Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни

Подождите немного. Документ загружается.

150

Продолжение

Факторы риска

№

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

№

п/п

Показатель

8 Стигмы

Отсутствуют Их число не превы-

шает 5—6

Более 6 и расположе-

ны главным обра-

зом на лице

Более 8—10

или наличие гру-

бых пороков раз-

вития

Черепные нервы

Патологии нет

Легкие

косоглазие

или асимметрия лица

Постоянные

косоглазие

или симптом Грефе,

или нистагм,

или птоз,

или бульбарный,

или псевдобульбар-

ный синдромы

Сочетание симпто-

мов, перечислен-

ных в оценке 1

Патологические

движения

Отсутствуют

Функциональные тики

мышц глаз, шеи,

туловища, конечно-

стей, мимической

мускулатуры

Тремор рук при мани-

пуляции предмета-

ми

или тремор языка,

или элементы хорео-

атетоидного гипер-

кинеза

Судороги

или тремор в по-

кое

Таблица 20. Количественная, оценка возрастного развития ребенка 12 мес

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

п/п

Показатель

Динамические показатели

Коммуникабель-

ность

Избирательное отно-

шение к окружаю-

щим;

обращается со взрос-

лыми при помощи

звукосочетаний;

подчиняется некото-

рым инструкциям;

обращает внимание на

лицо говорящего

Предпочитает об-

щаться со взрослы-

ми при помощи же-

ста

или не подчиняется

словесным инструк-

циям,

или недостаточно из-

бирательное отно-

шение к окружаю-

щим

Сочетание признаков

из оценки 2

или не обращает вни-

мания на лицо го-

ворящего

Отсутствие реак-

ции на речевое

общение

или низкий инте-

рес к окружаю-

щему

Голосовые реак-

ции

Говорит 5—6 лепет-

ных слов, выраже-

на интонация прось-

бы;

соотнесение лепетных

звуков с лицами и

предметами

Лепет малоактивный

или говорит только

1—2 лепетных сло-

ва,

или не всегда точно

соотносит слово с

предметом, дейст-

вием, лицом

Отсутствие лепетных

слогов

Отсутствие лепета,

не понимает об-

ращенную речь

Безусловные реф-

лексы

Отсутствуют, за иск-

лючением сосатель-

ного

—

Безусловные реф-

лексы вызыва-

ются

151

Продолжение

№

п/п

Показатель

Оценка ответа, баллы

№

п/п

Показатель

Мышечный тонус

Полный объем пас-

сивных и произ-

вольных движений

Легкое увеличение

или уменьшение со-

противления пас-

сивным движениям,

не влияющие на их

объем

Ограничение

или увеличение объ-

ема пассивных дви-

жений

Позы

опистотонуса

или эмбриона,

или лягушки

АШТР Отсутствует

—

Непостоянная по-

за фехтовальщи-

ка при повороте

головы в сторо-

ну

Цепные симмет-

ричные рефлек-

сы

Ходит без поддерж-

ки; приседает и

встает

Стоит самостоятель-

но, но ходит с лег-

кой поддержкой

или приседает, но не

встает

Стоит самостоятельно

неуверенно

или сочетание приз-

наков из оценки 2

Не стоит самосто-

ятельно

или не ходит с

поддержкой

7 Сенсорно-мотор-

ное поведение

Вкладывание одного

предмета в другой;

открывает коробку,

ящик; узнавание

картинок;

