Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни

Подождите немного. Документ загружается.

о тотальной задержке развития. Так, при тотальной неспе-

цифической задержке развития, проявляющейся в первый

возрастной период, у ребенка к концу первого месяца жиз-

ни может не быть четкого условного рефлекса на время, он

не просыпается, когда голодный и мокрый и (или) не засы-

пает, когда сытый и сухой. Ротовое внимание при общении

со взрослым не выражено, безусловные рефлексы вызыва-

ются после латентного периода и быстро истощаются. В по-

ложении лежа на животе отсутствует кратковременное при-

поднимание головы. Одни из типичных сенсорных реакций

этого возраста — зрительная фиксация или слуховое сосре-

доточение — могут быть сомнительны или вызываться непо-

стоянно. Но при всем этом у ребенка отсутствуют стигмы

дизэмбриогенеза или их число не превышает 5—6, отсутст-

вуют специфические нарушения крика, сосания, все безус-

ловные рефлексы симметричны, отмечаются симметричные

флексорная мышечная гипертония и спонтанные движения

рук и ног, патологические движения отсутствуют, нет также

нарушений со стороны черепных нервов. Ребенок по шкале

развития теряет на этом возрастном этапе в пределах 4—

6 баллов.

Во второй возрастной период некоторое отставание тем-

па возрастного развития может проявиться отсутствием или

слабо выраженной тенденцией к удлинению периода актив-

ного бодрствования. Улыбка при общении со взрослым не-

постоянна и требует длительной, повторной стимуляции.

Зрительная фиксация и слуховое сосредоточение к 2 мес

кратковременны, быстро истощаются, имеются лишь отдель-

ные редкие звуки хуления. Такой уровень психического раз-

вития может сохраняться до конца периода, но чаще к 3 мес

ребенок с доброкачественной задержкой развития начина-

ет улыбаться и прослеживать за движущимся предметом.

Однако эти реакции быстро истощаемы. Комплекс оживле-

ния, характерный для ребенка 3 мес, отличается фрагмен-

тарностью. У такого ребенка на фоне нормального мышеч-

ного тонуса отсутствует тенденция к угасанию некоторых

безусловных рефлексов. Лабиринтный установочный реф-

лекс на голову начинает формироваться лишь на 3-м месяце

жизни, но при этом патологическая постуральная активность

отсутствует. Такой ребенок на втором возрастном этапе по

шкале развития также теряет в пределах 4—6 баллов.

В каждый последующий возрастной период доброкачест-

венная задержка развития проявляется обычно тем, что ре-

160

бенок в своем развитии проходит стадии, более характерные

для предыдущего периода. В то же время задержка может в

каждом возрасте проявиться впервые. Так, нормально раз-

витый к началу третьего периода ребенок к 6 мес (т. е. к

концу периода) не дает дифференцированной реакции на

знакомых и незнакомых, задерживается становление лепета.

Задержка двигательного развития в третий возрастной

период проявляется замедлением становления цепных сим-

метричных рефлексов. Это выражается в том, что ребенок

не поворачивается со спины на живот, в положении на жи-

воте не опирается на вытуянутые руки и не переносит массу

тела с одной руки на другую. Ребенок на третьем возраст-

ном этапе теряет по шкале развития также в пределах 4—

6 баллов.

Замедление темпа возрастного развития в четвертый пе-

риод приводит к тому, что ребенок 9 мес малоактивен в

общении со взрослым, у него слабо выражен игровой кон-

такт, не подражает жестам. Его лепет — с однообразными

звуковыми сочетаниями, отсутствует или слабо выражена

интонационно-мелодическая имитация фразы. Захватывая

игрушки, ребенок недостаточно манипулирует 2—3 предме-

тами, у него может отсутствовать захват мелких предметов

двумя пальцами, он недостаточно четко реагирует на словес-

ные команды. Замедление темпа двигательного развития

проявляется тем, что ребенок сидит, но не садится самостоя-

тельно, у него отсутствуют или слабо выражены реакции

реципрокности в ползанье, недостаточно развиты реакции

равновесия в положении сидя или ребенок садится и сидит,

но, даже схватившись за что-либо, не делает попыток вста-

вать.

