Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

281

Рис. 4-8. Трансторакальная операция при грудино-реберной грыже

диафрагмы, III. Закрытие грыжевых ворот, простирающихся ДО грудной

стенки, Т-образным рядом швов. В горизонтальном направлении наложе-

ны перикостальные швы

Грыжевой мешок острым и тупым путем отделя-

ют от медиастинальных тканей, а затем вскрывают.

Если в грыжевом мешке находятся органы брюшной

полости, то при их вправлении следует обращать

внимание на то, чтобы не наступило перекрута. Гры-

жевые мешки больших размеров ушиваются у осно-

вания, а избыточная, их часть резецируется. Грыже-

вые мешки небольших размеров ушиваются несколь-

кими швами, затем мешок вправляют в брюшную

полость. Грыжевые ворота закрываются таким же

способом, как и при брюшном доступе. Наложение

перикостальных швов со стороны грудной полости

производится легче, чем со стороны брюшной по-

лости (рис. 4-6 4-8).

Вмешательства при люмбокостальных грыжах

диафрагмы В связи с анатомическими особенностями

расположения передних и задних мышц в пределах

пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом

месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

При таких грыжах пояснично-реберного треугольни-

ка имеется и грыжевой мешок. Встречаются грыжи и

без грыжевого мешка (эвентерация), когда плевропе-

ритонеальная мембрана и поперечная фасция в этом

месте не смыкаются. Эти грыжи встречаются почти

исключительно в левой поясничной области, что свя-

зано с тем обстоятельством, что справа возникно-

вению грыжи препятствует печень, прикрывая это

пространство. В ряде случаев грыжа достигает очень

внушительных размеров и содержит петли тонкой и

толстой кишок, селезенку и даже почку.

Для оперативного лечения грыж пояснично-ре-

берного треугольника применяется преимуществен-

но торакальный доступ. Производят боковую стан-

дартную торакотомию в VII или VIII межреберном

промежутке, мобилизуют грыжевой мешок (если он

есть) и вскрывают его у верхушки. Вправляя внут-

ренности обратно в брюшную полость, обращают

внимание на то, чтобы не возник перекрут брыжейки

кишки, а при возвращении на свое место селезенки

следят за тем, чтобы не было ее повреждения. В тех

случаях, когда в грыжевом мешке находится почка,

следует помнить о возможности перегиба мочеточни-

ка при низведении почки, если осуществляется очень

обширная мобилизация грыжевого мешка. Поэтому

грыжевой мешок мобилизуется только до уровня,

когда возможна фиксация диафрагмы к грудной стен-

ке. Грыжевые ворота ушиваются аналогично тому,

как при вмешательстве по поводу стернокостальной

грыжи. Вмешательства при дефектах диафрагмы

Врожденный дефект диафрагмы может быть

частичным или тотальным. Чаще всего этот дефект

встречается в пределах сухожильной части диафраг-

мы, при этом обычно механизм образования дефекта

зависит от незавершения эмбрионального смыкания и

сращения плевроперитонеального хиатуса, т. е. не-

полного соединения эмбриональных слоев, форми-

рующих диафрагму. В связи с тем, что это наруше-

ние формирования диафрагмы относится к раннему

периоду развития плода, нередко возникает полное

отсутствие той или иной половины диафрагмы или

наличие только узкой полосы диафрагмы вдоль груд-

ной стенки. Двухстороннее отсутствие диафрагмы,

по данным литературы, является крайне редким яв-

лением, такие больные не выживают. Через дефект

в диафрагме в грудную полость попадают органы

брюшной полости, не окутанные грыжевым мешком

(эвентерация). Такого рода эвентерация может так-

же произойти, когда возникает грыжа в люмбокос-

тальном треугольнике или в стернокостальном про-

странстве (люмбокостальное отверстие или стерно-

костальное отверстие).

При дефектах правой половины диафрагмы сим-

птоматология сравнительно бедна, так как печень

прикрывает собою даже значительные дефекты диа-

фрагмы. В большинстве случаев эта патология об-

наруживается при возникновении компрессионного

ателектаза правого легкого, а также при серийном

рентгенотомографическом исследовании выпячива-

ния печени через грыжевое отверстие: «печеночная

грыжа».

В противоположность правосторонней грыже

диафрагмы левосторонняя грыжа уже даже у ново-

рожденных сопровождается тяжелыми сим птомами.

