Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

301

рываться неповрежденной частью вышележа-

щего слоя. Этой цели можно достигнуть, ис-

пользуя переменное направление разреза или

ступенчатый разрез. При переменном направ-

лении разреза слои мышц рассекаются вдоль

волокон перпендикулярно друг другу. При

ступенчатом разрезе слои рассекаются парал-

лельно друг другу, но линии разрезов отстоят

друг от друга на 1-2 см.

Однако все это должно быть подчинено основной

цели лапаротомии: создать хороший и свободный до-

ступ к оперируемой области. Маленький разрез, по-

лучивший название «пуговичного отверстия», может

являться источником многих бед, особенно при трав-

мах живота. Неблаговидна роль маленького разреза

и при предупреждении и устранении кровотечений,

возникающих во время операции в брюшной полос-

ти. Из-за малого разреза и тесного доступа особенно

велика опасность возникновения тяжелого, опасного

для жизни кровотечения у тучных пожилых больных

с жирной брыжейкой.

Около 20 лет тому назад было принято проводить

холецистэктомию через маленький разрез длиной

всего в несколько сантиметров. В преобладающем

большинстве таких случаев, однако, оставались не-

обнаруженными камни в общем желчном протоке,

слишком длинная культя от удаленного пузыря или

повреждался общий желчный проток при остановке

кровотечения из артерии желчного пузыря.

Приведенными примерами нам хотелось бы обос-

новать то правило, что величина лапаротомического

разреза должна избираться на основании той зада-

чи, которую предстоит решить: если нужно, хирург

должен без колебаний рассекать брюшную стенку

вдоль или поперек на всем ее протяжении. Если же

возможно несколько видов разрезов, то мы выбира-

ем тот, в результате которого минимально травмиру-

ется брюшная стенка. Известный русский хирург С.

П. Федоров говорил: «Большой хирург узнается по

большому разрезу».

Существует бесчисленное множество лапаро-

томических разрезов, разработанных разными хи-

рургическими школами. Мы останавливаемся лишь

на тех из них, которые оправдали себя на практике

и которыми мы сами широко пользуемся. Наряду с

этим мы считаем целесообразным упомянуть и те из

доступов, которые не считаем пригодными, указать

на их недостатки.

Положение больного

на операционном столе

Прежде чем произвести лапаротомию, больного

укладывают на операционном столе в положении,

нужном для предполагаемого вмешательства, и фик-

сируют к столу ремнями. При лапаротомии на пере-

дней брюшной стенке больного укладывают на спи-

ну. Та часть живота, на которой будет проведена опе-

рация, приподнимается над остальной частью тела.

Тем самым облегчается доступ к пораженному за-

болеванием органу, свободно лежащие петли кишок

легко смещаются в нижележащие отделы живота и не

мешают проведению операции. Облегчается и веноз-

ный отток, что снижает кровопотерю при операции.

При операциях на животе ниже пупка под таз

больного подкладывается подушка высотой около

10 см. Доступ к органам малого таза (прямая кишка,

матка и пр.) наиболее удобен при помещении боль-

ного в положение по Trendelenburg: операционный

стол наклоняют так, чтобы головной конец тела

больного опустился вместе со столом, а таз боль-

ного оказался приподнятым, тело должно быть на-

клонено под углом в 40-45°. При таком положении

петли тонкой кишки смещаются в верхнюю часть

брюшной полости. Если, наряду с лапаротомией,

необходимо осуществить доступ к прямой кишке

или влагалищу, то ножной конец операционного

стола опускается, ноги больного укрепляются на

гинекологических подставках для ног. При положе-

нии по Trendelenburg плечи больного помещаются

на специальные упоры, прикрепленные к операци-

онному столу, чтобы больной во время операции не

соскользнул со стола.

При операциях в верхней части брюшной полости

лучше всего поместить под поясницу больного на-

дувную резиновую подушку (валик), перед началом

закрытия лапаротомического разреза из этой подуш-

ки выпускается воздух.

