Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

271

ма» в качестве зубцов R, и поэтому электрости-

мулятор не посылает к сердцу импульсов)

«R-зависимый водитель ритма».

4. Для устране-

ния вышеизложенного недостатка разработа-

ли т.н. «R-зависимый водитель ритма» (фирма

«Есtocor»).

Подобный электростимулятор также чувствителен

к зубцам R, однако в нем зубцы R не подавляют ра-

боту прибора, а наоборот, на каждый зубец R элек-

тростимулятор вырабатывает ответный электричес-

кий импульс. Поскольку этот импульс застает серд-

це в рефракторной фазе, сокращений желудочков не

происходит. Внешние электрические источники (так,

например, троллейбусный кабель высокого напряже-

ния) не мешают работе «водителя ритма». Подобный

электростимулятор также функционирует по принци-

пу «готовности», посылая через строго определенные

интервалы времени импульсы к сердцу при снижении

частоты зубцов ниже определенного уровня.

Электроды «водителя ритма» Обычно используют

2 типа электродов. Внутривенный электрод вводится

через какую-либо из вен в правое предсердие, а затем

через трехстворчатый клапан в верхушку правого же-

лудочка. В отдельных случаях обеспечивают хирур-

гический доступ к сердцу и извне вшивают в стенку

желудочка т.н. миокардиальный электрод. Поверх-

ность всех электродов, соприкасающихся с сердцем,

выполняется из платины, иридия или сплава кобальта

и никеля. Электрод соединен с генератором гибким

проволочным кабелем из нержавеющего металла.

Внешнее покрытие кабеля — изоляционный матери-

ал, не чужеродный тканям, чаще всего это силиконо-

вая резина или тефлон.

Эндокардиальный электрод тупым концом сопри-

касается с внутренней поверхностью стенки правого

желудочка.

Миокардиальный электрод, как правило, имеет

на конце резьбу длиной в несколько мм, используя

которую, электрод во время операции в стерильных

условиях со стороны эпикарда ввинчивают в стенку

желудочка.

Методы имплантации «водителя ритма» Длитель-

ность лечения «водителем ритма» бывает различной.

1. Временное лечение «водителем ритмах. Для

временного лечения электростимулятором ис-

пользуют внешний нестерильный генератор

«водителя ритма». Генератор соединяют с эн-

докардиальным или миокардиальным электро-

дом, выходящим из тела больного (рис. 3-212).

Преимущество внешнего генератора перед

внутренним, имплантированным состоит в

том, что позволяет свободно изменять силу и

частоту импульсов.

Временное лечение «водителем ритма» обычно

применяют в следующих двух случаях. Нередко в ос-

трой стадии инфаркта миокарда возникает полная

атриовентрикулярная блокада. В подобных случаях

проводят временное лечение «водителем ритма» в

надежде т то, что спустя 8-10 дней блокада исчезнет,

и электрод «водителя ритма» можно будет удалить.

После сложных, тяжелых операций на сердце ре-

комендуется подшивать к поверхности сердца элек-

трод, конец которого выводится наружу (т.н. «pull-

электрод). К этому электроду также подключают вне-

шний «водитель ритма готовности» из расчета, что

через несколько дней, как только позволит состояние

больного, электрод удалят.

Рис. 3-212. Внешний генератор «водителя ритма» с внутривенным

электродом

Эндокардиальный внутривенный электрод, при-

меняемый для временной электростимуляции, вво-

дят в паховой складке в большую вену голени и по

ней под рентгенологическим и электрокардиографи-

ческим контролем в правый желудочек. Теоретичес-

ки с этой целью, естественно, можно использовать

и любую другую вену. В последнее время в палатах

интенсивного наблюдения терапевтического профи-

ля применяют т.н. плавающие («oating») электроды.

272

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Преимущество этих электродов состоит в том, что

они могут быть использованы непосредственно в

постели больного без рентгенологического контроля.

Подобные исключительно тонкие электроды в усло-

виях соблюдения стерильности через вену (как пра-

вило, вену предплечья или подключичную) медленно

вводят в полость сердца. Соединив наружный конец

электрода с внешним генератором «водителя ритма»,

используя электрокардиографический контроль, оп-

ределяют, попал ли внутренний конец электрода в

правый желудочек. Если это осуществить не удастся,

все еще остается возможность ввести эндокардиаль-

ный электрод под рентгенологическим контролем.

2. Для продолжительной электростимуляции ис-

пользуют постоянный имплантируемый «води-

тель ритма». Более щадящим для больного яв-

ляется применение внутривенного электрода.

Для его введения под местной анестезией про-

изводят венесекцию латеральной подкожной

вены руки в области sulcus deltoideopectoralis и

через нее вводят электрод под рентгенологичес-

ким и электрокардиографическим контролем в

верхушку правого желудочка. Убедиться в пра-

вильности положения электрода позволяет рен-

тгенологический контроль, а также сокращение

сердца, вызванное присоединением наружного

конца электрода к генератору «водителя рит-

ма». Вслед за этим генератор подкожно вшива-

ется в области грудной мышцы (рис. 3-213).

