Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

961

нему краю дельтовидной мышцы. Мышца расщеп-

ляется и сильно оттягивается в сторону, при этом

можно проникнуть между малой круглой мышцей и

подостной мышцей к суставной капсуле. Подкрыль-

цовый нерв проходит у нижнего края малой круглой

мышцы вместе с огибающими плечевую кость ар-

терией и веной. Эти образования не должны быть

повреждены.

«Эполетный» разрез по Chutro гарантирует широ-

кое обнажение плечевого сустава. Если дельтовидная

мышца парализована и необходимо осуществить не-

подвижность в плечевом суставе, то целесообразен

разрез, начинающийся у переднего края мышцы и

почти огибающий ее (см. рис. 8-202). Мышца при-

поднимается и вместе с кожным лоскутом отодвига-

ется проксимально. Если нет паралича дельтовидной

мышцы, то разрез проводят, начиная сзади, вокруг

края акромиона, дугообразно в дельтовидногрудную

борозду (см. рис. 8-202). Дельтовидная мышца вниз

и назад, чтобы ее кровоснабжение и иннервация не

нарушились.

Рис. 8-203. Освежение головки плечевой кости после оттягивания де-

льтовидной мышцы

Затем головка плечевой кости, сумка и сухожилия

широко обнажаются (рис. 8-203). Между волокнами

дельтовидной мышцы можно проникнуть только в

продольном направлении, если мышца уже парали-

зована и нет шансов на восстановление ее функции.

При проникновении через интактную дельтовидную

мышцу в плечевой сустав нужно рассчитывать на па-

ралич части мышцы, расположенной вентрально от

разреза.

Переломы у верхнего конца плечевой кости

Перелом верхнего конца плечевой кости часто

встречается у пожилых лиц, причем в большинстве

случаев у женщин. Нет сомнений, что остеопороз иг-

рает при возникновении этого типа перелома решаю-

щую роль.

Перелом головки плечевой кости встречается ред-

ко. Переломы большого бугорка отмечаются в боль-

шинстве случаев в комбинации с вывихом плеча,

но могут иметь место и изолированные переломы.

Больше половины переломов у проксимального кон-

ца плечевой кости возникает на месте хирургической

шейки плечевой кости или в ее окружении. Послед-

ние называются чрезбугорковыми переломами.

Хорошее кровоснабжение в области плеча делает

возможным быстрое заживление перелома. После

исчезновения болей, как и при лечении вколоченных

переломов, рекомендуется (прежде всего пожилым, а

также и молодым пациентам) проведение активной

двигательной терапии поврежденного плеча и через

10-14 дней регулярное пользование поврежденной

конечностью. Пострадавшему разрешается делать те

движения конечностью, которые, с одной стороны,

не причиняют боль, а с другой стороны, необходимы

в повседневной жизни. Таким образом, пока зажива-

ет костный перелом, постепенно восстанавливается

нормальная подвижность в суставе.

Проводимое в настоящее время лечение, с одной

стороны, более «консервативно», чем классическое

консервативное лечение, потому что удовлетворяют-

ся восстановлением оси сломанной кости, но отказы-

ваются от наружной фиксации перелома до заверше-

ния костного заживления. С другой же стороны, толь-

ко в исключительных случаях к перелому относятся

более активно, проводя операцию, когда ожидают от

нее достижения лучшего результата.

Отрыв большого бугорка

1. Если перелом не смещен или при комбинации с

вывихом плеча после устранения вывиха отломки на-

ходятся в хорошей позиции, то, в крайнем случае, на

протяжении периода болезненности перелома приме-

няется треугольная косынка для иммобилизации ко-

нечности. Через 8-10 дней рекомендуется проведение

активных двигательных упражнений поврежденного

плеча.

2. При смещенном переломе производится репо-

зиция приподнятием верхней конечности. У моло-

дого пациента конечность может быть положена на

2-3

недели на абдукционную шину. У пожилых лиц

рекомендуется в таких случаях проведение раннего

функционального лечения.

3. Оторванный фрагмент подводят под акромион

962

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

во время оперативного вмешательства, и фрагмент

фиксируется винтом на своем месте. Наружная фик-

сация после операции не требуется.