В связи с субатмосферным давлением в грудной по-

лости над диафрагмой органы брюшной полости как

282

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

бы «засасываются» в нее. Легкое ателектазируется, и

средостение смещается в правую сторону, что так-

же приводит к нарушению функции правого легкого.

В таких случаях должно производиться экстренное

оперативное вмешательство (см. стр. 306). Левосто-

ронние грыжи диафрагмы могут быть также обнару-

жены у детей старшего возраста и даже у взрослых.

При значительных дефектах диафрагмы боль-

шая часть органов брюшной полости уже в эмбри-

ональном состоянии попадает в грудную полость,

вследствие чего задерживается развитие брюшной

полости. При небольших по своим размерам дефек-

тах диафрагмы органы брюшной полости проникают

в грудную полость вследствие различий в давлении

постепенно, и в связи с этим симптомы развиваются

медленнее.

В характеристике эвентераций, возникающих в

результате дефекта диафрагмы, существенное значе-

ние имеет то, что сращения между органами брюш-

ной полости и грудной клетки чрезвычайно редки.

Благодаря этому обстоятельству можно производить

оперативные вмешательства и со стороны брюшной

полости. Однако в ряде случаев вопрос о доступе

при грыжах диафрагмы все-таки решить нелегко.

Известно, что при лапаротомии легче устранить воз-

можность перекрута или перегиба вправляемых час-

тей, что наблюдается при этом виде грыж не так уж

и редко. С другой стороны, при торакотомии проще

закрыть дефект в диафрагме. Кроме того, торакото-

мия позволяет непосредственно контролировать и

производить устранение ателектаза легкого. Здесь,

конечно, не должно быть шаблона, и выбор доступа

определяется в зависимости от ряда конкретных об-

стоятельств.

Абдоминальный доступ

Абдоминальный доступ осуществляется левосто-

ронней парамедианной лапаротомией. После вскры-

тая брюшной полости через отверстие в диафрагме

вводят палец в грудную полость, чтобы воздух мог

проникнуть в грудную клетку. Тем самым, прежде

чем осуществить низведение кишки в брюшную по-

лость, в грудной полости выравнивается давление,

что препятствует обратному «засасыванию» внут-

ренностей. После этого извлеченные из грудной по-

лости органы тщательно и последовательно осматри-

ваются. Последовательно контролируется положение

желудка, тонкой и толстой кишок, селезенки, почек и

др., чтобы один из этих органов не остался случайно

в грудной полости. После того как хирург убедился,

что все проникшие в грудную полость органы воз-

вращены назад в брюшную полость, начинается пос-

тепенное (на протяжении многих минут) раздувание

легкого и устранение его ателектаза.

Рис. 4-9. Трансабдоминальное закрытие дефекта в диафрагме мышеч-

ным лоскутом на ножке из поперечной мышцы живота (схема)

Только небольшие дефекты диафрагмы мож-

но закрыть наложением обычных швов. Узловатые

матрацные швы накладываются так, чтобы оба края

грыжевых ворот не только соприкасались, но на про-

тяжении нескольких миллиметров заходили один за

другой. Перед завязыванием швов в грудную полость

вводят дренаж. Перед завязыванием последнего шва

через дренаж отсасывается воздух параллельно с раз-

дуванием легкого под небольшим давлением, которое

производит анестезиолог. При этом дренаж извлека-

ется.

Более крупные дефекты диафрагмы должны

быть закрыты пластическим путем. При право-

сторонних грыжах в дефект диафрагмы может быть

вшита печень. Поперечная мышца живота и имеющи-

еся боковые части диафрагмы соединяются единым

слоем. Для этой цели из поперечной мышцы живота

выкраивается широкий мышечный лоскут на ножке,

который можно вшить в дефект, если это позволяет

его локализация (рис. 4-9).

В настоящее время для закрытия значительных

или тотальных дефектов диафрагмы чаще всего ис-

пользуются синтетические материалы. Хорошие ре-

зультаты получены от применения дакрона, тефлона,

лавсана, ивалона и мерсилена. Такой синтетический

материал можно применять в любых размерах; он до-

статочно прочен, индифферентен и легко сшивается.