Pис. 3-213. Внутривенный электрод, введенный через латеральную

подкожную вену руки и генератор «водителя ритма», вшитый под груд-

ную мышцу

Рис. 3-214. Подшитый к сердцу миокардиальный электрод и генератор

«водителя ритма», размещенный под сухожильным влагалищем прямой

мышцы живота

Миокардиальный электрод вшивается в сердечную

мышцу следующим образом. Производя разрез слева

от грудины, удаляют четвертый или пятый реберные

хрящи, затем определяют место расположения пе-

рикарда и вскрывают его, не вскрывая плевральной

полости. Обеспечить доступ к перикарду и сердцу

можно также, производя продольный разрез длиной

приблизительно в 10 см над мечевидным отростком,

разделив таким образом отросток пополам. В подоб-

ном случае доступ к сердцу обеспечивается со сторо-

ны сухожильного центра диафрагмы (Lakos).

Внутренний спиральный конец миокардиального

электрода или фиксируется наложением швов, или

ввинчивается в стенку левого желудочка в таком мес-

те, где нет жировой ткани и крупных ветвей коронар-

ных артерий. Через одно из межреберьев или раневое

окно брюшной стенки извлекают электрод из груд-

ной клетки и соединяют его с генератором «водите-

ля ритма», по мещенного под переднее сухожильное

влагалище прямой мышцы живота (рис. 3-214). Эту

операцию обычно производят под наркозом.

Показания к лечению

«водителем ритма»

Классическом примером показаний к лечению

«водителем ритма» является атриовентрикулярная

блокада. При неполной атриовентрикулярной блока-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

273

де сокращения желудочков периодически выпадают

в виде приступов. Если после одного из сокращений

желудочков через 7-8 секунд не наступит очередного

сокращения желудочков, то больной потеряет созна-

ние. Это сочетание симптомов называют синдромом

Adams-Stokes. Продолжительность потери сознания

может быть от нескольких секунд до 2-3 минут. При

неполной атриовентрикулярной блокаде по оконча-

нии приступа импульсы из предсердий, вновь начи-

нают проводиться в желудочки, последние сокраща-

ются, и через несколько секунд больной приходит в

сознание. В тяжелых случаях приступы, сопровож-

дающиеся потерей сознания, могут возникать по не-

скольку раз в день, что представляет собой весьма

тяжелую травму для больного.

При синдроме Adams-Stokes обычно применяют

«водитель ритма готовности» с тем, чтобы импуль-

сы «водителя ритма» не вступали в соперничество с

собственными импульсами сердца.

Другой классической областью применения «во-

дителя ритма» является полная атриовентри кулярная

блокада, продолжающаяся длительный срок. В подоб-

ных случаях на электрокардиограмме хорошо видны

чередующиеся с одинаковыми интервалами зубцы

Р и QRS-комплексы, однако отсутствует какая-либо

зависимость между QRS-комплексами и зубцами Р.

Этот вид нарушения проводимости, не считая ранее

упоминавшейся врожденной полной атриовентрику-

лярной блокады, как правило, встречается у пожилых

людей старше 60 лет.

Этиологическим фактором этого вида наруше-

ния проводимости, по всей вероятности, является в

первую очередь атеросклероз. При длительном су-

ществовании полной атриовентрикулярной блокады,

вследствие замедленной сердечной деятельности

(30-401мин) развивается недостаточность кровооб-

ращения или возникают приступы стенокардии. В

отдельных случаях происходит нарушение мозгового

кровообращения и развивается хроническая энце-

фалопатия. Часто повторяющиеся приступы потери

сознания вызывают ишемические поражения голо-

вного мозга. При длительно существующей полной

атриовентрикулярной блокаде имплантируют «води-

тель ритма» с фиксированной частотой выработки

импульсов.

В экстренных случаях (часто возникающие при-

ступы Adams-Stakes) или когда нет возможности по

какой-либо причине быстро произвести имплан-

тацию «водителя ритма», временно пытаются уст-

ранить атриовентрикулярную блокаду с помощью

лекарственных средств. С этой целью применяют

в первую очередь атропин, обладающий парасим-

патолитическим действием, и блокаторы бета-ре-

цепторов — пропилен или изупрел. Эти препараты

ускоряют сокращение желудочков, что позволяет

выиграть время и подготовиться к имплантации «во-

дителя ритма».

Помимо упомянутых классических областей при-

менения «водителя ритма», в последнее время его

используют и при других нарушениях сердечной де-

ятельности.

В отдельных случаях встречаются нарушения

функции синусового узла (т.н. синдром «sick-sinus»).