Перелом в области

хирургической шейки плечевой кости

1. При переломе без смещения или при вклини-

вании, подтвержденном на рентгеновских снимках в

двух плоскостях, верхняя конечность иммобилизует-

ся треугольной косынкой до исчезновения боли. При

этом не прекращается полностью подвижность плеча.

Уже через неделю можно снять повязку и поощрять

больного проводить движения во всех суставах пов-

режденной верхней конечности и пользоваться ею.

2. Абдукционный перелом репонируется под нар-

козом короткого действия; производят приведение

конечности над предплечьем хирурга, помещенным в

подмышечную впадину больного (рис. 8-204). Вправ-

ление редкого абдукционного перелома производит-

ся при поднимании и вра щении плеча наружу.

Рис. 8-204. Репозиция абдукционного перелома шейки плечевой кости

предплечьем, вставленным в подмышечную ямку

У дряхлых стариков перелом не репонируется.

У больных моложе 65 лет или у активных старых

больных, находящихся в хорошем состоянии, репо-

нированный перелом фиксируется под контролем

усилительного экрана проведением через кожу под-

держивающих проволок. Затем плечо фиксируется

на протяжении 10-14 дней повязкой Desault. Вслед

за этим больной может пользоваться на протяжении

недели треугольной косынкой и в это время начать

двигательные упражнения плеча. Для лечения сме-

щенных абдукционных переломов пригодна и «сви-

сающая гипсовая повязка» («hanging cast»), которая

своей тягой по продольной оси может привести к

определенной спонтанной репозиции перелома. Кро-

ме этого, предоставляется возможность во время за-

живления костного перелома производить активные

движения плечом и пальцами (см. рис. 8-214). После

третьей недели проводится лечебная физкультура, а

также плавание в бассейне вплоть до полного восста-

новления функции конечности. (Поддерживающие

проволоки оставляются только на три недели и перед

началом активной двигательной терапии удаляются,

так как иначе выстоящие из кости концы проволоки

могли бы повредить мышцы).

3. Чрезбугорковый (как правило, многофраг-

ментный) перелом является характерным переломом

у пожилых людей. Фиксация фрагментов безнадеж-

на, поэтому не форсируется вправление, а только,

если требуется, восстанавливается костная ось. Рас-

тяжение сжатых фрагментов нежелательно, и поэто-

му из-за болезненности плечо и рука фиксируются

на короткое время (на неделю), и затем начинается

активная терапия движениями, при этом можно

Переломы анатомической шейки плечевой

кости Это повреждение редко встречается изоли-

рованно, чаще оно сопряжено с вывихом головки

плечевой кости. Речь идет о тяжелом повреждении,

и после его излечения, как правило, остается ограни-

чение подвижности в плечевом суставе. У пожилых

больных пытаются провести закрытую репозицию

вывиха в плечевом суставе под наркозом. Вытягивая

плечо, сдвигают вывихнутую головку плечевой кости

из подмышечной впадины или из дельтовидногруд-

ной борозды на свое место непосредственным дав-

лением. Если это удается, то, как правило, и перелом

находится в удовлетворительной позиции. Под уси-

лительным экраном фрагменты могут быть фиксиро-

ваны удерживающими проволоками. Если закрытая

репозиция не удается, нужно подумать о кровавом

вправлении и о проведении остеосинтеза. У молодых

активных или у находящихся в хорошем состоянии

пожилых людей плечевой сустав вскрывается спере-

ди, и при помощи спонгиозных винтов или Т-образ-

ной пластинки производится стабильный остеосин-

тез (рис. 8-205).

Головку плечевой кости удаляют только в том слу-

чае, если она настолько разрушена, что репозиция и

фиксация уже невозможны. Головка плечевой кости

может быть замещена протезом. Застарелый перелом

анатомической шейки с вывихом головки плечевой

кости у пожилых людей не оперируют, если больной

научился в достаточной мере пользоваться повреж-

денной конечностью, особенно кистью (Bohler).

ТРАВМАТОЛОГИЯ

963

Ложные артрозы

у верхнего конца плечевой кости

У проксимального конца плечевой кости может

возникнуть псевдоартроз. Если при этом имеются

жалобы, то показано его оперативное лечение.

Рис. 8-205. Остеосинтез перелома плечевой кости под головкой при

помощи Т-образной пластинки (а) и двух винтов (б)

Доступ осуществляется спереди, применяется

внутренняя фиксация, соответствующая типу псев-

доартроза (пластинка Т, винты).

