Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

971

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе

плечевой кости как осложнение консервативного или

оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда

на месте перелома остается подвижность, ограничи-

вающая функцию.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости

с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид

а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или от-

ломки не могут быть должным образом репониро-

ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности от-

ломков должны быть освежены. После репозиции

имплантируется пластинка АО, которая фиксирует-

ся не менее, чем шестью винтами. Правильный вы-

бор места наложения пластинки очень важен, для

этого нужно знать направление сил, действующих

на отломки. Дополнительная пересадка губчатого

вещества, проводится только в том случае, если

имеется костный дефект или если операция прово-

дится в сильно стянутой рубцами области, и поэ-

тому нужно считаться с плохим кровоснабжением

костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в

области передней дуги лучевого нерва и ниже его

часто возникает ложный сустав. Это бывает связано

с тем, что такие переломы недостаточно обнажают-

ся из-за страха перед возможностью повреждения

нерва, в результате внутренняя фиксация становит-

ся недостаточной. После таких операций устранить

псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы

добиться хорошей внутренней фиксации, кость

надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая

нерв. Для лечения расположенных близко к локте-

вому суставу псевдоартрозов плечевой кости реко-

мендуется доступ сзади. В этом случае можно про-

вести остеосинтез под лучевым нервом прямыми

или Y-образными пластинками соответствующей

длины и толщины. Если стабилизация одной плас-

тинкой недостаточна, то она может быть дополнена

радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3

трубки, которая фиксируется только короткими 2,7

мм винтами (рис. 8-217). После остеосинтеза для

устранения псевдоартроза рано проводятся упраж-

нения для стимуляции кровообращения и для со-

хранения свободной

Лечение паралича лучевого нерва Опыт секции

травматологов по изучению вопросов остеосинтеза

(АО) совпадает с опытом автора, показавшим, что

большинство парезов лучевого нерва при переломах

плечевой кости возникает в результате ушиба или

растяжения нерва. Нарушение непрерывности нерва

возникает редко и совсем в исключительных случаях,

как осложнение закрытого перелома плечевой кости,

наступает полный разрыв нерва. Паралич после ре-

позиции перелома в ходе консервативного лечения

постепенно претерпевает обратное развитие. Если

диагностируют парез лучевого нерва, как осложне-

ние закрытого перелома, то прежде всего следует

производить обнажение нерва. Операция произво-

дится лишь в том случае, если перелом не может

быть закрыто репонирован, и поэтому остеосинтез

показан и в случае отсутствия паралича. При нали-

чии пареза нерв обнажают и проверяют, не возник ли

вследствие повреждения его разрыв.

При консервативном лечении, через неделю после

травмы, проводится электромиография, которая пов-

торяется каждые шесть недель. Если при этом можно

выявить восстановление нервной функции и клини-

чески установить улучшение, то следует ждать, по

крайней мере, еще 3 месяца до окончания костного

заживления. Большинство параличей за это время

исчезает или же наступает значительное улучшение.

Сторонники первичного остеосинтеза в случаях, со-

пряженных с полным параличом лучевого нерва, опе-

рируют; с одной стороны, они делают это для осмот-

ра нерва, а с другой стороны, чтобы при лечении пе-

релома, проводимого без наружной иммобилизации,

рано начать устранение последствий паралича. При

обнажении нерва, будь это непосредственно вслед за

несчастным случаем или позже, как проксимально,

так и дистально всегда проходят в направлении пред-

полагаемого места повреждения. Этим предупреж-

дается дополнительная травма нерва. Если на нерве

обнаруживается отшнурование или рубцевание, то

следует взвесить, достаточно ли расщепления пери-

неврия или следует произвести иссечение рубца или

даже резекцию нерва в области изменений и наложе-

ние шва нерва. Ориентирами для правильного реше-

ния являются результаты электромиографического

исследования и клинические симптомы. При рас-

пространенном дефекте лучевого нерва нужно взве-

сить, следует ли произвести замещение нерва или же

функция кисти может быть улучшена позже другими

операциями.

972

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Остеотомия при неправильных сращениях пос-

ле перелома плечевой кости Переломы плечевой

кости заживают и при смещении отломков. Так как

важнейшей функцией верхней конечности является

движение, статическая нагрузка суставов лишь не-

большая, и патологическое положение оси не име-

ет такого большого значения, как на костях нижних

конечностей. Боковое смещение почти никогда не

требует коррекции. Вращательное смещение бро-

сается в глаза только тогда, когда оно значитель-

но, так как подвижный плечевой сустав способен

его компенсировать. Поэтому установленная после

перелома плечевой кости патологическая позиция

сравнительно редко корригируется операцией. Не-

правильная позиция редко вызывает существенные

нарушения функции и понижение трудоспособнос-

ти. У молодых лиц, у спортсменов с учетом косме-

тических соображений может быть необходима кор-

рекция перелома при значительном отклонении оси

или ротационном отклонении.

Остеотомию по поводу деформации (вращения

внутрь, перегиба вперед, вращения наружу), как пра-

вило, производят в дистальной трети плечевой кости.