Вследствие поражения синусового узла, несмотря

на нормальную проводимость между предсердиями

и желудочками, могут возникать приступы Adams-

Stokes или тяжелые формы аритмий, а также может

развиться хроническая энцефалопатия.

В подобных случаях безусловно показана имплан-

тация «водителя ритма готовности».

В клинической практике известны случаи хро-

нических заболеваний сердца, когда больные, нуж-

дающиеся в постоянном применении препаратов

наперстянки, плохо переносят их, так как сердечная

деятельность под влиянием лекарственных средств

очень замедляется, что делает невозможным при-

менение этих препаратов. В подобных случаях по-

казана имплантация «водителя ритма готовности»

ускоряющего сердечную деятельность и позволяю-

щего тем самым, не опасаясь, применять препараты

наперстянки.

Гиперестезия каротидного синуса является редко

встречающимся, однако давно известным состояни-

ем. У таких больных резкое запрокидывание головы

назад, ношение узкого воротничка, бритье и т. д. мо-

гут вызвать резкое замедление сердечной деятель-

ности, падение артериального давления и даже асис-

толию. Больной может на несколько секунд потерять

сознание. Для предотвращения всех этих нарушений

может быть использована имплантация «водителя

ритма готовности».

В последнее время продолжительное лечение «во-

дителем ритма» применяют у больных с различными

формами аритмий, не поддающихся терапевтичес-

кому лечению. «Водитель ритма» ликвидирует гете-

ротопно возникающие аритмии следующим образом:

на основании механизма overdrive (по терминологии

английских авторов) он как бы «загоняет» сердце и

тем самым подавляет импульсы, исходящие из гете-

ротопного центра.

Осложнения при лечении «водителем ритма»

Лечение «водителем ритма» имеет относитель-

но много осложнений. Наиболее частым осложне-

нием по техническим причинам является смещение

электрода (особенно эндокардиального), вследствие

чего он не соприкасается с сердцем и не стимулиру-

ет импульсами его работу. Случается также разрыв

стального кабеля электрода, что прерывает подачу

импульсов от генератора к сердцу. Может быть так-

274

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

же нарушен контакт генератора с электродом. Все

эти нарушения могут быть выявлены с помощью

рентгенологического и электрокардиографического

исследований.

Редко случается, что эндокардиальный электрод,

перфорировав межжелудочковую перегородку, про-

никает из правого желудочка в левый В подобном

случае изменяется электрокардиограмма, однако ка-

ких-либо серьезных последствий эта перфорация не

вызывает.

Крайне редко, с случае особенно плохой сердеч-

ной мышцы эндокардиальный электрод может перфо-

рировать правый желудочек и проникнуть в полость

перикарда. Подобное осложнение создает опасность

кровотечения и тампонады сердца, что требует не-

медленной коррекции осложнения.

Часто встречаются гнойные осложнения в облас-

ти имплантации «водителя ритма» или электрода.

Несмотря на то, что используемые материалы яв-

ляются нечужеродными для окружающих тканей и

имплантация производится в стерильных условиях,

все-таки нередко возникают гнойные осложнения.

Эти осложнения, однако, не представляют особен-

но большой опасности, так как генератор «водите-

ля ритма» продолжает работать даже при гнойном

поражении окружающих тканей и направлять им-

пульсы по электроду к сердцу. В подобных случаях

следует иным путем подсоединить электрод и гене-

ратор «водителя ритма» к сердцу и удалить старый

«водитель ритма».

Со временем вокруг эндокардиального и мио-

кардиального электродов происходит рубцовое из-

менение тканей. Если рубцовые изменения сильно

выражены, то электрод начинает хуже проводить

поступающие из генератора импульсы. Возникает

т. н. exit block: количество тока, выходящее из элек-

трода, становится недостаточным для раздражения

сердца. В подобных случаях также остается лишь

имплантировать новый электрод на новое место.

Уход за имплантированными

«водителями ритма» и больными,

получившими лечение «водителем ритма».

Дальнейшая судьба этих больных

Применяемые в наши дни имплантируемые «во-

дители ритма» работают в течение 2,5-3 лет. По

окончании этого срока ртутные камеры истощают-

ся. Во избежание развития осложнений и в целях

своевременной замены генератора «водителя рит-

ма» необходим систематический контроль больных

с имплантированным «водителем ритма». Наиболее

рациональным представляется, чтобы такие больные

постоянно носили в своем паспорте специальный

вкладыш, в котором указаны диагноз заболевания,

тип имплантированного «водителя ритма» и дата

имплантации.

О борьбе с различными осложнениями уже упо-

миналось. Истощение генератора «водителя рит-

ма* происходит, как правило, не внезапно. Опреде-

ляется это истощение по учащению или замедлению

числа вырабатываемых импульсов. Эти нарушения

хорошо выявляются с помощью электрокардиогра-

фии. На электрокардиограмме во всех отведениях

хорошо видны зубцы «водителя ритма» продолжи-

тельностью приблизительно в одну тысячную се-

кунды.