Вывих в плечевом суставе

Лечение свежего вывиха плеча

Вывих плеча является наиболее частым видом

вывиха. В результате разрыва суставной капсулы,

часто в комбинации с отрывом переднего края сус-

тавной впадины, головка плечевой кости выскаль-

зывает кпереди и книзу из суставной впадины и

остается под ней или спереди от нее или очень

редко позади суставной впадины в состоянии пру-

жинистой фиксации. Вывих обычно распознается

при клиническом обследовании (пустая суставная

впадина). Диагноз подтверждается рентгеновским

исследованием. Редко встречающийся задний вывих

распознается трудно. Поэтому, если клинические и

рентгенологические симптомы повреждения плеча

не являются однозначными, нужно дополнительно

проводить подкрыльцовые и трансторакальные рен-

тгеновские снимки.

Вывих плеча нужно вправлять как можно рань-

ше. Репозиция может производиться многими спо-

собами. Раньше рекомендовали применение т.н.

саморепонирующего метода, для которого не тре-

бовалось проведения наркоза, а в крайнем случае

было достаточно местного обезболивания. В насто-

ящее время этот метод почти не применяется, так

как вывих плеча может быть просто и быстро ре-

понирован под внутривенным наркозом короткого

действия.

Передний или подклювовидный вывих вправ-

ляется предложенным Kocher приемом. Репозиция

проводится следующим образом: осуществляют

приведение плеча, затем поворот назад, вращение

наружу, приподнимают и вращают внутрь плечо, со-

гнутое в локтевом суставе под прямым углом. Ясно

ощущается, когда головка плечевой кости опять воз-

вращается на свое место. Патологические позиции

и пружинистая фиксация плечевого сустава после

этого исчезают.

Нижний и задний вывихи репонируются по ме-

тоду Гиппократа. Лежащему пациенту хирург,

сняв обувь, вставляет свою пятку в подмышечную

впадину и обеими руками оттягивает верхнюю ко-

нечность поврежденной стороны вниз, в результате

чего он ногой вправляет вывихнутую головку пле-

чевой кости в суставную впадину. Репозиция может

быть достигнута и тем, что во время вытяжения

верхней конечности другое лицо при помощи свер-

нутого полотенца приподнимает головку плечевой

кости из подмышечной впадины (рис. 8-206). Часто

вышеописанные методы репозиции излишни, так

как под наркозом при расслаблении мышц вывих

часто устраняется спонтанно.

Об успехе вправления можно судить на основании

рентгеновских снимков. После вправления вывиха

верхняя конечность фиксируется на протяжении од-

ной недели повязкой Desault, затем пациент носит

еще на протяжении одной недели треугольную ко-

сынку. На 3 неделе назначается бальнеотерапия и ак-

тивная терапия движениями.

Рис. 8-206. Репозиция вывиха плеча. Ассистент натягивает полотенце,

вставленное в подмышечную яму больного

Нужно иметь в виду и возможности ослабления

вывиха плеча. К таким осложнениям относят пов-

реждение подкрыльцового нерва и перелом большо-

го бугорка. Если вывих плеча возникает в результа-

те растяжения, то может возникнуть и повреждение

сплетения. Очень редко возникает вывих сухожилия

двуглавой мышцы.

964

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Лечение застарелого вывиха плеча

Сложилась практика, что закрытая репозиция

вывиха плеча должна проводиться в пределах трех

недель под глубоким наркозом и с применением мы-

шечного расслабления. Даже старые вывихи редко

приходится вправлять кровавым путем, поскольку

развивается удовлетворительная функция вывихну-

того плеча. В противном случае проводится артродез

или артропластика. При заднем вывихе в настоящее

время бывает, что через недели после повреждения

приходится проводить кровавую репозицию.

Для доступа плечо обнажается «эполетным» раз-

резом. Дельтовидную мышцу отделяют от места ее

прикрепления и, не повреждая подкрыльцовый нерв,

оттягивают в дистальную сторону. Мешающие ре-

позиции головки плечевой кости рубцово-сморщен-

ная капсула или измененные сухожилия иссекаются.

После вправления мягкие ткани реконструируются.

