Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

981

ный вывих головки лучевой кости, локтевая кость

заживала в типичной неправильной позиции оси или

на месте перелома возникал ложный сустав.

Рис. 8-227. Оперативное лечение перелома Monteggia. а) Обнажение

no Boyd, б) и в) остеосинтез перелома локтевой кости пластинкой и швом

поврежденной связки

Предложенная секцией травматологов по изуче-

нию вопросов остеосинтеза (АО) техника пластинча-

того остеосинтеза облегчила и лечение повреждения

Monteggia. Таким образом, это повреждение в насто-

ящее время лечат оперативно.

Принцип оперативного лечения

Если перелом локтевой кости репонируется и ре-

зультат репозиции закрепляется стабильной внутрен-

ней фиксацией, то этим устраняется и вывих лучевой

кости. Вероятность повторного вывиха очень незначи-

тельна. Операция проводится в положении пациента

на животе и в состоянии пневматического обескров-

ливания жгутом. Кожный разрез (Boyd) начинается

возле верхушки олекранона, в 1 см над радиальным

мыщелком плечевой кости и продолжается дугооб-

разно к краю локтевой кости (рис. 8-227). После суб-

периостального обнажения перелома локтевой кости

вдоль края ее сломанная кость точно репонируется, и

затем производится остеосинтез узкой пластинкой с

6 отверстиями. Поврежденный фрагмент фиксирует-

ся отдельно или же через пластинку компрессионным

винтом. Репозицией перелома локтевой кости устра-

няют и вывих головки лучевой кости. После оконча-

ния остеосинтеза разыскиваются по ходу от верхуш-

ки олекранона к головке лучевой кости и разорванные

волокна кольцевидной связки лучевой кости, после

чего их сшивают. По предложению секции травмато-

логов по изучению вопросов остеосинтеза (АО), при

ненадежном шве в качестве замещения связки можно

использовать выделенную из сухожилия трехглавой

мышцы полоску, прикрепляя ее к концу локтевой кос-

ти и проводя- ее вокруг головки лучевой кости.

Проблему представляет застарелое повреждение

Monteggia, вывихнутая головка лучевой кости, а так-

же, возможно, и перелом локтевой кости, если он не

зажил или зажил в плохой позиции. В тех случаях,

когда должна быть устранена только позиция выви-

ха головки лучевой кости, ее резецируют. Если же

нужно оперировать и локтевую кость, то, по мнению

автора, следует произвести описанное выше обнаже-

ние по Boyd. После репозиции перелома и остеото-

мии становится возможной фиксация локтевой кости

в анатомически правильной позиции, потому что из

этого же доступа можно резецировать головку луче-

вой кости и в случае успеха репонировать ее и произ-

вести замещение связки.

Рекомендации для лечения

повреждений в локтевой области

в детском возрасте

При изложении вопросов лечения переломов и

вывихов в области локтя говорилось о некоторых

их особенностях в детском возрасте и о некоторых

особенностях лечения этих повреждений. Так как

область локтевого сустава у детей повреждается осо-

бенно часто, то здесь уместно привести рекоменда-

ции, вытекающие из задач, стоящих перед хирургом.

1. У каждого ребенка с повреждением локтевой

области нужно произвести сравнительные рентге-

новские снимки в двух плоскостях, а также и снимок

здорового локтя. Этим можно правильно оценить по-

ложение костных центров роста — ростковых зон.

2. Нужно стремиться лечить переломы локтевой

кости и вывихи в детском возрасте консервативно, но

нельзя медлить и с кровавой репозицией, если бес-

кровный метод не привел к успеху (например, при

латеральном переломе мыщелка плечевой кости, см.

рис. 8-67).

3. При всяком повреждении локтевого сустава в

детском возрасте, особенно после надмыщелковых

переломов, обширная гематома и отломки кости мо-

гут угрожать артериальному кровоснабжению. По-

этому накладывается только повязка, состоящая из

982

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

гипсовых шин, и вначале несколько раз в день прове-

ряется кровоснабжение конечности.

4. Если наружная фиксация (гипсовая повязка) не-

достаточна для сохранения результата репозиции, то

перелом фиксируется до костного заживления удер-

живающими проволоками.

Ребенок приобретает подвижность поврежден-

ного локтевого сустава, когда организуют функцио-

нальное лечение в виде детских игр. Однако нужно

воздержаться от чрезмерно усердного последующего

лечения. Особенно вредны массажи, горячие ванны и

пассивные движения в локтевом суставе.

Вмешательства при осложнениях

и при отдаленных последствиях

повреждений в локтевой области

Лечение псевдоартроза олекранона Перелом олек-

ранона в настоящее время лечат почти исключительно

оперативно. Если это не производится или если как тех-

ническое осложнение остеосинтеза возникает ложный

сустав, проводится реконструктивное вмешательство.

От образующих ложный сустав костных концов уда-

ляют рубцовую ткань, чтобы фрагменты, прежде всего

в области суставной поверхности, могли быть точно

адаптированы. После этого для внутренней фиксации

освеженных костных концов проводится остеосинтез с

натягивающей петлей (см. стр. 989). Если проксималь-

ный фрагмент небольшой, то проволока петли прово-

дится под сухожилием трехглавой мышцы (рис. 8-228).

Артродез локтевого сустава

Артродез локтевого сустава в настоящее время

является редкой операцией. Раньше необходимость

проведения артродеза вызывалась главным образом

туберкулезом, тяжелыми воспалениями или разру-

шающими повреждениями. Так как локтевой сустав

весьма подвижен, достижение его неподвижности

является трудной задачей. Биомеханика верхней ко-

нечности требует движений в локтевом сегменте, и

поэтому все действует в интересах возникновения

этого движения. Известно, что легче восстановить

подвижность в локтевом суставе, чем произвести

операцию с целью обеспечения его неподвижности.

