Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

311

Лапаротомия

на задней брюшной стенке

Ниже рассматриваются разрезы, в результате кото-

рых осуществляется доступ к органам и образованиям,

расположенным ретроперитонеально: к надпочечни-

кам, почкам, симпатическому пограничному стволу.

Косая задняя лапаротомия

Разрез проводится по нижнему краю XII ребра и

может иметь различную длину. Как правило, его за-

канчивают над передней верхней остью подвздош-

ной кости, или, обходя ее, продолжают разрез вперед

и вниз по передней брюшной стенке в тех случаях,

если готовятся удалить значительно увеличенную в

размере почку.

Почечная капсула Брюшина

Рис. 5-17. Косая задняя лапаротомия, а) Рассечение кожи, широкой мыш-

цы спины и наружной косой мышцы живота; б) рассечение внутренних

плоских мышц живота, вскрытие ретроперитонеального пространства

В медиальном углу раны пересекаются широкая

мышца спины и тонкая пластинка лежащей под ней

задней нижней зубчатой мышцы. Латерально перереза-

ется наружная косая мышца живота (рис. 5 -17). Подна-

дкостничной резекцией XII ребра можно значительно

расширить доступ. При резекции ребра нужно следить

за тем, чтобы нечаянно не вскрыть грудную полость.

Дело в том, что переходная линия париетальной плевры

проходит горизонтально и почти посредине пересекает

XII ребро. За проксимальной же частью ребра находит-

ся уже плевральная щель. Если здесь нарушить внут-

реннюю оболочку кости, то возникнет пневмоторакс.

После резекции ребра перерезаются обе внутрен-

ние плоские мышцы и поперечная фасция. Нужно сле-

дить за тем, чтобы в переднем углу раны не повредить

брюшину (рис. 5-17, б). При закрытии операционной

раны перерезанные мышцы сшиваются послойно.

Вертикальная задняя лапаротомия Это оригиналь-

ный способ вскрытия околопочечной области, по

применяется он редко, так как получаемый при нем

доступ весьма ограничен. Большим преимуществом

данного метода является то, что при нем не нужно

вообще перерезать мышцы.

По наружному краю глубоких мышц спины про-

водится продольный кожный разрез от нижнего края

XII ребра до подвздошного гребня. Широкая мышца

спины несколько отпрепаровывается от ее основания

и оттягивается в сторону позвоночника.

Рис. 5-18. Вертикальная задняя лапаротомия, 1. Отведение крючками

широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота, на торако-

люмбальной фасции — линия продольного разреза

Наружная косая мышца живота крючками [оття-

гивается кпереди (рис. 5-18). Перед хирургом ока-

зываются две лежащие друг на друге пластинки —

средняя и передняя — люмбодорзальной фасции, а

также поперечная фасция. Они перерезаются сверху

вниз, и в результате достигают заднюю поверхность

почки (рис. 5-19).

312

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Тораколапаротомия

Вскрытие грудной и брюшной полости представля-

ет хороший доступ к органам, расположенным в верх-

ней части брюшной полости, под куполом диафрагмы.

Надежно удалить большую опухоль печени, надпочеч-

ника или почки, гигантскую селезенку можно часто

только при торакс-лапаротомии. Особенно удобен та-

кой доступ при повреждении органов, имеющих отно-

шение к обеим полостям: к грудной и брюшной. По-

жалуй, наиболее часто этот доступ применяется при

резекциях пищевода, кардии, желудка, при вмешатель-

ствах на поддиафрагмальной части брюшной аорты.

В связи с лапаротомией может возникнуть такое

затруднение, устранить которое можно только путем

торакотомии. Опухоль правой доли печени, прони-

кающее ранение, иногда портокавальный анастомоз

принуждают вскрыть и грудную полость. У лежаще-

го на спине больного верхняя трансректальная или

верхняя поперечная лапаротомия может быть про-

должена в VIII или VII межреберье.

В иных случаях, например, при раке кардии, заве-

домо нужно провести тораколапаротомию. Больного

укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45°

и закрепляют в таком положении ремнями. Левое

плечо закрепляют на дуге операционного стола или

просто отводят вправо. Грудная клетка приподнима-

ется. Кожный разрез выполняется в VII межреберье и

продолжают его на животе до белой линии. Лапаро-

томия может быть проведена от реберной дуги вниз,

трансректально (рис. 5-20, а).

