Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни

Подождите немного. Документ загружается.

приятием и т. п. Если же вопрос о наличии или отсутствии

нарушений чувствительности и их распространенности имеет

принципиально важное диагностическое значение, то путем

повторного исследования в определенной ситуации их можно

выявить и относительно точно локализовать описанными ра-

нее приемами.

Функцию глазодвигательных нервов в пятый возрастной

период проверить легко, так как ребенок свободно прослежи-

вает за игрушкой во всех направлениях. Движения глазных

яблок у здорового ребенка плавные, координированные, по-

этому на данном возрастном этапе даже легкую недостаточ-

ность мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами,

следует расценивать как патологический признак.

Глазодвигательные нарушения, обнаруживаемые у ребен-

ка в возрасте 9—12 мес, могут быть следствием изменений,

имевших место с рождения или возникших на предыдущих

этапах. Если нарушение функции глазодвигательных нервов

появляется впервые, следует исключить первичную патологию

зрительного аппарата. Нарушение функции этих нервов мо-

жет быть обусловлено также прогрессирующим дегенератив-

ным процессом (лейкодистрофии), нейроинфекцией (менин-

гиты, энцефалиты), объемным процессом, прогрессирующей

гидроцефалией.

Произвольные движения мимической мускулатуры в пя-

тый возрастной период становятся более изолированными.

Активно в работу включаются жевательные мышцы. Асим-

метрия мимической мускулатуры, обусловленная травмати-

ческим повреждением веточек лицевого нерва в родах, к

этому времени сглаживается. Впервые возникший у ребен-

ка в возрасте 9—12 мес парез мимической мускулатуры мо-

жет быть связан с нейроинфекциями (менингиты, энцефали-

ты, полиомиелит), общими инфекционными вирусными за-

болеваниями, воспалением среднего уха, травмой, объемным

процессом, прогрессирующей гидроцефалией. Амимию на-

блюдают в пятый период при синдроме Луи-Бар, эндокрин-

ных нарушениях.

Нистагм, впервые появившийся в пятый возрастной пери-

од, может быть связан с патологией зрительного аппарата,

лейкодистрофией, нейроинфекцией, опухолью мозга.

Псевдобульбарные нарушения, проявляющиеся трудностя-

ми вскармливания, повышенной саливацией, дизартрией,

оральными синкинезиями, у детей 9—12 мес в большинстве

случаев являются одним из симптомов церебрального пара-

110

лича и имели место уже на предыдущих этапах. Однако они

могут появиться впервые у детей с лейкодистрофией, бо-

лезнью Тея — Сакса.

Бульбарные нарушения наблюдаются у детей с инфекци-

онными заболеваниями нервной системы, опухолью мозга,

спинальной амиотрофией (при распространении патологиче-

ского процесса на бульбарные отделы ствола мозга).

Из безусловных рефлексов у детей пятого возрастного пе-

риода сохранен лишь сосательный рефлекс, который тоже в

значительной мере уже ослаблен. Наличие у детей 9—12 мес

других безусловных рефлексов характерно лишь для цере-

бральных параличей различного генеза и прогрессирующих

дегенераций мозга. Оценивая двигательное развитие ребенка

пятого периода, необходимо учитывать, что оно характери-

зуется дальнейшим становлением сложных цепных реакций,

направленных на приспособление туловища к вертикальному

положению, и целенаправленных движений. На 9—10-м ме-

сяце у ребенка уже упрочилась реакция вставания на ноги,

держась за опору (в кровати, манеже), поэтому ребенок де-

лает попытки встать самостоятельно. Он отпускает руки и не-

сколько секунд стоит один, а затем «шлепается» на ягодицы,

так как еще не развиты реакции равновесия в положении

стоя. В течение последующих двух месяцев эта реакция со-

вершенствуется (устойчивость и длительность стояния).

В 10½—12 мес дети осваивают возможность присесть при

стоянии без опоры. Если положить интересующий ребенка

предмет рядом на пол, он пытается присесть и взять его. Ре-

акция вставания из положения «приседания» появляется

позже.

Умение ходить — одна из важнейших функций пятого пе-

риода. Если в конце четвертого периода у ребенка отмеча-

лись только попытки переступать при поддержке за руки, то

в возрасте 9½—10 мес дети более уверенно ходят, держась

за коляску или руки взрослых. Переступание развивается

тогда, когда реакция опоры уже сформировалась. На 10—

11-м месяце ребенок уже ходит, держась только одной рукой.