Для закрытия дефектов диафрагмы могут быть также

использованы трансплантаты кожи (пластика дер-

мальным слоем) или лиофилизованные ткани. Для

закрытия тотальных дефектов, когда совершенно нет

никаких участков диафрагмы, к которым можно было

бы подшить лоскут из синтетического материала,

швы закрепляют за сухожильный центр, сращенный

с боков с перикардом, с межреберными мышцами и

периостом ребер. Кроме этого, накладывается не-

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

283

сколько перикостальных швов. Пластику диафрагмы

значительно труднее осуществлять из абдоминально-

го доступа. Может даже случиться, что это вмеша-

тельство неосуществимо.

После закрытия грыжевых ворот осуществляется

окончательная репозиция органов брюшной полости

в малую по объему брюшную полость. Необходимо

убедиться в том, нет ли сопутствующей аномалии

органов брюшной полости (необычное расположе-

ние, атрезия, стенозы). При необходимости следует

произвести соответствующую оперативную коррек-

цию. При достаточной анестезии и полноценной ре-

лаксации брюшной мускулатуры, как правило, уда-

ется хорошо зашить разрез брюшной полости. В тех

случаях, когда наложение такого шва невозможно,

зашивается только кожа, т. е. вместо грыжи диафраг-

мы создают грыжу брюшной стенки. В таких случаях

для предотвращения сращений между внутренностя-

ми их помещают в синтетический мешок (силастик),

над которым зашивается кожа. Затем, спустя опреде-

ленное время, эта грыжа передней стенки живота

устраняется (см. стр. 337).

Рис. 4-10. Трансторакальное закрытие дефекта диафрагмы мышечным

лоскутом на ножке из широкой мышцы спины (схема)

Торакальный доступ

Производится стандартная боковая торако-

томия в VII или VIII межреберном пространстве.

Производя торакотомию, обнаруживают свободно

лежащие в грудной полости органы брюшной полос-

ти. Вправление внутренностей в брюшную полость

может быть затруднено или невозможно из-за малых

размеров ее. В таких случаях торакотомия расши-

ряется в тораколапаротомию в субкостальном или

в парамедиальном направлении. Торакотомический

разрез может быть продлен также кпереди с пересе-

чением реберных хрящей. В брюшной полости раз-

мещают извлеченные через диафрагму органы и над

ними зашивают операционный разрез (кожу). После

удаления внутренностей, проникших через грыжевое

отверстие в грудную полость, дефект в диафрагме за-

шивается или закрывается пластическим путем.

Если грыжевое отверстие в диафрагме слишком

велико и наложение швов затруднительно

или невы-

полнимо, то для закрытия дефекта можно использо-

вать часть широкой мышцы спины. Для этой цели

в пределах торакотомического разреза на большом

протяжении мобилизуют широкую мышцу спины по

направлению кверху, где затем ее пересекают. Широ-

кий мышечный лоскут низводят и размещают на де-

фекте диафрагмы, фиксируя узловатыми швами (рис.

4-10). При торакотомическом доступе для закрытия

обширного дефекта диафрагмы отдают предпочтение

синтетическим тканям, что в техническом отноше-

нии предоставляет определенные преимущества. Для

вшивания лоскута из синтетических тканей применя-

ется описанная выше методика (рис. 4-11).

Расправление ателектатического легкого и запол-

нение им плевральной полости должно происходить

под контролем хирурга. Вследствие компрессии лег-

кое может быть значительно изменено. Могут отме-

чаться различные патологические процессы в его

тканях в виде фиброза, кисты и др. Производить од-

новременно операцию на легком не рекомендуется,

так как это увеличит возможность возникновения ос-

ложнений. В детском возрасте легкое хорошо растя-

жимо, и поэтому встречаемые в этом возрасте изме-

нения удастся легче ликвидировать даже тогда, когда

не сразу удается заполнить легким грудную полость.

Рис. 4-11. Трансторакальное закрытие дефекта диафрагмы синтетичес-

кой сеткой

После закрытия дефекта диафрагмы грудная по-

лость послойно зашивается после введения в нее

дренажа для отсасывания. При закрытии брюшной

полости необходимо следить за тем, чтобы органы в

284

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ней (в особенности брыжейка) были правильно рас-

положены. В тех случаях, когда закрытие брюшной

полости всеми слоями не удается, создают искусст-

венную грыжу передней брюшной стенки, как это

описано выше, а вмешательство для ее ликвидации

предпринимается на втором этапе.