Артродез можно произвести из различных досту-

пов. Медиальный доступ проводят вдоль края плече-

вой и локтевой костей. Локтевой нерв изолируют и

смещают его в локтевой сгиб. Мускулатура отделяет-

ся от кости, после чего могут быть обнажены два об-

разующие сустав костных конца. Если плечелучевой

сустав не становится неподвижным, а головка луче-

вой кости перед этим удаляется через особый разрез,

то проведение операции проще.

Рис. 8-228. Операция при псевдоартрозе олекранона. Применение

двойной натягивающей петли. Вид а) сбоку, б) сзади

Рис. 8-229. Артродез локтевого сустава губчатым винтом и наружным

приспособлением для натяжения. Вид а) сбоку, б) сзади

Прилегающие поверхности плечевой и локтевой

кости резецируют долотом или осцилляционной пи-

лой. После этого концы костей фиксируются под пря-

мым углом или в положении сгибания на 100°. Lange

накладывал костный фрагмент косо на плечевую

кость или на локтевую кость и фиксировал его винта-

ми. Благодаря этому приему сустав как бы запирается.

Секция травматологов по изучению вопросов остео-

синтеза (АО) рекомендует вводить в локтевую кость

компрессионный спонгиозный винт, проходящий

затем в плечевую кость. Компрессию и стабильную

фиксацию костей, кроме того, можно усилить еще

и наружными натягивающими приспособлениями и

гвоздями Steinmann (рис. 8-229). После артродеза с

применением костного фрагмента больной должен

носить, по крайней мере на протяжении 3 месяцев,

гипсовую повязку, охватывающую грудную клетку и

плечо.

После фиксации спонгиозным винтом и наружной

компрессии обычно через 6 -8 недель наступает при-

живление костей.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

983

Артропластика в локтевом суставе

Локтевой сустав очень хорошо пригоден для арт-

ропластики. Сравнительно легко имитировать естес-

твенную форму суставных поверхностей, вес верх-

ней конечности немного растягивает после операции

вновь образовавшиеся костные концы. Если пациент

своевременно начинает двигать оперированным лок-

тевым суставом, то шансы на успех артропластики в

локтевом суставе увеличиваются.

Имеется несколько показаний для проведения ар-

тропластики локтевого сустава. Бывает, что при тя-

желом, открытом деструктивном повреждении, вхо-

дящий в сустав раздробленный перелом не дает воз-

можности для реконструкции. В таких случаях уда-

ляют загрязненные небольшие костные фрагменты и

формируют конец плечевой кости для артропластики.

При ограниченной и болезненной подвижности не со-

ответствующих друг другу суставных поверхностей

или после прочих тяжелых повреждений в суставе

можно планировать проведение артропластики, вос-

станавливающей подвижность в локтевом суставе.

Уже давно известны варианты операций, когда

хирурги покрывают подвижные костных поверхнос-

ти автопластическим материалом (фасция, кориум,

кожа). Результаты этих операций удовлетворитель-

ные, поэтому они применяются и в настоящее время

(Herbert). Развитие вопросов применения аллоплас-

тического суставного протеза открыло новые воз-

можности и для восстановления функции локтевого

сустава. В настоящее время в нашем распоряжении

имеются протезы локтевых суставов, изготовленные

из виталлия (рис. 8-230). Протез вставляется своим

стволом в костномозговой канал обеих костей, где и

фиксируется костным цементом. Замещающая лок-

тевой сустав металлическая структура действует так

же, как и протез колена по Walldius, вполне стабиль-

но и без всякой на то помощи суставных связок, ис-

ключая возможность разбалтывания сустава.

Артропластика в локтевом суставе производится

через дорзальный доступ (см. стр. 986). При доступе

через трехглавую мышцу сначала формируется или за-

мещается суставной конец плечевой, а затем локтевой

кости. При закрытии раны реконструкцией трехглавой

мышцы обеспечивается ранняя функция сустава. В за-

висимости от применявшегося метода артропластики

больной носит на грудной клетке и на плече на про-

тяжении 2-3 недель гипсовую повязку или же только

дорзальную гипсовую шину. После окончания зажив-

ления гипсовая шина может ежедневно сниматься для

проведения активной двигательной терапии.

Hass и Vainio сначала резецируют головку лучевой

кости. Затем на дорзальной поверхности локтевой кости,

на 1 см от верхушки олекранона проводится поперечный

разрез, соединяющий два надмыщелка плечевой кости.

Рис. 8-230. Схематическое изображение протеза локтевого сустава

Авторы изолируют локтевой нерв и смещают его в

локтевой сгиб. Поперечно отделяют долотом верхуш-

ку олекранона, и сустав широко обнажается. После

полной синовэктомии образуют соответствующие

друг другу новые суставные концы плечевой и лок-

тевой костей. Из кожи живота затем берут интерпо-

нат кориума, который кладется на конец плечевой

кости и узловым швом прикрепляется к надкостнице.

После введения отсасывающего дренажа проводится

послойное закрытие раны. Затем после заживления

раны назначаются активные двигательные упражне-

ния оперированного локтевого сустава.

Имплантация металлического протеза локтевого

сустава восстанавливает только движение в плече-

локтевом суставе; конец лучевой кости должен быть

резецирован.

