В 1990-х годах произошли самые зна-

чительные перемены в управлении за всю историю НСЗ

(Д. Уайлдмен, 2000):

─ разделение функций между производителем и по-

купателем медицинских услуг, взаимоотношения между

районами (покупателями) и НСЗ (производителями) стро-

ятся на договорной основе;

─ органы управления имеют право покупать услуги из

любых источников (даже за пределами своих

территорий);

─ производители медицинских услуг в рамках НСЗ

(больницы и местные медицинские службы) могут предо-

ставлять услуги, выходящие за рамки полномочий район-

ных органов здравоохранением.

Большое внимание уделяется:

─ вопросам качества услуг;

─ удовлетворению запросов пациентов;

─ расширению полномочий руководителей на местах

(которые впоследствии становятся главными управляю-

щими);

─ обеспечение большей экономической результатив-

ности НСЗ и минимизация государственных расходов.

Структура НСЗ была упрощена.

1. Сократилось число региональных ОУЗ до 8 (1995 г.),

которые затем стали региональными отделениями НСЗ (в

предыдущие годы были управляющие НСЗ; Наблюдатель-

ный совет устранен).

2. Органы управления семейной практикой вошли в

состав районных ОУЗ.

3. Все ЛПУ стали трастами НСЗ.

В начале 1990-х годов был опубликован стратегиче-

ский доклад «Здоровье нации», который проясняет разде-

ление ответственности между НСЗ и местными органами

власти в области социальной помощи пациентам с хрони-

ческими заболеваниями. В данном докладе охвачены

основные причины смертности с точки зрения профилак-

тических мер для населения. Были рассмотрены факторы

риска и определены целевые установки по снижению уров-

ня заболеваемости и смертности населения. В течение

1990-х годов эти задачи стали центральными при опреде-

лении приоритетов и организации системы планирования

НСЗ.

В результате реформ 1990-х годов сложилась следую-

щая структура НСЗ (рис.1):

Покупатели медицинских услуг Производители медицинских

услуг

Рис.1.Структура НСЗ в 1998 г.

В положениях доклада была подчёркнута важность ра-

боты по сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологиче-

ским и психическим заболеваниям, ВИЧ/СПИД и заболе-

ваниям, передающимся половым путём, травматизму.

Например, для сердечно-сосудистых заболеваний (26%

всех случаев смерти) была цель сокращения уровня на 40

% для людей старше 65 лет и на 30% для лиц моложе 65

лет. В дальнейшем была разработана программа «Улуч-

шение состояния здоровья нации». К 2010 г. ставятся сле-

дующие цели:

сокращение уровня сердечно- сосудистых заболеваний─

на 1/3 для людей старше 65 лет;

сокращение травматизма на 20%;─

сокращение онкологии на 20% для людей старше 65 лет;─

снижение частоты суицидов на 1/6 (Д. Уайлдмен, 2000).─

Финансовой основой НСЗ Великобритании являются

поступления от налогов, которые составляют до 90% бюд-

жета здравоохранения. Только 7,5% бюджета формирует-

ся за счёт работодателя и работающих по найму (соб-

ственно страховые взносы). Оставшиеся 2,5% составляет

плата пациентов за стоматологическую и офтальмологиче-

скую помощь, выписку рецептов, частные койки в государ-

ственных больницах. В системе здравоохранения занято

около 1 млн. человек, в том числе 90,5 тыс. врачей. В сред-

нем в стране на 10 тыс. человек приходится 16,1 врача, из

них 27,6% – врачи общей практики (ВОП), которые яв-

ляются государственными служащими, а с НСЗ работают

по контракту, сохраняя за собой право частной практики

(Ф.Е. Вартанян и др.,2004).

