Белопольская Н.Л. Детская патопсихология. Хрестоматия

Подождите немного. Документ загружается.

Дефицит

внимания

Нарушенная функция генетически нормальной

ретикуляр-

ной

формации может быть обусловлена задержкой

ее

созрева-

ния

до и

после рождения. Допускается,

что эти

нарушения

могут возникать

и в

результате неадекватного

окружения.

На-

личие

симптомов

таком

случае

зависит

как от

биологических

причин,

так и от

окружения ребенка.

Фактом, доказывающим генетическую предрасположен-

ность

синдрома, является

то,

что

родителей детей, страдающих

данным заболеванием, нередко

детстве наблюдались

те же

симптомы,

что и у их

детей.

Так,

D. P.

Cantwell

[20] сообщает,

что

повышенная двигательная активность наблюдалась

из 50

отцов

детстве,

контрольной группе

это

соотношение

соста-

вило

1:50.

семьях детей

синдромом

чаще

наблюдались пси-

хические нарушения, истерия, алкоголизм

при

сравнении

об-

следованной популяцией. Таким образом, результаты ряда

исследований показали значимую роль генетического фактора

происхождении синдрома гиперактивности.

Исследованиями

на

близнецах занимался

Willerman

[77],

когда изучал степень гиперактивности

у 93 пар

девочек-близ-

нецов.

Корреляционная связь

гомозиготных близнецов была

высокой,

а у

гетерозиготных

—

низкой.

На

этом основании

ав-

тор

считает возможным предсказывать наличие

второго

го-

мозиготного близнеца гиперактивности.

гетерозиготных

близнецов

такая

возможность отрицается.

Safer

[56] дополнил

это

исследование

помощью пол-

ных и

неполных сибсов, которые воспитывались

одинаковых

условиях. Группы отличались тем,

что у

сибсов

был

один

отец

синдромом

детстве,

а у

полусибсов

его не

было. Хотя

эти

данные

— еще

один факт

пользу генетической предрасполо-

женности,

автор считает,

что для

окончательного вывода тре-

буется большее количество наблюдений.

По

мнению

A. A.

Strauss

and L. В.

Lehtinen

[63], причиной

синдрома

является

повреждение мозговой ткани

первые годы

после рождения.

При

ретроспективном изучении анамнеза детей

синдро-

мом

обычно выявляются различные нарушения

антенаталь-

ном

развитии (осложненное течение родов

матери, различ-

ные

заболевания

постнатальном периоде: энцефалит,

черепно-мозговые

травмы

др.).

По

данным

С. М.

Drillen

[28], имеется корреляция между

нарушением

поведения детей

школе

низким весом

при

рож-

334

Синдром

дефицита

внимания

р.

ебеыка

недоношенностью.

Также

доктор

McCormick

11УУ4Д47]

отметила,

что

удетей, родившихся

очень

низкой

массой

тела

(ОНМТ-

меньше

1500 гр.),

раннем

школьном

возрасте

гораздо

чаще

выявляются нарушения

поведения,

осо-

бенно

относящиеся

к их

повышенной активности.

Согласно

Перечню

(HEALS

INTERIEW SURVEY),

изданному

Нацио-

нальным

Центром

Статистики Здоровья

США

1982

г.,

«труд-

ности

обучения,

повышенная активность, эмоциональные

нарушения

и/или

психическая болезнь»

— это

одно

из 6

воз-

можных

патологических

состояний

как

последствий недоно-

шенности.

Известно,

что у

детей

коротким сроком

гистации

наблюдается

легкая

гипоксия мозга, которая может быть при-

чиной

повреждения

структур, влияющих впоследствии

на мо-

торику.

Имеется

гипотеза

биохимическом дефиците

детей, стра-

дающих

синдромом

[52,79].

Но

проводимые биохимические

ис-

следования

моноаминов

и их

метаболитов

моче, плазме

спи-

номозговой

жидкости

не

внесли ясности

данную проблему

[14,36].