Если существует опасность повторного вывиха, то

головку плечевой кости временно фиксируют удер-

живающими проволоками у лопатки. После оконча-

ния операции верхняя конечность приподнимается с

сагиттальной плоскости до 90° и фиксируется гипсо-

вой повязкой к грудной клетке. Через 3 недели гип-

совая повязка снимается, удерживающие проволоки

удаляются, и начинаются движения конечностью.

После дальнейших 2-3 недель гипсовая повязка пол-

ностью удаляется.

Лечение привычного вывиха плеча

О привычном вывихе плеча говорят в том случае,

если повторный вывих возникает в результате -не

адекватной травмы, а меньшего воздей ствия силы.

Причины привычного вывиха плеча могут быть сле-

дующими; при первом вывихе перелом переднего

края суставной впадины или вдавление на головке

плечевой кости; распространенный разрыв капсулы,

который в результате слишком короткого времени

фиксации не зажил достаточно удовлетворительно,

после чего капсула сустава осталась расширенной;

дисплазия суставной впадины, а также повреждения

мускулатуры плеча. Все это приводит к нарушению

равновесия сил в плечевом суставе. При лечении

первичного травматического вывиха плеча по опи-

санным методам существует лишь небольшая веро-

ятность повторения вывиха. По мнению автора, по-

этому следует искать причины привычного вывиха

плеча не только в применяющемся в настоящее время

лечении первого вывиха плеча. Лечение значительно

более единое, чем последствия, т. е. большинство вы-

вихов плеча лечатся по одному и тому же методу, и

только у немногих пациентов возникает привычный

вывих. Возникновения после первичного травмати-

ческого вывиха плеча вторичных привычных выви-

хов можно скорее ожидать вследствие конституци-

ональной предрасположенности и различий между

видами повреждения.

Уже после второго вывиха плеча может возник-

нуть мысль об оперативном лечении. Как правило,

оперируют только таких пациентов, у которых вывих

неоднократно повторялся.

Известны многочисленные варианты оперативно-

го лечения. Все они имеют цель предупредить пов-

торный вывих головки плечевой кости. Среди опера-

тивных методов различаются три главных. К первой

группе относятся вмешательства, производимые на

мягких тканях, чтобы достигнуть стягивания капсу-

лы укорочением сухожилия, смещением сухожилия

или образованием новой связки. Ко второй группе от-

носятся операции, при которых для предупреждения

вывиха головки реконструируется вентральный край

плечевой суставной впадины. К третьей группе при-

числяются операции, при которых путь возникнове-

ния вывиха головки закрывается костной преградой.

Многочисленные авторы приводят данные о частоте

повторных вывихов, наступающих после операции.

Согласно этим данным, операции успешны, потому

что обычно больше чем в 90% случаев удается пре-

дупредить возникновение повторного вывиха.

За последние десятилетия опасность нагноения

сустава уменьшилась, в костном банке в распоряже-

нии лечебного учреждения имеются консервирован-

ные кости, и поэтому считавшиеся ранее более слож-

ными вмешательства образования костной преграды

стали популярными. Автор применяет этот метод

операции и рекомендует его для широкого распро-

странения. Предложенное Eden и Hybenette передне-

нижнее образование костной преграды автор прово-

дит с учетом предложения Lange. Пациент опериру-

ется в положении на спине, под наркозом. Под плечо

кладется подушка. Верхняя конечность покрывается

стерильным бельем таким образом, чтобы она во

время операции могла быть свободно передвинута

ассистентом.

Разрез начинается над ключицей и производится

дальше к дельтовидногрудной борозде. Между дву-

мя большими мышцами проникают тупым способом

вглубь, где разыскивают клювовидный отросток, за-

тем оттягивают отходящие от него мышцы крючком

в медиальную сторону. Для достижения более широ-

кого доступа некоторые авторы рекомендуют Z-об-

разное пересечение клювовидно-плечевой мышцы

и сухожилия короткой головки двуглавой мышцы,

другие рекомендуют отсечение долотом конца клю-

вовидного отростка. Отодвиганием в сторону мышц

обычно получают достаточный доступ. Сухожилия

подлопаточной мышцы отсекают вместе с суставной

капсулой плечевого сустава, причем верхняя конеч-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

965

ность держится ротированной наружу (рис. 8- 207).

