Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

291

комендуем при наличии параэзофагеальных грыж

торакотомический доступ, при котором можно более

надежно закрыть грыжевые ворота.

Рис. 4-26. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отвер-

стия по Nissen-Rosseiti, 1. Фундопликация. Для восстановления угла Гиса

пищевод подтягивается держалками, к нему серо-мускулярными гофри-

рующими швами подшивается фундальная часть желудка

Кроме этого, мы рекомендуем производить гас-

тропексию как со стороны малой, так и со стороны

большой кривизны. Серомускулярный слой желудка

фиксируется 3 4 узловатыми швами к брюшине пере-

дней брюшной стенки и заднему листку влагалища

прямой мышцы живота. Эта фиксация производится

в 2-3 см от лапаротомического разреза.

Рис. 4-27. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отвер-

стия по Nissen— Rossetti, II. Гастропексия. а) Передняя стенка желудка

подшивается несколькими швами к париетальной брюшине и к заднему

листку влагалища прямой мышцы живота, б) Гастропексия и закрытие

брюшной стенки (схема)

Рве. 4-28. Восстановление угла Гиса по

Lortat— Jacob. Фундальная часть желудка

фиксируется к левой части пищевода не-

сколькими швами (а и б)

292

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

После завершения основных этапов оперативно-

го вмешательства следует очень тщательно послойно

зашить лапаротомический разрез, так как больные

нередко получают осложнения в виде несостоятель-

ности швов и возникновения послеоперационных

грыж (рис. 4-27).

При распространенных сращениях мобилизо-

вать пищевод и кардию и осуществить надежную

фундопликацию удается лишь с большим трудом

и при значительной кровоточивости. В слож-

ных ситуациях можно избрать вмешательство по

Lortat—Jacob (1953), при котором обращенную к

пищеводу фундальную часть желудка фиксируют

к левой стороне пищевода несколькими швами,

восстанавливая острый угол Гиса. Однако этот ме-

тод не является радикальным и не дает гарантии

устранения рефлюкса подобно фундопликации

(рис. 4-28).

Операция по Harrington

Брюшную полость вскрывают верхним левосто-

ронним парамедианным или субкостальным разре-

зом. Треугольную связку, идущую от диафрагмы к

левой доле легкого, рассекают, что позволяет от-

вести в сторону печень и получить доступ к пи-

щеводному отверстию. Желудок низводят из гры-

жевого мешка, при этом грыжевой мешок выво-

рачивается. Затем грыжевой мешок вскрывается,

кардия берется на тесьму, за которую потягивается

книзу. Резецируется грыжевой мешок, чтобы вок-

руг пищевода осталась его полоса шириною в 2-3

см, аналогично тому, как при операции по Allison.

Эта полоса подшивается затем узловатыми швами

к пищеводному отверстию диафрагмы, тем самым

к нему фиксируется желудок. После этого широкое

пищеводное отверстие сужается несколькими го-

ризонтальными матрацными швами, накладывае-

мыми вокруг пищевода. В связи с такой методикой

фиксации полосы ткани, оставшейся от грыжевого

мешка, исключается необходимость подшивания

пищеводного отверстия к пищеводу. Тем самым

предотвращается возможность сужения пищевари-

тельной трубки и устраняется опасность попада-

ния в шов блуждающих нервов. В целях восста-

новления угла Гиса некоторые хирурги подшивают

фундальную часть желудка к брюшной поверхнос-

ти диафрагмы.

Пластика диафрагмального отверстия со стороны

брюшной полости в техническом отношении слож-

на, занимает много времени и, кроме этого, у тучных

больных обычно невыполнима. Поэтому, если реше-

но оперировать через лапаротомический доступ, ре-

комендуется применять технически более простую и

щадящую операцию по Nissen-Rossetti.

Операция по Hill

Брюшная полость вскрывается через левосторон-

ний парамедианный разрез. Производится тщатель-

ная ревизия органов брюшной полости, в особен-

ности привратника желудка на предмет возможного

стеноза.

Рис. 4-29. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отвер-

стия по Hill, 1. Расширенное пищеводное отверстие сужают 2 3 узловыми

швами

Рис. 4-30. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отвер-

стия по Hill, II. Малая кривизна фиксируется к преаортальной фасции

швами, наложенными в виде восьмерки, при этом в шов захватываются

пищеводно-диафрагмальная связка (грыжевой мешок), а также и края же-

лудочно-печеночной связки

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

293

Рис. 4-31. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отвер-

стия по Hill, III. Положение органов после их фиксации

Затем рассекаются левая треугольная связка печени

и печеночно-желудочная связка, надсекается пищевод-

но-диафрагмальная связка. После этого в кардиальной

части пищевод охватывается тесьмой и оттягивается

книзу. Этим приемом находящаяся в грыжевом мешке

часть желудка низводится обратно в брюшную полость.

После этого выделяют края пищеводного отверстия, а

также прилежащие к нему связки и ножки диафрагмы.