Оперативное лечение грыж

диафрагмального отверстия

Грыжа диафрагмального отверстия у взрослых

является собирательным понятием различного рода

грыж. Эти грыжи находят при рентгенологическом

исследовании желудка, примерно в 9-12%, хотя кли-

ническая симптоматика встречается значительно

реже. Наиболее частым типом этих грыж является

т.н. аксиальная скользящая грыжа (60-70% всех грыж

диафрагмального отверстия). Причиной возникнове-

ния этой патологии является ступенчатое ослабление

пищеводно-диафрагмальной связки. В результате

этого правая ножка диафрагмы позади пищевода уд-

линяется в том месте, где она раздваивается и образу-

ет отверстие. Поэтому кардия желудка получает воз-

можность постепенно проникать в средостение.

Это нарушение начинается с того, что острый угол

Гиса открывается и прекращается тупой угол. Когда

отверстие при этой патологии расширяется до оп-

ределенных пределов, возникает скользящая грыжа

(рас. 4-12).

Характерным клиническим симптомом заболева-

ния является гастроэзофагеальный рефлюкс. В связи

с возникновением этой патологии, и в особенности

в тяжелых случаях, при тотальном нарушении фун-

Рис. 4-12. Переход пищевода в желудок, 1. а) Нормальный угол Гиса, б) патологический (ставший тупым) угол Гиса, в) скользящая грыжа диафраг-

мального отверстия пищевода

Рве. 4-13. Переход пищевода в желудок, II. а) Параэзофагеальная грыжа, б) врожденный брахиэзофагус, в) приобретенный (рубцовый) брахиэзофагус

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

285

кции кардии при каждом сокращении желудка его

содержимое поступает не только в двенадцатиперс-

тную кишку, но и в пищевод. Регургитация ощуща-

ется больным не только в положении лежа, но и при

наклонах туловища вниз. Тяжесть этой регургитации

не всегда пропорциональна величине грыжи. Не-

большие грыжи могут сопровождаться клинической

картиной тяжелой регургитации и, наряду с этим,

большие грыжи — с незначительной регургитацией

или даже без этих явлений.

Симптомы заболевания начинаются с ощущения

загрудинного чувства жжения, которое иррадиирует

в область шеи и в верхние конечности. Эти ощуще-

ния могут симулировать стенокардию. Если этой па-

тологии сопутствует язва двенадцатиперстной кишки

или камни желчного пузыря, болезненные симптомы

становятся более значительными, так как спазм при-

вратника еще больше нарушает нормальное прохож-

дение содержимого желудка и усиливает рефлюкс.

Следующими довольно частыми симптомами явля-

ются; аэрофагия, внезапная отрыжка и икота. Извес-

тна триада Сента, при которой, кроме грыжи диа-

фрагмального отверстия, обнаруживают холелитиаз

и дивертикул сигмовидной кишки.

Следствием длительно существующей регурги-

тации является развитие тяжелых изменений в дис-

тальной части пищевода: воспалительная гиперемия,

отложение фибрина, возникновение язвы, а затем и

развитие рубцового стеноза (осложненный рефлюкс,

стр. 211). Язва может давать кровотечения, вследс-

твие которых больной постепенно анемизируется. В

таких случаях обычно кровотечения сравнительно

небольшие, хотя встречаются и опасные среди них.

При воз никновении дисфагических расстройств сле-

дует предполагать возможность возникновения руб-

цового стеноза дистальной части пищевода.

Рис. 4-14. Переход пищевода в желудок. III. а) Смешанный тип грыжи

(скользящая грыжа в сочетании с параэзофагеальной грыжей), б) пере-

крут желудка над диафрагмой (грыжа возникла в результате проскальзы-

вания через диафрагму кверху большой кривизны желудка)

Уточнение диагноза производится при рентгено-

логическом исследовании в положении Trendelenburg.

Проникшие через грыжевое отверстие (под ставшим

теперь уже тупым углом Гиса) часть желудка и впа-

дающий в него пищевод имеют характерную форму

колокола. Производимая эзофагоскопия уточняет, в

какой стадии изменения находится слизистая дис-

тальной части пищевода.

Если скользящая грыжа кардии желудка сущест-

вует длительное время (скажем, несколько десятков

лет), то вследствие язвенного эзофагита сокращается

и сужается дистальная часть пищевода. Такого рода

патология носит название приобретенного брахиэ-

зофагуса. Это заболевание встречается значительно

чаще, чем врожденный брахиэзофагус. Короткий

пищевод с рубцово измененной дистальной частью

фиксирован в средостении (рис. 4-13, б).