Операции на задней брюшной стенке проводятся

при положении больного на боку, больной укрепляет-

ся на столе ремнями, таз его - специальным держате-

лем. Между нижними конечностями кладется подуш-

ка, чтобы одна нога не давила на другую. Подушку

рекомендуется подкладывать и под грудную клетку.

Подобным образом больного укладывают и при

тораколапаротомии, с той разницей, что его накло-

няют кзади на 45° и закрепляют в таком положении.

Одновременно с укладыванием больного в соответс-

твующее положение проводится и укрепление элек-

трода диатермической установки: при положении на

спине пластинка электрода прикрепляется к задней

поверхности бедра, а при положении больного на

боку — к ноге.

Укладывание больного, особенно, если речь идет

о грузном пациенте, атипичном доступе или сложной

операции, должно проводиться под руководством и

контролем оперирующего хирурга. Только при таком

условии можно ждать, что положение больного будет

удовлетворять необходимым требованиям.

302

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Лапаротомия

на передней брюшной стенке

Продольная лапаротомия

Верхняя срединная

лапаротомия

Кожа с находящейся под ней жировой клетчаткой,

пластинка апоневроза белой линии живота, попереч-

ная фасция и предбрюшинный жир с париетальной

брюшиной рассекаются от мечевидного отростка

до пупка. Удалив мечевидный отросток, можно про-

длить разрез кверху.

Этот доступ имеет те преимущества, что одним-

единственным разрезом всего за несколько секунд

можно проникнуть в брюшную полость, что в экс-

тренных случаях, например, при массивном внутрен-

нем кровотечении, весьма важно. Такой разрез обес-

печивает широкий доступ к верхней части брюшной

полости, что особенно важно при неясном диагнозе

или повреждении нескольких органов. Этот разрез

легко и быстро можно продлить книзу, вплоть до лон-

ного сочленения; при этом мы обходим пупок на 1-2

см слева, чтобы не повредить круглую связку пече-

ни. Этот операционный разрез легко закрыть. В ниж-

ней половине живота, где брюшина легко рвется, ее

сшивают вместе с поперечной фасцией. Белая линия

живота сшивается тугими узловатыми швами, после,

чего сшивается кожа (рис. 5-3).

Недостатками верхней срединной лапаротомии

являются следующие факторы: при таком разрезе

пересекается общее сухожилие всех шести силь-

ных плоских мышц живота, в период после опера-

ции линия швов испытывает сильное натяжение, а

потому нередка грыжа постоперационного рубца.

Рис. 5-3. Верхняя срединная лапаротомия и закрытие разреза трехряд-

ным швом

Мы применяем этот доступ поэтому только при

неопределенном диагнозе или повреждении не-

скольких органов брюшной полости , во всех иных

случаях предпочитая пара-медиальные, трансрек-

тальные или косые разрезы. Нижняя срединная ла-

паротомия Слой брюшной стенки пересекаются

по средней линии от пупка до лонного сочленения.

Рис. 5-4. Нижняя срединная лапаротомия. Сначала продольно рассека-

ют передний листок влагалища прямой мышцы живота справа от средней

линии (1), затем прямая мышца живота оттягивается крючком в сторону,

и вскрывается брюшная полость (а). Перед закрытием брюшной полости

(а) передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекается про-

дольно и слева от средней линии (II). При закрытии лапаротомического

разреза (б) белую линию сшивают с брюшиной и поперечной фасцией,

оба брюшка прямой мышцы живота сближаются, после чего сшиваются

края переднего листка влагалища прямой мышцы живота и кожа. Таким

образом устраняют белую линию живота (в)

Здесь белая линия живота так тонка, что ее невоз-

можно разделить пополам (ширина ее всего несколь-

ко десятых долей миллиметров). Поэтому разрезают

влагалище прямой мышцы живота, на 1-2 мм отступя

(слева или справа) от средней линии. Мышца оттяги-

вается в сторону и продольным разрезом через по-

перечную фасцию и париетальную брюшину широко

вскрывается брюшная полость (рис. 5-4, а).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

303

Перед закрытием операционной раны передний

листок влагалища прямой мышцы живота продольно

рассекают параллельно средней линии, образуя та-

ким образом два края, удобных для закрытия брюш-

ной стенки (см. рис. 5-4, а). Рана закрывается так, что

с одной стороны поперечная фасция и париетальная

брюшина (здесь нет заднего листка влагалища прямой

мышцы живота), а с другой — брюшина, белая линия

живота и поперечная фасция сшиваются непрерывны-

ми швами (рис. 5-4, б). Прямые мышцы живота укла-

дываются рядом, после чего прочными узловатыми

швами сшивают передний листок влагалища прямой

мышцы. Тем самым устраняется белая линия, однако

это не имеет каких-либо неблагоприятных последс-

твий (рис. 5-4, в).