ряде

работ дискутируется вопрос

роли питания

происхождении

синдрома

[30,74].

По

мнению

Е. N.

Wender

1^9],

пищевые

добавки, содержащие салицилаты, могут при-

вести

гиперактивности

ребенка. Автор наблюдал улучше-

ние

состоянии

снижение гиперактивности, когда пищевые

Добавки

были

исключены

из

диеты

30-35%

детей. Рацион

та-

ких

детей

состоял

из

мяса, молока,

блюд, приготовленных

исключительно

домашних условиях

[74].

Однако

дальнейшие

исследования

не

предоставили убеди-

тельных

данных

отношении роли пищевых добавок

разви-

тии

гиперактивности

других симптомов заболевания.

Результаты

работы

ряда

авторов свидетельствуют,

что

пища

высоким

содержанием

рафинированного сахара увеличива-

ет

гиперактивность

агрессивное поведение

[74].

Однако име-

ются

сведения

противоположного характера. Так,

Е. Н.

Wen-

der

and

Solanto

[75]

не

установили значительного влияния

повышенного

содержания

сахара

на

агрессивное поведение

Детей

синдромом. Отмечалось лишь

увеличение

нарушения

внимания,

но

авторы

объясняют этот факт сочетанием сахара

углеводного

завтрака.

Данные

взаимосвязи

гнперактивности

социально-

экономического статуса

другими демографическими показа-

телями

противоречивы:

результаты

некоторых исследовании

335

подтверждают

это,

другие

— нет

[46].

Отмечается,

что

среди

родителей

таких

детей

часто

наблюдаются

психические

нару-

шения

[40].

Biederman

al.

[16]

выявили связь между гиперактив-

ностью

аффективными нарушениями, алкоголизмом,

анти-

социальным поведением

родителей

родственников

первой

степени родства. Связь прослеживается между антисоциаль-

ным

поведением родителей

синдромом

детей

даже

в тех

случаях, когда дети были отделены

от

родителей

со дня

рож-

дения.

Хотя

эта

связь

носит неспецифический

характер

и не

всегда выявляет причинную связь,

но эти

факторы могут ока-

зывать влияние

на

течение

исход заболевания

[18].

Суммируя

данные, можно выделить следующие теории

этио-

логии синдрома дефицита внимания

гиперактивностью.

Сторонники нейробиологических теорий утверждают,

что

существует какой-то медиатор (возможно моно-

или

кате-

холамины,

серотонин), влияющий

на

моторику

приводящий

нарушениям поведения

[50,80].

Авторы

нейропсихологических

теорий считают,

что су-

ществует

дефицит

механизме

ингибирования

головном

моз-

ге, в так

называемой системе

«ингибирования

поведения»,

т. е.

нет

контроля

«гашения» поведения

septal

hippocampal

system

(SHS) [67].

Кроме

того, дети

СДВГ имеют более низ-

кую

величину ответного усилия

на

раздражитель.

Нейроанатомическая

теория сравнивает поведение

гипер-

активных детей

таковым

детей

дисфункцией лобной доли,

где

расположена

SHS,

но

этому

нет

достаточного

подтвержде-

ния

современными методами диагностики (компьютерная

то-

мография)

[39].

Теории токсических веществ, приписывающие различ-

ным

веществам (ароматизаторам,

пищевым

добавкам,

салици-

латам),

также чрезмерному потреблению сахара

сахарозы,

содержанию

свинца

организме возможность возникновения

синдрома, имеют право

на

существование,

но

нуждаются

в до-

полнительных

исследованиях

[30,48,74,75].

Дальнейших разработок

внимания заслуживают

как

био-

логические

теории,

так

теории

психосоциальном

происхож-

дении

синдрома дефицита внимания

гиперактивностью.

Анализ

диагностических критериев ряда педиатрических

программ,

проведенный

Т.

Stancin

соавт.

1990

г.