пользуется ложкой и

гребенкой по на-

значению

Слабая выраженность

2—3 реакций из

оценки 3

Не узнает картинки

или не пользуется ок-

ружающими пред-

метами,

или производит толь-

ко похлопывающие

движения предме-

тами

Манипулятивная

деятельность

слабо выражена

или не реагирует

на словесные

просьбы,

или сочетание

симптомов, пере-

152

Стигмы

Отсутствуют

Их число не превы-

шает 5—6

Более 6 и располо-

жены главным об-

разом на лице

Более 8—10

или наличие гру-

бых пороков раз-

вития

Черепные нервы

Патологии нет

Легкие

косоглазие

или асимметрия лица

Постоянные

косоглазие

или симптом Грефе,

или нистагм,

или птоз,

или бульбарный,

или псевдобульбар-

ный синдромы

Сочетание симпто-

мов, перечислен-

ные в оценке 1

10 Патологические

движения

Отсутствуют

Функциональные тики

мышц глаз, шеи, ту-

ловища, конечнос-

тей, мимической

мускулатуры

Тремор рук при мани-

пуляции с пред-

метами

или тремор языка,

или элементы хорео-

атетоидного гипер-

кинеза

Судороги

или тремор в по-

кое

153

Факторы риска

численных в

оценке 1

развития, но помогают выявить группу детей с повышенным

риском задержки развития.

Следует подчеркнуть, что подобный подход не является

всеобъемляющим, его необходимо применять в сочетании с

общим клиническим обследованием и определением качест-

венной структуры задержки психомоторного развития. Тем не

менее апробация количественной оценки уровня развития

детей первого года жизни, которая была проведена более

чем на 500 детях, показала ее практическую целесообраз-

ность. Возможно, в процессе дальнейшего использования ко-

личественной оценки уровня и динамики психомоторного раз-

вития не только авторами, но и другими врачами некоторые

ее аспекты будут уточнены. Если же они будут унифициро-

ваны и общеприняты, это может стать основой преемствен-

ности поэтапного наблюдения за ребенком, поможет также

проведению сравнительного анализа результатов научных

исследований в области неврологии раннего возраста.

По предлагаемой методике количественная оценка на

каждом возрастном этапе проводится на основе показателей,

которые оцениваются по четырехбалльной системе (опти-

мальное развитие функции—3 балла, ее отсутствие—0 бал-

лов) с учетом динамики нормального возрастного развития.

Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соот-

ветствует 30 баллам.

Динамические исследования показали, что оценку 27—

29 баллов на одном возрастном этапе в большинстве слу-

чаев можно расценивать как вариант возрастной нормы, но

необходимо учитывать, что если ребенок теряет 3 балла по

показателям какой-либо одной функции или из-за наличия

факторов риска, его следует отнести к категории риска в

отношении нарушений дальнейшего развития или возможно-

сти выявления локальных нарушений (зрения, слуха и др.).

Такой ребенок нуждается в обязательном динамическом

наблюдении.

При оценке 23—26 баллов детей относят к безусловной

группе риска; оценка 13—22 балла четко свидетельствует о

задержке развития; группу детей с оценкой ниже 13 баллов

составляют больные с тяжелой общей задержкой развития

в результате органического поражения центральной нервной

системы.

Основной задачей таблиц является попытка объективизи-

ровать задержку уровня психомоторного развития на мо-

мент осмотра и определить степень этой задержки. При

154

оценке полученных данных необходимо учитывать, что ре-

зультаты осмотра у новорожденных и грудных детей зави-

сят не только от истинного уровня психомоторного разви-

тия, но и от ряда привходящих факторов, таких, как степень

биологического комфорта, суточный биоритм, условия воспи-

тания, настроение ребенка и врача, обстановка в которой

проводится осмотр, и т. д. Поэтому выполнение ребенком

требований по первому предъявлению безусловно свидетель-

ствует о наличии функции, однако чтобы удостовериться в

отсутствии функции, ее снижении или дефектности, необхо-

димо повторить попытки ее обнаружить как в процессе од-

ного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким ин-

терзалом времени. Иногда целесообразно попросить мать

или ухаживающий за ребенком персонал провести опреде-

ленные воспитательные мероприятия в паузах между осмот-

рами.

Например, если ребенок на голос матери поворачива-

ет голову преимущественно вправо, то ей следует подходить

к кровати с левой стороны.