Этот вид лапаротомии имеет те же преимущест-

ва и недостатки, что и предыдущий. Примерно две

трети всех случаев стерильного (невоспалительного)

расхождения швов приходится на нижнюю средин-

ную лапаротомию.

При урологических операциях производят только

нижнюю половину этого лапаротомического разре-

за, подход к мочевому пузырю осуществляют экс-

траперитонеально, не вскрывая брюшной полости

(см. стр. 749).

Центральная срединная лапаротомия

Как правило, выполняется короткий, 8-10 см-овый

разрез, половина его располагается над пупком, по-

ловина — под пупком, причем разрез обходит пупок

слева. Разрез этот применяется при диагностической

лапаротомии. После вскрытия брюшной полости,

в зависимости от дальнейшего хода операции, этот

разрез может быть продолжен кверху или книзу. Пре-

имуществом такого доступа является то, что через

сравнительно небольшое отверстие можно хорошо

осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной по-

лости. Если же обнаружены изменения иноперабиль-

ного характера, то этот небольшой разрез может быть

легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмирует-

ся незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия

Брюшная полость вскрывается по всей ее длине от

мечевидного отростка до лонного сочленения. Разрез

предоставляет возможность свободного осмотра и

доступа ко всем частям и органам брюшной полос-

ти. Однако при нем значительно нарушается статика

брюшной стенки, отмечается склонность к расхож-

дению после операционных швов, кроме того, после

операции, затрудняется акт кашля и дефекации, уси-

ливается опасность возникновения пневмонии.

Поэтому мы применяем тотальную срединную

лапаротомию только при крайней необходимости.

Прежде всего это случаи множественных поврежде-

ний органов брюшной полости, а также операции на

брюшной части аорты.

Во многих случаях тотальную срединную лапаро-

томию можно было бы заменить тотальной попереч-

ной лапаротомией, но к этому разрезу в настоящее

время прибегают очень немногие хирурги, хотя с ана-

томической точки зрения он гораздо целесообразнее.

Парамедиальная лапаротомия

Этот разрез обычно применяют только в верх ней

половине живота над пупком. Кожа и передний лис-

ток влагалища прямой мышцы живота рассекаются

вдоль средней линии приблизительно в 2 см от нее.

При надсечении ножницами мобилизуется мышца

из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии

рассечения переднего листка влагалища прямой

мышцы рассекаются и задний его листок, попереч-

ная фасция и париетальная брюшина. Если этот раз-

рез продлить вверх до реберной дуги, то предостав-

ляется не менее удобный доступ, чем при срединной

лапаротомии. Иннервация прямой мышцы живота

совсем не нарушается.

При закрытии операционной раны одним швом

соединяются задний листок влагалища прямой мыш-

цы живота, поперечная фасция и париетальная брю-

шина. Прямая мышца живота возвращается в свое

ложе, она, как эластичная подушка покрывает ниже-

лежащие швы и защищает их. После этого сшивается

передний листок влагалища прямой мышцы и, нако-

нец, кожа (рис. 5-5). Послеоперационный рубец, как

правило, крепок, грыжа возникает очень редко, лишь

в исключительных случаях. Данный разрез рекомен-

дуется при операциях на желудке, двенадцатиперс-

тной кишке и желчных путях.

Трансректальная лапаротомия

На 2-3 см от средней линии параллельно ей рас-

секаются кожа и передний листок влагалища пря-

мой мышцы живота, затем тупо раздвигаются во-

локна прямой мышцы и рассекаются задний листок

ее влагалища, поперечная фасция и париетальная

брюшина (рис. 5-6). Вверх разрез может быть про-

длен вдоль средней линии вплоть до реберного края.