В случае применения «водителя ритма» с посто-

янной фиксированной частотой выработки импуль-

сов, если отсутствует т.н. «exit block» и генератор

«водителя ритма» не истощен, то на ЭКГ вслед за

каждым зубцом «водителя ритма» следует комплекс

QRS. При применении «водителя ритма готовности»

случается, что «водитель ритма» посылает импульс в

тот момент, когда сердце находится в рефракторной

фазе; при этом за зубцом «водителя ритма» не следу-

ет комплекс QRS.

При истощении генератора «водителя ритма»,

если нет каких-либо иных нарушений, можно без

особого труда под местной анестезией заменить

генератор «водителя ритма» и подключить к нему

старый электрод.

Случается, однако, что вместе с генератором не-

обходимо произвести и замену электрода, или, если

он находится в сердце уже давно, то оставить его на

месте и имплантировать еще один электрод в каком-

либо новом месте. Многие больные живут с имплан-

тированным «водителем рит ма» в течение 8-10 лет.

У части этих больных в венах или миокарде имеется

по 3-4 электрода. Рентгенологическая картина у по-

добных больных напоминает «склад электродов».

Необходимо отметить, что в настоящее время

в Венгрии насчитывается приблизительно 6000

больных, деятельностью сердца которых управляет

«водитель ритма». Ежегодно в нашей стране произ-

водят 1000 имплантаций «водителя ритма». Темп

нарастания числа имплантаций постоянно увеличи-

вается. Если у больного отмечается какое-либо на-

рушение в работе «водителя ритма» и он попадает

к врачу (или в больницу), не имеющему опыта лече-

ния «водителем ритма», необходимо назначить ему

атропин и пропилен и немедленно направить его в

специализированное медицинское учреждение, по

возможности, в то, где была произведена импланта-

ция «водителя ритма».

Лечение «водителем ритма» является совместной

задачей терапевтов и хирургов. «Водители ритма»

при условии тщательного контроля спасают жизнь

больным и продлевают ее на многие годы и даже де-

сятилетия.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

275

Последние достижения в области

трансплантации сердца и создания

искусственного сердца и их значение

Трансплантация сердца

В декабре 1967 года мир облетело сенсационное

сообщение о том, что неизвестный до тех пор южно-

африканский хирург Barnard произвел на 54-летнем

мужчине успешную операцию по пересадке сердца.

Через 17 дней после операции больной скончался от

воспаления легких, однако спустя несколько недель

Barnard вновь произвел пересадку сердца, которая на

сей раз дала более стойкий результат. Больной жил

после операции почти 2 года и находился в удовлетво-

рительном состоянии.

В истории медицины последней половины столетия,

пожалуй, не было столь сенсационного события, кото-

рому пресса, радио и телевидение всего мира уделяли

бы столько внимания. По мнению одних, был найден

ключ к излечению больных с тяжелыми сердечными за-

болеваниями, другие же с юридической точки зрения и

по этическим соображениям осудили трансплантацию

сердца. Сущность последней точки зрения заключается

в том, что можно пересадить, естественно, лишь жи-

вое сердце, но недопустимо, чтобы из человека извле-

кали живое сердце. В этот период разработку данного

вопроса во всем мире взяли в свои руки юристы. После

продолжительных споров во многих странах разрабо-

тали новые законы, определяющие условия, когда чело-

века считать мертвым с точки зрения использования

его в качестве донора для трансплантации сердца.

В настоящее время общепринято различать понятия

клинической и биологической смерти, которые наступают

не одновременно. Определение биологической смерти

не вызывает особенных затруднений. Она наступает тог-

да, когда наступает необратимая гибель жизненно важ-

ных органов: сердца, легких, печени и т. д. Значительно

сложнее установить момент клинической смерти, а так-

же интервал времени между клинической и биологичес-

кой смертью, который может продолжаться часами.

Раньше принято было считать умершим того чело-

века, у которого отсутствует сердечная деятельность и

дыхание. Однако в последние 20 лет развитие медици-

ны позволило массажем сердца и искусственным ды-

ханием (см. стр. 1150) восстанавливать эти жизненно

важные функции. Таким образом, в наши дни во всем

мире тысячи людей возвращаются к жизни из состоя-

ния, считавшегося ранее клинической смертью.

Для решения проблемы донора для трансплантации

сердца пришлось заново определить понятие клини-

ческой смерти. В настоящее время человека признано

считать в состоянии клинической смерти, если у него

имеются необратимые изменения головного мозга,

при которых становятся невозможными движения,

дыхание, отсутствуют рефлексы, а на электроэнцефа-

лограмме видна лишь прямая линия. Если это состо-

яние не изменяется после проведения обычно приня-

тых мер реанимации, то этого человека в различные

сроки продолжительности реанимации в разных орга-

нах признают с юридической точки зрения умершим,

даже при наличии сердечной деятельности.