Общая практика (ОП) в Великобритании – независи-

мая медицинская дисциплина, взаимодействующая с дру-

гими медицинскими специальностями. Она представлена

тремя организациями: Ассоциацией ВОП, которая осуще-

ствляет переговоры с правительством и страховыми орга-

низациями по финансовым вопросам; колледжем врачей

общей практики, занимающимся подготовкой кадров по

ОП и продвижением её как дисциплины, включая вопросы

стандартов в медицинской помощи и создание системы

управления качеством; общим медицинским советом, за-

нимающимся вопросами медицинской аккредитации и

профессиональной дисциплины. Эта структура обладает

юридическим правом исключать врача из медицинского

регистра. В стране издаются научные журналы по ОП, со-

зданы академические кафедры и введена профессиональ-

ная подготовка ВОП (Ф.Е. Вартанян и др., 2000).

Участок ВОП – 1200-2500 пациентов. Большинство

ВОП (80%) объединены в группы, что даёт им возмож-

ность на льготных условиях арендовать помещение, приоб-

ретать оборудование, позволяет специализироваться на

приёме определённых контингентов пациентов. С момента

создания НСЗ отмечается значительное увеличение груп-

повой практики (ГП). С 1952 по 1990 гг. число служб с пя-

тью-шестью врачами увеличилось на 75%. ГП в Велико-

британии стимулировалась в финансовом отношении, и

отмечается, что положение ОП было укреплено именно

Статс-секретарь по здравоохранению

Департамент здравоохранения

Главное управление НСЗ

Региональные отделения

Органы

управления

Трасты НСЗ

ВОП- фондо-дер-

жатели

Врачи общей практики

путём создания ГП. Одним из недостатков ГП называют

необходимость иметь многочисленные команды медработ-

ников первичного звена. Амбулаторные посещения ВОП

больными осуществляются по предварительной записи.

Посещение на дому – существенная часть обязанностей

ВОП, однако в стране большинство посещений на дому с

целью медицинского обследования лиц старшего возраста

выполняется медсёстрами ВОП. Врачи общей практики

поддерживают связь с больницей, для дополнительного

обследования могут пользоваться больничной лечебно-

диагностической аппаратурой, они наделены преимуще-

ственным правом направлять пациентов на госпитализа-

цию и на консультацию к врачам-специалистам стациона-

ра. Заработная плата ВОП зависит от числа приписанных к

ним пациентов, в том числе старше 60 лет, от числа про-

филактических осмотров, случаев оказания скорой и неот-

ложной помощи (Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

Стационарная помощь поглощает более 65% бюджета

здравоохранения, поэтому правительство предпринимает

усилия по ограничению неуклонного роста её стоимости.

Считается, что усилия больниц должны быть сосредоточе-

ны на проведении экстренного лечения либо лечения, ко-

торое не может быть проведено во внебольничных услови-

ях. Работа больниц интенсифицируется путём сокращения

средней длительности пребывания больного на койке. Ран-

няя выписка даёт существенную экономию ресурсов, но

увеличивает нагрузку на внебольничные структуры.

Другое направление рационализации больничного

дела – профилизация больниц в зависимости от объёма и

формы оказания медицинской помощи, которую также

можно рассматривать как одно из средств экономии ресур-

сов. В системе здравоохранения функционируют дневные

стационары, центры реабилитации, дома для выздоровле-

ния, дома сестринского ухода. С развитием внебольничной

помощи сокращается коечный фонд стационаров. Так, в

1950 г. число коек на 1000 населения составило 11,0, а в

1994 – 5,0 коек. Уменьшение коечного фонда НСЗ, несмот-

ря на значительное увеличение оборота койки, привело к

росту очередей на госпитализацию. Длительность ожида-

ния плановой госпитализации в среднем по стране состав-

ляет 6 месяцев (Ф.Е. Вартанян и др.,2004).

Финансовый кризис начала 1980-х годов имел негатив-

ные последствия, которые выразились в снижении отчис-

лений в бюджет здравоохранения, а это повлекло за собой

сокращение коечного фонда и численности медицинского

персонала. В результате снизилась доступность меди-

цинской помощи, особенно для малоимущих слоёв населе-

ния. Кроме того, Великобритания ежегодно теряет

большое число врачей из-за эмиграции. В среднем это ко-

личество приблизительно равно числу выпускников двух

основных медицинских школ. Большую часть эмигрантов

составляют специалисты в области радиологии, анестезио-

логии и общей патологии.