При этом обнажается сустав, и можно осмотреть

суставную впадину. Под шейку лопатки вставляет-

ся рычаг. На месте отрыва переднего края суставной

впадины или же, когда она отсутствует, у переднего

нижнего края суставной впадины, на 1 см от сустав-

ной поверхности сверлом диаметром в 3,2 мм друг

возле друга просверливаются два глубокие отверстия

в шейке лопатки. После этого из консервированной

кортикальной кости изготавливается «засов», разме-

ры которого составляют приблизительно 15х40 мм.

Рис. 8-207. Операция при привычном вывихе плеча, 1. Сухожилие

подлопаточной мышцы лоскутообразно иссекается

Рис. 8-208. Операция при привычном вывихе плеча, II. Отпиленный

костный клин вбивается в лопатку, в результате чего образуется заграж-

дение для головки плечевой кости

Рис. 8-209. Часть гипсовой повязки, охватившей грудную клетку и

верхнюю конечность, удаляют, чтобы больной мог двигать плечом и лок-

тем

При помощи напильника узкий конец фрагмента

кости заостряется в форме долота, затем долото ши-

риной с подготовленный костный фрагмент вбивают

по месту просверленных отверстий на глубину 2 см

в кость для того, чтобы создать место для костного

фрагмента. Вслед за этим вместо долота вбивается

костный фрагмент (рис. 8-208), который затем вы-

ступает из лопатки приблизительно на 2 см. Он дейс-

твует, как задвижка по отношению головки плечевой

кости. Рубцевание окружающей ткани также спо-

собствует предупреждению повторного вывиха.

После вбивания костного фрагмента верхняя

конечность вращается внутрь, опрокинутая часть

сухожилия подлопаточной мышцы под натяжени-

ем накладывается на большой бугор и фиксируется

надкостницей. При этом головка плечевой кости бу-

дет находиться в состоянии вращения внутрь. Тонус

подлопаточной мышцы удерживает головку на своем

месте в суставе. Если мышцы, отходящие от клю-

вовидного отростка, при обнажении сустава были

пересечены, то они сшиваются. В ране оставляется

отсасывающий дренаж, и перед наложением кожного

шва сшивается только фасция дельтовидной мышцы.

В прежнее время уже на операционном столе на

грудную клетку и верхнюю конечность накладыва-

лась гипсовая повязка. В настоящее время ограничи-

ваются только наложением повязки Desault. После

закрытия раны верхняя конечность фиксируется в

состоянии отведения на 60-70° и в наклоне кпереди

на 35° гипсовой повязкой, обхватывающей грудную

клетку и плечо. Через 3 недели гипсовая повязка раз-

резается, и больной может начать упражняться в под-

нимании плеча (рис. 8-209). Через 4-5 недель после

операции гипс удаляется. Достижению полной под-

966

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вижности плеча способствуют интенсивной двига-

тельной терапией.

Часть хирургов применяет для устранения при-

вычного вывиха плеча сухожилия, фасции или полос-

ки кожи (Nicola, Loefer, Bankart).

Принцип метода, предложенного Putti и Platt, за-

ключается в том, что наложением кисетного шва на

суставную капсулу и образованием складки умень-

шают ее и укорачивают так же, как и сухожилие под-

лопаточной мышцы.

Вышеуказанные операции могут быть осущест-

влены из того же доступа, который был описан при

операции по Eden и Hybenette. После вмешательства

требуется четырехнедельная иммобилизация.

Оперативное лечение разрыва сухожилия

надостной мышцы

Окружающая плечо мускулатура имеет решаю-

щее значение для функции конечности. Разрыв отде-

льных мышц или сухожилий является характерным

повреждением и сопряжен с хорошо распознавае-

мыми выпадениями функции. Это имеет место при

повреждении совместного лямеллярного сухожилия

мышц, вращающих плечо наружу (надостной, подос-

тной и круглой мышц). Эта сухожильная пластинка

отходит от большого бугра и проходит под акромио-

ном и дельтовидной мышцей. Так как отведение пле-

ча осуществляется этими тремя мышцами, то после

разрыва сухожилия оно становится уже невозмож-

ным. Дельтовидная мышца может только пассивно

приподнять плечо над горизонтальным уровнем. При

свежих повреждениях и откалывании большого бугра

может возникнуть подобное описанному нарушение

функции, так как в принципе речь идет о поврежде-

нии сухожилия на месте прикрепления к кости. Если

повреждение сухожилия более давнее, то плечевая

мускулатура атрофируется. Разорванный конец сухо-

жилия прощупывается через дельтовидную мышцу.