Реберная дуга рассекается скальпелем в VII меж-

реберье. Диафрагма рассекается параллельно груд-

ной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении

8-10 см. Таким путем можно избежать паралича диа-

фрагмального нерва и диафрагмы (рис. 5-20, б). При

закрытии операционной раны диафрагма сшивается

тугими крепкими швами, а реберная дуга восстанав-

ливается проволочным швом. Многие не рассекают

реберную дугу, а прорезают в хряще широкую щель

в 3 4 см, которую оставляют и при закрытии раны.

В таких случаях концы хряща не двигаются друг по

другу, не хрустят и не вызывают при дыхании боли.

Закрытие операционной раны

брюшной стенки

Ревизия перед закрытием раны

Рис. 5-20. Тораколапаротомия. а) Линия разреза, распространяющегося

от грудной клетки до белой линии живота; б) пересечение диафрагмы

Рис. 5-19. Вертикальная задняя лапаротомия, II. а) На поперечном сечении показано место кожного разреза; б) пересечение люмбодорзальнои фас-

ции после разведения крючками широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

313

Прежде чем производить закрытие операционной

раны, необходимо убедиться в том, что в брюшной

полости не осталось салфеток, марлевых шариков,

тампонов или инструментов. Такие казусы случались

в практике самых выдающихся хирургов мира, а по-

тому встает вопрос о том, во всех ли случаях остав-

ления в брюшной полости инородного тела следует

говорить о профессиональной ошибке.

В отношении этой проблемы Milk6 писал: «Вопрос

этот... такой же древний, как и сама брюшная хирур-

гия, но — нужно признать, — что и сейчас это такая

проблема, которая все еще не получила удовлетвори-

тельного решения. Человеку несведущему, который в

каждом таком случае видит только возмутительную

халатность, трудно объяснить, что в большинстве

случаев речь идет о таком тяжелом происшествии,

которое — как и послеоперационная эмболия — не-

избежно возникает в определенном проценте случаев

(по статистике в среднем в 0,5%). Такие происшест-

вия становятся понятными и простительными, если

учесть, что во время длительных тяжелых операций

внимание предельно уставшего физически и духовно

хирурга неизбежно резко ослабляется, особенно если

нормальный ход операции к тому же нарушается не-

ожиданными критическими ситуациями. В конечном

счете, следовательно, такие несчастные случаи могут

быть объяснены соматическим и психическим несо-

вершенством человеческого организма и, очевидно,

будут иметь место, пока операции проводятся не ма-

шинами, а людьми».

Bier же заметил: «В судебной практике оставление

тупфера в брюшной полости при больших, сложных

и к тому же часто чрезвычайно экстренных операци-

ях ни в коем случае не может рассматриваться как

профессиональная ошибка».

В минувшие сто лет хирурги разработали множес-

тво способов предупреждения таких происшествий,

как оставление в брюшной полости инородных тел.

Один из них состоит в том, что как до, Так и после

операции пересчитываются все инструменты и ма-

териалы, использующиеся при вмешательстве. Этот

способ не оправдал себя, так как при счете нередко

допускались ошибки, к тому же на практике невоз-

можно точно пересчитать до и после операции все

инструменты и материалы.

Второй способ более надежен: это закрепление

используемого материала инструментами: временно

вводимые в брюшную полость тампоны, салфетки

фиксируются снаружи инструментами. Не следует

применять для вытирания незакрепленной в инстру-

менте марли. Это хороший способ, большинство хи-

рургов пользуются им. Однако и этот способ не дает

стопроцентной гарантии того, что в брюшной полос-

ти случайно не будут оставлены инородные тела. Та-

кой стопроцентной гарантии в медицине вообще нет.

Наш опыт показывает, что лучшим методом пре-

дупреждения оставления инородных тел в брюшной

полости является строжайшая дисциплина в опера-

ционной, спокойная деловая обстановка и сработан-

ность хирурга с ассистентами, упрощение и стандар-

тизация хода операций, избежание любых излишних

манипуляций, мини мальное количество инструмен-

тов, салфеток, тампонов и пр. И, наконец, полная

концентрация внимания.