Разрез этот предоставляет прекрасный доступ спра-

ва — к желчным путям, двенадцатиперстной киш-

ке, привратнику желудка, головке поджелудочной

железы, слева — ко дну и телу желудка, селезенке,

телу поджелудочной железы и ее хвостовой части, к

поперечноободочной кишке.

304

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-5. Парамедиальная лапаротомия и закрытие разреза трехрядным

швом

Рис. 5-6. Трансректальная лапаротомия и закрытие разреза трехряд-

ным швом

Разрез проводят от реберной дуги до уровня пуп-

ка, вниз его можно продлить до желаемого уровня.

Прямую мышцу живота следует разъединять на гра-

нице между медиальной и средней третями, при этом

атрофироваться может лишь медиальная часть, что

не имеет особого значения.

При закрытии операционной раны задний листок

влагалища прямой мышцы живота (вверху — попе-

речная мышца) сшивается вместе с поперечной фас-

цией и париетальной брюшиной, брюшко прямой

мышцы не прошивается, сшиваются передний лис-

ток ее влагалища и кожа. Образующийся послеопе-

рационный рубец крепок, грыжа возникает лишь при

нагноении или значительном увеличении веса тела

пациента после операции.

Параректальная лапаротомия (разрез по наруж-

ному краю прямой мышцы живота) и лапаротомия

по полулунной (Спигелиевой) линии не рекоменду-

ются, ибо очень ослабляется мускулатура брюшной

стенки.

Боковая трансмускулярная

лапаротомия

На 2-3 см латеральнее наружного края прямой

мышцы живота проводится продольный разрез, кото-

рый может иметь различную протяженность.

Наиболее длинный разрез начинается от нижнего

края Х ребра и проходит до передней верхней ости

подвздошной кости, а затем, отклоняясь медиально,

тянется еще на несколько сантиметров вниз парал-

лельно краю прямой мышцы живота. В пределах этой

примерно 15 см-овой линии могут быть произведены

и более короткие разрезы.

Не рекомендуется приближаться к области пахо-

вого канала, чтобы не ослабить там брюшную стен-

ку.

По линии кожного разреза (рис. 5-7, а) пересека-

ются наружная косая мышца живота, затем перпен-

дикулярно ее волокнам — внутренняя косая мышца

живота и поперечная мышца живота вместе с попе-

речной фасцией (рис. 5-7, б).

Рис. 5-7. Боковая трансмускулярная лапаротомия. После рассечения

кожи (а) по линии разреза вдоль волокон рассекается наружная косая

мышца живота, затем перпендикулярно ее волокнам рассекают образую-

щие один слой внутреннюю косую мышцу живота и поперечную фасцию

(б); теперь перед оператором расположена париетальная брюшина

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

305

Рис. 5-8. Закрытие бокового трансмускулярного лапаротомического

разреза четырехрядным швом

В случае внутрибрюшинной операции рассекает-

ся париетальная брюшина и вскрывается брюшная

полость (например, при правосторонней гемиколэк-

томии, левосторонней резекции селезеночного угла).

Если же необходимо обнажить какое-либо образова-

ние в забрюшинном (ретроперитонеальном) пространс-

тве, то париетальная брюшина тупо отделяется от внут-

ренней поверхности поперечной фасции. Отделение ее

начинается обычно с боковой поверхности и доводится

вплоть до края позвоночника. Препаровка может быть

осуществлена легко, без кровоточивости. Этот метод

удобен, например, при поясничной симпатэктомии.

При трансмускулярном доступе на большом, учас-

тке рассекаются плоские мышцы живота, однако, не-

смотря на это, значительного травмирования брюш-

ной стенки не происходит. После надежного закрытия

операционной раны грыжа в области рубца возникает

исключительно редко.

Если брюшина не вскрывалась, то после окон-

чания операции ее возвращают на место. Если же

брюшная полость вскрывалась, то брюшина сшива-

ется отдельным слоем (рис. 5-8).