На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-

за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц мо-

жет попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает,

что небольшая густая известковая тень под акромио-

ном указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мыш-

цы не является единым. Англо-американские авторы

(De Palma, Watson-Jones) высказываются за опера-

цию, другие авторы пытаются сначала проводить

консервативное лечение. К консервативному лече-

нию относят фиксацию на отводящих шинах или в

гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и

верхнюю конечность, вслед за которой проводится

лечебная физкультура. По Matzen и Kuser при све-

жем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы

выгодно, если бы хирурги решались чаще немедлен-

но производить хирургическую реконструкцию. Это-

го мнения придерживается и автор, поэтому здесь из-

ложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акроми-

она. Кожный разрез проводят, обходя кость, впе-

ред до проекции на большой бугор. Дельтовидная

мышца пересекается на расстоянии 1 см от кости и

оттягивается в дистальном направлении. При этом

становится видной сухожильная пластинка враща-

тельных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия.

Остающаяся у большого бугра дистальная культя

обычно небольшая и не может быть сшита. Поэ-

тому нужно вновь фиксировать проксимальную

культю к плечевой кости. Отводят плечо и враща-

ют его наружу, просверливают отверстие в кости,

в которое втягивается сухожилие (рис. 8-210). Ког-

да после застарелого повреждения это возможно

Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой

кости

ТРАВМАТОЛОГИЯ

967

лишь под натяжением, то обратное прикрепление

производится с консервированным сухожилием.

После операции на 3 недели накладывается абдук-

ционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности

в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при

злокачественных опухолях и в исключительных слу-

чаях — при повреждениях, разрушивших область

плеча, или для предупреждения распространения

тяжелых, исходящих из плеча воспалительных про-

цессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети

ключицы и продолжается в дельтовидногрудной бо-

розде до края подмышечной впадины. Оттуда произ-

водится поперечный разрез до верхушки акромиона.

Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходя-

щие от клювовидного отростка мышцы отделяются,

и затем пересекаются отходящие от ключицы мыш-

цы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь

сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после

двойной перевязки пересекаются. Нервы перереза-

ются, по возможности, высоко. Суставная капсула пе-

ререзается вблизи суставной впадины лопатки. Затем

головка плечевой кости костным крючком вынимает-

ся из суставной впадины, и один за другим пересека-

ются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за

этим может быть удалена верхняя конечность. После

остановки кровотечения в рану вставляется отсасы-

вающий дренаж, и мышцы зашиваются над сустав-

ной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости

Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиза плечевой кости производится

преимущественно по поводу травм и их последствий.

Это вмешательство, однако, может стать необходи-

мым и по другим причинам, чем операция на кости, а

именно - для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был опи-

сан при операциях в области плеча (см. стр. 972).

Обнажение дистального конца плечевой кости будет

рассмотрено в разделе об операции на локтевом сус-

таве (см. стр. 986). Диафиз плечевой кости может, как

и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сто-

рон. Характерным при этом является то обстоятельс-

тво, что проникновение к кости производится между

мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и

нервы этой области.

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мыш-

цы

Доступ к диафизу плечевой кости с латеральной

стороны. Латеральное обнажение плечевой кости

производится одним большим разрезом (рис. 8-211),

пригодным для обнажения всей кости. Кожный раз-

рез соответствует локализации обнажаемого кост-

ного участка. После пересечения кожи расщепляет-

ся тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами,

достигают под дельтовидной мышцей брюшко пле-

чевой мышцы. Это единственная мышца, которую

нужно пересечь для обнажения латеральной повер-

хности кости. Под плечевой мышцей на плечелуче-

вой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее

важных образований в этой области. Пока плечевая

мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть

поврежден даже сдавлением крючка. После пересе-

чения мышцы нерв может быть уже непосредственно

поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его

заранее разыскать. После выделения лучевого нерва

уже ничто не мешает латеральному доступу к дис-

тальной трети диафиза. При закрытии раны пересе-

ченная плечевая мышца опять сшивается, после чего

соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к эпифизу плечевой кости сзади. В облас-

ти дистальной половины плечевой к ости лучше вы-

брать обеспечивающий более широкий обзор задний

968

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть

кости; расположенную близко к локтевому Суставу.