Тампонирование и дренирование

брюшной полости

Здесь следует остановиться на обсуждающемся

уже в течение многих десятилетий вопросе о том,

когда после лапаротомии брюшную полость следу-

ет тампонировать и (или) дренировать и когда рану

можно закрыть наглухо. Конечно, мы можем указать

лишь на общие принципы.

Что касается тампонады, то в настоящее время

хирурги уже руководствуются ясно сформулирован-

ными принципами. После лапаротомии тампон в

брюшную полость можно вводить и оставлять там

только при паренхиматозных кровотечениях, кото-

рые нельзя остановить иным путем. В таких случаях

тампон помещается на кровоточащую поверхность

и его выводят кратчайшим путем к брюшной стен-

ке в подходящем для этого месте, через специальное

отверстие (дополнительный разрез) и закрепляют к

коже.

После операций в брюшной полости теперь уже

тампонада используется лишь в исключительных

случаях, но и в таких случаях тампон из брюшной

полости стараются как можно быстрее удалить. Как

правило, любое капиллярное кровотечение, если, ко-

нечно, нет нарушений свертываемости крови, за 4-5

дней останавливается. После этого оставление там-

пона в брюшной полости становится вредным, так

как он начинает играть роль пробки, препятствуя от-

току скопившейся в брюшной полости жидкой кро-

вянистой массы, а то и опорожнению нагноившейся

гематомы. Поэтому на 45 день под легким обезболи-

ванием извлекают тампон из брюшной полости. На

его место проводится дренажная трубка, которая ос-

тавляется там до тех пор, пока есть отделяемое.

Гораздо труднее так же коротко и точно сформули-

ровать показания для дренирования брюшной полос-

ти. При операциях в брюшной полости часто вскры-

вается тот или иной орган или выводящие пути, со-

держащие желчь, панкреатический сок, содержимое

кишки или желудка, мочу, а при закрытии раны не

удается осушить их достаточно полноценно. (То же

самое характерно и при повреждении и вскрытии

этих органов в результате травмы.) К таким опера-

314

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

циями могут быть отнесены холецистэктомия, холе-

дохотомия, ненадежно погруженная культя двенадца-

типерстной кишки, все операции на поджелудочной

железе, иногда операции на толстой кишке и т. д. В

таких случаях через отдельное отверстие в брюш-

ной стенке из брюшной полости выводится из со-

ответственной зоны предохранительная дренажная

трубка. Она или коротко обрезается и покрывается

стерильной повязкой или, продолженная стерильной

стеклянной трубкой, выводится в стеклянный сосуд

(или стерильный закрытый мешочек из синтетичес-

кою материала); это т.н. дренаж по Bulau.

Как правило, двух дней достаточно для того, что-

бы определить, отходит ли через дренажную трубку

отделяемое или нет. Если отделяемого нет, то трубку,

оставленную в профилактических целях, через 48 ча-

сов следует удалить. Исключение составляет дренаж-

ная трубка, введенная в зону, где накладывались ки-

шечные швы; ее оставляют в брюшной полости 7-8

дней — на протяжении всего периода времени, необ-

ходимого для заживления кишечной раны. Предохра-

нительная дренажная трубка может быть пластмас-

совой или из тонкой резиновой пластинки (дренаж

Penrose), можно изготовить ее из бинта, завернуто-

го в резиновую пластинку (т.н. сигаретный дренаж).

Рядом с полым органом, как правило, вводят мягкий

дренаж, чтобы под его давлением не образовалось

пролежня.

Много споров было о том, когда нужно дрениро-

вать брюшную полость после аппендэктомии. Если

червеобразный отросток полностью удален, а культя

его надежно погружена, вводить дренаж нет необхо-

димости даже в тех случаях, когда был флегмонозный

или даже гангренозный аппендицит, при условии, ко-

нечно, что он не вызвал еще диффузного перитонита.