Трансмускулярный разрез меньшей протяженнос-

ти прекрасно может использоваться при аппендэк-

томии или илеостомии справа и сигмоидеостомии

слева. В таких случаях разрез протяженностью при-

мерно в 5-6 см проводится перпендикулярно линии,

связывающей переднюю верхнюю ость подвздошной

кости с пупком, причем половина этого разреза ока-

зывается над, а вторая половина — под этой линией.

Нельзя проводить разрез слишком близко к средине,

потому что в таком случае можно повредить Спигелиеву

линию. Не должен он проходить и слишком латерально,

ибо здесь легко повредить подвздошно-паховый нерв,

что может привести к ослаблению задней стенки пахово-

го канала и возникновению через 1-2 года после аппен-

дэктомии паховой (постаппендэктомической) грыжи.

Поперечные и косые

лапаротомические разрезы

Эти разрезы до сих пор мало распространены,

хотя с анатомической точки зрения они гораздо более

целесообразны, чем любой продольный лапаротоми-

ческий разрез. Самый худший из этих разрезов - па-

ракостальный разрез по Courvoisier — в некоторых

местах еще проводится, остальные же поперечные и

косые разрезы едва встречаются. А ведь они имеют

неоспоримое преимущество в том, что гораздо мень-

ше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки, к

тому же, как правило, эти разрезы идут по линии со-

кращения косых мышц живота.

Стерильное (без нагноения) расхождение швов

и возникновение поздней постоперационной грыжи

брюшной стенки после поперечной лапаротомии от-

мечаются значительно реже, чем после продольных

лапаротомий. Недостатком поперечных разрезов

является то, что они требуют больше времени и их не

всегда можно достаточно расширить.

Верхняя поперечная лапаротомия

На границе средней и нижней трети расстояния

между мечевидным отростком и пупком или даже

еще ближе к пупку проводится поперечный кожный

разрез от бокового края одной прямой мышцы жи-

вота до бокового края другой. Рассекается передний

листок влагалища этих мышц, оба брюшка их, а за-

тем задний листок их влагалища вместе с поперечной

фасцией и париетальной брюшиной. Между двумя

лигатурами перерезается и круглая связка печени.

Этот стандартный способ доступа может быть уп-

рощен или - наоборот — расширен. Если для операции

достаточен менее широкий доступ, перерезается толь-

ко одна прямая мышца живота, а на другой стороне

только ее влагалище, сама же вторая прямая мышца

лишь оттягивается в сторону.

Если же необходим более широкий доступ, то по-

перечный разрез можно продолжать вплоть до средней

подмышечной линии. По линии разреза перерезается

наружная косая мышца живота, остальные плоские

мышцы не пересекаются, а выделяются по ходу их

волокон. Тотальная поперечная лапаротомия лучше

тотальной срединной лапаротомии.

Поперечную лапаротомию можно превратить в тора-

колапаротомию, для чего нужно рассечь реберную дугу и

вскрыть грудную полость и VII, VIII или IX межреберье.

Все эти виды доступов почти не травмируют прямые

и плоские мышцы живота, как правило, не повреждают

и нервы, иннервирующие эти мышцы, и разрезы эти

после ушивания операционной раны заживают с хоро-

шим, крепким рубцом.

306

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-9. Закрытие верхнего поперечного лапаротомического разре-

за в пределах прямой мышцы живота (а, б, в) ч кнаружи от нее (г, д).

Последовательность наложения швов от середины кнаружи. Сшивают-

ся: белая линия живота с брюшиной (I), полулунная линия с брюшиной

(II), задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной (III),

передний листок влагалища прямой мышцы живота (IV). Кнаружи, как

бы продолжая III ряд швов, сшивают внутреннюю косую мышцу живота

с поперечной мышцей и брюшиной и, как бы продолжая IV ряд швов,

сшивают наружную косую мышцу живота (IV)

При закрытии операционной раны сначала белая

линия и Спигелиева линия, те две точки, в которых со-

единяются медиально и латерально передний и задний

листки влагалища прямой мышцы живота. Затем рана

закрывается послойно, как это показано на рис. 5-9.