Затем 2 3 обвивными глубоко захватывающими швами

через ножки диафрагмы сужают пищеводное отверс-

тие. Это сужение пищеводного отверстия производят

так, чтобы можно было провести указательный палец

в пищеводное отверстие рядом с пищеводом.

Следующим моментом является фиксация желудка

в брюшной полости и восстановления угла Гиса путем

подшивания малой кривизны к преаортальной фасции.

Методика накладывания этих швов показана на рис. 4 -

29–4-31. Сначала швы накладываются на вентральный

листок рассеченной печеночно-желудочной связки и

пищеводно-диафрагмальной связки и на серомуску-

лярный слой подлежащей стенки желудка. После этого

прошиваются дорзальные края обеих связок. Для пре-

дохранения от возможного повреждения аорты подво-

дят шпатель между аортой и преаортальной связкой,

которая при наложении последующих швов должна

глубоко прошиваться. Последними швами вновь за-

хватывают стенку желудка и завязывают эти обвив-

ные швы. Существует ряд вариантов наложения таких

швов. Существенным моментом наложения всех этих

швов является надежное подшивание малой кривизны

желудка к преаортальной фасции. В конце накладыва-

ются еще 2-3 шва на пищеводно-желудочный угол для

улучшения закрывающей способности кардии. Если в

начале операции при ревизии была обнаружена язва

двенадцатиперстной кишки или стеноз, то производят

ваготомию с пилоропластикой. Некоторые авторы всег-

да комбинируют вмешательство при грыже пищеводно-

го отверстия с селективной проксимальной ваготомией

для устранения гиперхлоргидрии в случае возникнове-

ния рефлюкса в послеоперационный период (Lick).

Вмешательства

при разрывах диафрагмы

Проникающие повреждения диафрагмы чаще все-

го встречаются при огнестрельных ранениях военно-

го времени (АА. Бочаров, А. Н. Беркутов). В мирное

время эти повреждения являются следствием транс-

портных аварий, а также сдавливаний, обвалов, фак-

торов, ведущих к внезапному сильному повышению

внутрибрюшного давления.

Разрыв диафрагмы травматического происхожде-

ния возникает в подавляющем большинстве случаев

слева, так как правая половина диафрагмы в извест-

ной мере защищена печенью. В первое время после

повреждения диафрагмы эта патология не определя-

ется, так как могут быть недостаточно выражены ха-

рактерные симптомы или могут превалировать сим-

птомы, связанные с сочетанными повреждениями.

В таких случаях пострадавшие попадают к хирургу

тогда, когда уже выявляются поздние симптомы или

осложнения (ущемления), и при рентгенологическом

осмотре находят патологию, свидетельствующую о

травме диафрагмы. Повреждение диафрагмы может

быть спутано с инкапсулированным пневмотораксом.

Известны случаи, когда вместо пункции плевральной

полости по поводу пневмоторакса иглою попадали

в полость желудка или кишки и даже заводили туда

дренаж, что приводило к эмпиеме плевры.

Возможность повреждения диафрагмы следует

предполагать в тех случаях, когда после тупого повреж-

дения груди или торако-абдоминального ранения полу-

чают подозрительные рентгенологические данные, ко-

торые могут быть характерны для такого повреждения.

В подобных случаях контуры диафрагмы расплывчаты,

без четкого ограничения, прерывистые, или диафрагма

располагается необычно высоко, над предполагаемой

границей диафрагмы может опреде ляться инкапсули-

рованная тень от воздуха или даже несколько таких

теней. В подобных случаях при аускультации нижней

часта грудной клетки можно услышать типичные шумы

перистальтики. Первое, что необходимо предпринять в

экстренном порядке, — это введение зонда в желудок

и отсасывание содержимого желудка. Уже сам по себе

факт отсутствия проходимости для зонда кардии желуд-

ка может свидетельствовать о повреждении диафрагмы

и смещении желудка в грудную полость. В результате

294

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

такого смещения пищеводно-желудочный угол стано-

вится еще более острым, и зонд, упираясь в стенку кар-

дии, не попадает в желудок. Попытка насильственного

проталкивания зонда может привести к повреждению

кардии. В подобной ситуации правильным является

ввести в пищевод контрастное вещество и выполнить

рентгенографию в положении Trendelenburg.

При установлении повреждения диафрагмы по-

казана неотложная операция. Рекомендуется опери-

ровать и при отсутствии отягощающих симптомов,

связанных с повреждением диафрагмы. Не делается

исключения и для пожилых пациентов с различно-

го рода функциональными расстройствами, так как

можно быть уверенным в дальнейшем прогрессиро-

вании тяжести состояния, связанного с повреждени-

ем диафрагмы (увеличение пролабирования внутрен-

ностей, сдавливание органов груди). Не исключена

также возможность различных ущемлений.