[62],

сви-

детельствует,

что

среди

них

нарушение внимания составляет

—

Синдром

дефицита внимания

95,8%,

легкая

отвлекаемость

89,2%,

трудность оставаться

на

одном месте

90%,

трудности

завершении

какого-либо

оо

«оГ

ИМП

ЛЬСИВНОСТЬ

84,2%,

сверхактивность

°о,ь

/о,

длительность симптомов более

месяцев

—

79,5%,

ре-

бенок

прерывает,

вмешивается

разговор

—

82,1%,

ребенок

прерывает,

не

слушает

—

77%,

проблемы

учебой

—

79,8%,

часто

меняет

деятельность—

72,9%,

имеются затруднения

социальном плане

—

64,1%,

появление

симптомов

до 7 лет —

62%,

говорлив

—

46,6%,

агрессивное поведение

—

31,9%,

на-

РУШение

сна —

21,3%.

По

данным

Tresohlava

[102],

частота симптомов распреде-

ляется

следующим образом:

нарушение

внимания

—

96%,

эмоциональная активность

—

83%,

гиперактивность

—

80%,

импульсивность

—

63%,

перцептуальные

нарушения

—

67%,

легкие

неврологические знаки

—

70%.

Ullman

соавт.

[68]

обследовали 1347 детей (694 мальчика

и 653

девочки)

городе

населением

тысяч человек

целью

выявления

детей

синдром дефицита внимания. Статистичес-

кий

анализ

показал,

что

коэффициент

соотношения синдрома

такими

симптомами,

как

нарушение внимания, составлял

—

100%,

повышенная двигательная активность

—

42%,

соци-

альные

аспекты

поведения

—

52%,

антагонистическое окру-

жающим

поведение

—

30%.

Как

видно

из

приведенных данных, нарушение внимания

является

базисным симптомом, поэтому акцент

диагностике

на

этом симптоме является правомочным.

Имеются

другие различия

трактовке синдрома педи-

атрами

США, Австралии

стран Европы

[54].

Первые, наря-

ДУ

общим поведенческим синдромом (нарушение концен-

трации

внимания, импульсивность, гиперактивность),

включают агрессивность, необязательность, антисоциальное

поведение. Европейские клиницисты придерживаются точки

зрения

специалистов

ВОЗ —

ограничиваются критериями:

не-

способностью

концентрации внимания

течение несколь-

ких

секунд

любой обстановке, выраженной гиперактивнос-

тью

[55,78].

337

Дефицит

внимания

Таким

образом, вопрос

диагностических критериях дан-

ного

нарушения остается

предметом

обсуждения,

что

обуслов-

ливает различия

данных

частоте синдрома

дефицита

внима-

ния

среди

детского населения

различных

странах.

По

мнению

Cohen

соавт.

[26],

оценка

синдрома

дефицита внимания

с ги-

перактивностью

должна

состоять

из

сбора

анамнеза

(исполь-

зуются

вопросники

для

родителей

учителей).

Помимо вопрос-

ников

для

родителей

учителей

используют специальную

диагностическую

систему

Гордона

для

непосредственного

об-

следования

ребенка.

Вопросник

для

учителей

показал,

что

за-

ли^

Ие

ВЫ

ЯВЛШЮСЬ

67%

™

Данным

вопросника

для

ро-

дителей

71%,

при

использовании

Гордоновской

системы

5£/о.

Но как

показывают специальные исследования, систе-

™?™Г

~°

ЛЬШе

Пригодна

ля

°Ценки

эффективности

меди-

каментозной

терапии стимуляторами

ЦНС

ние

зГпрбрГ°

Sleat

Ш1тап

[60]

однократное

наблюде-

яГжн^тм

УСЛОВИЯХ

^клиники

часто

бывает

нена-

™™Л

правильной

постановки

диагноза,

так

же

как

ФормГ™тТ1

еГДа

бЫВаЮТ

объек

™вным

источником

ин-

SSSSSSi

КлШШЧеский

о™

Должен

включать

осмотр

SS^

одн^омог^

60101

СМОТР

6ЫЧНО

не

^являет

патологии,

движениям

бытьобна

РУ

жен

ы:

латерализация,

хореоформные

«апии

ТГ

КИНе3

ЛеГКИенарушения

виг

^ьнойко.

