Белопольская Н.Л. Детская патопсихология. Хрестоматия

Подождите немного. Документ загружается.

Задержка

психического развития

роль придается функциональной недостаточности нервной

си-

стемы, приводящей

нарушениям интеллектуальной

работо-

способности

вследствие повышенной психической истощаемос-

ти,

низкого психического тонуса, явлений психофизической

заторможенности

или

гипердинамии.

Акцент здесь делается

на

двух основных факторах,

опре-

деляющих замедление темпа общего психического развития:

во-первых,

на

незрелости эмоционально-волевой сферы, тор-

мозящей формирование

как

возрастной

иерархии

мотивов,

так

целенаправленности мыслительной деятельности,

и,

во-вто-

рых,

на

роли нейродинамических

расстройств,

затрудняющих

познавательную деятельность.

Открытие специальных экспериментальных школ

для де-

тей с

задержкой психического развития потребовало разработ-

ки

критериев отбора

в эти

учреждения.

специальной шко-

ле

должны обучаться дети

более выраженной задержкой

психического развития, другие

же

оказываются

состоянии

учиться

массовой школе

при

условии индивидуального

ним

подхода.

связи

этим возникла необходимость даль-

нейшей дифференциации данной аномалии

развития

как в от-

ношении

ее

тяжести,

так и

структуры.

Клинико-психологи-

ческое исследование

как

учеников этих специальных школ,

так и

детей, поступающих

на

медико-педагогическую комис-

сию

для

решения вопроса

направлении

данные школы,

позволило уточнить

клинико-психологическую

структуру

основных

вариантов задержки психического

развития,

кри-

терии

их

отграничения

от

умственной

отсталости,

клиничес-

кие

принципы отбора

специальные школы

для

детей

с за-

держкой

психического

развития.

излагаемой

ниже систематике

главных

клинических

форм

задержки психического развития, основанной

на

этиопа-

тогенетическом принципе, представлено характерное

для

каж-

дого варианта соотношение основных факторов, определяющих

ее

формирование: эмоционально-волевой незрелости (явления

психического инфантилизма

преобладанием психической

неустойчивости

или

тормозимости)

нейродинамических

(в

первую очередь церебрастенических)

энцефалопатических

расстройств.

Задержка психического развития может иметь конститу-

циональное,

соматогенное, психогенное

церебральное

происхождение.

Задержка

психического

развития

При

задержке психического развития

конституционально-

го

происхождения —гармоническом, неосложненном психичес-

ком

или

психофизическом инфантилизме

по

типу

психической

неустойчивости

—

эмоционально-волевая сфера ребенка

как

бы

находится лишь

на

более ранней возрастной ступени развития.

Характерны непосредственность

яркость эмоций,

повышен-

ный

фон

настроения, наличие творчества

инициативы

игре.

Затруднения

обучении, нередко

наблюдаемые

этих

детей

младших классах,

М. С.

Певзнер

Т. А.

Власова связывают

незрелостью интеллектуальных интересов (преобладанием

игровых)

личности

целом.

Задержка психического развития

соматогенного

проис-

хождения обусловлена длительной соматической недостаточ-

ностью

(хронические инфекции,

аллергические

состояния,

врожденные

пороки

развития

внутренних

органов

т.

Д.)-

Психическое развитие этих детей тормозится

главным

образом

стойкой

астенией, резко снижающей общий

психический

тонус.

Задержка эмоционального

развития

этих

детей

—

сома-

тогенный

инфантилизм

по

типу психической тормозимости

—

часто обусловлена

неврозоподобными

чертами

их

психики:

неуверенностью, робостью, астенической капризностью,

так-

же

явлениями гиперопеки,

которых нередко воспитывается

соматически нездоровый

ребенок.

Задержка психического

развития

психогенного

проис-

хождения связана

грубо выраженными

неправильными

усло-

виями

воспитания.

Социальный генез этой аномалии

развития

не

исключает

ее

патологического

характера.