Травматический разрыв диафрагмы часто сопрожда-

ется выпадением органов брюшной полости в грудную

клетку без грыжевого мешка. Чаще всего выпадают же-

лудок, большой сальник, поперечноободочная кишка,

селезенка и часть левой доли печени. Если это выпаде-

ние существует длительное время, то могут образовать-

ся массивные сращения между выпавшими органами

брюшной полости, органами средостения, плеврой и

легкими. Вследствие травмы нередко возникает гемото-

ракс, который в последующем, организуясь, дает плос-

костные шварты. Разрыв диафрагмы может произойти

в различных местах, однако наиболее часты передне-

боковые разрывы купола диафрагмы в направлении

пищеводного отверстия. В тех случаях, когда еще до

травмы имелась грыжа пищеводного отверстия вследс-

твие травмирующего момента грыжевые ворота могут

значительно расшириться. Края свежего разрыва диа-

фрагмы могут быть неровными. Позднее, с истечением

значительного времени, они округляются вследствие

сморщивания мышечных волокон диафрагмы вокруг

разрыва. Выскользнувшие в грудную полость органы

живота фиксируются по краям грыжевого отверстия.

Исходя из особенностей описанной выше патологии,

применяется торакотомический или тораколапарото-

мический доступ. Вскрытие грудной полости неизбежно,

так как сращения органов могут быть разъединены толь-

ко со стороны груди. При подозрении на сопутствующее

повреждение органов брюшной полости производят

лапаротомию, которую можно осуществить через диа-

фрагму, пересекая реберные хрящи путем тораколапаро-

томии или через отдельный абдоминальный доступ.

Грудная полость вскрывается в VIII межреберном

промежутке. После ориентирования разъединяют сра-

щения, мобилизуют брюшные органы. Если желудок

сильно растянут, то его опорожняют через зонд, так как

иначе его трудно выделять и можно даже повредить.

Для отсасывания желудочного содержимого на стенки

желудка накладывается кисетный шов, в центре кото-

рого производят гастротомию, заводят зонд, отсасы-

вают содержимое желудка и после удаления дренажа

затягивают кисетный шов. Затем анестезиолог вводит в

желудок зонд через пищевод, проведение его обеспечи-

вают со стороны желудка. Вслед за этим мобилизуют

край разрыва диафрагмы, сначала со стороны грудной

полости, а затем со стороны живота. Для надежного за-

крытия разрыва диафрагмы необходимо выделить ок-

ружающий его мышечный край не менее чем на 2 см.

Если в области разрыва диафрагмы фиксирована

селезенка, во время выделения может произойти ее

повреждение. При таком вынужденном повреждении

приходится производить спленэктомию; при транс-

диафрагмальном доступе или при тораколапаротомии

она не представляет особых трудностей. После вправ-

ления внутренностей в брюшную полость ушивают

разрыв диафрагмы, по возможности двумя рядами

швов. Первый ряд швов состоит из отдельных матрац-

ных швов, поверх которых накладывают узловатые

швы. Грудная полость после введения дренажа для от-

сасывания послойно закрывается.

Воспалительные свищи диафрагмы

(трансдиафрагмальные свищи)

Абсцессы печени, или поддиафрагмальные абсцессы

могут быть сращены с диафрагмой и распространять-

ся на ее поверхность, вызывая поражение диафрагмы

и проникая в сторону плевры. Вследствие всего этого

возникает диафрагмальный плеврит, легкое прирастает

к диафрагме. Поддиафрагмальный гнойник расплавля-

ет в месте своего прилежания диафрагму, и гнойный

процесс проникает в ткань легкого. Поддиафрагмаль-

ный абсцесс может опорожниться через бронхиальную

систему легкого, после чего возможно выздоровление.

В тех случаях, когда абсцесс печени проникает через

диафрагму в легкое, может развиться прямое сооб-

щение между желчевыводящими путями и системой

бронхов (билиобронхиальный свищ). Свищ такого рода

спонтанно не закрывается. Постоянная потеря электро-

литов ослабляет больного. Установление диагноза не

представляет особого труда, так как у больного выде-

ляется лишенная запаха и содержащая желчь мокрота.

Если рентгенологическое исследование выявляет

контуры абсцесса, производится пункция, и при обна-

ружении абсцесса в него вводят дренаж для отсасы-

вания. Такая мера позволяет отвести выделяющуюся

желчь и предохранить от нее бронхиальную систему.

После отведения через дренаж и отсоса из абсцесса

желчи вскрывают поддиафрагмальную полость абс-

цесса, тампонируют ее и проводят целенаправленное

локальное медикаментозное лечение. Если все же, не-

смотря на предпринятые меры, выделение желчи про-

должается, из диафрагмы формируют мышечный лос-

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

295

кут на ножке и помещают его через свищевой ход в

полость печени. Поверх лоскута на ножке помещают

тампон, и заживление происходит под тампоном.

Радикальное оперативное вмешательство трудно

выполнимо, чревато опасными осложнениями, риск

его высок и нередки летальные исходы. Поэтому пра-

вильным следует считать выбор более долгого, одна-

ко более надежного пути к выздоровлению.