За последние годы число врачей в стране стало зави-

сеть от количества выпускников зарубежных медицинских

школ, особенно в области психиатрии и гериатрии. Напри-

мер, в гериатрии число иностранных выпускников состав-

ляет 80%, а в общей практике и педиатрии – 35%.

Чтобы сократить государственные расходы на здраво-

охранение, правительство стимулирует развитие частного

сектора (частные лечебницы, выполнение вспомогатель-

ных работ в государственных лечебных учреждениях, уход

и медицинское наблюдение за престарелыми и психиатри-

ческими больными). Объединение частных больниц распо-

лагает примерно 50 тыс. коек (Ф.Е. Вартанян и др., 2004).

Всё более заметную роль в частном секторе Великобрита-

нии играют американские корпорации. В конце 1980-х го-

дов они владели 15 больницами на 1296 мест и осуществля-

ли строительство семи новых больниц.

Реформирование НСЗ страны продолжается и в XXI в.

Правительство Блэра предложило план с тем, чтобы дове-

сти траты по уходу за здоровьем до среднеевропейского

уровня в течение 5 лет, то есть до 8% ВВП (R. Lewis и др.,

2001, S. Lliffe, 2001). План не представляет радикального

изменения в области здравоохранения, но подтверждает

существующие подходы к увеличению доступа к НСЗ, ин-

теграции здравоохранения и социального ухода. План уве-

личивает центральный контроль через ряд новых органи-

заций и регулярных структур. Рассматриваются альтерна-

тивные методы финансирования (частное страхование,

совместные платежи, социальное страхование). Источники

частного сектора должны использоваться для НСЗ, но в

пределах договора, который будет регулировать торговлю

медицинскими услугами между государственным и част-

ным секторами в части снижения субсидий. Механизм

продвижения реформ и внимания к качеству ухода будет

работать согласно принципам выработанной автономно-

сти и дополнительности. Правительство будет передавать

власть госпиталям и органам первичного звена. Центры

создадут стандарты, проведут мониторинг работы. Комби-

нация команды из лиц по уходу за здоровьем и социальной

службы даст более специализированный уход. План преду-

сматривает за 5 лет обеспечить условия, чтобы ни один па-

циент не ждал решения более 6 месяцев, а назначенный

пациент более 3 месяцев. Основные вложения пойдут в─

медицинский персонал и уход. Большая часть предложе-

ний плана будет применена в Шотландии и Уэльсе. Госу-

дарственное финансирование в частное предприятие воз-

можно, когда появляется необходимость снижения време-

ни ожидания диагноза.

Данные проводимого в стране обследования социаль-

ного поведения свидетельствуют о том, что реформы при-

вели к снижению потребностей в расходах на здравоохра-

нение и помогли восстановить доверие населения к каче-

ству работы служб здравоохранения. НСЗ Великобритании

не является всеобъемлющей, однако подавляющее

большинство населения имеет возможность получить ме-

дицинскую помощь в лечебных учреждениях на бесплат-

ной основе. Опыт Великобритании указывает на необходи-

мость централизованного управления с одновременным

делегированием полномочий на места, так как этот способ

– самый удобный для обеспечения расходов.

Здравоохранение во Франции

Франция – страна с широко развитой системой соци-

ального страхования, которая введена в 1946 г. Социаль-

ным страхованием в стране охвачено 98 % населения. Во

Франции значительна доля и частного сектора в здраво-

охранении.