Если доброкачественная задержка развития впервые про-

является в пятый возрастной период, то в первую очередь

задерживается развитие речи и двигательных функций. Так,

ребенок в возрасте 11—12 мес не общается со взрослым при

помощи первых лепетных слов, интонация просьбы и вопро-

са в его звукосочетаниях отсутствует, он не всегда точно со-

относит слово с предметом или действием. Отставание в дви-

гательном развитии может проявляться в том, что ребенок

стоит поддержкой, но не ходит. Отстаивание в сенсорно-мо-

торном развитии характеризуется слабостью повторных дей-

ствий и подражательных игр, ребенок недостаточно активно

манипулирует двумя предметами, произвольно не бросает

предметы, недостаточно захватывает их двумя пальцами.

11-1788

161

При неспецифической, доброкачественной задержке раз-

вития может отмечаться относительно равномерное отста-

вание в становлении как психических, так и двигательных

функций, но может быть и выраженная диспропорция разви-

тия в пределах одной функциональной системы, при кото-

рой одни навыки сформированы и закреплены, а другие,

которые в норме должны развиваться параллельно, отсутст-

вуют или несовершенны. Например, у ребенка 6 мес возни-

кает выраженный комплекс оживления, в котором, однако,

отсутствуют интонационно-выразительные звуки гуления и

лепета, либо ребенок хорошо поворачивается со спины на

живот и даже сидит с поддержкой, а игрушку не захватыва-

ет, или наоборот. Он может сидеть с поддержкой, до не по-

ворачиваться со спины на живот. Мы нередко наблюдали

дисфункцию созревания двигательных навыков, которая

проявлялась в том, что тонкие локомоторные навыки разви-

вались в нормальные возрастные сроки, а глобальные стати-

ческие функции отставали. При этом отсутствовали какие-

либо неврологические синдромы, за исключением легкой

общей гипотонии при достаточной силе мышц и полном объе-

ме движений. Например, у ребенка 8—9 мес хорошо разви-

та манипулятивная деятельность рук, а функция сидения без

поддержки отсутствует или слабо выражена. К 11 мес такой

ребенок имеет хороший пальцевой захват, но не становится

на ноги. Если взять ребенка под мышки и поставить его на

опору, он вытягивает ноги в горизонтальной плоскости —

поза сидения в воздухе. Когда ребенок начинает сидеть са-

мостоятельно, ноги его широко разведены. Функции само-

стоятельного стояния и ходьбы длительно предшествует пе-

риод прыгания на ногах и ползания.

Неспецифическая, доброкачественная задержка развития

иногда протекает с преимущественным отставанием форми-

рования двигательных или психических функций. При пре-

имущественной задержке моторного развития на различных

возрастных этапах отстает темп нормализации мышечного

тонуса, угасания безусловных рефлексов, становления вы-

прямляющих реакций и реакций равновесия, сенсорно-мотор-

ной координации, произвольной двигательной активности,

развития функции кисти.

Неспецифическая задержка развития психических функ-

ций может проявляться в отставании формирования диффе-

ренцированных эмоциональных реакций, подражательных

жестов, манипулятивно-игровой деятельности. У таких детей

162

длительно сохраняется комплекс оживления, задерживается

развитие дифференцированных зрительных и слуховых ре-

акций, эмоциональной сферы, начальное понимание обращен-

ной речи.

Иногда наблюдается отставание только в доречевом раз-

витии. У ребенка позже появляются интонационная вырази-

тельность крика, голосовые реакции (звуки гуления, лепета).

Они отличаются звуковым однообразием, малой активностью

и слабой интонационной выразительностью. Такие дети к

концу года не воспроизводят интонационно-мелодическую

структуру слов, не произносят первые лепетные слова и зву-

косочетания, а общаются со взрослыми при помощи мимики

и жеста. Задержка в развитии собственных голосовых реак-

ций может сочетаться со своевременным формированием на-

чального понимания обращенной речи. В других случаях от-

ставание развития собственных голосовых реакций сочета-

ется с задержкой понимания обращенной речи. Однако для

доброкачественной, неспецифической задержки более харак-

терно неравномерное развитие отдельных функций в струк-

туре одной функциональной системы.

Степень замедления созревания психических, речевых и

двигательных функций у ребенка с неспецифической, добро-

качественной задержкой развития может варьировать, но

обычно созревание опаздывает не более чем на один возра-

стной период, чаще на 1½—2 мес. Как уже отмечалось, от-

ставание по возрастной шкале развития на каждом возраст-

ном этапе не превышает 4—6 баллов (рис. 1,I). Даже при

отсутствии целенаправленной стимуляции отставание ликви-

дируется в течение одного, максимум двух возрастных пе-

риодов и лишь в редких случаях держится на протяжении

всего первого года.