Оперативное создание дупликатуры

диафрагмальной мышцы при

релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы является довольно редким за-

болеванием. Чаще его можно было наблюдать в те време-

на, когда при хирургическом лечении туберкулеза легких

было принято производить выключение диафрагмально-

го нерва. Релаксация диафрагмы может быть и следстви-

ем пневмонэктомии. Значительно реже встречается т. н.

первичная релаксация диафрагмы. Это название неудач-

ное, так как, в отличие от редко встречающейся врож-

денной релаксации диафрагмы, приобретенная форма

является следствием какого-либо повреждения диафраг-

мального нерва, хотя такие повреждения определяются

далеко не всегда. Врожденный характер этой патологии

может быть установлен в тех случаях, когда релаксация

диафрагмы наблюдается уже в детском возрасте и наря-

ду с этим отмечаются и другие аномалии развития.

В значительном числе случаев такого рода аномалия

является левосторонней. Левосторонняя релаксация

диафрагмы почти всегда тотальная. Такое состояние

означает, что вся диафрагма расслабляется, выпячива-

ется кверху и средостение вместе с сердцем смещают-

ся вправо. Правосторонняя релаксация может быть

частичной. В таких случаях примерно в середине ку-

пола диафрагмы обнаруживают выпячивание, кото-

рое может быть ошибочно принято за кисту, опухоль

диафрагмы или какое-либо другое изменение печени.

В целях дифференциальной диагностики и выяснения

природы этого выпячивания накладывается пневмопе-

ритонеум. Парализованная диафрагма при ее релакса-

ции обычно неподвижна (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Релаксация диафрагмы (схема), а) Правосторонняя релакса-

ция, как правило, частичная и меньших размеров, б) левосторонняя ре-

лаксация тотальная, сердце в средостение смещаются вправо

Лишь значительно выраженная релаксация диафраг-

мы причиняет осложнения. Только в наиболее тяжелых

случаях развивается диспноэ, вызванное нарушением

диафрагмального дыхания и смещением, а также умень-

шением дыхательной поверхности легких. Ко всему

этому присоединяется т.н. гастрокардиальный комплекс

симптомов, при котором вследствие парализованной

левой части диафрагмы желудок поднимается высоко в

плевральную полость, подобно тому, как это происходит

при параээофагеальных грыжах. Такое состояние со-

провождается тяжелыми нарушениями пассажа пищи.

Сред-невыраженная релаксация диафрагмы обычно не

причиняет беспокойства и может быть обнаружена лишь

случайно (при рентгенологическом исследовании).

Операция показана только в тех случаях, когда

имеет место тяжелая форма релаксации диафрагмы,

сопровождающаяся различными осложнениями. Слу-

чаи частичной ограниченной релаксации правой час-

ти диафрагмы не подлежат оперативной коррекции.

Вследствие нарушения иннервации диафрагмы

происходит ее дегенерация, мышечная часть диафраг-

мы постепенно превращается в рыхлую соединитель-

нотканную мембрану, в результате чего как бы создает-

ся порочный круг, в связи с которым потерявшая тонус

мембрана диафрагмы подлежит положительному дав-

лению брюшной полости и отрицательному (субатмос-

ферному) давлению грудной клетки. Этот патологичес-

кий процесс имеет склонность к прогрессированию. По-

этому после обнаружения релаксации диафрагмы, когда

нет еще показаний к оперативному вмешательству, не-

обходим постоянный контроль за состоянием больного.

Известно много методов оперативного создания

дупликатуры диафрагмы. Часть из этих вмешательств

было предложено производить при лапаротомическом

доступе, однако по своей простоте и эффективности со-

здание дупликатуры диафрагмы, производимое через

торакотомию, намного превосходит все остальные.

Рис. 4-33. Формирование дупликатуры диафрагмы при ее релаксации

из трансторакального доступа, 1. Левая ладонь отдавливает дряблую диа-

фрагму книзу, избыток складки диафрагмы оттягивается медиально

296

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 4-34. Формирование дупликатуры диафрагмы при ее релаксации

из трансторакального доступа, II. Складка диафрагмы в виде двойного

лоскута прошивается матрацными швами у ее основания

Доступ осуществляется через левосторонний, пе-

редне-боковой торакотомический разрез в VII или

VIII межреберном промежутке. После подтвержде-

ния диагноза релаксации диафрагмы левая ладонь

помещается поверх диафрагмы. Диафрагма отдав-

ливается книзу и при этом образует складку. У края

диафрагмы, рядом с отдавливающей ее кистью, как

можно дистальнее захватывают зажимом морщинис-

тые, потерявшие тонус ткани.

Рис. 4-35. Формирование дупликатуры диафрагмы при се релаксации

из трансторакального доступа. III. Складка диафрагмы в виде двойного

лоскута прошита у основания и укрепляется поверх истонченного купола

диафрагмы

Захваченная и приподнятая избыточная часть диа-

фрагмы может быть использована для создания дуп-

ликатуры. На основание этой приподнятой части на-

кладываются вертикальные матрацные швы, создаю-

щие начало дупликатуры. Шовный материал должен

быть из нерассасывающейся ткани, швы накладыва-

ются на расстоянии 1 см друг от друга. Вертикально

наложенные матрацные швы в этом месте не нару-

шают кровообращения.