Плечевая кость вскрывается латерально под надкост-

ницей, на границе между кортикальной и спонгиозной

частями. Корригирующий деформацию клин иссекают

из кости осцилляционной пилой. После остеотомии

костные поверхности накладываются друг на друга,

и на кость накладывается соответствующим образом

смоделированная тонкая металлическая пластинка,

которая фиксируется винтами. Если на плечевой кости

устанавливается значительное отклонение оси с вра-

щением наружу, то целесообразно раннее проведение

остеотомии, так как длительное натяжение локтевого

нерва может вызвать значительные и стойкие боли.

Для того, чтобы с достоверностью избежать пов-

реждения локтевого нерва, его обнажают из заднего

медиального доступа. После этого на медиальной

стороне из кости выпиливается клин, который фик-

сируется моделированной металлической пластин-

кой. Расположение винтов перед операцией должно

быть точно спланировано, чтобы не возникло такое

положение, когда один из винтов располагается

внекостно в ямке олекранона, в результате чего раз-

гибание в локтевом суставе ограничивается. Если

остеотомия в виде исключения производится на

диафизе, то кость также фиксируется пластинкой.

Место наложения пластинки выбирается соответс-

твенно основанию вырезанного клина, так как на

этой стороне пластинка может быть предваритель-

но натянута. После стабильного остеосинтеза на-

ружная фиксация не производится. До наступления

костного заживления больного предупреждают о

возможных осложнениях при неправильной и пре-

ждевременной нагрузке.

Лечение нагноений плечевой кости

Общие установки лечения нагноений, возника-

ющих после костных повреждений и операций, от-

носятся и к плечевой кости. На плече клинические

симптомы инфекции проявляются быстро, поэтому

нетрудно своевременно установить и лечить нагное-

ние в мягких тканях и в кости. Нельзя упускать сро-

ки раннего вскрытия послеоперационного гнойника.

Нужно всегда (и при опорожнении гематомы) думать

о необходимости введения отсасывающего и про-

поласкивающего дренажа. Кость обнажается обыч-

но латерально и сзади. На участке, расположенном

близко к плечевому суставу, отступя от дельтовидно-

грудной борозды кзади и латерально, вводят отсасы-

вающий дренаж. В дистальной трети плеча применя-

ют задний доступ и также вставляют отсасывающий

дренаж. Во время лечения нагноения в его острой

стадии применяется и наружная фиксация обычной

гипсовой шиной.

Вмешательства по поводу разрыва

сухожилия двуглавой мышцы

Лечение проксимального разрыва Типичное

повреждение сухожилия длинной головки двуглавой

мышцы происходит в области межбугорковой бороз-

ды. Как правило, отрыв встречается у лиц старше 40

лет, выполняющих тяжелый физический труд или

подверженных внезапному воздействию большой

силы. Этому нередко предшествует хроническое де-

генеративное воспалительное изменение мышцы.

Пострадавший внезапно ошущает боль в плече, слы-

шит щелкающий звук, после чего его рука становится

бессильной. К сожалению, часто к врачу такие люди

обращаются даже через неделю после повреждения.

Характерным клиническим симптомом является бо-

лее низкое стояние латерально расположенной длин-

ной головки двуглавой мышцы. Если больному пред-

лагают согнуть оба предплечья в локтевом суставе,

преодолевая сопротивление (например, приподнять

предметы с одинаковым весом), то более низкое рас-

положение двуглавой мышцы на поврежденной сто-

роне становится особенно очевидным. Непосредс-

твенно после повреждения может быть установлена

чувствительность на давление и образование гемато-

мы в медиальной борозде двуглавой мышцы.

Нет абсолютного показания для проведения опе-

ративного лечения, так как часть больных привыкает

к тому, что сила поврежденной конечности уменьши-

лась. У большинства пациентов все же производит-

ся операция обратного прикрепления сухожилия для

восстановления функции двуглавой мышцы. Разрез

идет от клювовидного отростка вдоль переднего края

ТРАВМАТОЛОГИЯ

973

дельтовидной мышцы по направлению к борозде

двуглавой мышцы. После расщепления фасции край

дельтовидной мышцы оттягивается в сторону, разыс-

кивается длинная головка двуглавой мышцы. После

нахождения разорванной части сухожилия ее извле-

кают и к концу прикрепляют удер живающую нитку.

Рис. 8-218. Фиксация разорванного сухожилия длинной головки двуг-

лавой мышцы на сухожилии короткой головки по методу переплетения

Если сухожильная часть достаточно длинная,

то под малым бугром просверливается отверстие в

кости, куда протягивается сухожилие, которое затем

сшивается (см. стр. 874, рис. 8-86). Таким образом,

функция двуглавой мышцы полностью восстанав-

ливается. Если сухожильная культя короткая, в виде

исключения удовлетворяются сшиванием сухожиль-

ной культи длинной головки двуглавой мышцы под

соответствующим натяжением с сухожилием корот-

кой головки двуглавой мышцы, отходящей от клюво-

видного отростка (рис, 8-218). После закрытия раны

верхняя конечность фиксируется на 3 недели повяз-

кой Default.

Лечение дистального разрыва

Это повреждение встречается значительно реже,

чем разрыв сухожилия у верхнего конца мышцы. Как

правило, форсированное приподнятие в состоянии

супинации Кисти или внезапное движение при заня-

тии спортом приводят к отрыву сухожилия двуглавой

мышцы от бугристости лучевой кости. Это повреж-

дение легко распознается на основании клинических

симптомов. Больной указывает на боли в локтевом

сгибе, где, возможно, видна и гематома. Пострадав-

ший едва в состоянии в положении супинации под-

нять руку, при такой попытке двуглавая мышца рас-

полагается более проксимально, чем на неповреж-

денной стороне.