Как

известно,

ра-

но

возникшее

длительно действующее неблагоприятное

псй-

хотравмирующее

воздействие

на

нервную систему ребенка

мо-

жет

приводить

стойким сдвигам

нервно-психической сфере

нарушению психического

(в

первую

очередь

—

эмоциональ-

ного)

развития.

условиях безнадзорности (гипоопека) может формиро-

ваться вариант психогенного инфантилизма

преобладанием

выраженных явлений

психической

неустойчивости (отсут-

ствие чувства долга

ответственности, умения тормозить свой

эмоции,

импульсивность

повышенная

внушаемость).

условиях изнеживающего воспитания (гиперопека)

психогенный инфантилизм носит другой

характер.

Преобла-

дает эгоцентризм

эгоизм,

установка

на>

опеку;

не

формирует-

ся

способность

волевому усилию, труду,

самостоятельности-

психотравмирующих

условиях воспитания (грубость

взаимоотношений

семье, наличие алкоголизма) может

формироваться личность

робкая

боязливая. Наблюдаемый

этих детей психогенный инфантилизм

(по

типу психической

тормозимости)

проявляется

несамостоятельности, отсутствии

инициативы, активности, уверенности

себе.

Задержка

психического развития

церебрального

проис-

хождения занимает

основное

место среди вариантов данной ано-

малии развития

как в

отношении частоты,

так и

выраженности

отклонений эмоционально-волевой сферы

познавательной

деятельности.

Ее

этиология связана

органической недостаточ-

ностью

нервной системы, большей частью

резидуального

харак-

тера: вследствие ряда пороков генетического

развития,

патоло-

гии

беременности

родов, нейроинфекций, интоксикаций

травм,

перенесенных

на

первых годах жизни.

отличие

от

олигофрении, вредоносный фактор чаще воздействует

на бо-

лее

поздних этапах онтогенеза

выражен менее грубо. Поэтому

применительно

патогенезу данного варианта задержки раз-

вития

за

рубежом получил широкое

распространение

термин

«минимальная мозговая дисфункция»

(ММД).

анамнезе часто отмечается замедленное становление ста-

тических

локомоторных функций, ходьбы, речи, навыков

опрятности, этапов игровой деятельности.

соматическом состоянии наряду

признаками

задержки

физического развития могут наблюдаться

диспластические

стигмы.

неврологическом состоянии этих детей нередки гидроце-

фальные стигмы,

нарушения

черпно-мозговой

иннервации,

пи-

рамидные знаки, вегетососудистая дистония, явления стерто-

го

гемисиндрома.

психическом статусе тесно переплетены

признаки

задержки психического развития

органической

поврежден-

ности нервной системы.

более

легких

случаях

на

первый план выступает задерж-

ка

эмоционального развития

виде органического (церебраль-

но-органического)

инфантилизма.

Для

этих детей характерны

недостаточная дифференцированность эмоций, слабая заинте-

ресованность

оценке, однообразие

бедность воображения

игровой деятельности.

зависимости

от

преобладающего эмоционального фона

церебрально-органическом

инфантилизме можно выделить

Задержка психического

развития

два

основных клинических варианта:

неустойчивый

—

эйфорическим

оттенком настроения, психомоторной

растор-

моженностью;

тормозимый,

— с

неврозоподобными

рас-

стройствами

виде неуверенности

себе, боязливости, малой

активности.

Клиническая

картина органического инфантилизма часто

имеет

свои

добавочные

особенности, связанные

со

спецификой

этиологии

патогенеза поражения мозга.

Так,

при

церебраль-

но-эндокринном

инфантилизме (церебральный гипогенита-

лизм, субнанизм, синдром Шерешевского

—

Тернера

др.),

также задержке развития, обусловленной гидроцефалией,

черты эмоциональной незрелости своеобразно сочетаются

со

склонностью

рассуждательству, сентенциям.

Для

детей

явлениями невропатии (врожденной либо рано приобретен-

ной

недостаточностью вегетативной нервной системы) более

ти-

пичны

черты тормозимого

варианта

инфантилизма

—

большая

эмоциональная

хрупкость, склонность

страхам.