Функция постепенно совершенствуется, и на 11—12-м месяце

ребенок делает попытки ходить самостоятельно. Вначале де-

ти ходят, широко расставляя ноги и руки, наклонив верхнюю

часть туловища вперед, при этом тазобедренные и коленные

суставы также слегка согнуты. Ходьба совершенствуется в

течение 3—4 нед. К концу первого и началу второго года

жизни дети ходят самостоятельно уже более длительное вре-

111

мя, останавливаются, поворачиваются. Однако повороты еще

не совсем удаются, и дети часто в этот момент теряют рав-

новесие.

Ходьба является важнейшей конечной целью общего ста-

тического развития. Самостоятельное хождение приходится

в среднем на конец первого года жизни, однако некоторые

дети могут довольно свободно ходить в 8—9 мес, тогда как

другие начинают ходить позднее. Ползание на четверень-

ках — естественная стадия развития, предшествующая ходь-

бе, хотя ходьба может быть освоена и без него.

Для пятого периода характерно дальнейшее развитие и

совершенствование движений рук: ребенок берет мелкие

предметы двумя пальцами, а большие — всей ладонью; по-

казывает части тела (глаза, нос, уши); машет рукой, делает

«ладушки»; у него начинает преобладать функция одной ру-

ки. К концу данного периода ребенок манипулирует 3—4

предметами.

Двигательные расстройства в пятый возрастной период,

как и в предыдущие, могут проявляться нарушением мышеч-

ного тонуса (по типу гипер- и гипотонии), выраженностью

тонических шейных и лабиринтного рефлексов, задержкой

развития двигательных навыков. Двигательные нарушения,

обнаруживаемые в возрасте 9—12 мес, в большинстве случа-

ев появляются уже на одном из предыдущих этапов. Они мо-

гут быть связаны с церебральным параличом, врожденными

дефектами метаболизма, нервно-мышечными заболеваниями,

факоматозами, нейроинфекциями.

При детских церебральных параличах двигательные рас-

стройства всегда выражены уже во второй — третий возраст-

ные периоды, а иногда их можно заподозрить и в период но-

ворожденности. Для них нехарактерно появление клиниче-

ской симптоматики к концу первого года жизни. Исключение

составляют легкие мозжечковые расстройства и стертые ге-

мипарезы, которые обнаруживают в тот период, когда ребе-

нок начинает ходить и активно манипулировать с предме-

тами.

У детей 9—12 мес впервые могут проявиться легкие дви-

гательные нарушения в виде мышечной гипотонии, наруше-

ния координации и связанной с ними задержки двигательных

навыков в результате нейроинфекции, поствакцинальных ос-

ложнений, травмы, при мозжечковых дегенерациях, синдро-

ме Луи-Бар, некоторых формах нарушений аминокислотно-

го обмена (фенилкетонурия, гомоцистинурия, изовалериано-

112

вая ацидемия), гликогенозах, идиопатической гиперкальцие-

мии (синдром «лица эльфа»).

Если у здорового до того ребенка в пятый возрастной пе-

риод появилась мышечная гипотония с прогрессирующей

утратой двигательных навыков и угасанием сухожильных

рефлексов при нормальном психическом развитии, следует

подумать о ранней детской форме спинальной амиотрофии

Верднига — Гоффманна. Для лейкодистрофий, начинающих-

ся в конце первого года жизни (метахроматическая и глобо-

идно-клеточная формы), характерна нарастающая невроло-

гическая симптоматика — пирамидные, экстрапирамидные,

мозжечковые расстройства, бульбарные и псевдобульбарные

симптомы, снижение зрения, слуха, эпилептиформные при-

падки. Задержку психомоторного развития выявляют не-

сколько позже.

Диагностическое значение у ребенка 9—12 мес может

иметь постепенное угасание сухожильных рефлексов (в пер-

вую очередь коленных) при наследственных нервно-мышеч-

ных заболеваниях, синдроме Луи-Бар. Повышение сухо-

жильных рефлексов, расширение их зоны, клонусы стоп у де-

тей этого возрастного периода могут сопутствовать как тем

заболеваниям, которые возникли на предыдущих этапах, так

и тем, которые развились впервые.

Помимо патологических форм двигательной активности,

которые могли быть отмечены уже на предыдущих этапах и

имеют такое же диагностическое значение, у ребенка к кон-

цу года удается обнаружить туловищную атаксию как симп-

том поражения мозжечка. Она проявляется неустойчивостью

в положении сидя, задержкой способности сесть, самостоя-

тельно стоять и ходить, такой ребенок долго не умеет при-

сесть и встать, даже держась за что-нибудь. Кроме того, в

этом же возрасте могут появиться так называемые функцио-

нальные тики, когда у ребенка, спокойно занимающегося

игрушками, можно отметить ритмичные повороты головы в

сторону, покачивания головы, зажмуривание глаз, наморщи-

вание носа, подергивание плечами, вращение кистями, стопа-

ми или пальцами ног. В отличие от аналогичных движений

судорожного характера функциональные тики по существу

являются закрепляющимися условнорефлекторными реакция-

ми, и их можно прекратить, переключив внимание ребенка.