Восстановление вращательной

подвижности предплечья

Если вращательные движения предплечья и кис-

ти теряются потому, что в локтевом суставе подвиж-

ность головки лучевой кости ограничена или устра-

нена, то стоит провести оперативное вмешательство,

так как этим вращательное движение кисти, как

правило, значительно улучшается. В различные сро-

ки после перелома со смещением или после вывиха

головки лучевой кости ее экстирпация представляет

благодарную задачу. После операции вращательная

подвижность кисти быстро восстанавливается, ста-

новится безболезненной. Вмешательство произво-

дится через радиальную артротомию (см. стр. 987).

Удаляется покрытый хрящом конец кости, затем рана

закрывается двумя слоями. После заживления раны

рекомендуется проведение активной двигательной

терапии и плавание.

Операции при контрактурах локтевого сустава

Всякое повреждение может угрожать подвижности

локтевого сустава. В ряде случаев контрактура локте-

984

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вого сустава возникает, правда, не как результат пов-

реждения, а как последствие лечения. В качестве при-

чин возникновения контрактуры определенную роль

играют недостаточная репозиция перелома и слишком

продолжительная фиксация, но в первую очередь пре-

ждевременная, насильственная лечебная физкультура.

Частой формой проявления недостаточного вправле-

ния вывиха является увеличение угла блока или сме-

щение к периферии суставного конца плечевой кости.

И то и другое в соответствии со степенью смещения

уменьшает подвижность в локтевом суставе. С помо-

щью усилительного экрана можно констатировать, ог-

раничивается ли движение сталкиванием костей или

контрактура основывается на сморщивании мягких

тканей. У детей и у подростков насильственные дви-

гательные упражнения в локтевом суставе, слишком

теплые ванны или массажи оказывают особенно вред-

ное действие. Наряду с контрактурами возникают и

обызвествления (оссифицирующий миозит).

Нужно предупредить контрактуру локтевого сус-

тава, так как ее лечение представляет неблагодарную

задачу. Операция никогда не проводится в подострой

стадии, лучше следует ждать месяцами до окончания

процесса. Если острая стадия процесса прекратилась

и констатируют, что степень подвижности в локтевом

суставе не оптимальна, то при помощи надмыщелко-

вой остеотомии можно добиться лучшего использо-

вания имеющегося движения. Если, например, после

заживления надмыщелкового перелома в локтевом

суставе имеется активная подвижность между 30° и

80°, то больному будет трудно одеваться, умываться

и т. д. В тех случаях когда степень оставшейся общей

подвижности, равная 50°, улучшена надмыщелковой

остеотомией с клином (вырезается клин, открытый на

40° в вентральную сторону) и доходит до 70° и 120°,

то может быть улучшена функция кисти. На месте

остеотомии при помощи пластинок АО проводится

стабильный остеосинтез. После заживления раны

пациент может полностью использовать имеющую-

ся степень подвижности локтя; однако мы пытаемся

увеличить амплитуду движений в суставе только пос-

ле костного заживления. Сгибание локтевого сустава

внутрь и наружу может корригироваться надмыщел-

ковой остеотомией с клином.

В исключительных случаях подвижность в локте-

вом суставе может быть улучшена и оперативным ле-

чением мягких тканей. При рубцовой адгезии, смор-

щивании и укорочении сухожилия трехглавой мыш-

цы может быть проведен тенолиз из заднего доступа

или Z-образного разреза. Ограничивающие сгиба-

ние и разгибание обызвествленные части суставной

капсулы удаляются редко, потому что сморщены не

только обыз-вествленные части капсулы, но и рубцо-

во изменены окружающие ткани, а после операции

часто вновь наступает обызвествление.

Транспозиция локтевого нерва в связи

с посттравматическим невритом

При повреждениях локтевого сустава, когда име-

ет место чрезмерное напряжение локтя в позиции

вращения наружу (например, после надмыщелково-

го перелома плечевой кости), наступает хроническое

поражение локтевого нерва. Таким образом, через

несколько месяцев после повреждения наступают

характерные клинические признаки расстройства

функции нерва (ригидность, мышечная слабость,

атрофия). Как правило, давление на локтевой нерв

может вызвать усиление симптомов и жалоб. Диа-

гноз подтверждается электромиографическим ис-

следованием.

Для устранения патологического напряжения не-

рва проводится следующая операция: кожный раз-

рез обходит надмыщелок медиально и дорзально и

затем продолжается на 6-8 см на предплечье. Нерв

обнаруживается в самой дистальной части плеча на

поверхности латерального брюшка трехглавой мыш-

цы. Оттуда он проходит в борозду локтевого нерва.

Над зондом пересекается сухожильная пластинка

борозды, затем из борозды извлекается и обхваты-

вается резиновой лентой нерв. Нерв отпрепаровыва-

ют на предплечье, не повреждая его ветви, идущие

к суставу или к мышцам предплечья (см. рис. 8-99).

Если обнажен отрезок нерва, достаточный для того,

чтобы без натяжения переместить его кпереди от ме-

диального надмыщелка плечевой кости, то он при

помощи резиновой уздечки смещается в подкожную

жировую ткань локтевого сгиба. Здесь он фиксиру-

ется 1-2 швами к жировой ткани, чтобы не мог сме-

щаться в латеральную сторону. Кожа закрывается

над отсасывающим дренажем. До заживления раны

оперированная конечность фиксируется дорзальной

гипсовой шиной.

Лечение ишемической контрактуры

по Volkmann

Грозным осложнением надмыщелкового пере-

лома плечевой кости у детей является ишемическая

контрактура, как правило, на всю жизнь поражающая

функцию кисти. Причиной этого заболевания явля-

ются прежде всего ошибки при лечении, поэтому в

настоящее время случаи этого заболевания наблюда-

ются редко.

Ограничение функции кисти возникает в первую

очередь в связи с Рубцовым сморщиванием мышц.