Описанные

явления органического инфантилизма тормозят

развитие познавательной деятельности

за

счет недостаточнос-

ти

мотивационной

сферы

более грубой органической незрело-

сти

функций, обеспечивающих целенаправленность поведения.

При

более тяжелой задержке психического

развития

цере-

брально-органического

генеза преобладает другой

ряд

клиниче-

ских факторов, снижающих интеллектуальную

продуктив-

НОСТЬ•

Сюда

прежде всего относятся нейродинамические

расстрой-

ства

(в

первую очередь стойкие

выраженные церебрастеничес-

кие).

Потенциальные возможности познавательной деятельно-

сти

значительно страдают

от

низкого общего психического

тонуса,

истощаемости

памяти,

внимания,

падения

темпапсихи-

llf^r,

деятельности

Работоспособности

целом.

Нередко

нейродинамические

расстройства, помимо

истощаемости,

ньт™

™

Лее

Грубых

на

РУшениях

подвижности

нерв-

?аемости

В:

ИНерТНОСТИ

^длительности,

плохой

переклю-

познГ

Т°

ней

?°Д

ина

™еских

расстройств,

нарушениях

пшналГ»Г

НОИ

деятельнос

значительная роль

нередко

добнТш

энц

алоп

ическим

явлениям

(психопатопо-

более

яе'

опГ

еПТИф

РМНЬМ

апа

™ко-адинамическим),

еще

более

дезорганизующим

интеллектуальную

деятельность

ре-

Задержка

психического развития

При

более

тяжелых

формах органической недостаточности

мозга может обнаруживаться

недостаточность отдельных

корковых

подкорковых функций (трудности восприятия

усложненных вариантов предметных изображений

букв,

плохая ориентировка

определении сторон, нарушение

фоне-

матического

слуха,

слухоречевой памяти, тонкой моторики).

Но

для

задержки психического развития весьма характерна

мо-

заичность

этих расстройств:

наряду

недостаточностью одних

корковых функций выступает сохранность

других.

Поэтому

одни

из

этих детей испытывают преимущественные трудности

овладении чтением, письмом, другие

—

счетом, третьи

обна-

руживают более отчетливую недостаточность двигательной

координации

и т. д.

Выраженность функциональных нарушений познаватель-

ной

деятельности

при

более тяжелой степени задержки пси-

хического развития церебрально-органического генеза неред-

ко

требует отграничения

от

олигофрении. Такое отграничение

необходимо

потому,

что

задержка психического развития

проявляется

и в

несовершенстве функций обобщения,

при

опе-

рациях анализа, синтеза, сравнения

др.

Однако

если картина олигофренического слабоумия

подчиняется закономерностям тотальности

иерархичности

психического недоразвития,

то при

задержке психического

развития таких закономерностей

не

наблюдается.

Для нее ха-

рактерна

не

тотальность,

описанная

выше

парциальность,

мозаичность нарушений компонентов познавательной дея-

тельности.

Нет

здесь

типичной

для

олигофрении иерархии

недоразвития психических функций. Наоборот, потенциаль-

ные

возможности высших форм мыслительной деятельности

(обобщение,

отвлечение, абстрагирование)

детей

задерж-

кой

психического развития значительно выше,

чем при

оли-

гофрении. Поэтому гораздо лучше

возможность использо-

вания помощи.

отличие

от

олигофрении

эти

нарушения

мыслительной деятельности

при

задержке развития носят

вторичный характер, обусловленный незрелостью

мо-

тивационной сферы (при различных формах инфантилизма),

нейродинамическими (при соматогенной задержке развития),

нейродинамическими

энцефалопатическими расстройства-

ми,

дефицитарностью

отдельных корковых

подкорковых

функций (при задержке психического

развития

церебраль-

но-органического генеза).

Задержка

психического

развития

<...>

Дети

наличием только

педагогической

запущенности

по

своему психическому развитию отличаются

от

детей

раз-

личными

вариантами задержки психического

развития.