Самостоятельного диагностического значения функциональ-

ные тики не имеют и не сопровождаются задержкой разви-

тия, но могут сочетаться с синдромом гипервозбудимости,

8-1788

113

минимальной мозговой дисфункции, двигательными расстрой-

ствами и другими психоневрологическими нарушениями, ко-

торые обусловливают задержку возрастного развития.

Судорожные пароксизмы, описанные в предыдущих гла-

вах, наблюдаются и у детей пятого возрастного периода. Но,

кроме того, в этом возрасте могут быть также аффективные

респираторные припадки в виде остановки дыхания на вдохе,

на высоте крика, сопровождающейся побледнением, циано-

зом, общей мышечной гипо- или гипертонией. Такому парок-

сизму всегда предшествует отрицательная эмоциональная ре-

акция, и развитие пароксизма можно предотвратить путем

переключения внимания ребенка.

У детей 9—12 мес можно наблюдать и карпопедальные

спазмы («рука акушера»), ларингоспазм и генерализованную

тетанию, которые необязательно указывают на спазмофилию

в результате нарушения обмена кальция, а могут быть также

одним из симптомов поражения центральной нервной си-

стемы.

Глава II

Оценка уровня психомоторного развития ребенка

Результаты изучения психомоторного развития детей перво-

го года жизни указывают на тесную взаимосвязь развития

моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсор-

номоторного поведения в целом и их корреляцию с наличием

неврологических нарушений, стигм дизэмбриогенеза, особен-

ностей сна, бодрствования ребенка, пищевого поведения и

т. п. Многолетнее исследование особенностей психомоторно-

го развития на первом году жизни и катамнестический ана-

лиз этих детей привели нас к выводу о возможности не толь-

ко качественной характеристики отклонений в развитии, но

ее количественной оценки.

Количественная оценка нарушения психомоторного раз-

вития может стать объективным критерием тяжести отста-

вания, выявления легких отклонений в развитии, выделения

группы детей повышенного риска в плане возможных откло-

нений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем.

Кроме того, количественная оценка помогает дифференци-

ровать причины отклонения в развитии, так как позволяет

более четко установить, развитие каких именно функций

страдает в первую очередь и в наибольшей степени, а также

может быть важным показателем выбора необходимых ле-

чебно-коррекционных мероприятий и их эффективности.

Учитывая все это, мы предприняли попытку охарактери-

зовать уровень психомоторного развития ребенка первого

года жизни при помощи балльных оценок (табл. 8—20).

В основу такой оценки был положен комплексный эволюци-

онный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с

выделением ведущих узловых функций на каждом возраст-

ном этапе. В оцениваемые показатели включены не только

динамически изменяющиеся функции, но и уровень стигма-

тизации, черепно-мозговая иннервация и патологические дви-

жения, которые, хотя и не являются показателями уровня

115

Таблица 8.

Количественная оценка возрастного развития новорожденного (1-я неделя)

Соотношение сна

и бодрствования

(коммуника-

бельность)