В результате гипоксического процесса разрушаются

функционирующие мышечные элементы. Поэтому

ни от какого метода лечения нельзя ожидать полного

восстановления функции.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

985

В настоящее время, по мнению автора, опера-

ция, предложенная Gosset и Scalietti, представляет

лучший метод улучшения функции при контрактуре

кисти. Эта операция проводится под наркозом и под

жгутом. Разрез начинается в нижней трети внутрен-

ней стороны плеча. Обход медиальный мыщелок,

разрез продолжается на 5мм в ладонную сторону от

края локтевой кости на всем протяжении предплечья

до шиловидного отростка локтевой кости. Локтевой

нерв извлекается из своего ложа. После этого все сги-

бательные мышцы отделяются от суставной капсулы

у места своего отхождения от кости и от межкостной

перепонки и отводятся в сторону. Срединный нерв и

суставы не попадают в поле зрения. Во время этой

мобилизации мышц пассивным разгибанием дости-

гается их оттягивание на 3-5 см ч дистальном направ-

лении, в результате чего подвижность пальцев увели-

чивается. Обнаруженная рубцовая ткань иссекается,

затем медиальный надмыщелок плечевой кости отде-

ляется долотом, потому что этим упрощается закры-

тие раны. Локтевой нерв смещается в локтевой сгиб.

После прекращения обескровливания (снятие жгута)

проводится как можно более полный гемостаз коа-

гуляцией и лигированием. После введения отсасы-

вающего дренажа тонкими нитками накладывается

хорошо адаптирующий кожный шов. Лучезапястный

сустав фиксируется дорзальной гипсовой шиной в

положении разгибания на 30 °, а пальцы — в состо-

янии разгибания, ладонной гипсовой шиной на 14

дней. После операции проводится длительное лече-

ние с применением лечебной физкультуры и бальне-

отерапии. Косметический результат всегда хороший,

но большинство больных довольны и улучшением

функции в результате операции.

Лечение эпикондилита плечевой кости

Боли в области латерального надмыщелка обоз-

начаются как «теннисный» локоть. Они возникают

главным образом у пациентов среднего возраста и

усиливаются при вращательных движениях или при

разгибании кисти. Основой для постановки диагно-

за является типичная чувствительность к давлению

и возникающая при движении боль. Этиология этой

болезни неясная. Большинство авторов считают ее

хроническим периоститом и рекомендуют компрес-

сы и местное медикаментозное лечение. Garden ис-

ходил из того, что короткий разгибатель запястья от-

ходит непосредственно от латерального надмыщелка

плечевой кости, поэтому он удлиняет эту мышцу на

месте перехода к сухожилию. Он накладывает под

жгутом небольшой разрез проксимально от мышеч-

ного брюшка короткого разгибателя большого пальца

кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец

кисти, пересекающих лучевую кость в направлении

продольной оси предплечья на лучевой стороне. Пос-

ле расщеп ления фасции под мышечным брюшком

длинного лучевого разгибателя запястья короткий

лучевой разгибатель запястья натягивается. На этой

мышце на границе с сухожильной частью произво-

дится Z-образный разрез. Затем при согнутом запяс-

тьи соединяются двумя швами сместившиеся по от-

ношению друг к другу сухожильные части. Таким об-

разом удлиняется сухожильно-мышечная единица, ее

натяжение и тонус снижаются. После закрытия раны

автор фиксирует лучезапястный сустав на 2 недели

дорзальной гипсовой шиной. Жалобы больного пре-

кращаются немедленно после операции.

Hohmann рекомендовал для расслабления всех

мышц, отходящих от надмыщелка, проведение попе-

речного разреза ниже надмыщелка. Bosworth удаляет

переродившуюся круглую связку.

По опыту автора, эпикондилит возникает в боль-

шинстве случаев в результате чрезмерного напря-

жения и непрерывной нагрузки. Поэтому процесс

обычно излечивается при щажении конечности, при-

менении физиотерапевтического лечения, покоя и т.

д. Проведение операции для понижения мышечного

тонуса требуется редко. Так как болевые ощущения

в области надмыщелка, возможно, являются и следс-

твием дегенеративного шейно-позвоночного синдро-

ма, рекомендуется провести лечебно-физкультурные

мероприятия, направленные на область шеи и позво-

ночника.

Повреждения в области предплечья

Предплечье рассматривается хирургами как са-

мый подвижный диафизарный сегмент конечности,

так как обе длинные трубчатые кости подвижны в

большом объеме по отношению друг к другу. Так же,

как и при повреждениях голени, восстановление не-

прерывности обеих костей предплечья и их враща-

тельной подвижности являются задачами одинако-

вой важности. В проксимальном суставе предплечья

большее значение имеет локтевая кость, в дисталь-

ном суставе — лучевая кость. Для вращательного

движения важны, однако, не только суставы, но и

диафизы.

Доступы на предплечье

Доступ к локтевой кости

Локтевая кость лежит на предплечье почти непос-

редственно под кожей и хорошо прощупывается по

всей своей длине. Продольным разрезом кость обна-

жается от шиловидного отростка локтевой кости до

олекранона. Разрез проводится на 0,5 см от прощу-

986

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

пываемого края локтевой кости на разгибательной

стороне (рис. 8-231). Разрез непосредственно про-

должается, углубляясь в направлении кости. При по-

мощи распатора надкостница отодвигается, и кость

обнажается настолько, насколько это требуется по

плану операции.

Рис. 8-231. Кожный разрез для обнажения локтевой кости

Под кость вставляются рычаги Hohmann, при по-

мощи которых можно хорошо отводить мягкие ткани.