^2=?^^sss==s:—

«^^^}S^^^

ВНИМания

но

данные

других

лосьранее

BeJvmTJ

Ф&КТ

сомне

ние.

Как

уже

отмеча-

надо

™

ТЬ

ГГГ

КЛИНИЧеск

™

симптомами

заболевания

сивность

[19]'.

ВНИМания

гиперактивность,

импуль-

РУш

ения

вн

им^

СТановки

Waraoea

дети

синдромом

на-

^чеТкоТоГл^до^^ГцТлГвГ

™

них

нарушений

«v,

Целью

выявления имеющихся

атакжес^еТиСиТ

аЛЬ

?°

пове

Ден

еск

го

характера,

специфики

трудностей

обучении.

связи

многооб-

338В

Синдром

дефицита внимания

разной картиной (насчитывающей около сотни различных

на-

рушений

этой сфере) психологическая диагностика

стано-

виться

лишь

компонентом общего медицинского

обследования

ребенка. Центральной

вопросе диагностики

описанного

син-

дрома

многие

авторы выделяют проблему диагностики

интеллектуального

познавательного развития ребенка

[5,7,9,11,34,59].

качестве основных средств, используемых

для

этой

цели,

выступают стандартизованные тестовые

проце-

дуры, направленные

на

выявление характера

интеллектуаль-

ной

сферы ребенка. Высоко эффективным методом можно

считать

шкалу

исследования интеллекта

Д.

Векслера

(адапти-

рованную

некоторых странах, например

Чехословакии,

известную

как

Пражский детский тест), использующуюся

нашей

стране

адаптации

А.

Ю.

Панасюка

[6,76].

Преиму-

ществом

данного метода является наличие

в нем

шкал,

опре-

деляющих вербальный

невербальный интеллект

ребенка,

что

позволяет

высокой степенью вероятности фиксировать

специфические индивидуальные проявления каждого отдель-

ного ребенка,

также отсеивать

исключать детей

иной

па-

тологией,

в том

числе

и с

олигофренией.

На

необходимость специального исследования

невербаль-

ного

интеллекта

указывают многие авторы

[11,12,34].

Наи-

более

часто

используемыми

эффективными являются Про-

грессивные

матрицы

Равена, содержащие

себе

возможности

обучения

самообучения,

что

делает ребенка независимым

от

таких

факторов,

как

педагогическая запущенность, влия-

ние

ситуации

тестирования

пр.

[1,2,4].

Высокую вероят-

ность

диагностике имеет также визуально-моторный

Гештальт-

тест

Бендер, позволяющий выявить уровень интел-

лектуального

развития

широко используемый

клиничес-

кой

диагностике

[11].

,„

Хорошим

дополнением

указанным

выше

методам

может

стать

нейропсихологическая

экспресс-диагностика

«Лурия-90»,

разработанная

Э. Г.

Симерницкой

[9],

направленная

надают-

туализации

следов

слуховой

зрительной

сферах

условиях

339

Дефицит

внимания

как

непосредственного,

так и

отсроченного восприятия.

По ре-

зультатам выполненных проб можно

не

только осуществить

диагностику способностей,

но и

наметить

пути

последующей

коррекции того первичного дефекта, который играет решаю-

щую

роль

генезисе школьной неуспеваемости.

Существенной

является также диагностика видеомоторной

координации, которая может быть осуществлена

использова-

нием рисуночных техник (рисунок человека, «дом, дерево,

че-

ловек»,

«несуществующее

животное»

пр.)

[11,12].

По

мнению

многих

авторов,

диагностике данного синдрома

эти

методы

не

следует рассматривать

как

высокодостоверные

связи

час-

то

встречающимися трудностями

развитии

моторной

коорди-

нации

данного контингента

детей.