Верхняя поперечная лапаротомия дает возмож-

ность для прекрасного, пожалуй, для наилучшего до-

ступа при операциях, проводимых на поджелудочной

железе, но удобен такой доступ и при вмешательствах

на пилорической части желудка и поперечноободоч-

ной кишке.

Не рекомендуется дополнять поперечную лапаро-

томию продольным разрезом, ибо перпендикулярные

друг к другу разрезы затрудняют процесс заживления

брюшной стенки, а в точке пересечения этих разрезов

особенно часто возникают грыжи. Если же все-таки

мы вынуждены прибегнуть к такому способу расши-

рения доступа, то при закрытии операционной раны

угол, под которым пересекаются два разреза, зашива-

ется при тщательном соединении одним швом всех

трех точек соприкосновения (шов-тройник).

Нижняя поперечная лапаротомия

Это несколько изогнутый кверху поперечный раз-

рез на несколько сантиметров ниже пупка. Пересе-

кать можно одну или две прямые мышцы живота,

только их влагалище, брюшко мышц нужно щадить.

Разрез может быть продлен в обе стороны, как и при

верхней поперечной лапаротомии. За прямой мыш-

цей живота вертикально проходят нижняя надчрев-

ная артерия и вена (a. et v. epigastrica inf.). Эти сосуды

перерезаются вдоль разреза между двумя лигатура-

ми, что не сопровождается никакими особыми пос-

ледствиями.

В последние годы мы не раз применяли попереч-

ную лапаротомию при гемиколэктомии на правой

стороне и получали прекрасный доступ. Послеопе-

рационный период также протекал без осложнений.

Все варианты нижней поперечной лапаротомии с

анатомической точки зрения целесообразны, предо-

ставляют широкий доступ, могут быть легко расши-

рены и обеспечивают формирование крепкого хоро-

шего послеоперационного рубца.

Паракостальная (подреберная)

лапаротомия

Выпуклый кнаружи дугообразный разрез прово-

дится книзу от мечевидного отростка, почти парал-

лельно реберной дуге, в 2-3 см от нее. Пересекают

передний и задний листки влагалища прямой мышцы

живота, саму прямую мышцу, а в нижнем конце раз-

реза — плоские мышцы живота.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

307

Большим недостатком такого доступа является то,

что приходится перерезать ветви 7, 8, 9 (и 10) меж-

реберных нервов, которыми иннервируются мышцы

брюшной стенки, вследствие чего на ли шенных ин-

нервации участках возникает атрофия мышц, часты

послеоперационные грыжи рубца. Такой разрез при-

менялся справа — при операциях на желчевыводя-

щих путях, а на левой стороне — при спленэктомии.

В настоящее время этот вид лапаротомии из-за его

недостатков все более отступает на задний план.

Разрезы с переменным направлением

При таких разрезах мышцы брюшной стенки не

пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, при-

чем линии разрезов различных слоев почти перпен-

дикулярны друг другу. Большим преимуществом раз-

резов с переменным направлением является то, что

в многослойном послеоперационном рубце грыжи,

можно сказать, почти что никогда не образуются. Не-

достаток их, однако, в том, что они предоставляют

лишь ограниченную возможность осмотра брюшной

полости, а в случае необходимости могут быть рас-

ширены лишь путем рассечения мышцы (или мышц)

в направлении, перпендикулярном первоначальному

разрезу. Закрытие возникающих Т- или Х-образных

мышечных ран сложно, рубец ненадежен, часто воз-

никают постоперационные грыжи.

Разрезы с переменным направлением рекоменду-

ется применять при точном диагнозе, когда область

вмешательства строго ограничена и достаточен не-

широкий доступ.