В тех случаях, когда у пожилых пациентов диа-

гностируется застарелое повреждение, к которому

они уже привыкли, операция не рекомендуется. У

молодых же пациентов, у спортсменов и у лиц, вы-

полняющих тяжелую физическую работу, проведе-

ние операции показано. Вмешательство произво-

дится под пневматическим жгутом. Когда произво-

дят простое обратное прикрепление сухожилия, то

вскрывается локтевой сгиб вдоль хода сухожилия

двуглавой мышцы. Сосуды оттягиваются в локтевую

сторону, лучевой нерв и его ветви нужно щадить и

оттягивать в лучевом направлении. Конец сухожилия

освежается и затем оно крепкой ниткой втягивается в

ход, просверленный в бугристости лучевой кости, и

там фиксируется.

Рис. 8-219. Схема операции при дистальном разрыве сухожилия двуг-

лавой мышцы. Сухожильная культя фиксируется консервированным су-

хожилием на лучевой кости

В практике автора оправдал себя следующий ме-

тод операции: первый разрез производится выше лок-

тевого сгиба, там, где находится мышечное брюшко

двуглавой мышцы. Оторванная сухожильная культя

обнажается и извлекается. После этого на сгибатель-

ной стороне предплечья в проекции на бугристость

лучевой кости производится второй небольшой кож-

ный разрез, отделяется от локтевой кости прокси-

мальный край мышцы-супинатора, и затем при помо-

щи спирального сверла диаметром 4-5 мм в области

бугристости лучевой кости в кости просверливается

отверстие. В это отверстие протягивают тонкое кон-

сервированное сухожилие и сшивают. После этого

удвоенный конец сухожилия в локтевом сгибе про-

тягивается под кожей в проксимальную рану. Локоть

сгибается, кисть супинируется, и консервированные

сухожилия фиксируются на натянутом сухожилии

двуглавой мышцы при помощи переплетающего шва

по Pulvertaft (рис. 8-219).

Преимущества этого метода заключаются в том,

что в локтевом сгибе не возникает рубец, поврежде-

ния нервов и сосудов могут быть предупреждены,

и даже в случае сморщенного сухожилия двуглавой

974

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мышцы достигается надежный, стабильный тенодез.

Конечность иммобилизуется при помощи дорзаль-

ной гипсовой шины с согнутым под прямым углом

локтевым суставом и с средней позицией кисти на 3

недели. После этого начинают восстановление функ-

ции конечности.

Ампутация в области плеча

Всякая способная к движению и покрытая чувс-

твительной кожей часть верхней конечности пред-

ставляет ценность, и при ампутации это следует

учитывать, независимо от того, по поводу какого за-

болевания она производится. На плече во всех слу-

чаях следует избегать одномоментного кругового ам-

путационного разреза. Для создания благоприятных

предпосылок вторичного заживления мягких тканей

лоскутный разрез целесообразно производить даже

в том случае, если культя будет лечиться открыто.

Лоскуты формируют таким образом, чтобы над кос-

тной культей не было линии швов. Мышцы-антаго-

нисты не сшиваются, так как это для применения

определенных видов протезов неблагоприятно. При

проксимальной ампутации конечности благоприятно

сохранить место прикрепления грудной мышцы и,

возможно, дельтовидной мышцы. По возможности

следует сохранить хотя бы только головку плечевой

кости, так как это лучше, чем экзартикуляция в пле-

чевом суставе. В рану вводят отсасывающий дренаж

и, если нет противопоказаний, закрывают кожу тон-

кими монофильными нитками. После заживления

раны культя остается без повязки и рано начинаются

упражнения для подготовки ношения протеза.

Повреждения

в области локтевого сустава

Пункция локтевого сустава

Две важнейшие функции локтевого сустава -это

разгибание и сгибание, пронация и супинация. Раз-

гибание (сгибание) проводится в первую очередь в

плечелоктевом суставе, в то время как вращательное

движение становится возможным благодаря сущес-

твованию плечелучевого и луче-локтевого соедине-

ния. Хотя в локтевом суставе производятся различ-

ные движения, он имеет единую структуру. Сустав-

ная капсула охватывает каждую образующую сустав

костную поверхность. Поэтому пункция и вскрытие

сустава сравнительно просты и возможны из несколь-

ких направлений. Сустав пунктируется при воспали-

тельных процессах, главным образом, для выяснения

диагноза или для введения туда медикаментов.

Пункция локтевого сустава сзади

Согнутый под прямым углом локтевой сустав

прокалывается радиально с верхушки олекранона

непосредственно возле кости. Если игла достигла

плечевой кости, то ее кончик находится точно в сус-

таве. Пункция плечелучевого сустава производит-

ся сбоку, при согнутом под прямым углом локте и

при пронации кисти. После прощупывания головки

лучевой кости на 1,5 см ниже надмыщелка лучевой

кости производят прокол, целясь иглой в головку

лучевой кости. Если игла достигла кости, ее кончик

находится в суставе.

Ладонная и медиальная пункция обычно не про-

изводится.

Доступы к локтевому суставу

Имеются многочисленные показания для обна-

жения локтевого сустава. Это оперативное вмеша-

тельство производится многими способами. Необ-

ходимому вскрытию сустава по поводу нагноения

всегда предшествует пункция, от результата которой

зависят особенности вскрытия суставной полости.