О параэзофагеальной грыже говорят в тех случа-

ях, когда кардия пищевода остается на месте, однако

через расширенное отверстие слева от пищевода про-

никает фундальная часть желудка (рис. 4-13, а). В на-

чале этого заболевания грыжа самостоятельно вправ-

ляется обратно и выпадает только при определенных

положениях тела, в особенности при наполненном

воздухом желудке. Позднее большая или меньшая

часть желудка ущемляется в грыжевых воротах, что

приводит к венозному застою, ульцерации и крово-

течению. В тяжелых случаях это ущемление может

сопровождаться некрозом ущемленной части.

В некоторых случаях отверстие диафрагмы может

стать настолько широким, что через него проникает

весь желудок. В связи с тем, что малая кривизна же-

лудка более фиксирована, чем большая кривизна, че-

рез широкое отверстие вначале выпадает фундаль-

ная часть желудка, а затем большая кривизна. Все

это ведет к возникновению своеобразного положе-

ния желудка в средостении, когда он перевертывает-

ся вокруг своей оси подвижной большой кривизной

кверху, а менее подвижной малой кривизной — кни-

зу. В этом состоянии привратник располагается сов-

сем близко от кардии желудка (рис. 4-14, б).

Известны также т.н. смешанные формы грыж

диафрагмального отверстия, при которых скользящая

грыжа выпадает параэзофагеально (рис. 4-14, а).

Показания к операции и выбор

оперативного вмешательства

Показаниями к оперативному вмешательству при

приобретенной скользящей грыже пищеводного от-

верстия диафрагмы является появление характерных

признаков гастроэзофагеального рефлюкса. В тех же

случаях, когда грыжа диафраг мального отверстия

обнаружена случайно и не сопровождается отягоща-

ющими симптомами, можно ограничиться лечением

диетой. Операция показана и в тех случаях, когда,

286

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

несмотря на отсутствие рентгенологической картины

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеется

рефлюкс и при эзофагоскопии определяется выра-

женное воспаление пищевода.

При параэзофагеальных грыжах и других сме-

шанных типах грыж показано оперативное вмеша-

тельство, так как имеется опасность ущемления и

перекрута желудка. При коротком брахиэзофагусе,

развившемся вследствие рубцовой деформации, сле-

дует всегда производить операцию, так как укороче-

ние пищевода всегда является поздним симптомом

эзофагита, и в рубцово измененном пищеводе может

развиться карцинома.

Для хирургической коррекции грыж пищевод-

ного отверстия диафрагмы было предложено много

различных способов. Успешное оперативное вмеша-

тельство может быть произведено как из торакотоми-

ческого, так и лапаротомического доступа.

Основными задачами оперативного вмешатель-

ства являются устранение рефлюкса и ликвидация

грыжи. Успешная ликвидация грыжи и закрытие гры-

жевых ворот пищеводного отверстия диафрагмы еще

не устраняют рефлюкс. Необходимо произвести пол-

ноценное восстановление угла Гиса. Эта цель может

быть достигнута, если удается низвести дистальную

часть пищевода на несколько сантиметров в брюш-

ную полость и там достаточно надежно фиксировать.

Эти задачи хорошо выполнимы при оперативных

вмешательствах из торакального доступа по Belsey

Mark IV (1967) и из абдоминального доступа с фун-

допликацией по Nissen—Rossetti (1959), а также при

пластике пищеводного отверстия по Hill (1967). Опе-

ративные вмешательства, предложенные названными

авторами, дают благоприятные результаты примерно

у 90% оперированных больных. Следует также упо-

мянуть о применяемых оперативных вмешательствах

по ollis (1954, 1957) и Allison (1951).

Названные вмешательства устраняют как сколь-

зящую, так и параэзофагеальные грыжи. Параэзофа-

геальные грыжи в связи с их большими размерами

и более значительными техническими трудностями

при операции, а также сопровождающими их измене-

ниями и возможными осложнениями лучше опериро-

вать из торакотомического доступа. Во всех случаях

приобретенного брахиэзофагуса оперируют только

из торакотомического доступа. Если при брахиэзо-

фагусе уже наступил тяжелый рубцовый стеноз пи-

щевода, следует производить резекцию измененной

дистальной части и затем между остающимися не-

пораженными частями пищевода и желудка вшивать

в изоперистальтическом положении вставку из тон-

кой кишки. Такого рода оперативное вмешательство

обеспечивает надежное устранение рефлюкса.