Таким образом, сшитая у основания дупликатура

диафрагмы представляет собой большую складку, на-

поминающую лоскут на ножке, края которого подши-

ваются узловатыми швами поверх натянутого купола

диафрагмы. Такого рода пластикой ослабленная цен-

тральная часть диафрагмы укрепляется в виде трех-

слойной пластины. Дупликатура диафрагмы создает

прочный трехслойный купол. Вновь созданная укреп-

ленная диафрагма обладает необходимым тонусом и

обычно не смещается, хотя ее функция оперативным

вмешательством не восстанавливается (рис. 4-33-4-35).

Грудная клетка, как обычно, закрывается послойно.

Оперативное удаление

опухолей диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы представляют

исключительную редкость. Для диагностики кист

и опухолей диафрагмы применяется торакоскопия,

а также рентгенологическое исследование на фоне

искусственного пневмоперитонеума и пневмоторак-

са. Уточнение диагноза, однако, как правило, произ-

водится во время опе ративного вмешательства. Это

объясняется тем, что опухоль диафрагмы приходится

дифференцировать от ряда заболеваний (грыжа диа-

фрагмы, киста перикарда, опухоль легкого и т. д.).

Следовательно, торакотомия абсолютно показана.

Кисты и доброкачественные опухоли могут быть

сравнительно легко удалены, так как они только рых-

ло связаны с диафрагмой. После удаления опухоли

ее ложе в диафрагме должно быть ушито, так как это

место обычно истончено и может произойти перфо-

рация или релаксация патологически измененной

части диафрагмы. Злокачественные опухоли резеци-

руют в пределах здоровых тканей диафрагмы, а обра-

зовавшийся значительный дефект замещают, как это

описано в соответствующем разделе, обычной плас-

тикой синтетической тканью (см. стр. 292).

Особенности хирургии диафрагмы

у новорожденных и грудных детей

У новорожденных и грудных детей имеется неко-

торое отличие в отношении тактики вмешательства

при врожденных грыжах диафрагмы, выбора време-

ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ

297

ни для операции и устранения этой аномалии в более

позднем возрасте. Различия в отношении сроков вме-

шательства объясняются тем, что у новорожденных

грыжи диафрагмы приводят к тяжелым нарушениям

дыхания, в связи с чем возникает необходимость не-

отложного оперативного вмешательства. Устране-

ние сопутствующих аномалий и репозиция проник-

ших в грудную полость органов малой по объему

брюшной полости у новорожденных и грудных де-

тей производятся различно и отличаются от таковых

у больных детского возраста и взрослых.

У новорожденных выпадение органов брюшной

полости происходит обычно без грыжевого мешка.

Наличие грыжевого мешка встречается крайне редко.

Выпадение внутренностей (грыжа) в 9/10 всех случа-

ев локализуется на левой стороне. Значительно реже

эта патология встречается справа, и еще более редко

такую аномалию находят с двух сторон. Вследствие

тяжелых нарушений дыхательной функции многие

из новорожденных погибают еще до того, как прини-

мается решение об оперативном вмешательстве.

При левостороннем выпадении внутренностей за-

полненные газом петли кишки располагаются в боль-

шей части левой половины грудной клетки. Левое

легкое сдавливается и может быть даже гипоплазиро-

вано. Оттесненные в правую половину груди сердце

и средостение сдавливают и правое легкое.

Рентгенологическое исследование с пассажем

контрастного вещества через желудок и кишечник

производить не следует, так как оно значительно

ухудшает и без того тяжелое состояние новорож-

денного. Из аномалий, сопутствующих этой патоло-

гии, чаще всего встречаются различные перекруты

(см. стр. 475).

У новорожденных неотложное вмешательство

должно производиться при тяжелых расстройствах

дыхания, связанных с левосторонним дефектом диа-

фрагмы. Наиболее удобным для оперативного вме-

шательства доступом является широкая парамеди-

анная ила субкостальная лапаротомия. Левая доля

печени отводится, что позволяет более удобно опе-

рировать в области дефекта диафрагмы. Выпавшие

в грудную полость органы низводят обратно вниз, в

брюшную полость или кпереди, через операционный

разрез. Тем самым становится более доступным де-

фект диафрагмы. Отверстие в диафрагме зашивается

узловатыми матрацными швами. Перед завязывани-

ем последнего шва через отверстие диафрагмы заво-

дят дренаж, который выводят из брюшной полости

через отдельный разрез в брюшной стенке. Дренаж

присоединяют к отсосу. В тех случаях, когда дефект

диафрагмы больших размеров или полностью от-

сутствует задняя часть диафрагмы, производят плас-

тику лоскутом на ножке, который формируют из

мышц брюшной стенки.