Пациент оперируется в положении на животе. Под

локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя

конечность помещается на столик и покрывается сте-

рильным бельем. Разрез начинают у переднего края

места отхождения дельтовидной мышцы и затем про-

водят его на заднюю поверхность плеча по средней

линии, в дистальном направлении (рис-8-212). В слу-

чае необходимости разрез продлевают над верхуш-

кой олекранона в радиальном направлении. Фасция

пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсе-

каются возле латерального мышечного брюшка, па-

раллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная

головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого

нерва, а латеральная — выше него. Поэтому для об-

нажения кости нужно отделить медиальное брюшко

трехглавой мышцы от кости. Если приходится под-

ниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой

нерв, который здесь пересекает кость в косом направ-

лении. Если вмешательство производится в этой об-

ласти, целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы из-

бежать его повреждения. Доступ к нерву сравнитель-

но прост, проксимально есть еще достаточно места

для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего ге-

мостаза применяется пневматический жгут. Если се-

редина плечевой кости должна быть обнажена сзади,

то сначала изолируют лучевой нерв и только затем

обнажают лежащую под ним кость. Таким образом

можно, не повреждая нерв,, обеспечить обнажение

большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим,

если нужно разыскать главные сосуды и нервные об-

разования. Пульсацию плечевой артерии прощупы-

вают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь

проводят продольный разрез над сосудами. После

расщепления фасции в рыхлой соединительной тка-

ни обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв.

Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой

артерии и попадает затем на ладонной поверхности

медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой

борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще и обнажение

дистального конца плечевой кости с локтевой сто-

роны. Кожный разрез производится параллельно кос-

ти, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделя-

ется для предупреждения повреждения. После этого

углубляются до кости, которая обнажается поднад-

костнично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются

не часто. В последнее время, правда, из-за частоты

транспортных травм количество этих повреждений

увеличилось, так как они являются частым проявле-

нием политравматизации. Это обстоятельство нужно

подчеркнуть потому, что оно играет роль в постанов-

ке показаний для оперативного лечения переломов

диафиза плечевой кости.

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по Behler лечения перелома плечевой

кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для

подвешивания

Переломы диафиза плечевой кости, как правило,

лечат консервативно. Это особенно рекомендуется,

когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых

переломов или многофрагментных переломов срав-

нительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хо-

рошо удается, потому что нужно лишь стараться точ-

но корригировать отклонения по оси, в то время как

укорочение на несколько миллиметров и смещение в

сторону на ширину половины диафиза не приводит

на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая

кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки

для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой

кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репонированного перелома при-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

969

годна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает

плечевую кость как U-образная шина с медиальной

и латеральной сторон и фиксируется витками бинта,

идущими по спине к подмышечной впадине противо-

положной стороны и оттуда через грудь опять к пов-

режденной стороне (рис. 8-213). Эта шина фиксирует

оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте

возможность движения в плече-лучевом суставе. И

кисть и лучезапястный сустав во время ношения гип-

совой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости

получила распространение и т.н. подвешенная гип-

совая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая

повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается

на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гип-

совой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз.