Спит спокойно, про-

сыпается только

для кормления или

когда мокрый, бы-

стро засыпает

Спит спокойно и не

просыпается мок-

рый и для кормле-

ния

или сытый и сухой

не засыпает

Не просыпается го-

лодный и мокрый,

а сытый и сухой не

засыпает

или часто беспричин-

но кричит

Очень трудно раз-

будить

или мало спит, но

и не кричит,

или кричит посто-

янно

Голосовые реакции

Крик громкий, чистый

с коротким вдохом

и удлиненным вы-

дохом

Крик тихий, слабый,

но с коротким вдо-

хом и удлиненным

выдохом

Крик болезненный,

пронзительный

или отдельные всхли-

пывания на вдохе

Крик отсутствует

или отдельные

вскрикивания,

или крик афонич-

ный

Безусловные реф-

лексы

Все безусловные реф-

лексы вызываются,

симметричны

Требуют более дли-

тельной стимуляции

или быстро истоща-

ются,

или непостоянно

асимметричны

Вызываются не все

или после длительно-

го латентного пе-

риода и повторной

стимуляции, быст-

ро истощаются,

или стойко асиммет-

ричны

Не вызываются

большинство

рефлексов

Мышечный тонус

Симметричный флек-

сорный тонус, прео-

долеваемый при

пассивных движе-

ниях

Легкая асимметрия

или тенденция к ги-

по- или гипертонии,

не влияющие на по-

зу и движения

Постоянные асиммет-

рии, гипо- или ги-

пертония, ограничи-

вающие спонтанные

движения

Позы опистотону-

са

или эмбриона,

или лягушки

116

Динамические функции

№

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

№

п/п

Показатель

3 2

Стигмы

Отсутствуют

Количество не более

5-6

Более 6 и расположе-

ны главным обра-

зом в области лица

Более 8

или наличие гру-

бых пороков раз-

вития

Черепные нервы Патологии нет

или непостоянное лег-

кое сходящееся ко-

соглазие,

или непостоянный лег-

кий симптом Гре-

фе

Сочетание 2 призна-

ков из оценки 3

или легкая асиммет-

рия лица,

или непостоянный го-

ризонтальный ни-

стагм

Постоянное косогла-

зие

или выраженный ни-

стагм,

или постоянный симп-

том Грефе,

или бульбарный,

или псевдобульбар-

ный синдром

Сочетание симпто-

мов, перечислен-

ных в оценке 1

117

5 Асимметричный

шейный тоничес-

кий рефлекс

(АШТР)

При повороте головы

в сторону непосто-

янно разгибает «ли-

цевую» руку

Постоянные разгиба-

ние

или отсутствие разги-

бания руки при по-

вороте головы в

сторону

Поза фехтоваль-

щика

Цепной симмет-

ричный рефлекс

Отсутствует

—

Сенсорные реакции

Жмурится и беспоко-

ится при ярком

свете;

поворачивает глаза

к источнику света;

вздрагивает при гром-

ком звуке

Одна из реакций сом-

нительна

Одна из реакций

оценки 3 отсутству-

ет

или 2—3 реакции

сомнительны

Все реакции из

оценки 3 отсут-

ствуют

Факторы риска

Продолжение

№

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

№

п/п

Показатель

2 1

Патологические

движения

Отсутствуют

или единичные редкие

атетоидные движе-

ния пальцами,

или редкий высокоча-

стотный тремор

подбородка, рук при

крике, кормлении,

пассивных движе-

ниях

Частые атетоидные

движения пальцами

или мелкоразмашис-

тый высокочастот-

ный тремор, не свя-

занный с беспокой-

ством

Сочетание 2 симпто-

мов, перечисленных

в оценке 2,

или крупноразмашис-

тый спонтанный

тремор,

или единичные подер-

гивания мышц лица

Судороги

Таблица 9. Количественная оценка возрастного развития ребенка 1 мес

Коммуникабель-

ность.

Соотношение

сна и бодрство-

вания

Просыпается голод-

ный и мокрый; бы-

стро засыпает, ро-

товое внимание при

общении

Не просыпается го-

лодный и мокрый

или сытый и сухой

не засыпает,

или ротовое внимание

непостоянно

Трудно разбудить для

кормления и

(или) трудно засыпа-

ет и часто беспри-

чинно кричит,

или сочетание приз-

наков из оценки 2

Очень трудно раз-

будить для

кормления

или не спит, но и

не кричит,

или кричит посто-

янно

№

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

№

п/п

Показатель

118

Динамические функции

Голосовые реакций

Крик громкий, чис-

тый, с коротким

вдохом и удлинен-

ным выдохом

Крик тихий, слабый,

но с коротким вдо-

хом и удлиненным

выдохом

Крик болезненный,

пронзительный

или отдельные вскри-

кивания на вдохе,

или крик тихий с ко-

ротким выдохом

Вместо крика гри-

маса на лице

или выраженные

необычные звуки

Безусловные реф-

лексы

Все безусловные реф-

лексы симметричны,

вызываются после

короткого латентно-

го периода

Требуют более дли-

тельной стимуляции

или быстро истоща-

ются,

или асимметричны

Сочетание симптомов,

перечисленных в

оценке 2

Не вызываются

большинство

рефлексов

4 Мышечный тонус

Симметричный флек-

сорный тонус, пре-

одолеваемый при

пассивных движе-

ниях

Легкая непостоянная

асимметрия тонуса

или тенденция к гипо-

или гипертонии, не

влияющие на позу и

движения

Постоянные асиммет-

рия, гипо- или ги-

пертония, ограничи-

вающие спонтанные

движения

Позы

опистотонуса

или эмбриона,

или лягушки

АШТР При повороте головы

в сторону непосто-

янно разгибает «ли-

цевую» руку

Постоянные разгиба-

ние

или отсутствие разги-

бания руки при по-

вороте головы в

сторону

Поза фехтоваль-

щика

Цепной симметрич-

ный рефлекс

Лежа на животе —

кратковременное

приподнимание го-

ловы

Отсутствие припод-

нимания головы

119