При операции по поводу грыжи диафрагмы у но-

ворожденного может случиться, что низведенные из

грудной клетки органы не вмещаются в брюшную по-

лость. В таком случае приходится помещать органы

брюшной полости в синтетический мешок, создавая

искусственный грыжевой мешок и по возможности

закрывая его мобилизованной кожей (см. стр. 337).

Эта искусственно созданная грыжа передней стен-

ки живота подлежит в последующем пластическому

оперативному устранению.

Если пролабирование в грудную полость сравни-

тельно небольшое и сместилась только часть органов

брюшной полости, то эта аномалия может быть обна-

ружена лишь в позднем грудном возрасте. Не следу-

ет откладывать оперативное вмешательство и ждать,

когда младенец «окрепнет». Наиболее правильной

в таком случае является тактика проведения опера-

тивного вмешательства в грудном возрасте, пока по-

павшие в грудную полость органы брюшной полости

еще не срослись с легкими.

Более редко встречающийся правосторонний де-

фект диафрагмы у новорожденного обычно не со-

провождается симптомами, первые признаки этой

патологии появляются лишь в грудном возрасте. В

подобных случаях оперативное вмешательство ре-

комендуется производить из торакального доступа,

который позволяет легче достигнуть правой части

диафрагмы, и разъединить уже сращенные кишку и

легкие. Отверстие в диафрагме и при торакальном

доступе закрывается матрацными швами.

Врожденная грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы у новорожденного не сопровождается

тяжелыми симптомами. Может отмечаться более

или менее выраженная рвота во время и после кор-

мления. В таких случаях временно по казано кон-

сервативное лечение. Во время и после кормления

новорожденного держат в вертикальном положе-

нии и дают противорвотные средства. Если такого

рода консервативное лечение новорожденного без-

результатно и его состояние вследствие рефлюкс-

ного эзофагита ухудшается, может быть показано

оперативное вмешательство. Это вмешательство,

особенно если установлен брахиэзофагус, легче

производить из торакального доступа по Allison

(см. стр. 295).

Релаксация диафрагмы у новорожденного мо-

жет привести к рецидивирующим расстройствам

дыхания и частым пневмониям, а также перегибу

желудка. Оперативное вмешательство показано в

тех случаях, когда эти осложнения начинают пов-

торяться. Вмешательство производится из абдо-

минального или торакального доступа, при этом

создается одинарная или двойная дупликатура

диафрагмы, состоящая из тонкой соединительной

ткани (см. стр. 304).

298

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Вскрытие брюшной полости

(лапаротомия) и закрытие

операционной раны

Согласно общепринятому толкованию, термин

«лапаротомия» означает хирургическое вскрытие

брюшной полости. Лапаротомия служит лишь средс-

твом для осуществления того или иного оперативно-

го вмешательства в брюшной полости. Поэтому при

выборе места для лапаротомического разреза прежде

всего следует руководствоваться целью обеспечения

наиболее удобного и широкого доступа к тому учас-

тку, на котором будет проводиться операция. Однако

здесь же следует заметить, что выздоровлению боль-

ного и быстрому восстановлению его работоспособ-

ности значительно способствуют и такие факторы,

как беспрепятственное заживление операционной

раны и как можно меньшее нарушение целостнос-

ти брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым

важнейшим требованием при выборе места, направ-

ления и способа выполнения лапаротомического

разреза является учет особенностей анатомического

строения различных участков брюшной стенки.

Анатомическое строение

брюшной стенки

Передняя (передне-боковая) часть брюшной стен-

ки имеет структуру, напоминающую в какой-то мера

строение луковицы: она состоит из отдельных, на-

слаивающихся друг на друга листков-слоев, которые

могут быть разделены на три группы:

Кожа и подкожная клетчатка. 1. Такой ярко

выраженной, сильной фасции, как широкая

фасция бедра, нет ни на грудной клетке, ни на

животе, иначе было бы невозможно свободное

дыхание и свободный прием пищи. По словам

Grant, мы ждали бы каждого нового приема

пищи не с радостью, а полные опасений.

Мышечно-апоневротический слой.

2. Состоит из

нескольких покрывающих друг друга слоев.

Подобно эластическому поясу он охватыва-

ет содержимое брюшной полости, его тонус

способствует поддержке нормального внутри-

брюшного давления, тем самым предоставляя

возможность при кашле, чихании, рвоте, акте

дефекации, родах повышать это давление.