Пар-

циальность

знаний

представлений педагогически

запущенных

детей

связанане

недостаточностью

нервной

системы,

а с

дефек-

тами воспитания. Поэтому

они

хорошо ориентируются

знако-

мых и

привычных ситуациях, даже достаточно сложных,

мо-

гут

проявлять гибкость, инициативу, самостоятельность

целеустремленность

обстоятельствах,

входящих

круг

их

интересов

знаний.

Врач

психолог

не

обнаружат

таких

детей

клинических предпосылок задержки психического раз-

вития: астенических, церебрастенических,

энцефалопатичес-

ких

расстройств, нарушений высших

корковых

функций,

инертности

психических процессов.

отличие

от

детей

пси-

хогенной

задержкой психического

развития

них

не

будети

яв-

лении

психической возбудимости либо тормозимости,

импуль-

сивности,

слабости волевых качеств.

<...>

о*

Л°

РУЮ

генетически

обусловленную

группу

составляют

олигофрении,

возникновение

которых

связано

энзимопати-

ями

нарушениями

обмена веществ вследствие врожденной

неполноценности

различных

ферментов.

настоящее

время

нар

уш

нийТ

ШОе

количество

генетически

обусловленных

то™?

соп

Р°

вож

дающихся

слабоумием

(фенилке-

нем

г'

ТОЗШИЯ

гист

таемия,

гистидинурия,

тирозй-

ЗУРИЯ

с^?п°

ЦИСТИНУРИЯ

™УРИ*>

пролинурия/фрукто.

зурия,

сукрозурия,

гаргоилизм,

прогерия

т.

д.).

Наиболее

врожденн

оГо

аеТСЯ

фенилкет

°нурия.

При

этих

заболеваниях

копл™

ТСутствие

^Деленного

фермента

приводит

на-

шстияин

1г>

рганизме

™к<™ких

продуктов

(фенилаланин,

так^'^п™'

ЛеЙЦИН

'>'

поражающих

мозг

детей.

формслабо^

ИЯМИ

СВЯЗаН

во

«никновение

ряда

тяжелых

noHcIv

Раскр

™

их

патогенеза

способствует

успеШ-

Гт^

числе

LI™'

энзим

°патичес

их

заболеваний,

Фр?ктозГия

лп

КеТ

НУРИЯ

гом

°Д^нурия,

галактоземия,

ниГслелуЛ

0npe

ejIeHHO

мере

уже

поддается

лече-

SSSToSS*'

ЧТ

ТНеС6НИе

энз

^патических

форм

часть

из

них

облаяв™

116

является

общепринятым,

так

как

ко

ранние

сроки

пГ

ВЫраженной

прогредиентностью.

Одна-

^^^^^^^^

сис

обусловливают

структуры

интеллектуального

дефекта, чаще

Задержка

психического развития

наиболее близкого

олигофреническому.

Кроме того,

не все

из

перечисленных форм заболеваний отличаются прогредиент-

ностью

слабоумия. Способствующая нормализации обмена

специфическая

терапия

ограничивает интеллектуальный

де-

фект явлениями различной степени недоразвития. Поэтому

большая часть данных заболеваний пока условно относится

группе олигофрении.

При

ряде генетических

пороков

развития

наследственный

дефект проявляется

виде сочетания слабоумия

поражени-

ем

сердечно-сосудистой,

кожной, костной, мышечной систем,

органов зрения, слуха

и т. д.

Наиболее известны болезнь Кру-

зона,

черепно-ключичный

дизостоз, синдромы

Апера,

Корне-

лии де

Ланге, Рубинштейна

—Тейби,

«лица

эльфа»;

при

этих

болезнях олигофрения сочетается

различными черепно-ли-

цевыми

дисплазиями.

возникновении олигофрении определенная роль прида-

ется

и так

называемому полигенному типу наследования,

при

котором

потомства происходит накопление полученных

от

обоих родителей патологических наследственных

факторов.

родителей подпороговое количество этих факторов может

обусловить невысокий уровень

их

интеллекта, большей

частью, однако,

недостигающий

степени олигофрении.

Су-

ществует мнение,

что при

полигенно обусловленных формах

олигофрении

чаще встречаются легкие степени слабоумия.