Высшим органом здравоохранения является Мини-

стерство здравоохранения и социального обеспечения. Фи-

нансирование социального страхования на случай болезни

для работающих по найму и приравненных к ним групп

осуществляется застрахованными и работодателями. На

страхование по болезни уходит около 16 % зарплаты работ-

ника, из которых 12,5 % выплачивает предприниматель, а

3,5 % застрахованный. Государство выплачивает лишь─

около 2 % сборов. Расходы на здравоохранение из всех ис-

точников финансирования в 1998 г. составили 9,6 % ВВП

( В.З. Кучеренко и др., 2005). Средства социального страхо-

вания поступают из страховых систем в централизованный

национальный фонд страхования по болезни.

Во Франции существует несколько страховых систем:

1. Общая система социального страхования, самая

крупная. Система охватывает 67% работающего населения

страны вместе с членами семьи. Система включает госу-

дарственных служащих, работающих по найму в промыш-

ленности и торговле, студентов, инвалидов войны, вдов и

сирот войны, врачей.

2. Система социального страхования работающих по

найму в сельском хозяйстве охватывает 18% населения.

3. Особые системы социального страхования с охватом

13% населения. К наиболее крупным системам относятся

система национального общества железных дорог, система

горняков, торгового флота, система кадровых военных,

лиц свободных профессий.

Во Франции помимо страховых компаний функциони-

руют многочисленные общества взаимопомощи. Эти обще-

ства осуществляют обязательные и дополнительные виды

страхования. Каждое общество взаимопомощи обеспечи-

вает своим членам определённый комплекс услуг. Напри-

мер, национальное общество взаимопомощи работников

системы здравоохранения имеет собственную сеть психиа-

трических клиник. Некоторые общества могут обеспечи-

вать помощь по уходу за престарелыми. Деятельность всех

обществ взаимопомощи координируется национальной

федерацией (В.А. Медик и др., 2003).

Участие застрахованного в расходах на лечение выра-

жается в следующих размерах, %:

расходы на медикаменты, лабораторные анализы,─

оптику 30;─

расходы на незаменимые препараты (по специаль─ -

ным спискам) 10;─

расходы на гонорары врачам 25; ─ ─

на госпитализацию 20.─ ─

При посещении врача, поступлении в больницу или

получении других видов медицинской помощи пациент

оплачивает всю стоимость медицинских услуг, а затем

страховая компания возмещает ему разницу затраченной

суммы.

В ряде случаев медицинская помощь оказывается бес-

платно, то есть застрахованный не участвует в оплате. Это

касается 21 наименования заболеваний: туберкулёз, прока-

за, полиомиелит, гемофилия, психические болезни, злока-

чественные новообразования, сердечно- сосудистые болез-

ни и другие. Застрахованный не участвует в расходах в

случаях госпитализации пациента более 30 дней. Бесплат-

но медицинскую помощь получают инвалиды и жертвы

дорожно-транспортных происшествий.

Оплата листка нетрудоспособности во Франции начи-

нается с 4-го дня болезни, в некоторых случаях в оплате

предусмотрена прибавка на детей. Максимальная длитель-

ность оплаты больничного листка 12 месяцев, при тяжёлых

формах до 3 лет.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в организаци-

онном порядке представлена в следующих формах:

1) внебольничную помощь оказывают частнопрактику-

ющие врачи, заключающие договор с органами социально-

го страхования, работают индивидуально и в группах;

2) поликлинические отделения (кабинеты) при обще-

ственных больницах. Формально поликлиническая по-

мощь отделена от стационарной и большинство больниц

не имеют поликлиник;

3) многопрофильные центры здоровья при муниципа-

литетах, взимается плата за консультацию;

4) специализированную амбулаторную помощь оказы-

вают государственные диспансеры, имеющие, как правило,

соглашения с органами социального страхования (венеро-

логические, психоневрологические, онкологические, про-

тивотуберкулёзные).

Больничная помощь во Франции обеспечивается госу-

дарственными и частными больницами. В частном секторе

в 70-е годы XX века было развёрнуто около 30% общего ко-

ечного фонда страны. Из общего числа коек 65% развёрну-

то в больницах общего профиля, а 35% в специализиро─ -

ванных больницах.