Дренажную трубку в область слепой кишки следует

вводить, если:

воспаленный червеобразный отросток не уда-

•

лен;

воспаленный червеобразный отросток удален

•

не полностью, а часть его, как правило — ко-

нец, оставлена в брюшной полости;

из-за прорезывания швов не удалось хорошо •

закрыть культю червеобразного отростка;

вокруг червеобразного отростка имеется от-•

граниченная полость абсцесса (периаппенди-

кулярный абсцесс), изолированная от осталь-

ной части брюшной полости.

По этим же соображениям всегда дренируют под-

диафрагмальные, подпеченочные и печеночные абс-

цессы, а также любые гнойные процессы на любом

участке брюшной полости, если они хорошо отгра-

ничены.

Важным шагом вперед в брюшной хирургии яви-

лось применение закрытого систематического про-

мывного дренажа. Сейчас такой дренаж использует-

ся уже при всех случаях гнойного перитонита, так,

например, при диффузном воспалении брюшины,

возникающем в случае аппендицита, секвестрирую-

щего панкреатита. Систематическое, обильное про-

мывание брюшной полости физиологическим рас-

твором поваренной соли, к которому добавлен и ан-

тибиотик, часто приводит к полному выздоровлению

даже в случаях совсем безнадежных (см. стр. 712).

Шов операционной раны

Как правило, лапаротомическую рану закрывают

послойно. Шовный материал для закрытия каждого

слоя должен быть соответствующей тол щины, но

нужно стремиться, чтобы он был как можно Тонь-

ше, чтобы в брюшной полости оставалось как можно

меньшее количество инородного материала. Матери-

ал, используемый для шва, может быть-различным:

кетгут, синтетическая нить, тонкая проволока это не

имеет особого значения.

Синтетические нити и проволока лучше всего сте-

рилизуются и вызывают меньше воспалительных ре-

акций.

Швы в каждом слое должны быть такими частыми

и узлы настолько крепкими, чтобы края раны точно

соприкасались. Очень частые и тугие швы через не-

сколько дней прорезаются, в результате чего нередко

возникает грыжа.

Дренирование брюшной стенки.

Отсасывающий дренаж

Между слоями брюшной стенки не рекомендует-

ся оставлять полости, свободного пространства, так

как в нем — ex vacuo — скапливается кровь и лимфа,

представляющие прекрасную питательную почву для

бактерий. Появление такого свободного пространства

в подкожной жировой клетчатке можно предупредить

узловатыми швами по Donati. На рану примерно 15

см-ов длины накладывается 3-4 таких шва, кожа меж-

ду ними соединяется поверхностными узловатыми

швами (рис. 5-21,а). Еще более тесное прилежание

слоев брюшной стенки друг к другу может быть до-

стигнуто, если сначала наложить 3-4 крупных сквоз-

ных (прошивных) шва, кожу соединить поверхност-

ными швами, а затем, наложив на линию этих швов

валик из бинта, туго завязать швы (рис. 5-21,б).

При определенных операциях, однако, могут об-

разовываться большие полости, слепые мешки, в ко-

торых может скапливаться кровь, лимфа, сукровица.

Часто кровь просачивается сюда из-за кровотечения,

которое полностью нельзя остановить. К таким груп-

пам операций относятся операции по поводу круп-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

315

ных грыж (пупочной, рубцовой брюшной стенки),

кожнопластические операции с использованием об-

ширных лоскутов, абдоминально-промежностная

ампутация прямой кишки, когда может образоваться

большая полость в малом тазу и др. При таких опе-

рациях брюшная полость закрывается только после

помещения в нее одной-двух отсасывающих дренаж-

ных трубок (дренаж по Redon). В дренажной трубке

делается столько боковых отверстий, сколько нужно

для того, чтобы она отсасывала отделяемое со всех

участков раневой полости (дренажная трубка в виде

свирели).

Закрытый стерильный отсасывающий дренаж в

ходе постоянного активного отсасывания в закрытой

системе удаляет скапливающуюся в раневой полости

кровь, сукровицу и прочее отделяемое.

Под влиянием этого раневые поверхности спа-

даются, уменьшается и отек стенок раны, их напря-

женность, ослабляется боль, улучшается кровооб-

ращение в тканях, ухудшаются жизненные условия

бактерий, попавших в рану, значительно улучшаются

возможности быстрого заживления раны безо всяких

осложнений.