Эта

же

закономерность относится

олигофрении,

обусловлен-

ной

аномалиями половых хромосом. Генетические

же

формы

олигофрении, связанные

аутосомнъши

хромосомными ано-

малиями

и, как

указывалось,

энзимопатическими

генными

му-

тациями,

чаще

вызывают более тяжелые степени умственного

недоразвития.

экзогенным

формам олигофрении относят группу

состо-

яний,

при

которых недоразвитие нервной системы вызвано воз-

действием

на

мозг плода

или

ребенка

извне.

Сюда относятся формы

олигофрении,

обусловленные

внутриутробным

поражением различными инфекциями;

одни

из

них

являются хроническими

(токсоплазмоз,

сифилис

др.;

при

поражении этими инфекциями нескольких членов семьи,

большей частью сибсов, речь может идти

об

экзогенных семей-

ных

формах олигофрении),

другие

—

острыми (заболевание

матери

период беременности краснухой, гриппом, эпидеми-

ческим паротитом, инфекционным гепатитом, ветряной оспой

Задержка

психического

развития

другими инфекциями). Патогенное значение имеет хроничес-

кая

интоксикация организма матери

алкоголем

(«

алкогольная

эмбриопатия»),

рядом химических веществ,

в том

числе

неко-

торых лекарственных (антибиотики, сульфаниламидные пре-

параты, барбитураты, хинин, гормоны

и т.

д.)-

Радиоактивное

рентгеновское облучение может оказать патогенное влияние

как на

плод,

так и на

сами половые клетки родителей.

Пато-

генную

роль играют

различные эндокринные заболевания

матери (диабет, поражение щитовидной

железы,

гипофиза

т.

д.). Имеют значение токсикозы беременности, нарушения

витаминного баланса.

Большая роль принадлежит внутриутробной патологии,

связанной

наличием

матери хронической недостаточности

сердечно-сосудистой

системы,

легких,

печени,

почек.

Значи-

тельное

место занимает несовместимость крови

матери

пло-

да по

резус-фактору, системе

АВО

и др.

патогенезе внутриутробного

поражения

различного

происхождения

настоящее время

ведущая

роль придается

длительной гипоксии плода

—

хроническому

недостатку

кис-

лорода,

жизненно важного

для

формирования

мозга.

Для

последствий внутриутробного поражения

большую

роль играет

время воздействия вредности: особенно опасной

считается первая треть беременности, когда происходит

закладка

основное формирование наиболее

важных

систем

организма,

первую очередь

мозговых.

Причиной

олигофрении может быть

патология

родов:

ин-

фекция (листериоз), родовая травма, асфиксия

или их

сочета-

ние.

последнее время этиологическая роль этих факторов

су-

живается. Патогенное значение придается

лишь

тяжелым

родовым травмам, асфиксии большой длительности. Считает-

ся, что

самой родовой травме более подвержен плод, ослаблен-

ный

внутриутробной патологией.

экзогенным формам олигофрении

относятся-и

варианты

психического недоразвития, связанные

ранним

постнаталь-

ным

(в

возрасте

до

1,5-2

лет) поражением центральной нервной

системы

инфекциями, интоксикациями

травмами.

этих

слу-

чаях

речь

чаще идет

менингитах, энцефалитах,

менингоэнце-

фалитах

различной этиологии, вызванных

нейроинфекцией.

тяжело протекающими общесоматическими заболеваниями

(корь, скарлатина, паротит, дизентерия

и т.

д.),

интоксикаци-

ей

нервной

системы (поствакцинальные энцефалиты).

Опреде-

Задержка психического развития

ленное

место принадлежит

постнатальным

черепно-мозговым

травмам.

патогенезе

этих

поражений значительную роль

иг-

рает гидроцефалия.

Смешанные

по

этиологии

(эндогенно-экзогенные) формы

олигофрении часто

не

вполне ясны

по

происхождению.

час-

ти

из них

предполагается роль наследственных факторов,

од-

нако

они

могут возникать

и в

результате

экзогенных вреднос-

тей. Сюда относятся краниостеноз, микроцефалия,

ряд

форм

гидроцефалии,

гипотиреоидные

формы (кретинизм).