Больницы общего профиля подразделяются на три ка-

тегории:

1) местные больницы с числом коек не более 40 (как

правило, сельские больницы);

2) общие многопрофильные больницы в среднем до

1000 коек (самый крупный столичный госпиталь рассчи-

тан на 2830 коек);

3) клинические больницы медицинских факультетов

университетов и научно-исследовательских институтов

(крупнейший университетский госпиталь располагает

клинической базой на 1300 коек).

В частных больницах пациенты госпитализируются по

специальностям с непродолжительным лечением. Они

рассчитаны на платное родовспоможение и платные хи-

рургические вмешательства. При таком подходе государ-

ственным больницам остаются самые тяжёлые больные.

Государственные больницы обеспечивают населению

все виды стационарной помощи, участвуют в подготовке и

усовершенствовании врачей, в научных исследованиях в

области медицины и фармакологии. Законом утверждена

санитарная карта страны, на которой представлены демо-

графические показатели, границы районов и участков по

оказанию больничной помощи населению. Санитарная

карта служит основой для планирования и строительства

новых и расширения старых больниц с целью равномерно-

го обеспечения районов службами здравоохранения (В.А.

Медик и др.,2003).

Подготовка врачебных кадров осуществляется на 33

медицинских факультетах университетов. Продолжитель-

ность обучения длится 7 лет: 2 года доклинической подго-

товки, 4 клинической, 1 год интернатура. При жела─ ─ -

нии молодой врач может поступить в аспирантуру (4 года

обучения) или пройти специализацию (в среднем 3 года).

Численность врачей во Франции 28 на 10 тыс. населения.

Здравоохранение в Японии

Большим социальным завоеванием японцев считается

обязательное медицинское страхование, обеспечивающее

всем жителям возможность получить помощь, свободно

выбрав для себя медицинское учреждение.

История медицинского страхования в Японии начина-

ется с 1922 г., когда в стране был принят закон о меди-

цинском страховании. Закон распространялся на рабочих

некоторых крупных предприятий, обеспечивая им гаран-

тии получения бесплатной помощи в случае болезни. К

1933 г. благодаря активизации рабочего движения на

крупных промышленных предприятиях профсоюзы доби-

лись медицинского страхования на случай производствен-

ных травм и профессиональных заболеваний. Особое раз-

витие медицинское страхование получило после Второй

мировой войны. В мае 1947 г. в статье 25 новой конститу-

ции страны было изложено положение о социальном стра-

ховании. В 1948 г. начал свою работу Федеральный

фонд оплаты вознаграждения за медицинскую помощь по

социальной страховке, в 1953 г. принят закон о страхова-

нии здоровья наёмных рабочих. В 1961 г. в стране было за-

кончено формирование системы обязательного меди-

цинского страхования для всего населения. В настоя-

щее время система продолжает развиваться и совершен-

ствоваться. Так, последние изменения законодательных

актов были сделаны в 1986, 1989 и 1992 г. (В. Корюкин,

1993).

На сегодня законодательной базой обязательного ме-

дицинского страхования в Японии является целый ряд за-

конов: о медицинской помощи, о народном страховании

здоровья, о социальной защите престарелых, о врачах, о

стоматологах. С 1961 г., существующее в стране всеобщее

медицинское страхование охватывает население страхова-

нием или по месту работы, или по месту жительства. Всего

в Японии действует 9 систем медицинского страхования.

Крупнейшие из них:

1. Государственная система страхования, охватываю-

щая в основном служащих и рабочих мелких и средних

предприятий. При этой системе страхования оплачивается

100% стоимости медицинских услуг для застрахованного и

70% для членов семьи. Такие расходы как отдельная плата

в больнице, индивидуальная медицинская сестра, матери-

алы для протезирования, не входят в оплату по страхова-

нию. Фонды государственной системы страхования скла-

дываются из 50 % взносов работодателя и 50 % застра─ -

хованного, что составляет 8% заработной платы.