Удаление гноя и введение прополаскивающего-отса-

сывающего дренажа может производится из сравни-

тельно небольшого разреза. Для резекции суставных

поверхностей и для артродеза требуется более широ-

кое вскрытие. Вскрытие сустава, требующееся для

экстирпации небольших кусков кости и свободных

суставных тел, сравнительно простое и небольших

размеров. Для осмотра всей суставной поверхности

и для ее полной реконструкции необходимо обеспе-

чить достаточно широкий доступ.

Доступ к локтевому суставу сзади применяется в

двух вариантах. Если на основании результатов пун-

кции имеется необходимость вскрытия сустава, то

это производится разрезом радиально от вершины

олекранона, параллельно ходу сухожильных волокон

трехглавой мышцы. После кожного разреза скаль-

пель углубляется непосредственно к кости, при этом

пересекается и суставная капсула. Если применяется

прополаскивающий-отсасывающий дренаж, то про-

поласкивающую трубку проводят по направлению

к трехглавой мышце, в то время как отсасывающую

трубку выводят из сустава на медиальной стороне

верхушки олекранона.

Широкое обнажение локтевого сустава и, главным

образом, части, связанной с плечевой костью, произ-

водится сзади. Больного укладывают на живот, на

плечо накладывается пневматический жгут. Под ло-

коть кладется валик. Если необходимо обнажить по-

верхность плечевой кости под олекраноном, то кож-

ный разрез начинается на 5 см дистальнее верхушки

олекранона. Если этого не требуется, то достаточно

ТРАВМАТОЛОГИЯ

975

начать разрез у верхушки олекранона и провести

его по оси плечевой кости до середины плеча (рис.

8-220). Под кожей обнажается сухожилие трехглавой

мышцы.

Наиболее широкий доступ получается при пересе-

чении олекранона. Перед этим при помощи спираль-

ного сверла толщиной 3,5 мм просверливается отвер-

стие в олекраноне по направлению к костномозговому

каналу локтевой кости, и делается нарезка для спон-

гиозного винта. После этого олекранон пересекается

на уровне сустава пол углом 10° к разгибательной

стороне оси плечевой кости осцилляционной пилой

(рис. 8-221). Затем в отделенную верхушку олекра-

нона вставляется крючок и на обеих сторонах кости

производится разрез сухожилия трехглавой мышцы

длиной 6-8 см. В результате возникает язычок, в кон-

це которого находится верхушка олекранона. Если

язычок оттягивается в проксимальную сторону, то

весь локтевой сустав обнажается.

В конце операции олекранон помещают на свое

место и в заранее подготовленный ход вводят спонги-

озный винт на глубину, по крайней мере, 60 мм, чтобы

фиксировать олекранон до его приживления. За этим

следует введение отсасывающего дренажа, наложе-

ние сухожильного и кожного швов. Если олекранон

не отбивается долотом, то из сухожилия трехглавой

мышцы образуется лоскут на стебле, обращенный к

олекранону (рис. 8-222), который перегибается в эту

сторону. При сгибании локтевого сустава, по крайней

мере, на 100° можно широко вскрыть сустав.

Отломанный олекранон фиксируется на своем

месте из заднего доступа. Больного укладывают на

живот, под локоть подводят валик. Разрез начинается

радиально от края локтевой кости, на 5-6 см (ниже

верхушки олекранона, затем поворачивается, обходя

кость, в лучевом направлении и заканчивается у вер-

хушки олекранона (см. рис. 8-220).

Рис. 8-220. Обнажение локтевого сустава дорсальным разрезом, 1. а)

Положение больного, б) п в) схематическое изображение обнажения

Рис. 8-221. Обнажение локтевого сустава дорзальным разрезом, II.

Перед пересечением олекранона а) изготавливается отверстие для спон-

гиозного винта, б) отпиливается часть кости оттягивается

Раньше для широкого вскрытия локтевого сустава

служил изогнутый разрез по Lexer. В настоящее вре-

мя для этой цели применяется продольный доступ

сзади. При резекции сустава отпрепаровывают лок-

тевой нерв, чтобы предупредить его повреждение.

Доступ к локтевому суставу с латеральной сторо-

ны. Операция производится в положении больного

на спине, под пневматическим жгутом на плече. Кож-

ный разрез начинается над латеральным надмыщел-

ком и проводится на локтевой стороне головки луче-

вой кости до уровня шейки лучевой кости. Под кожей

попадают к суставной капсуле, обходя надмыщелок в

ладонном направлении, между локтевым разгибате-

лем запястья и локтевой мышцей. После раздвигания

мышцы капсула рассекается параллельно кожному

разрезу. При этом плечелучевой сустав становится

широко вскрытым (рис. 8-223). При вращении кисти

можно увидеть всю головку лучевой кости.

976

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

В тех случаях, когда суставная поверхность и ко-

нец сустава плечевой кости должны быть широко

раскрыты, разрез может быть продлен через надмы-

щелок в проксимальном направлении. Этим получа-

ют возможность ориентировки и оперирования на

всем локтевом суставе.