На основании вышеизложенного пришли к за-

ключению, что донором для трансплантации сердца

главным образом может быть человек с необратимы-

ми тяжелыми травматическими повреждениями го-

ловного мозга или перенесший операцию по поводу

опухоли головного мозга. Как в том, так и в другом

случае общим для них является состояние гибели го-

ловного мозга. Во всех странах, где было разрешено

производить трансплантацию сердца, юридически

установили, что состояние клинической смерти по-

тенциального донора следует определять специаль-

ной комиссией. Члены этой комиссии не имеют права

принимать участие в трансплантации сердца.

Сердце следует удалять с соблюдением всех ус-

ловий стерильности у донора, с юридической точки

зрения находящегося в состоянии клинической смер-

ти, однако живого с биологической точки зрения.

При этом необходимо обеспечить искусственное ды-

хание донора, а также поддерживать кровообращение

препаратами, повышающими артериальное давление,

массажем сердца или даже применением аппарата

искусственного кровообращения. Желательно, чтобы

возраст донора не превышал 30 лет. Бульварная пресса

выдумывает истории о том, как богатые люди начнут

ценой убийства добы вать себе доноров с тем, чтобы

приобрести здоровое сердце вместо своего больного.

Конечно, все это лишь плоды нездоровой фантазии.

В последние годы страсти несколько улеглись, и все

проблемы трансплантации сердца со страниц прессы

вновь вернулись в область научных публикаций.

Долгое время спорной являлась и проблема выбо-

ра реципиента. В отношении этой проблемы к насто-

ящему времени уже выработана определенная точка

зрения: трансплантацию сердца можно произвести

больному, страдающему сердечным заболеванием,

находящемуся в терминальном состоянии. К катего-

рии таких больных следует отнести больных коро-

наросклерозом в терминальной стадии заболевания,

страдающих наиболее тяжелыми формами комби-

нированного порока сердца, реже отдельные случаи

врожденных пороков сердца детей грудного возрас-

та, которые невозможно излечить другим путем.

Благодаря работам В. П. Демихова, Barnard, а так-

же Lower и Shamway техника трансплантации сердца

разработана уже достаточно хорошо и не является чрез-

мерно сложной. Так, например, замена трех обызвест-

вленных разрушенных клапанов сердца представляет

276

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

собой значительно более сложную задачу, чем пере-

садка сердца, да и сама операция переносится больным

хуже трансплантации. Сущность техники операции

состоит в следующем. В сердце впадают 4 легочные и

2 полые вены (т. е. всего 6 вен) и 2 артерии: аорта и

легочная артерия, отходящие от сердца. Техника нало-

жения швов на 2 главные артерии относительно проста.

Наложение швов на вены, однако, представляет собой

исключительно сложную задачу, требующую значи-

тельной затраты времени. Избежать этого удается лишь

таким образом, что сердце как донора, так и реципиен-

та отсекается не по венам, а по предсердиям в задних и

боковых отделах соответственно местам впадения вен.

Ход операции в общих чертах выглядит следующим

образом. Реципиент подключается к аппарату искусст-

венного кровообращения, после чего удаляют его сер-

дце. Вслед за этим подшивают левое предсердие сер-

дца донора к левому предсердию реципиента, а затем

межпредсердную перегородку к межпредсердной пе-

регородке реципиента. Далее, производят то же самое

в области правого предсердия. Благодаря этому сердце

оказывается на своем месте и без наличия швов на ве-

нах по всем венам кровь свободно поступает в пере-

саженное сердце. Вслед за этим подшивают легочную

артерию и в последнюю очередь - аорту (рис. 3-215).

Все это время поддерживают сердце донора, обес-

печивая перфузию коронарных артерий со стороны

культи аорты холодным раствором, охлаждая сер-

дце до 10°С. После тщательной аспирации воздуха

из всех полостей сердца снимают последний зажим

с аорты и восстанавливают нормальную перфузию

коронарных артерий. Согревающееся сердце посте-

пенно начинает сокращаться, после чего больного от-

ключают от аппарата искусственного кровообраще-

ния. Синусовый узел сердца донора, расположенный

вблизи места впадения верхней полой вены, в ходе

всей операции необходимо оберегать от повреждений

с тем, чтобы после операции он смог взять на себя

функцию «водителя ритма». Если пересадка сердца

произведена успешно, то донорское сердце быстро

приступает к работе в организме реципиента.

Центральной проблемой послеоперационного

периода является правильное применение иммуно-

депрессантов. Основными препаратами этого ряда

являются цитотоксический имуран, большие дозы

стероидов и антилимфоцитарный глобулин. Недоста-

точное применение иммунодепрессантов ведет к от-

торжению сердца донора, а чрезмерное их примене-

ние вызывает смертельные септические осложнения.