Если кость обнажается поднадкостнично, то повреж-

даются сосуды и нервы. При доступе к шиловидному

отростку у дистального края локтевой кости нужно

препарировать осторожно, чтобы не повредить дор-

зальную чувствительную ветвь локтевого нерва. При

закрытии раны надкостница не сшивается, она толь-

ко адаптируется швом фасции. После введения отса-

сывающего дренажа кожа закрывается.

Доступы к лучевой кости

Выбор разреза для обнажения лучевой кости за-

висит от того, на каком отрезке кости хотят опериро-

вать. Нужно обеспечить доступ к кости, не повреждая

при этом глубокую ветвь лучевого нерва. Нерв про-

бодает в проксимальном отрезке мышцу-супинатор

и направляется при этом из ладонного направления

в дорзальное вокруг кости. Затем он проходит вдоль

длинной мышцы, отводящей большой палец кисти,

и вдоль разгибателя большого пальца к кисти. При

обнажении дистальной части лучевой кости может

быть повреждена и поверхностная ветвь лучевого

нерва, содержащая чувствительные волокна. Нужно

щадить и лучевую артерию.

Обнажение проксимального отрезка диафиза лу-

чевой кости с лучеладонной стороны. Больного ук-

ладывают на живот, на плече производится обеск-

ровливание пневматическим жгутом. Кожный разрез

производится при разгибании в локтевом суставе и

при супинации кисти; он начинается у лучевого края,

у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы,

и проводится по направлению к тенару до середины

предплечья (рис. 8-232). После пересечения кожи

проникают в пространство между мышами. Плечелу-

чевая мышца служит ориентиром, по ней обнаружи-

вается поверхностная ветвь лучевого нерва, а также

лучевые артерия и вена. Отводя эти образования в

лучевую сторону, подходят к лучевой кости на уровне

ее бугристости. Если необходимо достичь и среднюю

треть кости, то нужно пересечь мышцу-супинатор у

се сухожильного отрезка в локтевом направлении.

При помощи распатора место прикрепления мышцы

отодвигается от кости.

Рис. 8-232. Кожный разрез для лучеладонного обнажения диафиза лу-

чевой кости и лучезапястного сустава

Рис. 8-233. Кожный разрез для радио-дорзального обнажения диафиза

и для дорзорадиального обнажения ладьевидной кости

Рис. 8-234. Приподнимание мышц, перекрещивающих лучевую кость,

при пластинчатом остеосинтез лучевой кости

Таким образом, глубокая ветвь лучевого нерва не

повреждается, так как она защищена мышцей. Если

необходимо еще более дистально попасть в направ-

лении к лучевой кости, нужно отделить от диафиза

кости место отхождения поверхностного сгибателя

пальцев и, возможно, длинного сгибателя большого

пальца кисти. При закрытии раны вводится отсасы-

вающий дренаж, перед закрытием кожи сшивается

фасция.

Радиодорзальный доступ к диафизу лучевой кости.

Диафиз лучевой кости может быть широко обнажен

из радио-дорзального доступа. Для этой цели пред-

плечье помещают на столик в позиции легкой про-

нации, и при обескровливании пневматическим жгу-

том проводится операция. Разрез следует по линии,

соединяющей лучевой надмыщелок и шиловидный

отросток лучевой кости (рис. 8-233). Внутримышеч-

но между коротким разгибателем запястья и общим

разгибателем пальца проникают до кости. В опера-

ционной ране находится косо проходящая в середине

ТРАВМАТОЛОГИЯ

987

диафиза длинная приводящая мышца большого паль-

ца и короткая разгибательная мышца большого паль-

ца кисти. Эти мышцы нельзя пересекать, их нужно

отодвигать или в проксимальном или в дистальном

направлении. В тех случаях, когда необходимо обес-

печить широкое обнажение этих мышц, нужно при-

поднять их с кости (рис. 8-234). Если необходимо об-

нажить и прок симальный отрезок лучевой кости, то

можно с дистального и локтевого направления рас-

сечь сухожилие мышцы-супинатора. Для закрытия

раны достаточно наложения шва на фасцию кожи.

Если мы желаем обнажить только дистальную поло-

вину лучевой кости, то разрез проводится так, чтобы

оттягиванием в сторону разгибательных мышц, иду-

щих к большому пальцу кисти, легко достигнуть ве-

лярной поверхности кости. Проводя разрез до кости,

можно поднадкостнично обходить всю кость.

Обнажение нервов на предплечье

Обнажение лучевого нерва

в проксимальном отрезке предплечья

Для обнажения места разделения лучевого нерва

обескровленная пневматическим жгутом конечность

кладется при разогнутом локтевом суставе и супина-

ции предплечья на столик. Разрез проводится над ра-

диальным краем сухожилия двуглавой мышцы. Луче-

вой нерв проходит на предплечье под плечелучевой

мышцей. Здесь нужно разыскать нерв, двигательная

(глубокая) ветвь которого после разделения входит в

мышцу-супинатор.

Обнажение на предплечье срединного нерва. Нерв

обнаруживается ниже локтя, медиальнее сухожилия

двуглавой мышцы, под сухожилием плечевой мыш-

цы. Его можно хорошо проследить до тех пор, пока

он не проникнет в круглый пронатор. После того как

нерв покидает эту мышцу, он лежит между поверх-

ностным и глубоким сгибателями пальцев. На ладон-

ной поверхности лучезапястного сустава нерв лежит

поверхностно и может быть обнажен непосредствен-

но под фасцией между длинной ладонной мышцей и

сухожилием лучевого сгибателя запястья. Под жгу-

том по оси предплечья на сгибательной стороне на-

кладывается продольный разрез на уровне предпола-

гаемой части обнажения нерва.