У пожилых больных с функциональными измене-

ниями и заболеваниями в различных отделах живота,

по поводу которых предстоит одномоментное вме-

шательство, методом выбора является лапаротомия

(гастропексия + фундопликация).

Вмешательства

посредством торакотомии

Операция по Amison

Это оперативное вмешательство производят из

левостороннего передне-бокового торакотомичес-

кого разреза в VII или VIII межреберном промежут-

ке. Рассекается легочная связка, и над пищеводом

вскрывается медиастинальная плевра. Над выпав-

шей в средостение кардией желудка отпрепаровыва-

ется и берется на «держалки» пищевод. Диафрагма

рассекается Т-образным разрезом, при этом следует

сохранять ветви диафрагмального нерва. Вертикаль-

ная часть Т-образного разреза начинается на 2-3 см

от латерального края пищеводного отверстия и идет

радиально, достигая длины 4-5 см. Горизонтальная

часть разреза несколько длиннее. После вскрытия

брюшной полости разрез диафрагмы разводят про-

шивными держалками.

Рис. 4-15. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Amison,

1. Расположенная выше диафрагмы кардия берется на держалку, диа-

фрагма дистальнее грыжи рассекается Т-образно

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

287

Рис. 4-16. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison,

II. Под защитой проведенных через диафрагмальное отверстие пальцев

вскрывается грыжевой меток

Рис. 4-17. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison,

III. Схематическое изображение топографии грыжевого метка

После этого указательный и средний пальцы левой

кисти заводят через отверстие в диафрагме в грыже-

вой мешок. Под контролем пальцев грыжевой мешок

выделяется и вскрывается сверху вниз. Этот мешок

обычно образован пищеводно-диафрагмальной связ-

кой и брюшиной.

Рис. 4-18. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison,

IV. За держалку, проведенную через диафрагмальное отверстие, кардию

желудка низводят из средостения обратно в брюшную полость

Удаляют такую часть этого мешка, чтобы с обеих

сторон от пищевода, в соответствии с началом пище-

водно-диафрагмальной связки остался край шириной

15 мм. Этот край весьма необходим для дальнейшей

фиксации кардии.

Держалку, заведенную вокруг пищевода, прово-

дят в отверстие диафрагмы и за нее низводят обратно

на свое место выскользнувший из брюшной полости

в средостение желудок. За эту «держалку» желудок

удерживается в процессе наложения фиксирующих

швов. С помощью прошивных «держалок» отверс-

тие в диафрагме широко разводится в стороны, что

позволяет хорошо фиксировать пищевод, как и при

абдоминальном доступе. Оставленный над кардией

край грыжевого мешка расправляют и фиксируют

узловатыми швами со стороны брюшной части диа-

фрагмы. При этом медиальные швы накладываются

примерно в 8-10 мм от края пищеводного отверстия.

Таким образом завершается фиксация желудка и

восстановление угла Гиса. После этого оперативное

вмешательство продолжается в области купола диа-

фрагмы. Охватывающие отверстие мышечные нож-

ки гофрируются позади пищевода двумя швами. От-

верстие при этом сужается настолько, чтобы рядом с

пищеводом мог быть проведен только указательный

палец. Разрез в диафрагме зашивается, торакотоми-

ческая рана послойно зашивается после введения

в плевральную полость дренажа для отсасывания

(рис. 4-15–4-20).

288

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 4-19. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison,

V. Фиксация желудка, вправленного обратно в брюшную полость. Остав-

ленная над кардией манжетка 113 грыжевого мешка подшивается к ниж-

ней поверхности диафрагмы, а) Вид сверху, б) вид снизу (схема)

Рис. 4-20. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison,

VI. Зашивание разреза в диафрагме и сужение пищеводного отверстия

Операция по Belsey Mark IV

При этой операции вмешательство производится

из левостороннего стандартного торакотомического

доступа в VI межреберье. После пересечения легоч-

ной связки и вскрытия медиастинальной плевры дис-

тальнее корня легкого, по направлению к грыжевому

выпячиванию мобилизуется пищевод. После рассече-

ния пищеводно-диафрагмальной связки вскрывают

грыжевой меток. Кардиальный отдел желудка моби-

лизуется так, чтобы можно было свободно вправив,

желудок обратно в брюшную полость. Во время пре-

паровки следует обращать внимание на то, чтобы

не были повреждены блуждающие нерпы. Между

блуждающими нервами, на уровне перехода желудка

в пищевод, в вентральной части выделяют и удаляют

жировую клетчатку, покрывающую в этом месте мы-

шечную часть пищевода.