На смену прежней давящей повязки пришла в на-

стоящее время отсасывающая повязка, так как она,

в противоположность давящей, не вызывает ишемии

тканей.

В интересах беспрепятственного заживления раны

отсасывающую дренажную трубку следует выводить

через специальное отверстие в нескольких санти-

метрах от операционной раны. В выбранном месте

острым троакаром прокалывают изнутри кнаружи

все слои брюшной стенки (от операционной раны

к коже), протягивая через это отверстие дренажную

трубку, натянутую на другой конец Троакара. Если

такого троакара под рукой нет, то на выбранном мес-

те скальпелем снаружи кнутри прокалывается брюш-

ная стенка, через отверстие вводится хирургический

инструмент, с помощью которого изнутри кнаружи

вытягивается дренажная Трубка.

Рис. 5-22. Дренажная трубка из резины или пластмассы фиксируется к

коже двумя обвивными швами (а и б)

Пластмассовая или резиновая дренажная трубка

закрепляется к коже двумя обвивающими швами,

чтобы предупредить ее соскальзывание в брюшную

полость (рис. 5-22). На кожу накладывается рыхлая

повязка.

Наружный конец дренажной трубки соединяют

с вакуумной бутылью (в которой субатмосферное

Рис. 5-21. Предупреждение накопления сукровицы а) швами по Donati; б) крупными стежками, завязываемыми над валиком из бинта

316

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

давление). Можно изготовить и такую вакуумную

бутыль, в которой отсасываемая жидкость попада-

ет в стерильный нейлоновый мешок, предназначен-

ный для разового пользования, после чего его мож-

но выбросить. В больничных палатах для создания

отрицательного давления в бутыли применяются как

центральные, так и индивидуальные вакуумные ус-

тановки. Зажав дренажную трубку хирургическим

инструментом и сняв ее с центральной вакуумной

установки, можно присоединить дренаж к такой ва-

куумной бутыли, которую прикрепляют к поясу боль-

ного, чтобы он мог носить ее с собой.

Постоянное отсасывание проводится при давле-

нии в 10-20 см водного столба. Отсасывающий дре-

наж снимается, как правило, через 48 72 часа, чтобы

предупредить возможность инфицирования раны че-

рез дренаж.

Ранняя релапаротомия и закрытие

реоперационной раны

Примерно в 0,5% всех случаев лапаротомии в ран-

ний послеоперационный период возникают такие ос-

ложнения (кровотечение, абсцесс, непроходимость),

которые вызывают необходимость в экстренной рела-

паротомии (Kunz). В таких случаях брюшная полость

обычно вскрывается путем удаления первоначаль-

ных швов и вскрытия первоначальной операционной

раны, что, как правило, не сопровождается трудно-

стями. Конечно, если необходимо, брюшную полость

можно вскрыть и в другом месте.

Большую проблему представляет закрытие ре-

лапаротомической раны. Ткани операционной раны

становятся ломкими, отдельные слои слипаются.

Поэтому не рекомендуется стремиться обязательно к

послойному закрытию раны, ибо в таком случае швы

легко прорезаются. Вместо этого слои раны проши-

ваются швами по Donati, нити же завязываются над

двумя резиновыми трубочками. Если туго завязан-

ные нити через несколько дней начнут травмировать

кожу, резиновые трубочки между отдельными швами

следует перерезать (рис. 5-23). Нить будет по-пре-

жнему удерживать края раны, но одновременно вос-

становится кровообращение в коже. Такие сквозные

прошивные швы удаляются только через 14 дней

после операции.

Расхождение швов

при неинфицированной ране

Примерно в 0,5% всех лапаротомий отмечается

т.н. стерильное расхождение швов, т. е. расхождение

швов при неинфицированной ране на 4-14 день после

операции. По статистическим данным Hesseltine, это

отмечалось в 0,6% оценивавшихся лапаротомий (2,5

млн. Стерильному расхождению швов часто пред-

шествует появление на повязке небольшого количес-

тва кровянистого блестящего отделяемого (Stefanics).