Образно выражаясь, лечение иммунодепрессанта-

ми в послеоперационный период должно разыскать

узкий коридор между отторжением и инфекцией,

как между Сциллой и Харибдой. Первым тревож-

ным признаком начинающегося отторжения являет-

ся снижение вольтажа электрокардиограммы. В этом

случае необходимо сразу же повысить дозу иммуно-

депрессантов. Для предотвращения развития инфек-

ции первое время реципиента следует содержать в

стерильных условиях.

Клинические результаты трансплантации сердца

в настоящее время следует признать приемлемыми.

До середины 1971 года 168 больным была произведена

171 трансплантация сердца. 25 из них жили после опе-

рации длительный срок. Две трети скончавшихся по-

гибли в первые три месяца после операции вследствие

отторжения, инфекции или какого-либо другого старо-

Рис. 3-215. Трансплантация сердца, а) После удаления сердца реципиента видны оставшиеся две задние стенки предсердий и крупные сосуды; б)

начальный этап подшивания донорского сердца к левому предсердию и к межсердной перегородке; в) пересаженное сердце

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

277

го тяжелого заболевания. Гистологически отторжение

проявляется пролиферацией мононуклеарных клеток

в сердечной мышце, тяжелыми поражениями сосудов,

тромбозом, кровотечением, отеком. Эти морфологичес-

кие нарушения вызывают поражения сердечной мыш-

цы, образование очагов некроза и в конечном итоге —

прекращение сократительной функции сердца. Из 168

больных 14 жили после операции 21-33 месяца.

По последним данным (Lower и Shurnway), после

трансплантации сердца в течение года живут прибли-

зительно 40%, а в течение 2 лет приблизительно 30%

всех оперированных больных. Этим данным можно

противопоставить данные больных, которым было ре-

шено произвести трансплантацию сердца, однако ее

не удалось осуществить из-за отсутствия соответству-

ющего донорского сердца. Все эти больные сконча-

лись п пределах 90 дней. В 1976 году насчитывалось

более 300 трансплантаций сердца, несколько из этих

больных жили или живут более трех лет (см. стр. 17).

Отдельные медицинские центры сообщают об

особенно выдающихся результатах. Так, например,

Станфордская клиника в Калифорнии до середины

1975 года произвела 90 трансплантаций сердца, бо-

лее трети больных до настоящего времени живы.

Одним из вопросов продолжающейся полемики

является вопрос о том, каким образом полностью де-

нервированное сердце донора способно приспосабли-

ваться к меняющимся нагрузкам. Объяснение, по всей

вероятности, следует искать среди гуморальных факто-

ров регуляции, а также на основании закона Starling: в

определенных пределах, чем сильнее растягивают сер-

дечную мышцу, тем она сильнее сокращается. Таким

образом, если по какой-либо причине приток крови к

сердцу возрастает, то соответственно этому возрас тает

и отток. Это свидетельствует об определенной способ-

ности сердца приспосабливаться к нагрузкам.

Во всем мире пересадка почек является обще-при-

знанной и общепринятой операцией. Поэтому мно-

гие авторы сравнивали результаты пересадки почек

с результатами трансплантации сердца. Подобное

сравнение всегда оказывалось и пользу транспланта-

ции почек. Основные причины этого следующие:

а) ожидающие трансплантации сердца значи-

тельно старше по возрасту ожидающих пере-

садки почек;

б) вследствие уремии иммунные механизмы

ожидающих пересадки почек подавлены в

значительно большей степени, чем у ожида-

ющих трансплантации сердца;

в) пересадка почек не требует искусственного

поддержания кровообращения, нет необходи-

мости применять аппарат искусственного кро-

вообращения;

г) почки лучше переносят паренхиматозные по-

ражения, чем сердце.

Искусственное сердце

Идея применения искусственного сердца основы-

вается в первую очередь на том, что при этом отпада-

ет необходимость в иммунодепрессантной терапии.

Применение искусственного сердца должно отвечать

следующим основным требованиям:

а) обеспечивать необходимой минутный объем,

обладать эффективной сократительной спо-

собностью;

б) функционировать длительное время, не нуж-

даясь в уходе и ремонте;

в) располагать возможностями профилактики

механических дефектов, вызванных усталос-

тью материала;

г) в него должны быть вмонтированы надежные

клапаны, обладающие незначительным со-

противлением;

д) оно не должно губительно воздействовать на

форменные элементы и белки крови;

е) сердце должно располагать подходящим ис-

точником энергии, способным вырабатывать

мощность приблизительно в 10 ein.

Созданные в последнее время искусственные сер-

дца представляют собой желудочки, выполненные

из мягкой эластической резины или полиуретана, за-

ключенные в плотную раковину. Подобное искусст-

венное сердце заставляют функционировать нагнете-

нием и последующим отсасыванием воздуха или ка-

кого-либо иного газа в пространство между плотной

раковиной и мягкими желудочками.