Нижний срединный разрез с

переменным направлением

Это поперечный разрез в кожной складке, проходя-

щей на 2-3 поперечных пальца над лонным сочлене-

нием; разрез походит от наружного края одной прямой

мышцы живота до наружного края другой. По линии

разреза пересекается передний листок влагалища пря-

мой мышцы живота. Общий передний листок влага-

лища прямых мышц живота тупо отпрепаровывается

книзу и кверху от мышцы и остро отсекается от белой

линии живота (рис. 5-10, а). Обе прямые мышцы живо-

та крючками оттягиваются в стороны. Поперечная фас-

ция и париетальная брюшина рассекаются продольно,

после чего оказывается вскрытой брюшная полость

(рис. 5-10, б). Линии разрезов впереди и позади пря-

мой мышцы перпендикулярны друг другу, в результате

чего получается прочный рубец. Этот вид лапаротомии

применяют в основном в гинекологии. Недостатком

его является весьма ограниченный доступ, не позволя-

ющий широкий осмотр брюшной полости.

Верхний боковой разрез

с переменным направлением

Этот разрез применяется, можно сказать, исклю-

чительно лишь у новорожденных в возрасте несколь-

ких недель; его проводят с правой стороны при пило-

ромиотомии.

Рис. 5-10. Нижний срединный разрез с переменным направлением. а)

Кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота поперечно

пересекаются; б) оба брюшка прямой мышцы живота оттягиваются в сто-

рону крючками

Разрез проходит латерально от наружного края

прямой мышцы живота параллельно реберной дуге,

несколько ниже ее, длина его около 3 см. Мышцы

брюшной стенки разъединяются по ходу их волокон.

Поперечная мышца живота, поперечная фасция и па-

риетальная брюшина рассекаются поперек (рис. 5 -11).

308

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-11. Верхний боковой разрез с переменным направлением. Рассе-

чение мышцы живота вдоль их волокон

Рубец, образующийся после верхнего бокового

разреза, проведенного в переменных направлениях,

даже у дистрофичных новорожденных с гипопротеи-

немией и авитаминозом достаточно прочен, расхож-

дения швов опасаться не приходится. Срединнобоко-

вой разрез с переменным направлением

У худых больных благодаря такому разрезу можно

получить хороший доступ при поясничной симпатэк-

томии, перевязке или пликации нижней полой вены и

операциях на мочеточнике.

Начиная от верхушки XI ребра проводят косой

разрез в направлении пупка до наружного края пря-

мой мышцы живота. По линии кожного разреза рас-

секается наружная косая мышца живота (рис. 5-12,

а). По ходу волокон, несколько кнутри и кверху пе-

ресекаются две внутренние косые мышцы живота и

поперечная фасция. Как правило, этот разрез при-

меняется для получения доступа к ретроперитоне-

альному пространству. Париетальная брюшина тупо

отделяется от боковой, а затем и от задней брюшной

стенки. При такой препаровке мочеточник оказывает-

ся на внешней поверхности париетальной брюшины,

а нижняя полая вена, аорта и пограничный симпати-

ческий ствол остаются на задней брюшной стенке

(рис. 5-12, б). В конце операции мышцы сшиваются

редкими одиночными швами.

Нижний боковой разрез

с переменным направлением

Этот разрез является одним из наиболее часто

применяющихся разрезов. При остром и хроничес-

ком аппендиците большинство хирургов прибегают

именно к этому разрезу. На левой стороне его прово-

дят при сигмоидеостомии, так как сетеобразно пере-

резанные волокна мышц, функционируя наподобие

сфинктера, облегчают контроль стомы и защиту ок-

ружающей кожи.

Рис. 5-12. Срединнобоковой разрез с переменным направлением. а)

Пересечение кожи и наружной косой мышцы живота; б) экстраперитоне-

альное обнажение пограничного ствола симпатического нерпа

Перпендикулярно линии, соединяющей пере-

днюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком,

по границе наружной и средней трети этой линии

проводится разрез длиной в 4-6 см, треть которого

располагается кверху от названной линии, а две тре-

ти его - ниже этой линии (рис. 5-13).