Следующей задачей таблиц является качественный ана-

лиз задержки психомоторного развития и попытка раскрыть

ее механизмы. Необходимо выяснить, за счет каких функций

ребенок теряет баллы:

а) происходит ли потеря баллов главным образом за счет

одной какой-либо ведущей функции и какой именно, как она

влияет на качество других функций либо потеря баллов

распределяется более или менее равномерно и выделить ве-

дущие нарушения не представляется возможным. Например,

ребенок с церебральным параличом в возрасте 11—12 мес

даже при сохранной психике теряет значительное количество

баллов на всех функциях вследствие выраженных двигатель-

ных и речевых нарушений. Вместе с тем у ребенка с глубо-

кой умственной отсталостью оценка за 1-ю и 7-ю функции

может быть снижена до 0, тогда как за 4-ю и 5-ю он полу-

чит 3—2 балла. Иными словами, анализ показывает, что в

последнем случае в основе нарушения социального поведе-

ния, движений, зрительно-моторной координации ребенка

лежит не патология рефлекторной деятельности и мышеч-

ного тонуса, а отсутствие мотивации. Следует отметить так-

же, за что ребенок получает 0 или 1 балл. Если он не выпол-

няет какое-либо требование, перечисленное в таблице, то это

скорее свидетельствует о диспропорции развития двигатель-

ных и психических функций, тогда как снижение оценки по

155

совокупности невыполняемых требований бывает обычно при

тотальной задержке развития;

б) теряет ли ребенок баллы только за счет задержки

приобретения возрастных навыков либо их задержка соче-

тается с сохранением более примитивных двигательных и

(или) психических реакций. Например, ребенок 6 мес не

дифференцирует «своих» и «чужих», не узнает голоса близ-

ких, но при этом он дает реакцию на новизну в виде насто-

раживания, комплекс оживления угас. В этом случае невы-

полнение отдельных требований скорее обусловлено отсут-

ствием должных воспитательных мероприятий. У другого ре-

бенка того же возраста наряду с отсутствием дифференциа-

ции «своих» и «чужих» сохранен комплекс оживления на

любое лицо, слабо выражены реакции на новизну. Это ука-

зывает уже на задержку психического развития органичес-

кой природы. Аналогичный пример можно привести и с дви-

гательными функциями. Ребенок 6 мес может не поворачи-

ваться со спины на живот, но при этом мышечный тонусу

него нормальный, отсутствуют патологические тонические

рефлексы, угасли примитивные безусловные рефлексы. Та-

кой ребенок не выполняет предъявляемых к нему требова-

ний потому, что его этому не научили. В другом случае, если

отсутствие поворотов со спины на живот сочетается с

A1IITP и мышечной гипертонией, это свидетельствует об ор-

ганическом поражении нервной системы.

В заключение анализа можно провести количественную

оценку в динамике. При этом необходимо отметить не толь-

ко изменения общей оценки уровня возрастного развития,

но и проанализировать становление каждой функции от-

дельно. Такой анализ позволяет дифференцировать истинно

прогредиентный процесс от кажущегося прогредиентным.

Так, общая кривая количественной оценки возрастного раз-

вития ребенка с церебральным параличом средней тяжести

имеет тенденцию к постепенному снижению. Однако если

проанализировать отдельные функции, то окажется, что с

возрастом ребенок все больше теряет баллы на двигатель-

ной и рефлекторной деятельности, тогда как оценка пара-

метров психического развития идет вверх. Диссоциация меж-

ду тенденциями отдельных функций свидетельствует об от-

сутствии истинной прогредиентности патологического про-

цесса. При истинной прогредиентности кривые количествен-

ной оценки становления отдельных функций окажутся более

или менее параллельными. Следует, однако, предостеречь от

156

обратного логического заключения, так как параллельность

кривых оценки отдельных функций еще не доказывает про-

гредиентность патологического процесса, особенно при выра-

женном отставании становления психических и двигательных

навыков.

Анализ данных таблиц по всем параметрам в комбинации

с тщательным неврологическим обследованием и применени-

ем дополнительных методов исследования позволит подойти

к нозологическому диагнозу.