Следует учитывать, что сердце расходует громад-

ное количество энергии. За один год оно сокращает-

ся приблизительно 50 миллионов раз. За этот один

год оно выполняет работу, составляющую прибли-

зительно 5 миллионов мкп (метр-кило-понд). Ввиду

того, что коэффициент полезного действия подобно-

го устройства весьма невелик и не превышает 10%,

поэтому за 1 год искусственное сердце нуждается в

энергии не менее 50 миллионов мкп. Подобное гро-

мадное количество энергии можно обеспечить лишь

применением атомной энергии. Наиболее приемле-

мым с этой точки зрения представляется Рl (плуто-

ний-236). В разработке искусственного сердца на-

илучших результатов в мире добился De Bakey. Ему

удалось, используя внешние источники энергии,

поддерживать жизнь телят с искусственным сердцем

в течение нескольких недель. В Советском Союзе в

области создания и применения искусственного сер-

дца выдающихся результатов удалось добиться В. И.

Шумакову.

У нескольких больных De Bakey в течение не-

скольких часов или дней применял искусственное

сердце, пока ему не удалось, «получив» донорское

сердце произвести трансплантацию.

278

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Оперативные доступы

В брюшной хирургии по поводу тех или иных из-

менений диафрагмы предпочитают оперировать со

стороны брюшной полости, тогда как в грудной хи-

рургии, естественно, предпочтителен трансплевраль-

ный путь. При этом важно избегать догматической

схемы и выбирать доступ в каждом отдельном случае

в зависимости от особенностей патологии и преиму-

ществ того или иного доступа.

Преимущества торакального доступа очевидны,

так как сверху значительно удобнее смотреть и до-

стигнуть купола диафагмы, чем снизу. Со стороны

грудной клетки легче и удобнее производить экс-

тирпацию грыжевого мешка и устранять спайки и

сращения между органами брюшной и грудной по-

лостей. Следует также отметить, что ушивание от-

верстия на диафрагме и пластическое закрытие ее

дефектов значительно лучше и удобнее проводить

из грудной полости. Диафрагмальный нерв и его

ветви могут быть легче обнаружены при трансплев-

ральном доступе. У полных и, особенно, у тучных

пациентов с большим по объему жировым накопле-

нием брюшной стенки торакальный доступ — одна

из возможностей.

Если имеется торакальная эвентерация внутрен-

ностей, в некоторых случаях легче низвести эти

внутренности в брюшную полость через лапарото-

мию. В таких случаях необходимо произвести реви-

зию всего кишечника и брыжейки, чтобы не прогля-

деть возможный перекрут или перегиб. Если такое

осложнение будет просмотрено, то на почве пере-

гиба или перекрута брыжейки может возникнуть

непроходимость. Внутренности могут быть легче

осмотрены при лапаротомическом доступе, чем при

торакотомии.

Для оперативного вмешательства при различных

грыжах диафрагмального отверстия и для восста-

новления угла Гиса можно в различных ситуациях

производить выбор между абдоминальным и тора-

кальным доступом. В ряде случаев на протяжении

операции при различных приобретенных или врож-

денных заболеваниях диафрагмы торакотомический

разрез может быть продлен в тораколапаротомию

или, наоборот, лапаротомия может быть продлена в

лапароторакотомию.

При лапаротомическом доступе на соответствую-

щей половине производят парамедианный или суб-

костальный разрез. Линия разреза проводится вы-

соко в эпигастрии, при необходимости резецируется

мечевидный отросток. Торакотомия осуществляется

в положении больного на спине или в полубоковом

положении, плевральная полость раскрывается в VII

или VIII межреберье. Линия разреза при необходи-

мости продлевается кпереди, пересекается хрящевая

часть реберной дуги. При этом доступ становится то-

раколапаротомическим.

Оперативные вмешательства при

врожденных грыжах и дефектах

диафрагмы

Нарушения, возникающие при осложненном эм-

бриональном развитии, могут привести к возник-

новению у новорожденного частичного или полно-

го дефекта диафрагмы. Если нарушения развития

произошли в ранней фазе, когда еще нет мембраны

диафрагмы, то возникающая грыжа не имеет гры-

жевого мешка и органы брюшной полости свободно

расположены в грудной полости (эвентерация). При

более поздних сроках развития, когда уже образова-

лась мембранозная диафрагма и только задерживает-

ся развитие мышечной части, через не содержащие

мышцу грыжевые ворота происходит проникнове-

ние грыжевого мешка, состоящего из двух серозных

пленок, с располагающимися в нем брюшными орга-

нами (рис. 4-1 и 4-2).