Доступ к локтевому суставу со

стороны локтевого сгиба

Этот способ вскрытия сустава выбирается редко,

так как чаще пользуются двумя вышеуказанными

доступами. Кожный разрез производится вдоль ме-

диального края плечелучевой мышцы. Под мышцей

для предотвращения его повреждения обнажают

лучевой нерв. После этого между плечевой и плече-

лучевой мышцами попадают к суставной капсуле и

вскрывают ее.

Рис. 8-222. Лоскут, вырезанный из сухожилия трехглавой мышцы для

заднего обнажения локтевого сустава

Рис. 8-223. Обнажение плечелучевого сустава с латеральной стороны

Предложенный Laewen и Wachsmuth доступ от

локтевого сгиба в сустав осуществляется возле сухо-

жилия двуглавой мышцы. Сосуды и срединный нерв

нужно щадить. Нерв может быть поврежден даже

давлением крючка, поэтому этот доступ применяет-

ся только в исключительных случаях (например, для

удаления экзостозов), к тому же этот доступ не обес-

печивает возможности широкого осмотра сустава.

Медиальный доступ к локтевому суставу. Этот до-

ступ применяется при оперативном лечении перелома

медиального надмыщелка, который присоединяется

к радиальному вывиху локтевой кости, или при арт-

родезе в локтевом суставе. Кожный разрез начинает-

ся у медиального надмыщелка и поворачивает затем

к краю локтевой кости. После этого разыскивается

локтевой нерв; его извлекают из костной борозды и,

как правило, смещают в локтевой сгиб. Отходящие

от надмыщелка сгибатели отодвигаются и лучевом

направлении.

Так попадают к суставной капсуле. Если опера-

ция проводится по поводу разрыва коллатеральной

связки или перелома мыщелка, то возникшая при

повреждении гематома указывает путь к суставу. При

артродезе после обнаружения локтевого нерва ло-

коть сгибается наружу настолько, чтобы могли быть

обнажены суставные поверхности плечевой и локте-

вой костей. После операции вводится отсасывающий

дренаж, рана закрывается.

Переломы в области локтевого сустава

К переломам в области локтя относятся костные

повреждения, возникающие у суставного конца кос-

тей, образующих локтевой сустав. Механизм возник-

новения, симптомы, лечение и последствия похожи

на те, что имеют место при повреждениях локтевого

сустава.

Надмыщелковые

переломы плечевой кости

Это повреждение встречается главным образом

у детей и у пожилых людей. В детском возрасте

опасным является перелом, вызываемый травмой

от чрезмерного разгибания, так как проксимальный

отломок в локтевой ямке может повредить сосуды

и срединный нерв. У взрослых обычно возникают

внутрисуставные многофрагментные переломы у

суставного конца плечевой кости. При надмыщел-

ковом переломе плечевой кости в детском возрасте

лечение производится консервативно. Репозиция

проводится под контролем усилительного экрана.

Если для иммобилизации перелома (прежде всего

из-за сильного отека) повязка, состоящая из гипсо-

вых шип, недостаточна, то фрагменты плечевой кос-

ти перед наложением гипсовой шины фиксируются

удерживающими проволоками. После исчезновения

ТРАВМАТОЛОГИЯ

977

отека накладывается круговая гипсовая повязка, ко-

торую ребенок носит в зависимости от возраста на

протяжении 3-6 недель. Раньше перелом плечевой

кости лечился проволочным вытяжением через олек-

ранон, а у совсем малых детей повязкой с липким

пластырем. В настоящее время вместо постоянного

вытяжения (см. рис. 8-66) лучше применять удержи-

вающие проволоки (см. стр. 863).

Из встречающихся у взрослых внутрисуставных

дистальных раздробленных переломов плечевой кос-

ти рано оперируют те, которые сопряжены с образо-

ванием ступеней на суставной поверхности. Только

у очень пожилых больных, для которых операцион-

ная нагрузка была бы чрезмерно большой, делают

исключение. В таких случаях выбирается консерва-

тивное лечение, дающее более плохие отдаленные

результаты, по не связанное с риском осложнений.

Если перелом не привел к смещению суставной по-

верхности или не проникает в сустав, то можно де-

лать выбор между консервативным или оперативным

ме тодом лечения.

а б

Рис. 8-224. Остеосинтез раздробленного перелома плечевой кости,

входящего в локтевой сустав. Сначала отломки фиксируются удерживаю-

щими проволоками, затем параллельно суставной поверхности вставля-

ется винт (а); после этого фрагменты фиксируются пластинками (б)

Лечение определяется с учетом возраста больно-

го, прочих повреждений и заболеваний, а также типа

перелома. Если при консервативном лечении можно

ожидать хороших результатов, то не оперируют. Ког-

да же речь идет о раздробленном переломе или когда

репозиция недостаточна, или наружная фиксация за-

труднена, то следует произвести операцию.

Принцип оперативного лечения заключается в

стабильной внутренней фиксации. Для этого, как

правило, выбирается задний доступ под пневмати-

ческим жгутом, наложенным на конечность (см. стр.

986). Костные фрагменты соединяются при помощи

винтов и пластинок. В ходе операции сначала вос-

станавливают суставную поверхность и временно

фиксируют друг к Другу костные фрагменты удер-

живающими проволоками. После этого фрагменты

сдавливаются мыщелковым или спонгиозным вин-

том. После реконструкции суставной поверхности

на диафиз и мыщелки плечевой кости навинчивается

узкая пластинка или пластинка, имеющая форму 1/3

трубки, для стабилизации кости (рис. 8-224).