Из вставленных в гипсовую повязку проволочных

петель для подвешивания на шее выбирается та, ко-

торая лучше обеспечивает коррекцию вращательно-

го и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид

гипсовой повязки применяется, однако, только для

лечения переломов плечевой кости, расположенных

проксимальнее места прикрепления дельтовидной

мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости

абдукционные шины не применяются. Гипсовая по-

вязка, охватывающая грудную клетку и плечо, приме-

няется только в исключительных случаях у молодых

пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой по-

вязки не обеспечивают достаточно надежную фикса-

цию перелома, то проводится остеосинтез и предуп-

реждается смещение фрагментов. Такая фиксация

производится главным образом у пожилых больных

путем обеспечения чрезкожной проволочной иммо-

билизации. Для этой цели применяется проволока

Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением

она должным образом укорачивается. Проволока про-

водится через большой бугор в плечевую кость. Под

контролем усилительного экрана троакар вводится в

кость, после извлечения шила проводят проволоку,

которая таким образом проникает в костномозговой

канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при

переломах диафиза плечевой кости хорошо оправда-

ло себя, все же в перечисленных ниже случаях выби-

рают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если

они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При

поперечных переломах, которые не могут быть репо-

нированы или фиксированы. Особенно при перело-

мах, локализующихся на уровне места прикрепления

дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кос-

ти и помещения его на свое место. Все это является

показанием для раннего проведения остеосинтеза,

так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости

после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накла-

дывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой

кости, где она подвергается действию тяги

970

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

3. При двухстороннем переломе плечевой кости

предплечья на той же стороне или же при комбина-

ции перелома плечевой кости и тяжелого поврежде-

ния грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва пере-

лом плечевой кости оперируется лишь в том случае,

если не удается фиксировать фрагменты в хорошей

позиции или же если через 6-8 недель после пере-

лома нельзя установить улучшение функции нерва

(для этой цели требуется проведение электромиогра-

фического контроля). Однако, как показывает опыт,

преобладающее большинство параличей излечивает-

ся без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости.

Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные

переломы лечатся шинированием пучком проволоки

по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается

и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются

усилительным экраном. Для введения проволок боль-

ного кладут на живот и делают небольшой разрез над

локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы про-

сверленным у краниального края ямки олекранона

косым ходом вскрывают костномозговой канал кости.

Здесь вводят друг возле друга столько проволок тол-

щиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую

полость. Проволоки вбиваются через щель перелома

до головки плечевой кости. Выстоящие концы про-

волоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр.

853, 8-46). Если внутренняя фиксация надежная, то

гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в

костномозговой канал нужно вставлять, по крайней

мере, три проволоки. Удаление проволок является

безопасным вмешательством, без риска побочных

повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом,

потому что этому мешает, например, интерпониро-

ванная ткань, то шинирование пучком проволоки не

производится, а производится остеосинтез пластин-

кой АО. Для этой цели требуется пластинка, имею-

щая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5

отверстиями не обеспечивают надежной костной

фиксации. Если локтевой сустав свободно подвижен,

то пластинка накладывается дорзально, так как сила

сгибательных мышц большая, чем разгибательных.

Если локтевой сустав неподвижен или его движение

ограничено, то целесообразно фиксировать пластин-

ку на сгибательной стороне, так как она здесь ока-

зывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216).

Закрытые спиральные переломы с большой поверх-

ностью обычно не оперируются. Если это все же пот-

ребуется, то применяется, по крайней мере, четыре

винта или извлекается нейтрализационная пластинка

из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фик-

сация по Rush является методом, который редко при-

меняется для лечения переломов кости, хотя и может

быть просверлен, но труднее открывается, чем кос-

тномозговой канал большеберцовой или бедренной

кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы

производить костного шинирования. Вместо изог-

нутых гвоздей Rush лучше применять шинирование

пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений

и отдаленных последствий переломов

плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости

является интерпонат, непоследовательное консерва-

тивное или же неправильное оперативное лечение.

Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи

с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя

можно вполне рассчитывать на гладкое заживление

спонгиозной кости, и в проксимальной трети плече-

вой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом

месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожи-

лые пациенты довольны даже ограниченной подвиж-

ностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется

меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как

правило, у молодых, а также и у более пожилых паци-

ентов можно ожидать от операции не только костного

заживления, но и восстановления подвижности пле-

ча, если сустав не был неподвижным уже до опера-

ции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при

почти полном отсутствии подвижности в плечевом

суставе, организм осуществляет необходимое движе-

ние с помощью ложного сустава. Поэтому очень важ-

но прекратить движения между фрагментами. При

слишком длительной фиксации сморщенного сустава

он становится окончательно неподвижным. Если же

после операции по поводу псевдоартроза слишком

рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то

внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном

рубце расслабляется, и в результате этого опять воз-

никает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, рас-

положенных близко к плечевому суставу и причи-

няющих жалобы и расстройства функции, наиболее

пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974,

рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фраг-

менты соединяются пластинкой Т, причем приме-

няется компрессия, чтобы кортикальная часть кости

вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается

внутренняя фиксация, что способствует заживлению

кости.