Неспецифическая доброкачественная задержка развития

может быть семейным признаком. Она характерна для со-

матически ослабленных детей, детей рожденных в срок, но

незрелых и (или) маловесных, без признаков дизэмбриоге-

неза и интранатальной патологии. Она также может наблю-

даться при недостаточности педагогического воздей-

ствия.

В категорию доброкачественной неспецифической задерж-

ки не следует относить отставание в развитии недоношенно-

го ребенка, временные параметры которого не превышают

степени его недоношенности и имеют тенденцию к быстрому

сокращению.

163

11*

Рис. 1. Динами-

ка психомоторного

развития при доб-

рокачественной не-

специфической за-

держке (I) и при

специфической за-

держке развития

различной степени

тяжести (II —

легкая, III — сред-

ней тяжести; IV —

тяжелая).

Специфическая задержка развития. Изменения структуры

и функции мозга, сопровождающиеся специфической за-

держкой возрастного психомоторного развития, могут быть

обусловлены нарушением его внутриутробного формирова-

ния — от легкого дизэмбриогенеза до грубых пороков разви-

тия, гипоксией плода и асфиксией новорожденного, внутри-

утробными и постнатальными инфекционными и токсически-

ми воздействиями, травмой, патологией обмена веществ и

другими причинами. Степень и характер дисфункции мозга,

вызываемой каждым из этих факторов, могут значительно

варьировать, что клинически выражается как разнообразием

глубины и качества задержки развития, так и вариабель-

ностью тех неврологических нарушений, с которыми она со-

четается.

Перечисленные выше причины вызывают, как правило,

более или менее равномерную недостаточность двигатель-

164

ных, речевых и психических функций, хотя в большинстве

случаев можно наблюдать в пределах каждой из этих функ-

ций некоторую диспропорциональность их нарушения. Тако-

го рода задержка возрастного развития будет в дальнейшем

называться тотальной специфической в отличие от парциаль-

ной специфической задержки, обусловленной первичным по-

ражением одной из сенсорных или двигательной системы

(зрения, слуха, нервно-мышечной системы и др.), которое

лишь спустя некоторое время приводит ко вторичной более

генерализованной задержке становления возрастных навы-

ков или полному их отсутствию.

Тотальная специфическая задержка раз-

вития может быть выражена в различной степени—от

легкой до крайне тяжелой. Провести четкую грань между

легкой специфической задержкой развития и задержкой

средней тяжести, с одной стороны, и между задержкой сред-

ней тяжести и тяжелой — с другой, что весьма желательно с

точки зрения определения интенсивности и качественных осо-

бенностей терапии, а также прогноза, не всегда легко. В кли-

нической практике степень специфической задержки разви-

тия можно дифференцировать, руководствуясь следующими

основными критериями.

Легкая степень специфической задержки развития диаг-

ностируется тогда, когда становление возрастных навыков

запаздывает не более чем на один период. При этом отмеча-

ется тенденция к постепенному сокращению временного де-

фицита по мере роста ребенка.

В то же время в отношении отдельных возраст-

ных навыков дефицит времени может оставаться стой-

ким. Появляющиеся функции полноценны и быстро

закрепляются либо функция вначале имеет некоторые

качественные особенности, но со временем, при проведе-

нии лечебно-коррекционных мероприятий, становится полно-

ценной.

При задержке средней тяжести временной дефицит ста-

новления возрастных навыков не имеет тенденции к сокра-

щению, а иногда и нарастает по мере усложнения формиру-

ющихся функций. Появляющиеся навыки неполноценны или

имеют выраженные качественные особенности, которые со-

храняются на протяжении всего года.

Тяжелая специфическая задержка развития характери-

зуется выраженным временным дефицитом становления воз-

растных навыков, превышающим 1—2 возрастных периода

165

и неуклонно увеличивающимся по мере роста ребенка. Воз-

растные функции либо не появляются, либо рудиментарны и

грубо изменены.