Однако

их

использование

общей процедуре исследования может

стать

основой

для

пси-

хотерапевтического контакта

психологом, создать условия

для

специального

наблюдения

за

деятельностью ребенка, получить

сведения

характере

его

деятельности

утомляемости,

эмоци-

ональности

различных

невербальных

проявлений

(жестов,

поз,

выразительных движений

пр.). Рисуночные тесты могут

стать эффективным средством

для

выявления детей-олигофре-

нов

[10,11,12].

Для

диагностики эмоционального развития могут быть

ис-

пользованы

различные методики, выявляющие уровень

тревож-

ности

ребенка (Тест детской тревожности, Тест руки),

также

процедуры, направленные

на

исследование уровня притязаний

[4,8].

Однако исследование особенностей

развития

личности

ребенка следует проводить

по

завершении первого этапа

психо-

логического

обследования, направленного

на

выявление

уров-

ня

развития

способностей

интеллектуальной

познавательной

сферах.

Обследование

ребенка

нарушениями внимания

гипер-

активностью требует,

как

правило, использования различных

диагностических процедур. Коррекционная работа нуждается

постоянном

участии

психолога,

ведущего

работу

данным

контингентом

детей

самых

различных

направлениях.

***

Дифференциальная

диагностика синдрома дефицита вни-

мания проводится

рядом патологических

непатологических

состояний,

при

которых вышеуказанная симпоматика

наблю-

3401

Синдром дефицита внимания

дается

качестве вторичных проявлений.

Среди

подобных

со-

стояний: повреждения мозга, центральной

нервной

системы,

инфекции (энцефалит, менингит), травмы головы,

церебраль-

ная

гипоксия, отравление свинцом.

Повышенная двигательная активность,

отвлекаемость,

го-

ловные боли, головокружение, нарушение сна,

гневливость

могут сопровождать посттравматический

синдром

после

череп-

но-мозговой травмы,

также быть симптомами

неврозов.

Н.

Chietekova

[24] считает,

что

дифференциальную

диагнос-

тику следует проводить

детским параличом,

шизофренией,

синдромами Геллера

Крамер-Поллнова,

сенсорной

деприва-

цией, нарушением интеллекта, социальной

дебильностью.

Для

детского мозгового паралича характерно наличие цен-

тральных

параличей разного типа

или

гиперкинезов,

иногда

мозжечковых симптомов

или их

сочетаний. Часто

наблюдает-

ся

нарушение

интеллекта

эписиндром.

Два

синдрома (Геллера

Крамер-Поллнова)

на

ранних ста-

диях

заболевания

могут быть похожи

на

синдром дефицита

внимания

гиперактивностью.

Синдром Геллера характеризуется:

нормальным психо-

двигательным

развитием

первые годы жизни,

началом

заболевания между

3-4

годами,

психические нарушения

ха-

рактеризуются

проявлением беспокойства

появлением

необъяснимого

страха,

постепенно наблюдаемым отключе-

нием

от

окружающей среды, появлением состояния,

подобно-

го

аутизму,

нарушением речи типа

эхолалии,

неологизмов,

мутизма,

появлением через несколько месяцев

или лет со-

стояния полной деменции.

Признаками синдрома Крамер-Поллнова являютя:

нор-

мальное развитие ребенка,

начало заболевания после

5 лет

жизни,

3) в

начале заболевания могут наблюдаться эпилепти-

ческие

припадки,

среди клинических симптомов ведущий

—

гилеркинезы,

весь период заболевания характеризуется

аф-

фективной лабильностью, агрессивностью, появлением

состо-

яния

страха,

б)

нарушение речи наблюдается лишь

некото-

рых

детей,

после того,

как

проходит острый период,

появляются симптомы деменции,

8) за

весь период заболева-

ния у

детей наблюдается хорошее соматическое состояние.

Признаки шизофрении

различных стадиях заболевания

различны,

неглавным

симптомом

во

всех стадиях является

аутизм.

раннем возрасте ребенка аутизм

— это

единственный

341

Дефицит

внимания

признак

заболевания.