Желудок и пищевод отводят в сторону и кпереди,

освобождая при этом образующие пищеводное от-

верстие мышечные ножки. Для этой цели справа от

сухожильного центра на протяжении 3-4 см отпрепа-

ровывается перикард. Сухожильный центр позади пе-

рикарда захватывается за жимом и приподнимается.

Этот прием позволяет удобно захватить швом правую

диафрагмальную ножку. Левый край пищеводного

отверстия освобождается сравнительно легко. После

всего этого прошивают позади пищевода обе мышеч-

ные ножки 4-5 швами, которые затем при проведении

последующей части операции завязываются.

Восстановление угла Гиса производится подши-

ванием фундальной части желудка к дистальному

концу пищевода. Эти швы накладываются следую-

щим образом. Между обоими блуждающими нерва-

ми с вентральной стороны пищевода, на одинаковом

расстоянии один от другого в горизонтальном на-

правлении накладывают три матрацных, шва. При

наложении каждого из этих швов в стежки захваты-

вается серомускулярный слой стенки желудка и мы-

шечный слой пищевода. Эти швы располагают, отсту-

пя на 2 см от переходной складки, между желудком и

пищеводом, захватывая стенку обоих этих органов.

Ни в коем случае не следует, накладывая швы, про-

калывать слизистую желудка и пищевода. Все нало-

женные швы завязывают одномоментно, подтягивая

желудок к пищеводу и фиксируя к его стенке. Такой

прием позволяет предупредить возможность проре-

зывания швов, наложенных на стенку пищевода.

В конце накладывается второй ряд швов, к кото-

рому фиксируется диафрагма. Такие фиксирующие

швы располагают, примерно на 4 см отступя от пище-

водного отверстия, захватывая диафрагму по направ-

лению от грудной полости в брюшную. Нить от тако-

го шва проводят затем через пищеводное отверстие и

прошивают ею сначала желудок, а затем пищевод.

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

289

Рис. 4-21. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Betsey,

1. Первый ряд швов: фундальная часть желудка натягивается на дисталь-

ный конец пищевода

Рис. 4-22. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Betsey,

II. Второй ряд швов: а) матрацные швы, наложенные через диафрагму,

стенки желудка и пищевода, фиксируют дистальную часть пищевода в

брюшной полости и одновременно сужают пищеводное отверстие. б) Же-

лудок, пищевод и пищеводное отверстие после наложения обоих рядов

швов (схема)

Этот ряд швов накладывают, отступя 2 см от

предыду щего шва. Далее, шов проводят через пище-

водное отверстие обратно в брюшную полость, выка-

лывая иглу рядом с местом первого вкола. Такого рода

швы (их три) ложатся на одинаковом расстоянии друг

от друга и одновременно завязываются. При завязы-

вании этих швов максимально опускают дистальный

конец пищевода вниз, в брюшную полость. Второй

ряд швов фиксирует дистальную часть пищевода на

протяжении 4-5 см в брюшной полости, предупреж-

дая возможность возникновения регургитации.

После всего этого завязываются самые первые

швы, наложенные через край пищеводного отверстия.

Пищеводное отверстие может быть сужено настолько,

чтобы рядом с пищеводом мог свободно проходить

указательный палец. Грудная клетка зашивается после

введения дренажа для отсасывания (рис. 4-21–4-22).

Операция по Collis

Производится левосторонняя стандартная тора-

котомия. Над грыжевым мешком вскрывается меди-

астинальная плевра, затем после вскрытия грыжево-

го мешка из него извлекаются пищевод и желудок.

На дно желудка по проекции пищевода параллельно

друг другу накладываются два длинных сосудистых

зажима. Между ними стенка желудка рассекается.