Такое лакоподобное раневое отделяемое, содержащее

гемолизированную кровь, свидетельствует о том, что

глубокие слои раны уже разошлись и только кожа

удерживает на месте содержимое брюшной полости

(прежде всего петли тонких кишок). Если отмечает-

ся такое стерильное подкожное расхождение швов,

больного следует немедленно взять на операцион-

ный стол и под трахеальным наркозом и при полной

мышечной релаксации вскрыть кожу и наложить

стерильные вторичные швы. Как правило, в таких

случаях накладываются двухрядные швы (кожный и

все остальные слои), но возможен и однорядный шов

сразу всех слоев.

Рис. 5-23. Швы no Donati, проникающие через все слои, с «подклад-

кой» из резиновых трубок

Бывает, что безо всяких предупреждающих при-

знаков, без появления отделяемого на 8, 10, а то и 14

день после операции при кашле или мышечном на-

пряжении вдруг расходится полностью совсем уже,

казалось бы, зажившая рана безо вся ких признаков

инфекции. Обращает на себя внимание тот интерес-

ный факт, что больной при этом не ощущает ника-

кой боли. Отмечался и такой случай, когда больной,

ожидая справки о болезни при выписке из больницы,

спокойно прогуливался по коридору. Врач, передавая

ему справку, спросил, почему он держится за живот,

на что больной ответил, что чувствует там что-то теп-

лое. Под повязкой оказалась полностью открывшаяся

рана, на коже лежали выпавшие петли тонкой кишки.

Стерильное расхождение швов во многих случа-

ях объясняется не плохой техникой их наложения,

не ранним вставанием больного, а недостаточной

регенерационной способностью тканей в результате

дефицита белков, опухолевой кахексии и других не

менее тяжелых причин.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

317

В случае стерильного расхождения швов больного

нужно немедленно взять в операционную, дать наркоз

и заново прооперировать при полной стерильности.

Выпавшие петли кишки промываются стерильным

теплым физиологическим раствором поваренной

соли и помещаются обратно в брюшную полость,

брюшная стенка сшивается по методу, описанному

при релапаротомии, однорядным швом. Интересно,

что вторичный шов, наложенный после стерильно-

го, асептического расхождения краев раны, почти в

100% случаев дает беспрепятственное заживление

раны первичным натяжением в течение примерно

одной недели. Как видно, биологический приоритет

после вторичного шва проявляется лучше, нежели

после первичного (Allgewer).

Наиболее часто стерильное расхождение швов от-

мечается у больных с канцероматозным процессом, у

страдающих желтухой, кахексией, гипопротеинеми-

ей, диабетом, уремией, циррозом, ожирением, —т. е.

во всех таких случаях, когда отмечается значитель-

ное нарушение обмена веществ, накопление вредных

веществ и дефицит физиоло гических продуктов. По-

этому при асептическом расхождении швов, наряду с

описанными выше хирургическими мероприятиями,

необходимо приложить максимум усилий для коррек-

ции нарушения обмена веществ, которая прежде все-

го состоит в переливаниях крови, плазмы, обильном

введении витаминов и, возможно, гамма-глобулина.

Расхождение швов

при инфицированной

лапаротомической ране

По данным статистики, инфицируется 3-6% сте-

рильных лапаротомических ран. Процент встречае-

мости этого осложнения не снизился и после появле-

ния антибиотиков.

Появлению нагноения часто предшествует появ-

ление накопления сукровицы в ране. Это накопление

следует немедленно полностью удалить. По краю

флюктуирующей поверхности производят пункцию

толстой иглой и до последней капли отсасывают со-

держимое. Отсасывание повторяется до тех пор, пока

накапливание жидкости не прекращается. На рану на-

кладывается пузырь со льдом, что во многих случаях

позволяет предупредить возникновение нагноения.

Формирующаяся в ране гематома, как правило,

не может быть удалена с помощью иглы и шприца.

Если образуется обширная гематома, целесообразнее

всего произвести операцию в обычных для лапарото-

мии стерильных условиях. Под наркозом удаляется

несколько кожных швов, рана открывается, гематома

опорожняется как можно более тщательно, возмож-

ные кровоточащие сосуды перевязываются, после

чего накладывается новый послойный шов.