Главa III

Задержка развития

Динамика возрастного развития на первом году жизни зна-

чительно варьирует в зависимости от норма — реакций, оп-

ределяемых генотипом организма, и от влияния на него ок-

ружающей среды как в анте-, так и в постнатальный пери-

од. По-видимому, если эффекты факторов внешней среды,

главным образом отрицательные, не превышают возможно-

стей их компенсации в пределах норма-реакции, то отклоне-

ния от средних возрастных параметров развития не являют-

ся патологическими. Такие варианты задержки развития в

дальнейшем мы будем называть доброкачественными, или

неспецифическими, подразумевая под этим, что они не свя-

заны с повреждением мозга и с возрастом компенсируются

при благоприятных условиях внешней среды даже без ка-

ких-либо терапевтических воздействий. Другими словами,

неспецифическая, доброкачественная задержка обусловлена

замедлением темпа созревания мозговых структур и их

функций при отсутствии качественных изменений в цент-

ральной нервной системе.

От доброкачественной, неспецифической задержки раз-

вития мы предлагаем отличать специфическую задержку раз-

вития, связанную с повреждением мозговых структур и их

функций в результате того, что влияние внешней среды не

может быть компенсировано в пределах гинетически детер-

минированных норма-реакций либо генотип определяет на-

рушение строения мозга и его функционирования [Жур-

ба Л. Т. и др., 1980].

Исходя из такого определения специфической и неспеци-

фической задержки возрастного развития, можно заключить,

что одни и те же внешние факторы в одних случаях вызы-

вают лишь некоторую задержку становления возрастных

функций, в других — приводят к дисфункции мозга, которая

наряду с задержкой развития проявляется различными не-

158

врологическими и психоневрологическими нарушениями, чаще

всего в виде того или иного более или менее очерченного

клинического синдрома. Последние, как нам кажется, наря-

ду с качественными особенностями задержки и данными

анамнеза и являются тем критерием, по которому в клини-

ческой практике можно дифференцировать специфическую и

неспецифическую задержку возрастного развития.

Следует, по-видимому, сразу сделать оговорку, что, вво-

дя термины «специфическая» и «неспецифическая», мы не

намеревались отражать в них этиологические и патогенети-

ческие взаимоотношения, а придавали им значение сугубо

условных символов, которые при необходимости вполне мо-

гут быть заменены другими, возможно, более удачными.

С практической точки зрения дифференциация специфи-

ческой и неспецифической задержки развития, т. е. по су-

ществу патологической и непатологической задержки, чрез-

вычайно важна в плане определения интенсивности и мето-

дов стимуляции возрастного развития, прогноза эффектив-

ности лечения и социальной адаптации.

Неспецифическая, доброкачественная задержка развития,

как правило, проявляется в некотором запаздывании ста-

новления двигательных и (или) психических функций, кото-

рое может выявиться на любом возрастном этапе, относи-

тельно быстро компенсируется и не сочетается с патологи-

ческими неврологическими и психоневрологическими симпто-

мами.

Неспецифическая задержка развития легко поддается

коррекции путем стимуляции. Поскольку в повседневной

жизни стимуляция в процессе ухода за ребенком может быть

неравномерной (например, стимулируя двигательное разви-

тие, мало разговаривают с ребенком), то и становление воз-

растных функций при доброкачественной задержке часто от-

личается диспропорциональностью — больше тренируемая

функция закрепляется быстрее. Вместе с тем развитие мо-

жет быть и изначально диспропорциональным, так что, на-

пример, психическое развитие может отставать, тогда как

двигательное в целом соответствует средним возрастным

нормам и наоборот. Это обычно связано с парциальным от-

ставанием созревания наиболее поздно формирующихся

функциональных систем. Такие задержки мы будет называть

парциальными.

Если созревание двигательных и психических функций

задержано более или менее равномерно, мы будем говорить

159