Обнажение локтевого нерва

на предплечье

Локтевой нерв быстро обнаруживается в том месте

на предплечье, где он переходит из борозды локтевого

нерва. Если его разыскивают в проксимальной части

предплечья, то начинают отпрепаровывать в преде-

лах этой части. Это выгодно и потому, что нерв, как

правило, должен быть смещен в сторону локтевого

сгиба, чтобы шов более дистального повреждения не

находился под натяжением. Кожный разрез проходит

дугообразно вокруг медиального мыщелка. Нервный

канал покрыт сухожильной пластинкой, которая при-

поднимается зондом и пересекается. После этого на

верхнюю его часть накладывается тонкая резиновая

держалка, и нерв приподнимается из своего костного

ложа. Нужно щадить его ветви, ведущие к мышцам

предплечья. Дистальный отрезок локтевого нерва об-

нажается разрезом, проведенным на ладонной повер-

хности пред плечья в направлении гороховидной кос-

ти, на лучевой стороне которой нерв идет в сторону

кисти. На предплечье локтевой нерв проходит вдоль

глубокого сгибателя пальцев и может быть разыскан

над лучезапястным суставом с лучевой стороны су-

хожилия локтевого сгибателя запястья.

Переломы предплечья

Механизм возникновения переломов лучевой и

локтевой костей на предплечье может быть различ-

ным. При воздействии большой силы, однако, обыч-

но одновременно ломаются обе кости, в этом случае

говорят о переломе предплечья.

Изолированный перелом

диафиза лучевой кости

Изолированный перелом лучевой кости в типич-

ных случаях локализуется на границе нижней тре-

ти лучевой кости, но может встречаться и в других

местах. Если возникает перелом со смещением под

мышцами, окружающими кость (круглый пронатор,

длинная мышца, отводящая большой палец, короткий

разгибатель большого пальца), то часто бывает, что

поверхности перс-лома кости покрыты мышцами и

осколок или острый край фрагмента кости проникает

в мышцы. В таких случаях проведение бескровной

репозиции кости не удается, и заживление перелома

не наступает. При изолированном смещенном перс-

ломе диафиза лучевой кости всегда нужно иметь в

виду возможность мышечной интерпозиции.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

лечат консервативно, если нет существенного сме-

щения или оно может быть полностью устранено и

если гипсовая повязка хорошо удерживает репониро-

ванные фрагменты. Репозиция проводится под кон-

тролем усилительного экрана. Верхняя конечность

фиксируется к операционному столу таким образом,

чтобы за плечо могла быть осуществлена противо-

988

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

тяга. При помощи приспособления на пальцах кис-

ти должна быть также обеспечена тяга с вращением.

При переломе кости предплечья тяга, как и вращение,

служат точному вправлению костных отломков. При

применении усилительного экрана во время репози-

ции нельзя помещать руки исследователя в лучевой

пучок, поэтому важно фиксировать поврежденную

конечность на соответствующем столе.

В значительной части переломов, локализующих-

ся на границе нижней трети лучевой кости, закрытая

репозиция или фиксация сломанных костных фраг-

ментов не удастся, и поэтому такие переломы часто

приходится оперировать. Некоторые хирурги предпо-

читают закрытое костномозговое проволочное шини-

рование. Проволока проводится при этом через ши-

ловидный отросток лучевой кости в костномозговой

канал кости. Перелом должен быть рецолирован, по

крайней мере, до ширины, соответствующей поло-

вине ширины диафиза, чтобы сместить проволоку в

костномозговой канал проксимального отломка. Этот

метод, однако, не устраняет действие опасных вра-

щательных сил, поэтому автор его не применяет.

Рис. 8-235. Перелом предплечья с внутренней фиксацией. На локтевой

кости лежит узкая пластинка с шестью отверстиями, на лучевой кости —

пластинка в форме полутрубки, также с шестью отверстиями

Если удается точная репозиция перелома, то про-

водится лечение гипсовой повязкой. Если же в ходе

репозиционного маневра возникает подозрение на

наличие интерпоната, и поэтому результат репози-

ции не является идеальным, то перелом обнажается

и после анатомической репозиции фиксируется плас-

тинкой в форме полутрубки, имеющей 6 отверстий

(рис. 8-235), или же узкой пластинкой. Металличес-

кая пластинка исключает неблагоприятное действие

вращательных сил, поэтому наружная иммобилиза-

ция излишня. После заживления раны больной чувс-

твует себя излеченным, так как он может в полном

объеме использовать поврежденную конечность.

Однако выполнение физической работы, нагрузка

рекомендуются только после завершения костного

заживления.

Изолированный перелом

локтевой кости

Изолированный перелом локтевой кости возника-

ет в средней трети предплечья. Он называется также

и «парировочным переломом», так как часто возни-

кает при защите от прямого воздействия силы (уда-

ра). Речь может идти об оскольчатом переломе, если

из кости отламывается фрагмент в виде клина.

Изолированный перелом локтевой кости обыч-

но лечат консервативно. Репозиция, как правило, не

трудна, интерпозиция мягких тканей встречается

редко. Поэтому шансы на заживление при этом пе-

реломе благоприятны. От олекранона в костный ка-

нал локтевой кости может быть введена проволока,

однако при изолированном переломе локтевой кости

это не делается. Если вместо наложения гипсовой по-

вязки необходимо проведение оперативного лечения,

то на локтевую кость навинчивается пластинка АО с

6 отверстиями (см. рис. 8-235).

Лечение переломов обеих костей предплечья У

детей перелом предплечья может быть в форме пере-

лома по типу зеленой ветки. На предплечье встреча-

ются и тяжелые открытые, раздробленные переломы.