Внутрисуставные переломы

мыщелка плечевой кости

Перелом латерального мыщелка

Изолированный перелом латерального мыщелка

плечевой кости чаще встречается у детей. У взрослых

же наступают скорее многофрагментные переломы,

входящие в локтевой сустав. Характерным является

перелом головчатого возвышения плечевой кости,

возникающий в связи с подпирающим действием го-

ловки лучевой кости. При этом отломки головчатого

возвышения попадают в локтевой изгиб, откуда они

могут быть приведены на свое место только опера-

тивным путем. Такие переломы возникают при па-

дении на вытянутую конечность, особенно при чрез-

мерном разгибании и при повороте локтевого сустава

наружу.

Лучевой перелом мыщелка в детском возрасте

пытаются лечить консервативно, репозиция, однако,

в этом месте трудная. Ход репозиции контролирует-

ся при помощи усилительного экрана. Часто только

при полностью разогнутом локте удается устранить

смещение, наступившее в нескольких плоскостях.

Иногда и таким образом не удается произвести репо-

зицию, особенно если фрагмент повернулся вокруг

своей продольной оси. В таких случаях прибегают

к операции. После латерального вскрытия локтево-

го сустава (см. стр. 987) фрагмент репонируется и

фиксируется или при помощи винта или удержива-

ющими проволоками (см. стр. 863, рис. 8-67). После

завинчивания не требуется наружной фиксации. В

случае консервативного лечения перелом иммобили-

зуется гипсовой повязкой в зависимости от возраста

пострадавшего на 3-5 недель.

Перелом медиального мыщелка

Перелом медиального мыщелка плечевой кости

часто возникает у взрослых. Лечение консерватив-

ное, репозиция удается лучше всего при приведении

разогнутого локтя. При недостаточной репозиции,

если остается образование ступеней на суставной

поверхности, у молодых пациентов производится

остеосинтез. Поврежденный сустав вскрывается из

медиального доступа (см. стр. 987). Во избежание

травмы локтевого нерва его отпрепаровывают. После

репозиции фрагмента его фиксируют винтом; нало-

жения гипсовой повязки не требуется. Консерватив-

978

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ное лечение может быть дополнено и чрезкожной

фиксацией удерживающими проволоками, при этом,

однако, требуется фиксация гипсом.

Не рекомендуется оставлять в суставе отломан-

ные, смещенные в сустав фрагменты, так как они

позже (как свободные тела) могут блуждать в суставе.

Вклинивание отломанного костного куска в каком-

нибудь месте может быть постоянным препятствием

подвижности в суставе. Если отломанный фрагмент

повреждает суставную поверхность, то появляются

боли и артроз. Поэтому расположенные внутри сус-

тава фрагменты удаляются как можно быстрее. Если

их можно репонировать и надежно фиксировать вин-

тами или удерживающими проволоками, то следует

прибегать к этой мере. Если же отломок слишком мал

для этой цели, то лучше его удалить.

Переломы надмыщелков

Из надмыщелковых переломов плечевой кости

чаще встречается медиальный перелом. Одновремен-

но может иметь место и лучевой вывих. У детей кос-

тное ядро медиального надмыщелка отламывается на

основании того же самого механизма действия, как

и при переломах у взрослых. Диагноз часто может

быть поставлен только на основании сравнительных

рентгеновских исследований. Редкий перелом лате-

рального надмыщелка всегда лечится оперативно,

более частый медиальный перелом лечится обычно

консервативно. Если сломанная часть кости или кос-

тное ядро не смещены, то достаточно наложения гип-

совой повязки на 3 недели.

Если костное повреждение диагностируется на-

ряду с вывихом в локтевом суставе и если после

вправления вывиха на рентгеновском снимке может

быть установлено, что костное ядро или надмыще-

лок соскользнули в сустав, то показано проведение

операции. Показание имеется и в том случае, если

отломанный фрагмент лежит далеко от плечевой кос-

ти или если он во время консервативного лечения не

приживается. Для вмешательства пользуются меди-

альным доступом (см. стр. 987). Локтевой нерв изо-

лируется, после чего отломанные фрагменты кости

одним или двумя небольшими винтами фиксируются

к своему первоначальному месту (см. рис. 8-68). На-

ружная фиксация не нужна.

Перелом олекранона

Это повреждение является типичным дистракци-

онным переломом и у взрослых почти всегда возни-

кает после падения на согнутый локоть. Вариант без

смещения встречается редко, ток как проксимальный

фрагмент, оставшийся в соединении с сухожилием

трехглавой мышцы, смещается краниально. Встре-

чаются поперечные, косые или многофрагментные

переломы.

Лечение перелома олекранона почти во всех слу-

чаях оперативное, простой гипсовой повязкой лечат

только редко наблюдающийся перелом без смеще-

ния. Для операции больного укладывают на живот,

обескровленная жгутом конечность помещается на

отдельном столике, под поврежденный локоть под-

кладывают плоскую подушку. Доступ осуществля-

ется сзади, кожный разрез изображен на рис. 8-220.

После кожного разреза сразу же попадают на кость и

при помощи распатора обнажают место перелома. Из

щели перелома удаляются острой ложечкой сгустки

крови, обрывки сухожилия и надкостницы. Локоть

полностью разгибается, затем проксимальный фраг-

мент костным крючком оттягивается в дистальном

направлении, в результате чего плоскости перелома

точно адаптируются. Крючок держит ассистент. За-

тем две удерживающие проволоки просверливаются

через плоскость перелома в локтевую кость парал-

лельно друг другу.