А. Легкая специфическая задержка развития клинически

весьма сходна с доброкачественной неспецифической задерж-

кой, особенно если ребенка осматривают однократно или

даже в динамике, но на протяжении короткого периода вре-

мени. Однако уже при однократной оценке можно отметить,

что замедление развития при специфической задержке даже

в пределах одной функциональной системы более тотально,

чем при доброкачественной неспецифической. Например, у

8—9-месячного ребенка с доброкачественной задержкой раз-

вития может наблюдаться более избирательное отставание

в доречевом развитии при своевременном формировании от-

дельных психических реакций. У такого ребенка может от-

сутствовать активный лепет и интонационная выразитель-

ность голосовых реакций при удовлетворительной зритель-

но-манипулятивной, познавательной деятельности, дифферен-

цированных эмоциональных реакциях. В отличие от этого

при легкой специфической задержке развития все четыре

характеристики оказываются сниженными более или менее

равномерно. Или при наличии легкой специфической задерж-

ки развития, проявляющейся в основном в отставании дви-

гательных функций, ребенок в возрасте одного года чаще

всего не стоит и не ходит самостоятельно и в то же время

при специальном обследовании можно заметить, что он не-

достаточно захватывает предметы двумя пальцами, не ма-

нипулирует 2—3 предметами и т. д. Иными словами, у ре-

бенка равномерно задержано развитие как статолокомотор-

ных функций, так и манипулятивной деятельности. При до-

брокачественной неспецифической задержке развития у ре-

бенка того же возраста наблюдается большая мозаичность

в развитии функций даже в пределах одной функциональ-

ной системы. В этом случае ребенок может не переступать

с поддержкой, но хорошо манипулировать предметами, лов-

ко захватывая их двумя пальцами и т. д.

Кроме того, легкая специфическая задержка развития по

сравнению с доброкачественной более инертна в своей дина-

мике. Хотя в самых легких случаях она и может компен-

сироваться без терапевтических воздействий, этот процесс

значительно дольше растянут во времени. Но чаще при от-

сутствии целенаправленной стимуляции легкая специфичес-

кая задержка развития наблюдается на протяжении не-

166

скольких периодов, иногда в течение года, а в отношении

той или иной функции временной дефицит может быть стой-

ким и даже увеличиваться. Так, если появление большин-

ства навыков запаздывает на 1½—2 мес, то отдельные бo-

лее поздно формирующиеся навыки задерживаются и на

более длительный срок. Если появившиеся функции имеют

качественные особенности, то это всегда свидетельствует о

специфичности задержки психомоторного развития. Напри-

мер, у ребенка с легкой специфической задержкой психо-

моторного развития и гемисиндромом наблюдается дефект-

ность движений на гомолатеральной стороне: при захвате

предмета ребенок реже пользуется этой рукой, старается

переложить предмет из пораженной руки в здоровую, пред-

почитает поворачиваться через здоровую сторону (поражен-

ная сторона остается внизу). При оптической реакции опо-

ры пораженная рука полностью не выпрямляется, при опоре

на ноги ребенок больше опирается на здоровую ногу. В то

же время при легкой специфической задержке развития ка-

чественные особенности касаются, как правило, обрамления

функции, тогда как ядро ее остается интактным; для выявле-

ния дефектной функции требуется тщательное обследование

и динамическое наблюдение. Другими словами, качествен-

ные особенности не так резко выражены, чтобы препятство-

вать осуществлению функций. Если качественно изменено

ядро функции, то это уже свидетельствует о задержке сред-

ней тяжести. Так, при выраженном гемипарезе функция не

только дефектна, но и резко задержана или полностью от-

сутствует с одной стороны.

Легкая специфическая задержка развития может соче-

таться с любым из неврологических синдромов, которые, как

правило, также выражены в легкой степени. Чаще всего лег-

кая специфическая задержка развития сочетается с синдро-

мами гипер- или гиповозбудимости, гипертензионно-гидроце-

фальным синдромом, минимальной мозговой дисфункцией,

а также бывает у детей с соматовегетативными нарушения-

ми и нарушениями кишечного всасывания.

Легкая специфическая задержка развития относительно

хорошо поддается коррекции при помощи целенаправленной

стимуляции, особенно если последняя начата рано, и пато-

генетической терапии, направленной на компенсацию пато-

логических признаков. При этом сопровождающий ее невро-

логический синдром или отдельные его компоненты, как

правило, сохраняются более длительное время.

167

При оценке по шкале развития ребенок с легкой специ-

фической задержкой развития в первые возрастные периоды

в среднем теряет до 8—9 баллов. Следует отметить, что в

этих случаях потеря баллов по динамическим функциям со-

четается с потерей за счет факторов риска. На последующих

возрастных этапах темп развития ускоряется, особенно при

проведении лечебно-коррекционных мероприятий, и ребенок

теряет 7—6 баллов, однако в отличие от доброкачественной

задержки развития к году обычно еще остается отставание

в психомоторном развитии (см. рис. 1,II).