2. Национальная система страхования на уровне мест-

ных органов, охватывающая 50 % населения. При этой си-

стеме оплата медицинских услуг составляет 70% стоимости

как для застрахованных, так и для членов семьи. Нацио-

нальные субсидии составляют 70 % фонда.

3. Ассоциационные системы страхования, которые

действуют на крупных промышленных предприятиях.

Каждая крупная фирма страхует своих работников. Источ-

ники финансирования – средства работодателя и личные

средства граждан. Предприятия для уплаты медицинской

помощи тратят на сегодня 8,2% от фонда оплаты труда.

Половину платит сам работник (около 8% зарплаты), а по-

ловину работодатель. Таким образом реализуется один из

принципов обязательного медицинского страхования –

«участие в издержках», способствующий развитию заин-

тересованности каждого человека в сохранении и укрепле-

нии своего здоровья.

Страховщиками в системе медицинского страхования

выступают для промышленных рабочих, как правило, коо-

перативы или ассоциации по медицинскому страхованию

(их по всей стране насчитывается 1800), для большинства

остальной части населения правительство в виде одного─

ведомства: управление социального страхования со своими

структурами на местах (В. Крюкин, 1993).

Медицинские страховые ассоциации или кооперативы

– это самостоятельные юридические лица, они не пресле-

122

дуют цели получения прибыли, поэтому освобождены от

налогов. Их основные задачи: ежегодно совместно с адми-

нистрацией определять предприятия, процент отчислений

от фонда оплаты труда на медицинское страхование. По-

следний составляет 6-9%, в зависимости от затрат на меди-

цинскую помощь – отсюда заинтересованность и работни-

ков, и работодателей в сохранении здоровья работающих

на предприятии. Процент отчислений учитывает и расхо-

ды на санитарное просвещение, и ежегодные общие и сто-

матологические профосмотры, пропаганду здорового об-

раза жизни. На содержание таких кооперативов тратится

не более 3% суммы страховых взносов (В. Крюкин, 1993).

Для обеспечения работы кооперативов и упорядочения

расчётов за медицинские услуги в Японии ещё в 1948 г. в

качестве самостоятельной структуры создан Федеральный

фонд оплаты по специальному медицинскому страхова-

нию. У него филиалы во всех 47 префектурах. Основные

задачи фонда сбор финансовых средств от страховщи─ -

ков, оплата счетов из больниц и поликлиник и контроль

качества медицинской помощи. По сути, он выполняет

функции федеральной страховой медицинской компании,

передав при этом сам процесс страхования в медицинское

страховые кооперативы. В структуре фонда работает более

6,5 тыс. человек. Руководство осуществляет совет директо-

ров. Счета из лечебных учреждений поступают сюда к

определённому числу каждого месяца, их проверяют слу-

жащие фонда, а затем производят оплату медицинским

учреждениям. В случае, если оно выставило необоснован-

ную медицинскую услугу, фонд в её оплате отказывает.

Объём откорректированных счетов составляет около 40%.

Таким образом, фонд является своеобразным финансовым

ситом, он же в случае необходимости привлекает незави-

симых экспертов для разрешения конфликтов (В. Крюкин,

1993).

Оплата счетов производится по тарифам на меди-

цинские услуги, которые устанавливают ежегодно совмест-

но министерство здравоохранения, медицинские страхо-

вые кооперативы и ассоциации медицинских работников,

тарифы жестко контролируются органами самоуправления

префектуры. За нарушение тарифов, медицинской этики,

условий договоров префектура вправе лишить страхового

врача, страховое лечебное учреждение или страховой ме-

дицинский кооператив их статуса. В министерстве здраво-

охранения и в соответствующих органах управления на ме-

стах имеются департаменты медстрахования, определяю-

щие политику в этой области и осуществляющие контроль

за ним в стране или регионе. Здесь же определяется и

объём медицинских услуг, предоставляемых в рамках про-

граммы обязательного медицинского страхования (В. Крю-

кин, 1993).

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается

врачами общей практики. В стране распространена инди-

видуальная практика врачей (all in one), поскольку осна-

щение амбулаторно-поликлинических учреждений меди-

цинским оборудованием, их уровень и качество позволяют

это делать.