Мышцы брюшной стенки состоят из трех боковых

плоских мышечных пар и из двух прямых мышц жи-

вота, проходящих по обеим сторонам вдоль средней

линии.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus

abdominis externus) начинается от восьми нижних

ребер (V-XII ребро), переплетается здесь с передней

зубчатой мышцей (m. serratus anterior) и широкой

мышцей спины (m. latissimus dorsi), покрывает ниж-

нюю и боковые части грудной стенки, реберную дугу

и, раскрываясь наподобие веера, — всю боковую и

переднюю поверхность брюшной стенки. Ее волок-

на проходят сверху-сзади книзу-кпереди в таком на-

правлении, как рука человека, засунутая в боковой

карман куртки (рис. 5-1). Апоневротическая часть

принимает участие в формировании переднего лист-

ка влагалища прямой мышцы, а внизу прикрепляется

к паховой (Пупартовой) связке.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus

abdominis internus) проходит от боковой части Пупар-

товой связки, от передней половины средней части

гребня подвздошной кости (crista iliaca) и сзади — от

задней поверхности спинно-поясничной фасции. На

большей части своего протяжения эта мышца прохо-

дит снизу-сзади кверху и кпереди, перпендикулярно

предыдущей мышце. Верхние волокна мышцы при-

крепляются к нижнему краю реберной дуги. Ниже

мышца переходит в апоневротическую часть, раз-

деляющуюся надвое: одна часть принимает участие

в образовании переднего, другая — заднего листка

влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 5-1).

Верхняя часть поперечной мышцы живота (т.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

I. LITTMANN

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

299

transversus abdominis) начинается от внутренней по-

верхности нижних шести ребер, ее волокна перепле-

таются здесь с волокнами диафрагмы.

Ниже мышца служит продолжением передней

пластинки спинно-поясничной фасции и посредс-

твом этой фасции проходит к поясничным позвон-

кам. Поперечная мышца живота имеет вверху широ-

кую мышечную часть, которая, проходя под реберной

дугой позади прямой мышцы живота, почти достига-

ет средней линии (рис. 5-2). Медиальная апоневроти-

ческая часть мышцы принимает участие в образова-

нии заднего влагалища прямой мышцы живота.

Обе прямые мышцы живота (т. rectus abdominis)

— длинные ленточные мышцы, начинающиеся от

наружной поверхности V-VII реберного хряща и от

мечевидного отростка (processus xiphoideus), т. е. от

передней части грудной стенки, и прикрепляются к

лонному сочленению (symphysis pubis) и окружаю-

щим его тканям. На высоте мечевидного отростка, на

уровне пупка а затем между мечевидным отростком

и пупком, мышца пересекается апоневротическим

включением — межмышечным сухожилием (inscriptio

tendinea), что также указывает на происхождение

прямой мышцы живота в результате сегментации.

Мышца лежит между передним и задним листками

ее влагалища (см. рис. 5-2).

Передний листок влагалища прямой мышцы жи-

вота — плотный белый апоневроз различной толщи-

ны. Книзу от реберной дуги, до средней линии между

пупком и лонным сочленением он образуется пере-

дней частью апоневроза внутренней косой мышцы

живота и покрывающим его вентрально апоневрозом

наружной косой мышцы живота. Над уровнем ре-

берной дуги передняя пластинка влагалища прямой

мышцы живота образуется только за счет апоневроза

наружной косой мышцы живота, поскольку из трех

плос ких мышц живота только эта простирается на

переднюю поверхность грудной клетки. Книзу же от

средней поперечной линии, проведенной между пуп-

ком и лонным сочленением, апоневрозы всех трех

плоских мышц живота объединяются в переднем

листке влагалища прямой мышцы живота.

Структура заднего листка влагалища прямой

мышцы живота значительно сложнее. На 6 см выше

и ниже пупка он состоит из задней части апоневроза

внутренней косой мышцы живота и из апоневроза по-

перечной мышцы живота, дорзально покрывающей

вышеназванное образование. Нижняя граница листка

образует изогнутую кверху линию (linea arcuata seu

linea semicircularis Douglasi), книзу от которой уже

нет заднего листка влагалища прямой мышцы живо-

та. На несколько сантиметров до реберной дуги не

доходит внутренняя косая мышца живота, здесь зна-

чительная часть заднего листка влагалища прямой

мышцы живота образуется за счет мышечной части

поперечной мышцы живота. Выше, на грудном от-

резке прямой мышцы живота, заднего листка влага-

лища также нет, мышца непосредственно прилегает к

реберным хрящам (см. рис. 5-2).

Две обращенные друг к другу полулунные линии,

обозначающие по боковому краю две прямых мыш-

цы живота, там, где апоневроз плоских мышц живо-

та переходит в передний и задний листок влагалища

прямой мышцы живота, называют полулунной линией

Спигеля (linea semilunaris Spiegeli). Это наиболее сла-

бый участок брюшной стенки.

Между двумя прямыми мышцами живота, от ме-

чевидного отростка до лонного сочленения тянется

белая линия живота (linea alba), которая ниже пуп-

ка имеет толщину всего в несколько десятых долей

Рис. 5-1. Наружная и внутренняя косые мьппцы живота проходят пер-

пендикулярно одна к другой

Рис. 5-2. Положение поперечной и прямой мышц живота

300

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

миллиметра, тогда как над пупком это широкая сухо-

жильная пластинка шириной в 1-2 см. В этой ее части

происходит перекрещивание сухожильных волокон,

идущих с обеих сторон в различных направлениях.

В этом сетчатом сухожильном переплетении могут

быть небольшие щелевидные отверстия.