Для фиксации поперечных и косых переломов,

после введения проволок Kirschner перпендикуляр-

но оси локтевой кости на 2-3см ниже линии перело-

ма, при помощи спирального сверла толщиной 2 мм

просверливается отверстие. Через него проводится

проволока толщиной в 1 мм и над выступающими

концами проволоки и над переломом накладывается

оттягивающая петля в форме восьмерки, как это изоб-

ражено на рис. 8-34. После закручивания этой про-

волоки удерживающие проволоки перегибаются, на

5-6 мм укорачиваются, и их концы поворачиваются в

сторону кости (см. рис. 8-34). Этим концы проволоки

удерживают натягивающую петлю, одновременно их

острый конец прилегает к кости.

Рис. 8-225. Операция при проксимальном многофрагмент ном пере-

ломе локтевой кости и переломе клювовидного отростка (а), фиксация

пластинкой и винтами (б)

ТРАВМАТОЛОГИЯ

979

Хорошо произведенный остеосинтез натягиваю-

щей петлей стабилен, и поэтому наложение гипсо-

вой повязки излишне. Локоть сгибают еще во время

операции, чтобы убедиться в прочности фиксации.

Операция заканчивается введением отсасывающего

дренажа и наложением кожного шва.

Перелом олекранона может фиксироваться и при

помощи спонгиозного винта длиной в 60-70 мм,

вставленного по ходу оси локтевой кости. Фикса-

ция многофрагментных переломов труднее. В таких

случаях применяются узкие пластинки АО или плас-

тинки в форме полукруга. Фрагменты прежде всего

фиксируются друг к другу удерживающими прово-

локами, затем в каждый отдельный фрагмент нужно

ввести через пластинку винт. Небольшие выломав-

шиеся куски могут быть фиксированы отдельно 2,7

мм винтом к одному основному фрагменту. Послед-

нее особенно относится к раздробленным фрагмен-

там клювовидного отростка (рис. 8-225). Удерживаю-

щие проволоки удаляются после закрепления винтов

или пластинки.

Результат лечения перелома олекранона зависит

от того, удалась ли реконструкция суставной повер-

хности и была ли достигнута стабильная внутренняя

фиксация, предоставляющая возможность раннего

движения в суставе.

Переломы головки и шейки

лучевой кости

Переломы головки лучевой кости возникают при

падении на кисть с разогнутым локтевым суставом,

и прежде всего тогда, когда в результате вывернуто-

го кнаружи локтя возникают предпосылки для этого

повреждения. Подобным обра зом у детей возникает

эпифизеолиз головки лучевой кости, а в пубертатный

период перелом шейки лучевой кости. Перелом голо-

вки лучевой кости встречается во многих видах. В ре-

зультате откалывающего действия возникает перелом

края, наряду с этим часто встречается раздробленный

перелом головки лучевой кости. Перелом шейки лу-

чевой кости и эпифизеолиз встречаются реже.

Повреждение может распознаваться ограничени-

ем подвижности и болью при вращении предплечья.

С достоверностью диагноз может быть установлен

только на основании рентгеновских снимков. Пере-

ломы, сопряженные лишь с небольшим смещением,

лечатся консервативно. На 10-14 дней накладывает-

ся гипсовая шина, фиксирующая локоть под прямым

углом и препятствующая его вращательному дви-

жению. Переломы шейки лучевой кости у детей и у

взрослых пытаются лечить консервативно. В тех слу-

чаях, когда суставная поверхность не повреждена,

после заживления можно ожидать хорошей функции

сустава. Если репозиция перелома не удается непос-

редственным давлением при разгибании и приведе-

нии предплечья, то под контролем усилительного

экрана в отломанный фрагмент кости вкладывается

гвоздь Steinmann, при этом пытаются непосредствен-

ным давлением репонировать проксимальный фраг-

мент лучевой кости.

Переломы головки лучевой кости со смещением

лечатся оперативного, так как иначе, как правило,

значительно нарушается подвижность предплечья.

Головка лучевой кости обнажается путем радиальной

артротомии (см. стр. 987). Раньше головку лучевой

кости при всяком раздробленном переломе экстирпи-

ровали, как и отломанные и смещенные небольшие

фрагменты головки лучевой кости. В настоящее вре-

мя у нас имеется выбор между несколькими методами

лечения. У пожилых пациентов в случае раздроблен-

ного перелома вся головка лучевой кости резециру-

ется. Ранним функциональным лечением можно вос-

становить подвижность в локтевом суставе, и лишь в

крайнем случае наступает уменьшение силы кисти.

У молодых пациентов, если это возможно, смещен-

ный фрагмент головки лучевой кости фиксируется

небольшим винтом диаметром 2,7 мм (рис. 8-226).

Благодаря этой операции функция локтевого сустава

становится стабильнее, чем после резекции. Обыч-

но реконструкцией суставной поверхности и ранней

мобилизацией можно добиться хорошей функции в

локтевом суставе.