Рис. 5-13. Нижний боковой разрез с переменным направлением по

McBurney, I. Пересечение кожи и наружной косой мышцы живота

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

309

M. obliquus int. + m. transversus

Рис. 5-14. Нижний боковой разрез с переменным направлением по

МсВurnеу, II. Разъединение тупым путем двумя пинцетами внутренней

косой мышцы живота, поперечной мышцы живота и поперечной фасции

Рис. 5-15. Нижний боковой разрез с переменным направлением по

МсВuгnеу, III. Париетальная брюшина вскрывается по линии кожного

разреза, в глубине видна слепая кишка и ее отросток

Наружная косая мышца живота остро выделяет-

ся по ходу ее волокон. Подвздошно-паховый нерв

всего в 1-2 см кнаружи от этого разреза перфориру-

ет внутреннюю косую мышцу живота. Нерв нельзя

травмировать, иначе иннервируемые им волокна па-

хового серпа атрофируются и со временем возникнет

паховая грыжа. Волокна внутренней косой мышцы

живота проходят в поперечном направлении, хорошо

видно, как они медиально переходят в апоневроти-

ческую часть, образующую влагалище прямой мыш-

цы живота.

В том месте, где мышца переходит в апонев-

роз, скальпелем через брюшко внутренней косой

и поперечной мышц живота и поперечную фасцию

проводится поперечный разрез длиной в 0,5 см. По-

перечная фасция представляет собой хорошо отгра-

ниченную белую блестящую пластинку, за которой

располагаются предбрюшинная жиро вая клетчатка и

париетальная брюшина. В небольшое отверстие, по-

лученное в результате разреза, вводят два сомкнутых

пинцета, растягивая их в поперечном направлении,

тупо, по ходу волокон разделяют две внутренние ко-

сые мышцы и поперечную фасцию. Пинцет, находя-

щийся медиально, упирается в линию, где апоневроз

внутренней косой мышцы живота разделяется над-

вое; одна часть его принимает участие в образовании

переднего, а другая — заднего листка влагалища пря-

мой мышцы живота (рис. 5-14). В результате разведе-

ния пинцетов сделанный скальпелем разрез увеличи-

вается только кнаружи, край прямой мышцы живота,

находящийся к средине, не виден, так как влагалище

этой мышцы не вскрывалось. Париетальная брюши-

на вскрывается по ходу кожного разреза, после чего

становится видной слепая кишка (рис. 5-15).

Расширение разрезов переменного направления

наталкивается на значительные трудности. Лучшим

методом является следующий. Медиальная пластин-

ка апоневроза наружной косой мышцы живота пре-

парируется дальше и отделяется от глубжележащего

слоя переднего листка влагалища прямой мышцы

живота, образованного внутренней косой мышцей

живота. Такая препаровка не представляет трудно-

стей. По линии рассечения двух внутренних косых

мышц ножницами медиально перерезается наруж-

ный край передней и задней пластинок влагалища

прямой мышцы, объединяющихся по полулунной

линии. Разрез продолжается через передний листок

влагалища прямой мышцы живота, затем мышца от-

тягивается к средине и, наконец, перерезается и за-

дний листок влагалища прямой мышцы вместе с по-

перечной фасцией и париетальной брюшиной. Ниж-

няя надчревная артерия и вена перерезаются между

двумя лигатурами.

На рис. 5-16 приведены наиболее распространен-

ные линии разрезов на передней брюшной стенке.

В связи с выполнением лапаротомии следует об-

ратить внимание на еще одно важное обстоятельс-

тво. Бывает, что диагноз, поставленный перед опе-

рацией, оказывается ошибочным, в результате чего

брюшная полость вскрывается не там, где нужно.

Характерным примером могут служить наблюдения,

когда, подозревая аппендицит, производят вскрытие

брюшной полости, после чего оказывается, что имеет

место перфорация желудка. В таких случаях можно

поступить двояко. Можно продлить первоначальный

разрез настолько, чтобы получить достаточный до-

ступ для решения возникшей задачи. При этом, как

правило, и возникают атипичные разрезы, напрасно

рассекаются мышцы, плохо заживают операционные

раны. Гораздо лучше иной способ: первоначальный

разрез рекомендуется закрыть и выполнить другую

лапаротомию, в нужном месте. Вред от двух анато-

мично выполненных лапаротомических разрезов

меньше, чем от одного неанатомично произведенно-

го плохого разреза.

310

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-16. Продольные лапаротомии (а), поперечные и косые лапаротомии (б)