Повреждения очень различны, поэтому здесь поды-

тоживаются только главные принципы их лечения.

Несмещенный или легко репонируемый перелом

предплечья у молодых людей всегда, а у пожилых

часто и охотно лечат консервативно. Репозиция про-

водится под наркозом короткого действия. Для устра-

нения смещения обеспечивается тяга поврежденной

конечности. К пальцам прикрепляется соответствую-

щая установка, передающая тягу на кости предпле-

чья. На плече применяется противотяга. При помощи

усилительного экрана проверяется ход репозицион-

ных маневров. Наряду с манипуляциями в области

переломов, проводимыми пальцами, вращение кости

также служит репозиции.

Если репозиция удалась, то поврежденная конеч-

ность сначала фиксируется одной или двумя гипсо-

выми шинами, затем через неделю накладывается

круговая гипсовая повязка. Гипс доходит до верхней

трети плеча, дистально на разгибательной стороне —

до головок запястных костей и ладонно — до ладон-

ной складки. Гипсовая повязка на локтевой сустав

ТРАВМАТОЛОГИЯ

989

накладывается в позиции под прямым углом. Враще-

ние предплечья выбирается в зависимости оттого, в

каком сегменте предплечья локализован перелом и

при каком вращении фрагменты могут быть лучше

закреплены. Продолжительность иммобилизации

зависит от возраста больного и от типа перелома. У

взрослых сломанные кости предплечья фиксируют-

ся, по крайней мере, на 8 недель, но может и потре-

боваться более длительная иммобилизация (12-16

недель).

Для лечения переломов предплечья многие авторы

предлагали закрытое шинирование костномозгового

канала. В локтевую кость со стороны олекранона, а в

лучевую кость — со стороны шиловидного отростка

может быть проведена проволока Kirchner диамет-

ром 2,5 мм, с тупым концом. Ее вводят через отверс-

тия, приготовленные костным шилом. Предпосылкой

этого метода лечения является удачная репозиция

костей. Введенная в костномозговой канал прово-

лока, однако, не в состоянии предупредить всякое

смещение, не гарантирует стабильной внут ренней

фиксации. Раньше автор часто применял шинирова-

ние костномозгового канала, но с тех пор, как секция

травматологов по изучению вопросов остеосинтеза

(АО) разработала пластинчатый остеосинтез, автор

стал применять шинирование костномозгового кана-

ла только в исключительных случаях. Если консерва-

тивное лечение не обеспечивает хороших шансов на

заживление, то автор в настоящее время рекомендует

рано прибегать к пластинчатому остеосинтезу.

Переломы предплечья автор лечит оперативно

если

1) перелом открытый и уже имеет место обнаже-

ние кости; абсолютного показания для проведения

остеосинтеза нет в том случае, если один конец фраг-

мента кости только проколол кожу;

2) репозиция перелома не удается или сохранение

результата репозиции при помощи гипсовой повяз-

ки из-за наличия интерпоната или из-за склонности

фрагментов к соскальзыванию не обеспечено;

3) на поврежденную конечность не может быть

наложена прочная гипсовая повязка (при одновре-

менном ожоге, при тяжелых повреждениях мягких

тканей, при политравматизации или по другим при-

чинам);

4) можно произвести остеосинтез и по относи-

тельным показаниям, при этом решающее значение

имеют профессия, образ жизни и желание пациента.

За последние годы автор применял пластинчатый

остеосинтез почти во всех без исключения случаях,

когда требовалось проведение Операции на костях

предплечья. Если нужно оперировать обе кости, то

сначала обнажается та кость, на которой нужно со-

единить поперечный перелом. На эту кость навин-

чивается предварительно оттянутая пластинка, через

которую проходят, по крайней мере, 5 винтов. На дру-

гую кость можно также наложить пластинку в форме

полутрубки, но, по мнению автора, желательно в обе

кости ввинчивать, не меньше 10 винтов. Пластинка

с 4 отверстиями достаточна лишь в том случае, если

на другой кости может быть применена пластинка,

имеющая, по крайней мере, 6 отверстий. На луче-

вую кость лучше наложить пластинку с поперечным

сечением в виде полутрубки, потому что она одно-

временно обеспечивает хорошую защиту от враще-

ния. Локтевая кость обычно стабилизируется узкой

пластинкой (см. рис. 8-235). По окончании операции

вводится отсасывающий дренаж, конечность перевя-

зывается в физиологической позиции стерильной ре-

зиновой губкой и эластическим бинтом. Уже в день

операции можно начать упражнения с движениями

кисти. Наружная фиксация при оперативном лечении

перелома не применяется. После заживления раны

пациент может выполнять движения, требующиеся

в его повседневной жизни. До костного заживления,

однако, полностью нагружать плечо нельзя.

Вмешательства на предплечье по

поводу осложнений после переломов

Лечение псевдоартроза на предплечье

Заживление переломов предплечья не всегда на-

ступает в ожидаемое время, встречается также за-

держка образования мозоли или возникновение псев-

доартроза. Если перелом, лечится консервативно,

то задержка образования костной мозоли является

неблагоприятным фактором, так как наружную фик-

сацию нужно поддерживать очень длительное время.

Причинами задержки образования мозоли могут быть

смещение, интерпозиция мягких тканей, отколов-

шийся фрагмент, инфекция, запирательное действие

одной из костей (при репозиции одна из них стала

«длиннее» другой и раньше, чем другая, срослась).

Те же самые причины вызывают образование ложно-

го сустава. Среди осложнений оперативного лечения

наиболее часто играют роль инфекция и недостаточ-

ная фиксация (слишком короткая пластинка, плохо

проведенное завинчивание, шинирование костномоз-

гового канала с запирательным действием и т. д.).