Таковы основные этиологические факторы олигофрении.

Следует

отметить,

что

достоверная этиология поражения

диагностируется примерно лишь

половине

всех

случаев оли-

гофрении.

Эти

случаи

относятся

к так

называемой

диф-

ференцированной олигофрении,

под

которой понимаются:

а)

формы

установленными этиологией, патогенезом

клини-

кой

(например, олигофрения после перенесенного менингоэн-

цефалита);

б)

формы

невыясненной этиологией,

но с

извест-

ными патогенезом

клиникой (например, болезнь

Дауна,

фенилкетонурия);

в)

формы

неизвестной этиологией,

но ха-

рактерной спецификой клинической картины

(например,

ряд

форм

гидро-

микроцефалии).

недифференцированной олигофрении относят формы

с не-

выясненными этиологией

патогенезом, отсутствием

особой

клинической специфики.

Естественно,

что по

мере развития

диагностических методов недифференцированные формы оли-

гофрении должны обрести конкретную этиологию

клиничес-

кую

дифференциацию.

ОБЩИЕ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ

ОЛИГОФРЕНИИ

Как

указывалось, особенность аномалии

развития

при

олигофрении состоит

превалировании

явлений общего

необ-

ратимого недоразвития церебральных структур

преимуще-

ственным нарушением онтогенеза наиболее сложных

позд-

но

формирующихся корковых систем,

первую очередь лобной

коры.

Эти

особенности патогенеза являются определяющими

для

понимания

клиника-психологической

структуры

дефекта,

основу

которой составляют

два

фактора: тотальность

иерар-

хичность недоразвития мозга

организма

целом.

Задержка

психического

развития

Тотальность

проявляется прежде всего

органическом

не-

доразвитии всех нервно-психических функций,

начиная

низ-

ших

(моторика, элементарные эмоции)

кончая высшими,

спе-

цифически человеческими, обеспечивающими познавательные

процессы.

Недоразвитие

способности

познавательной деятельности

при

олигофрении связано

со

слабостью логического

мышления,

замедленностью

темпа психических процессов,

их

подвижно-

сти,

переключаемости,

недостаточностью

восприятия,

мотори-

ки,

памяти, внимания,

речи,

несформированностью

эмоцио-

нальной

сферы

личности

целом.

Недостаточность логического

мышления

проявляется

прежде всего

слабой способности

обобщению,

трудностях

понимания смысла любого явления. Понимание переносного

смысла совсем

или

почти

недоступно.

Ведущим

познаватель-

ной

деятельности является установление

частных,

конкретных

связей. Предметно-практическое мышление

также

носит

ограниченный

характер. Сравнение предметов

явлений

осу-

ществляется

по

внешним признакам.

Недоразвитие высших форм познавательной деятельности

оказывает отрицательное влияние

на

формирование

речи.

Сте-

пень

ее

недостаточности большей частью соответствует тяжес-

ти

интеллектуального дефекта. Страдает понимание смысла

слов. Словесные определения,

не

связанные

конкретной

си-

туацией,

не

усваиваются

или

усваиваются

трудом.

Запас

слов,

особенно

активный словарь, ограничен. Фразы бедны,

содер-

жат

мало прилагательных, предлогов, союзов. Страдает

грам-

матический строй речи. Часты дефекты произношения.

Одна-

ко

при

некоторых формах олигофрении,

частности связанных

гидроцефалией, может отмечаться обилие сложных речевых

штампов, обусловленных повышенной подражательностью

хорошей механической памятью.

Одна

из

основных особенностей олигофренического

недо-

развития

—

инертность психических процессов. Темп

мышле-

ния

замедлен, тугоподвижен. Затруднена

переключаемость

одного вида деятельности

на

другой.

Характерна

слабость

произвольного

внимания.

Оно

плохо фиксируется, легко

рас-

сеивается.

Типична недостаточность памяти

как в

отношении

запоми-

нания,

так и

воспроизведения. Усвоение нового

происходят

медленно,

после многократного повторения.