Рис. 8-226. Фиксация отломанной части головки лучевой кости (а) при

помощи маленького винта (б)

У молодых пациентов в виде исключения можно

после раздробленного перелома заместить головку

лучевой кости. Вместо удаленной головки лучевой

кости может быть поставлен виталлиевый протез,

причем в кость вбивается небольшой болтовидный

ствол протеза. По мнению автора, головку лучевой

кости нужно полностью удалять в тех случаях, ког-

да подвижность в локтевом суставе более важна, чем

его стабильность. Экстирпация головки производит-

ся из радиального доступа (см. стр. 987). Нужно ща-

980

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

дить ветви лучевого нерва, поэтому сустав вскрыва-

ется немедленно после проникновения в его полость,

затем вмешательство продолжается внутрикапсульно

в дистальном направлении. Кость резецируется ниже

хрящевой поверхности, конец кости округляется на-

пильником. Операция завершается швом капсулы и

кожи.

Вывихи в области локтевого сустава

Вывих в локтевом суставе после вывиха плече-

вого сустава считается наиболее частым. Типичны-

ми являются дорзальный и дорзорадиальный выви-

хи; кроме того, суставные концы костей предплечья

могут смещаться по отношению к плечевой кости и

в другом направлении. Повреждение косвенное, в

большинстве случаев речь идет о гиперэкстензион-

ной травме. Вывих распознается легко, так как ло-

коть находится в пружинистом фиксационном поло-

жении, имеется болезненность и хорошо видимая и

прощупываемая деформация. Рентгеновские снимки

дают сведения о направлении вывиха, кроме того,

они позволяют выяснить вопрос об одновременном

с вывихом переломе.

Вывих локтевого сустава всегда лечится бескров-

ным путем. Срочная задача заключается во вправле-

нии вывиха, которое обычно проводится под внутри-

венным наркозом. Осуществляя тягу за пальцы при

обратной тяге за плечо, пальцами производят при-

цельное давление на вывихнутые кости предплечья,

чтобы добиться их репозиции. Репозицию застарелых

вывихов следует производить под интубационным

наркозом и в состоянии мышечного расслабления,

чтобы сделать возможным вправление вывихнутых

костей после расслабления мягких тканей над сус-

тавом, находящимся в неправильной позиции. Если

бескровная репозиция не удается, то сустав вскрыва-

ется, и кости репонируются.

Вывих головки лучевой кости

Вывих головки лучевой кости (Chassaignac) на-

ступает только у детей дошкольного возраста (Blount,

Bohler), если при вытянутой конечности осуществля-

ется внезапная тяга и головка лучевой кости выскаль-

зывает из-под кольцевидной связки лучевой кости

(«nursemaidis elbow»). Диагноз «pronatio dolorosa

infantum» определяется по существенным и харак-

терным чертам повреждения.

Вправление вывиха производят следующим обра-

зом. Слегка натягивая конечность, быстро супиниру-

ют кисть, и головка лучевой кости возвращается на

свое место. Локоть ребенка нужно иммобилизовать,

в крайнем случае, на несколько дней.

Полный вывих головки лучевой кости может

встречаться у детей и без перелома, у взрослых он,

как правило, комбинирован с переломом локтевой

кости (повреждение по Monteggia). Если клинически

и рентгенологически обнаруживается изолированный

вывих головки лучевой кости, то следует подумать о

возможности врожденного вывиха. Вывихнутая голо-

вка лучевой кости причиняет существенные наруше-

ния функции кисти, прежде всего ограничением или

даже прекращением ее вращательной подвижности.

В случае застарелого вывиха головки лучевой

кости у молодых пациентов выбирают оперативное

лечение. И у пожилых людей рекомендуется резеци-

ровать головку лучевой кости в тех случаях, когда

имеет место болезненно ограниченная подвижность

в локтевом суставе. Принцип операции заключается

в укорачивании лучевой кости резекцией ее головки,

находящейся в патологической позиции. Вывихну-

тый конец кости уже через несколько месяцев пос-

ле повреждения не может быть репонирован, так как

образующие сустав мягкие ткани и ткани, соединя-

ющие две кости предплечья, становятся Рубцовыми

и сморщиваются. Раньше пытались осуществить ре-

конструкцию кольцевой связки при помощи полос

фасции или консервированным сухожилием. Однако

эти операции не оправдали возложенных на них на-

дежд, так как они не представляют возможности без-

болезненного вращательного движения предплечья.

Поэтому в настоящее время при застарелом вывихе

головки лучевой кости производится только ее экс-

тирпация. После операции рекомендуется ранняя ле-

чебная физкультура.

Повреждение по Monteggia

Повреждением по Monteggia называют смещен-

ный перелом диафиза локтевой кости у границы

между проксимальной и средней третями, который

комбинирован с вывихом головки лучевой кости. Это

повреждение возникает при согнутом локте. Боль-

ной падает с упором на локтевую кость или получает

сильный удар по локтевой кости. При этом возникает

перелом от сгибания, Бездействующая сила вызывает

еще и вывих головки лучевой кости по направлению

к локтевому сгибу. Перелом локтевой кости часто бы-

вает открытым.

При исследовании травм в области локтя нужно

иметь в виду возможность этого повреждения; оно

может встречаться и у детей. Распознавание перело-

ма локтевой кости простое, при этом, однако, мож-

но просмотреть вывих головки лучевой кости, если

не сделать соответствующие рентгеновские снимки

или рассматривать их без знания дела. Раньше это

повреждение лечилось консервативно, но результаты

были плохие, потому что часто имел место повтор-