Стационарная медицинская помощь оказывается в

больницах и клиниках. Клиники в Японии – это лечебные

учреждения мощностью до 20 коек. Количество коек

(1981г.) составляло 128 на 10 000 населения. Структура ко-

ечного фонда представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура коечного фонда(1981г.)

Принадлежность учреждения Больницы, % Клиники, %

Государственные 14,0 1,1

Префектур и муниципалитетов 18,8 2,3

Общественные (Красный

Крест)

7,4 -

Социального страхования 3,1 0,1

Частные 56,7 96,5

Как видно в табл. 2, клиники в Японии в своём

большинстве частные, более 50% больниц находится в

частных руках.

Подготовка кадров в стране осуществляется в 70 выс-

ших медицинских школах со сроком обучения 6 лет. В

стране ощущается нехватка врачей, поскольку все меди-

цинские школы имеют квоты на приём.

123

За медицинское обслуживание населения в Японии,

кроме министерства здравоохранения отвечает и ряд дру-

гих ведомств:

1. Управление школьной гигиены (Министерство об-

разования).

2. Управление промышленной гигиены (Министер-

ство труда).

3. Агентство по вопросам окружающей среды (с

1971г.).

Таким образом, в Японии создано и успешно функцио-

нирует государственная система обязательного меди-

цинского страхования. Она гарантирует населению полу-

чение медицинской помощи, равную заинтересованность и

ответственность в деле охраны здоровья как государства и

работодателя, так и самого гражданина.

Здравоохранение в Германии

В Германии создана и функционирует одна из наибо-

лее развитых систем обязательного медицинского страхо-

вания (ОМС) с государственным регулированием про-

грамм ОМС. Она была введена впервые в Европе в 1883 г.

Отто Бисмарком (модель Бисмарка) и в настоящее время

охватывает почти 90% населения.

Высшими федеральными органами являются феде-

ральные министерства. В 1991 г. в Германии появилось Фе-

деральное министерство здоровья с всеобъемлющей

компетенцией в вопросах здравоохранения (до этого ми-

нистерство несколько раз меняло своё название и функ-

ции). Задачами Федерального министерства здоровья яв-

ляются следующие (Ф.Беске и др.,1994):

– политика в области здравоохранения, в том числе

этические вопросы и политические проблемы здравоохра-

нения стран ЕЭС;

– международные отношения;

– эпидемиологическая статистика;

– страхование на случай болезни;

– медицинская служба больничного страхования;

– медицинское обслуживание;

– медицинская профилактика;

– медицинские профессии;

– инфекционные заболевания;

– наркомания;

– гигиена;

– медицинские исследования;

– лекарственное и аптечное дело;

– генная инженерия;

– защита окружающей среды;

– медицинская продукция;

– продукция питания и потребительские товары;

– ветеринария;

– защита потребителя;

– просвещение в вопросах питания и медицинские ас-

пекты питания;

– соматические заболевания;

– психические болезни;

– гериатрия.

Три следующих федеральных министерства имеют

полномочия, прямо касающиеся здравоохранения или

имеющие к нему отношение.

В круг задач Министерства труда и социального

устройства помимо прочего входит пенсионное страхова-

ние и страхование от несчастного случая, реабилитация и

страховка по уходу.

Федеральное министерство защиты окружающей сре-

ды и безопасности ядерных реакторов обладает полной

компетенцией в сфере экологии и тем самым может вы-

полнять важнейшие задачи по защите здоровья населения.

Федеральное министерство по научным и технологиче-

ским исследованиям способствует также исследованиям в

области здравоохранения (Ф. Беске и др.,1994).

Федеральному министерству здоровья подчиняются

четыре ведомства (высшие федеральные органы власти):

федеральные ведомства по вопросам здравоохране─ -

ния;

федеральный центр медицинского просвещения;─

федеральное ведомство по сывороткам и вакцинам;─