После этого разрез желудка ушивается в обе сторо-

ны непрерывным кетгутовым швом. Поверх первого

ряда кетгутовых швов накладываются одиночные

узловатые серомускулярные швы. В целях ускоре-

ния вмешательства можно применять сшивающий

аппарат (например, УКЛ-60). После прошивания ап-

паратом поверх скрепок накладываются серо-серо-

зные погружные швы. Линия разреза располагается в

несколько косом направлении, чтобы образующаяся

трубка, являющаяся как бы продолжением пищевода,

была несколько уже в направлении книзу (рис. 4-23).

Затем, в зависимости от того или иного вида гры-

жи пищеводного отверстия диафрагмы, можно пос-

тупать двояко.

Рис. 4-23. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия

по Collis, 1. Фундальная часть желудка, выпавшая через диафрагму, рас-

секается между двумя зажимами

290

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 4-24. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия

по Collis, II. При брахиэзофагусе пищевод удлиняется за счет фундаль-

ной части желудка

Рис. 4-25. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия

по Coltis, III. При скользящих грыжах фундальная часть желудка форми-

руется V-образно и фиксируется в брюшной полости к диафрагме

При брахиэзофагусе пищеводное отверстие фор-

мируют и реконструируют из трубки, образованной

из желудка для удлинения пищевода. Ножки диа-

фрагмы подшиваются вокруг отверстия удлиненного

пищевода. В завершение этой операции пересечен-

ная фундальная часть желудка помещается обратно

в брюшную полость и фиксируется там отдельными

швами к диафрагме со стороны живота (рис. 4-24).

При скользящих грыжах пищеводное отверстие

реконструируется на уровне нижней части пищевода.

Этому предшествует, однако, вправление ущемленно-

го желудка обратно в брюшную полость и фиксация

его фундальной части к диафрагме со стороны живо-

та. Такого рода вмешательство позволяет восстано-

вить острый угол Гиса. Автор этих строк, в отличие

от других хирургов, подтягивает ножки диафрагмы

не сзади, а спереди пищевода (рис. 4-25).

Вмешательства через лапаротомию

Операция по Nissen-Rossetti

(гастропексия и фундопликация)

При этой операции больной укладывается на опе-

рационном столе в положении на спине, под туло-

вище подкладывается подушка. Брюшная полость

вскрывается левосторонним верхним парамедиан-

ным или субкостальным разрезом. Желудок низво-

дится из грыжевого мешка в брюшную полость. Если

имеются сращения желудка с грыжевым мешком, то

их разъединяют ножницами. Грыжевой мешок ос-

тавляют на своем месте.

Со стороны брюшной полости пластика пищевод-

ного отверстия трудновыполнима, и ее успех сомни-

телен. Цель операции по Nissen-Rossetti достигается,

если удается обеспечить удержание желудка в брюш-

ной полости и предотвратить возможность обратного

его попадания в грыжевой мешок. При этом методе

грыжевой мешок остается в средостении, не причи-

няя каких-либо неприятностей, и со временем обли-

терируется.

После введения анестезиологом толстого зонда в

желудок и расправления на этом зонде кардии прове-

дение вмешательства облегчается. Желудок оттягива-

ется книзу, пересекается левая треугольная связка пе-

чени, шпателем оттягивается левая доля печени, что

позволяет легче достичь области кардии. После этого

кардию обходят сначала диссектором, а затем ука-

зательным пальцем и мобилизуют абдоминальную

часть пищевода. Затем со стороны большой кривиз-

ны правой рукой, потягиванием за тесьму, заведен-

ную вокруг кардии, оттягивается фундальная часть

желудка. Это позволяет получить достаточный до-

ступ с правой стороны пищевода к значительной час-

ти желудка. После этого фундальная часть желудка,

начиная от пищевода, гофрируется 3-4 глубоко про-

веденными серо-мускулярными узловатыми швами.

Рекомендуется также провести 2-3 шва через стенку

пищевода. Таким гофрированием фундальной части

желудка (фундопликация) вокруг кардии образуется

толстая складка, которая препятствует расправлению

острого угла Гиса (рис. 4 -26). При этом оперативном

вмешательстве необходимо следить за тем, чтобы не

пострадали блуждающие нервы.

Следующей частью операции является фиксация

желудка к брюшной стенке (гастропексия), что пре-

дохраняет от возможности рецидива грыжи. В соот-

ветствии с оригинальным описанием этого опера-

тивного вмешательства при аксиальных скользящих

грыжах желудок фиксируется за малую кривизну, а

при параэзофагеальных грыжах — со стороны боль-

шой кривизны. Как уже упоминалось выше, мы ре-