Прослеживая в динамике развитие ребенка с легкой

специфической задержкой развития, можно отметить, что

отставание психомоторного развития по отдельным функци-

ям сочетается, как правило, с негрубой неврологической

симптоматикой: нарушением мышечного тонуса, черепно-

мозговой иннервации, тремором и т. д.

Б. Специфическая задержка развития средней тяжести,

так же как и легкой, может проявляться в любом возрасте,

что зависит от вызвавшей ее причины. О задержке развития

средней тяжести свидетельствуют качественные изменения

приобретаемых навыков и дефектность ведущего звена фор-

мирующихся функций. Например, при выраженной мышеч-

ной гипертонии отмечается дефектность при становлении

симметричных рефлексов туловища: в положении на живо-

те ребенок с трудом удерживает голову по средней линии и

высвобождает руки из-под грудной клетки, он не может опе-

реться на разогнутые руки, кисти часто сжаты в кулаки,

сохранение равновесия и манипулирование игрушками в

этом положении затруднены. Другой пример: захват игруш-

ки не только появляется в более поздние сроки, но и сопро-

вождается нарушением функции. Ребенок пронирует пред-

плечье и кисть, кисть раскрыта не полностью, большой па-

лец приведен, пальцевой захват невозможен, наблюдаются

синкинезии оральной мускулатуры и другой руки.

При отсутствии лечебно-коррекционных мероприятий вре-

менной дефицит отставания в развитии к концу года может

увеличиться, и ребенок по шкале развития теряет до 20 бал-

лов.

При среднетяжелой специфической задержке развития на

каждом возрастном этапе наблюдается более выраженное,

чем при легкой специфической задержке развития, отстава-

ние от возраста (в среднем более чем на один возрастной

период). Несмотря на поступательный характер развития,

168

дефицит с возрастом при этой степени задержки развития

отчетливо нарастает (см. рис. 1, III).

Среднетяжелая специфическая задержка психомоторного

развития наиболее часто сочетается со следующими невро-

логическими синдромами: гипертензионно-гидроцефальным,

судорожным, а также синдромами двигательных расстройств.

Характерно, что при среднетяжелой задержке психомоторно-

го развития часто имеется сочетание нескольких неврологи-

ческих синдромов.

Прогноз при специфической задержке возрастного пси-

хомоторного развития средней тяжести в значительной сте-

пени зависит от этиологии и течения основного заболевания,

а также от времени начала лечебно-коррекционных меро-

приятий. Если лечение начато своевременно, задержка под-

дается целенаправленной коррекции относительно удовлет-

ворительно: возрастные навыки, хотя и с опозданием, фор-

мируются. Однако при этом отдельные функции, как прави-

ло, онтогенетически более поздние (функция речи, манипуля-

тивной деятельности), остаются несовершенными или, на-

пример, при специфической задержке развития средней тя-

жести, наблюдающейся при синдроме церебрального пара-

лича, опорная реакция ног и передвижение всегда остаются

дефектными: ребенок стоит на полусогнутых и приведенных

к средней линии ногах, опирается на передние отделы стоп,

а при попыкте к переступанию перекрещивает ноги.

В. Тяжелая степень задержки возрастного психомоторно-

го развития, как правило, обусловлена внутриутробным и

(или) интранатальным поражением, прогрессирующим об-

менным заболеванием или тяжелой нейроинфекцией. При

прогрессирующих обменных заболеваниях и постнатальных

нейроинфекциях у ребенка не только не формируются основ-

ные возрастные навыки, но и полностью или почти пол-

ностью утрачиваются ранее приобртенные функции. Так, у

ребенка с болезнью Тея — Сакса к году утрачены все дви-

гательные, речевые и психические функции, которые были

сформированы в первые месяцы жизни, и не развиты после-

дующие. Такой ребенок почти полностью обездвижен, не

реагирует на окружающее. У ребенка с тяжелой формой

церебрального паралича в течение первого года жизни не

формируются основные статолокомоторные функции (сиде-

ние, повороты, ползанье, стояние, ходьба, манипулятивная

деятельность), отсутствует речь. В случаях, когда у детей в

дальнейшем выявляется олигофрения, к концу первого года

169