Самой внутренней пластинкой мышечно-апонев-

ротического слоя является поперечная фасция (fascia

transversalis), которая выстилает всю переднюю стен-

ку живота от диафрагмы до таза. Не прорываясь, эта

фасция переходит в фасцию, покрывающую нижнюю

поверхность диафрагмы, охватывающую мышцы и

сосуды задней поверхности стенки живота (m. psoas

major, m. quadratus lumborum, vasa iliaca), а также в

такой же слой, выстилающий внутреннюю поверх-

ность малого таза.

Мышечно-апоневротический слой стенки живота

может рассматриваться и как комплекс трех единых

групп мышц, общим сухожилием которых является

белая линия живота. Шесть мышечных групп с ог-

ромной силой пытаются растянуть белую линию

живота. Две же напряженных прямых мышцы жи-

вота противодействуют этой силе, разгружая белую

линию. Однако растягивающая сила в этой области

значительно больше, в чем можно убедиться при ла-

паротомии.

3. Брюшина и предбрюшинная жировая клет-

чатка. За исключением области пупка они

могут быть легко отделены тупым путем, без

кровоточивости от внутренних слоев пере-

дней, боковой, более того, даже отчасти задней

стенки живота, почти до краев позвоночного

столба.

Иннервация мышц передней стенки живота

При выборе места разреза живота следует учи-

тывать, что большую роль играет иннервация его

мышц. Необходимо стремиться по мере возможнос-

ти щадить нервные волокна и не пересекать их, ибо

выключенный из иннервации мышечный участок ат-

рофируется, превращается в бесполезную соедини-

тельную ткань. Подобные участки весьма благопри-

ятствуют возникновению послеоперационных, т.н.

Рубцовых грыж.

Названные мышцы брюшной стенки иннервиру-

ются шестью нижними межреберными нервами (nn.

interсostales, Th, -Tu) и передней ветвью первого по-

яснично-крестцового нерва (L1). Эти нервы проходят

по грудной клетке подплеврально, между перепле-

тающимися сухожильными волокнами диафрагмы

и поперечной мышцы живота к передней брюшной

стенке. Продвигаясь по ходу Спигелиевой линии, они

перфорируют задний листок апоневроза внутренней

косой мышцы живота и попадают между задним лис-

том влагалища прямой мышцы и самой прямой мыш-

цей живота. В прямую мышцу живота они проника-

ют с задней ее поверхности.

Передняя ветвь первого поясничного нерва (L1)

делится на идущий вверх подвздошно-надчревный

(n. iliohypogastricus) и идущий вниз подвздошно-па-

ховый (n. ilioinguinalis) нервы. Оба нерва медиальнее

передней верхней ости подвздошной кости перфори-

руют внутреннюю косую мышцу живота и попадают

между двумя косыми мышцами живота. Эта часть

подвздошно-пахового нерва обеспечивает моторную

функцию пахового серпа, что играет важную роль в

возникновении паховых грыж. Подвздошно-надчрев-

ный нерв перфорирует апоневроз наружной косой

мышцы живота над наружным паховым кольцом и

отсюда несет лишь тонкие чувствительные волокна

к коже, точнее - от нее. Подвздошно-паховый нерв

проходит через паховый канал и как чувствительный

нерв выходит в поверхностные слои через наружное

паховое кольцо.

Как боковые плоские мышцы, так и прямая мыш-

ца живота имеют сегментарную иннервацию. Пря-

мая мышца иннервируется Th, первый же пояснич-

ный нерв иннервирует только мышечные волокна в

области пахового канала.

Иннервация прямой мышцы живота отличается от

таковой других длинных мышц. Если на конечностях

длинные мышцы иннервируются одним единствен-

ным нервом, то прямая мышца живота сегментарно

иннервируется шестью нервами. Отсюда проистека-

ет и то различие, что при поперечной перерезке пря-

мой мышцы живота паралича ее не наступает. Если

же пересечь эту мышцу в продольном направлении,

судьба ее будет зависеть от места такого пересечения.

Нервы проникают в мышцу сзади, примерно до сере-

дины ее толщины. Если разрез проходит медиальнее,

то наступает лишь атрофия медиального сегмента,

что не имеет особого значения. Если же разрез про-

ходит латеральнее от вступающих в нее нервов, то

атрофируется все мышечное брюшко.

Основные правила проведения лапаротомии

При проведении лапаротомии в интересах ми-

нимального нарушения анатомической структуры

брюшной стенки необходимо соблюдать следующие

правила:

В интересах лучшего рубцевания целесооб-•

разнее пересекать мышцу, а не апоневроз.

Плоские мышцы живота лучше выделять по •

ходу их волокон, а не пересекать поперек.

Прямую же мышцу живота лучше перерезать

поперек. Нельзя перерезать нервы.

Брюшная стенка меньше травмируется, если •

отдельные слои пересекаются не по одной

линии, таким образом при наложении швов

линия швов нижележащего слоя будет пок-