Блокировка

эмоциональной

сферы

вследствие

шизофренического

процесса, нарушение общего

развития, определенная клиническая картина (персеверация,

нарушение концентрации внимания, гримасничанье, наруше-

ние

речи,

нарушение

памяти,

импульсивность

др.)

какой-

то

мере могут стимулировать синдром дефицита внимания

с ги-

перактивностью

[24].

детей, получавших фенобарбитал

целью предупрежде-

ния

фебрильных

судорог, бывает раздражительность

гипер-

активность. Прием других медикаментов может изменять

по-

ведение ребенка. Например, учителя заметили,

что у

детей,

страдающих бронхиальной астмой

принимавших

теофиллин,

наблюдаются

побочные действия

виде нарушения внимания

поведения.

Нарушение поведения детей может наблюдаться

и при не-

болезненных

состояниях. Например,

одаренных

детей,

кото-

рым в

школе скучно. Стрессовые состояния, вызванные

болез-

нью

родителей, смертью близкого человека, могут вызвать

импульсивность, нарушение

внимания

гиперактивность.

Поэтому

диагноз этого заболевания требует обязательного

ме-

дицинского

наблюдения

течение

месяцев.

Нами

начаты исследования

по

изучению

распространеннос-

ти

среди детей

6-7 лет

синдрома дефицита внимания

гиперак-

тивностью.

этой целью применительно

условиям России

адаптированы

диагностические приемы, включая формулиро-

вание

собственно

критериев диагностики, формы анкет

для ро-

дителей

учителей

из

опросников

Ollendik,

Hersen

and

Cohen

[26,37,51].

Диагностика

синдрома дефицита внимания

гиперактив-

ностью

должна базироваться

на

сборе

анамнеза

путем опроса

родителей,

также

на

данных анкетирования учителей.

Анкета

предусматривает оценку каждым родителем

свое-

го

ребенка

по

серии стандартных вопросов, которые относят-

ся к

характеристике

нарушений

внимания,

импульсивности

гиперактивности. Близкой

к ней

является

анкета

для

учи-

телей,

совокупности

эти две

анкеты

помощью специаль-

ных

«ключей» (положительные ответы

на

соответствующее

количество

вопросов) позволяют достаточно надежно диагно-

342

Сивдром

дефицита внимания

стировать легкую дисфункцию мозга

гиперактивностью.

Кроме

того,

эпидемиологическое исследование

предусматри-

вает

анализ

влияния

неблагоприятных

производственных

факторов

состояния здоровья родителей

до

рождения

ребен-

ка,

учет

особенностей течения

беременности

родов,

данных

об

анамнезе раннего развития

перенесенных

ребенком

за-

болеваниях, социального положения

условий

проживания

детей

семье.

Диагностика синдрома дефицита внимания

гиперактив-

ностью базируется

на

ряде

критериев.

Нарушение внимания диагностируется, когда присутству-

ют

4 из 7

признаков:

Нуждается

спокойной тихой обстановке,

не

способен

работе

и к

возможности сконцентрировать

внимание.

Часто

переспрашивает.

Легко

отвлекается

на

внешние раздражители.

Путает

детали.

5. Не

заканчивает

то, что

начинает.

Слушает,

но

кажется,

что не

слышит.-

Трудности

концентрации

внимания,

еслине

создана

си-

туация

«один

на

один».

Импульсивность диагностируется, когда присутствуют

признака

из 5:

Выкрикивает

классе, шумит

классе

во

время урока.

Чрезвычайно возбудим.

Трудно переносит время, когда ждет свою очередь.

Чрезмерно

разговорчив.

Задевает других детей.

Гиперактивность

диагностируется, когда

присутствуют

признака

из 5:

Карабкается

на

шкафы

мебель.

Всегда готов идти, чаще бегает,

чем

ходит.

Суетлив,

извивается

корчится.

Если что-нибудь делает,

то с

шумом.

Должен всегда что-нибудь делать.

343