Если ложный сустав образуется только на одной

из костей предплечья, то оперируют только эту кость.

При помощи металлической пластинки создается

стабильная внутренняя фиксация. Если из-за псевдо-

артроза возникает костный дефект, то вставляют кос-

тный фрагмент, взятый из гребня подвздошной кости.

Образующие ложный сустав кости после их обнаже-

ния стабильно фиксируются в оптимальном положе-

990

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нии пластинкой АО. Если это требуется, то пластинка

может быть предварительно натянута. Для фиксации

пластинки применяется, по крайней мере, 6 винтов.

Наружная иммобилизация не производится.

Если псевдоартроз имеется на обеих костях пред-

плечья, то они обнажаются одновременно. Остеосин-

тез призводится таким образом, что на обеих костях

прилегающие друг к другу костные поверхности фик-

сируются между собой. Для этой цели из более длин-

ной кости по предварительному тщательному расчету

резецируется избыточный участок. Этим предупреж-

дается и относительный костный дефект. Если пред-

плечье резекцией кости укорачивается на 1- 2 см, то

это не сказывается на функции и не бросается в глаза.

После должной подготовки поверхностей псевдоарт-

роза на обеих костях проводится остеосинтез.

Сначала на локтевую кость накладывается плас-

тинка, так как на основании ее поперечного сечения

костные концы могут быть соединены без закручива-

ния. Лучевая кость более круглая, и поэтому предуп-

реждение ротационной неточности труднее. После

точной стабилизации локтевой кости пытаются вра-

щением кисти достигнуть наилучшее приложение

друг к другу фрагментов плечевой кости. После это-

го кость фиксируется пластинкой. В исключительных

случаях при костных дефектах (при нескольких пред-

шествующих операциях или при рубцевании) можно

имплантировать вокруг костных концов, образующих

ложный сустав, костные фрагменты, взятые из греб-

ня подвздошной кости. Всегда вводят отсасывающий

дренаж. Проведения наружной фиксации, как прави-

ло, не требуется, в крайнем случае, до заживления

раны накладывается гипсовая шина.

Если на одной из костей предплечья существует

большой костный дефект, то для его замещения при-

годен автологичный сегмент малоберцовой кости.

Для этой цели из средней трети малоберцовой кости

берется костный сегмент с надкостницей и пересажи-

вается на место дефекта предплечья, где фиксируется

пластинкой трансплантат и кость предплечья. Раньше

через трансплантат в костномозговой канал прово-

дилась шина. В настоящее время считают, что плас-

тинка обеспечивает лучшую внутреннюю фиксацию.

Костный дефект может быть замещен и фрагментом

из кортикального слоя кости или фрагментом из греб-

ня подвздошной кости, если одновременно металли-

ческой пластинкой создается стабильная внутренняя

фиксация.

Корригирующая остеотомия при пере-

ломах в области предплечья

На обеих костях предплечья перелом может зажи-

вать в неблагоприятной позиции, что, как правило,

вызывает нарушение функции, контрактуру и боли.

Если ошибочная позиция сопряжена с выраженным

ограничением подвижности или болями, то показана

оперативная коррекция.

Наибольшее число расстройств вызывается ог-

раничением или полным прекращением вращатель-

ной подвижности предплечья. Это происходит, когда

одна или обе кости срастаются со смещением. Если

локтевая кость после заживления перелома длиннее,

чем лучевая и при этом развивается репозиция при-

ведения кисти, то движения в лучезапястном суставе

болезненны и в определенных случаях ограничены.

Если одна из костей предплечья заживает в непра-

вильной по отношению к оси позиции, то, как Пра-

вило, теряется вращательная подвижность предпле-

чья. При этом существенную роль играет и рубцовое

сморщивание межкостной перепонки.

Корригирующее вмешательство обосновано, если

при его помощи функция поврежденной конечности

может быть улучшена или восстановлена. Непра-

вильная осевая позиция обычно устраняется взяти-

ем корригирующего костного клина. На одной кости

предплечья это допускается лишь в том случае, если

благодаря этому длина кости не меняется в невы-

годном отношении. Если остеотомия с иссечением

клина может привести к слишком большому укоро-

чению, то вместо нее замещение возникающего де-

фекта может быть осуществлено костным клином,

взятым из гребня подвздошной кости. Плоскость ос-

теотомии при этом проходит поперечно через кость.

Клином не только удлиняется укороченная кость, но

и исправляется ошибочное положение кости по отно-

шению к оси. Операция заканчивается пластинчатой

фиксацией.

О соединяющей костной мозоли говорят, если лу-

чевая и локтевая кости на месте перелома предплечья

соединены между собой костным рубцом, что делает

вращательное движение совершенно невозможным.

Удаление долотом костной мозоли для восстанов-

ления подвижности достаточно лишь в том случае,

если в остальном имеется хорошая костная позиция.

Если этого нет, то дополнительно нужно провести

вышеописанную коррекционную остеотомию.

Ампутации на предплечье

Ампутация предплечья проводится сравнитель-

но редко, так как при опухолевых заболеваниях или

тяжелых воспалениях и анаэробных инфекциях вер-

хней конечности лучше произвести ампутацию на

плече. Наиболее частым показанием для проведения

ампутации предплечья являются деструктивные пов-

реждения. Точно так же, как при ампутации на плече,

и на предплечье решающим соображением является

то, что хорошо функционирующая, покрытая интакт-

ной кожей культя должна быть как можно длиннее.

Обе кости предплечья, как правило, резецируются

на одинаковом уровне. И при ампутации, обуслов-

ленной травмой, производится лоскутный разрез,