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

P. KESZLER

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

279

Рис. 4-1. Развитие диафрагмы соединением с двух сторон плевропери-

тонеальной мембраны (1), поперечная перегородка (2) и мезоэзофагус (3)

Вмешательства при грудино-реберной

грыже диафрагмы

Местом проникновения грудино-реберных (стер-

нокостальных) грыж диафрагмы является лишенная

мышц область соединения грудиной и реберной час-

тей. Это место носит название стернокостального

треугольника Ларрея, а такие грыжи носят еще и на-

звание грыж треугольника Ларрея. Этот треугольник

может быть закрыт серозным покровом, а при его

отсутствии имеется стернокостальное отверстие

(Морганьи). Стернокостальный треугольник обычно

расположен с правой стороны, тогда как стернокос-

тальное отверстие чаще встречается слева. В этих

уже от рождения слабых местах диафрагмы, начиная

с детского возраста, могут возникать грыжи, хотя диа-

гностируются они обычно уже во взрослом возрасте.

Рис. 4-3. Преперитонеальная жировая грыжа в пределах правого груди-

но-реберного треугольника

Рис. 4-2. Типичная локализация грыж диафрагмы: 1) грудино-ребер-

ный треугольник, 2) пояснично-реберный треугольник, 3) сухожильный

центр

Стернокостальные грыжи одинаково часто встре-

чаются на обеих сторонах. В некоторых случаях гры-

жи возникают ретростернально по средней линии. В

грыжевом мешке находятся сальник, поперечнообо-

дочная кишка или часть левой доли печени. С правой

стороны нередко встречается образование грыжи

за счет пред-брюшинной жировой клетчатки (рис.

4-3). Такого рода грыжи протекают чаще всего бес-

симптомно и обнаруживаются лишь при профилак-

тическом осмотре. При рентгенологическом исследо-

вании в правом кардиодиафрагмальном углу находят

овальную или треугольную тень, похожую на кисту

перикарда. Стернокостальные грыжи, как правило,

не распространяются кверху, в сторону средостения,

так как их путь преграждается с обеих сторон меди-

астинальной плеврой, а посередине - сращенным с

грудиной перикардом.

Абдоминальный доступ

На той половине живота, где обнаружена грыжа,

производится парамедианный или субкостальный

разрез. После вскрытия брюшной полости низводят

проникшие через грыжевой мешок и диафрагму ор-

ганы, окутывают их салфеткой, смоченной в теплом

физиологическом растворе, и оттесняют этой сал-

феткой от грыжевого мешка, грыжевых ворот и диа-

фрагмы. Если грыжа ущемленная, то через грыжевые

ворота вводится диссектор, и под защитой этого инс-

трумента рассекают грыжевое кольцо в латеральном

направлении, устраняя тем самым ущемление. После

устранения ущемления содержимое грыжевого меш-

ка низводится в брюшную полость, затем произво-

дится ревизия грыжевого мешка со стороны брюшной

полости. Вершина грыжевого мешка захватывается

пинцетом или зажимом, и, если нет сращений, мешок

вытягивается в брюшную полость и выворачивается.

280

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

На шейку грыжевого мешка накладывают лигатуру

или ее прошивают, а избыточная часть резецирует-

ся. В большинстве случаев грыжевой мешок сращен

с медиастинальной плеврой, и, таким образом, его

низведение сопряжено с трудностями. В таких слу-

чаях не следует форсировать низведение грыжевого

мешка, а необходимо произвести следующее.

Рис. 4-4. Трансабдоминальная операция при грудино-реберной грыже

диафрагмы, 1. Закрытие грыжевых ворот наложением матрацных швов в

горизонтальном направлении

Рис. 4-5. Трансабдоминальная операция при грудино-реберной грыже

диафрагмы, II. Т-образное закрытие грыжи диафрагмы, доходящей до

грудной стенки

На грыжевые ворота, состоящие из мышечных

краев, накладываются матрацные узловатые швы.

Для наложения этих швов используются нерезорби-

руемые нити. В ряде случаев отсутствует передний

край грыжевых ворот, переходящий в грудную стен-

ку. В таком случае накладывают Т-образный ряд

швов. При наложении этого шва медиальный и лате-

ральный края грыжевых ворот соединяются и подтя-

гиваются к грудной стенке, где фиксируются к меж-

реберным мышцам. Чтобы получить достаточно про-

чный шов, необходимо захватывать в него широкую

складку мышцы грудной стенки. Еще более надеж-

ным является закрытие грыжевых ворот, когда шов,

наложенный на края дефекта диафрагмы, фиксируют

к расположенному в этом месте ребру (перикосталь-

ный шов), после чего швы завязываются (рис. 4-4 и

4-5). Остающийся грыжевой мешок теперь не причи-

няет никакого вреда.

Торакальный доступ

На стороне груди, где возникла грыжа, в VII или

VIII межреберье производят боковую стандартную

торакотомию.

Рис. 4-6. Трансторакальная операция при грудино-реберной грыже

диафрагмы, 1. Вправление находящихся в грыжевом мешке внутреннос-

тей в брюшную полость

Рис. 4-7. Трансторакальная операция при грудино-реберной грыже

диафрагмы, II. Закрытие грыжевых ворот горизонтальным наложением

матрацных швов