Если лапаротомическая рана нагнаивается, все

кожные и подкожные швы удаляются, рана тупо

разводится инструментом. Наиболее частой допус-

каемой при этом ошибкой является удаление всего

нескольких швов и попытка удалить гной через не-

большое отверстие, хотя его скопление отмечается

подкожно на протяжении всей раны.

Заживление будет гораздо более быстрым, если

удалить все швы, вскрыть кожную рану на всем ее

протяжении, не оставив ни одного подкожного тун-

неля, содержащего гной, и рыхло тампонируя ши-

роко раскрытую рану, обеспечить свободный отток

гноя. Первая помещенная в рану полоска марли ос-

тавляется там на 3-4 дня, ежедневно сменяют только

покрывающую повязку.

Рис. 5-24. Иссечение раневой полости, заживающей вторичным натя-

жением, освежение раневой поверхности и вторичный шов лапаротоми-

ческой раны по Donati

При удалении первого рыхлого тампона проводит-

ся ревизия раны; если обнаруживается некротичес-

кая ткань или нитки, то их удаляют. Рана промывает-

ся стерильным теплым физиологическим раствором

поваренной соли, вновь рыхло тампонируется полос-

кой марли и накладывается покрывающая повязка.

Нами были испробованы самые различные средства

для очистки раны (борная кислота, различные суль-

фаниламиды, антибиотики и т. п.), в результате чего

мы пришли к выводу, что нагноившаяся рана быстрее

всего заживает, если

обеспечивается свободный отток гноя на про-•

тяжении всей раны;

рыхлый марлевый тампон оставляется в ране

•

на 3-4 дня;

при каждой перевязке проводится ревизия •

раны, тщательно удаляются обнаруженные

некротические ткани и нитки;

рН раневого отделяемого не нарушается, как

•

и другие ее физиологические константы, ни-

318

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

какими чужеродными веществами, никакими

сильными химическими веществами;

ежедневно после первой перевязки рана про-

•

мывается физиологическим раствором пова-

ренной соли.

Когда рана полностью очистится, края ее сближа-

ются до полного соприкосновения и закрепляются

2-3 полосками лейкопластыря: это и есть т.н. вторич-

ное бесшовное закрытие раны. При этом тампон в

рану больше не вводится, так как края раны должны

плотно соприкасаться; накладывается только покры-

вающая защитная повязка поверх, полосок пластыря.

Эту повязку ежедневно меняют, но полоски пласты-

ря не удаляют в течение 8-10 дней. Этого времени

достаточно для того, чтобы между краями раны воз-

никла грануляционная ткань, после чего рана быстро

заживает.

После очистки раны можно полностью иссечь ее

стенки (рис. 5-24) и сшивать уже освеженные раневые

поверхности, это уже настоящий вторичный шов. В

глубине рапы нельзя оставлять ни одной нитки, что

способствовало бы ее новому нагноению, а соедине-

ние краев раны проводится широкими и глубокими

швами по Donati. Способ закрытия раны не влияет на

продолжительность ее заживления, существенных раз-

личий в этом отношении между двумя способами нет.

После нагноения лапаротомической раны и ее

вскрытия иногда отмечается расхождение глубоких

слоев этой раны при мышечном напряжении с выпа-

дением петель кишки. Именно вследствие инфекции

кишки и париетальная брюшина в этом месте склее-

ны между собой фибрином, поэтому такого полного

выпадения кишок, как при асептическом расхожде-

нии швов, не происходит, а в глубине раны показыва-

ются только 1-2 кишечных петли.

О зашивании инфицированной раны не может

быть и речи. Выпадение кишок можно предотвратить

введением в рану марлевого тампона и стягиванием

краев раны над ним несколькими по лосками лейкоп-

ластыря. Спустя несколько дней тампон меняется, но

полоски пластыря не удаляются, а использованный

тампон осторожно вытягивается из-под них. Эти ме-

роприятия повторяются до тех пор, пока петли кишок

не покроются толстым слоем грануляционной ткани,

с краев которой начнет быстро нарастать эпителий.

При чистой раневой поверхности и хорошем об-

щем состоянии больного можно мобилизовать края

раны без их иссечения и соединить их ситуационны-

ми швами. Это сократит процесс заживления раны на

многие недели или даже месяцы. Что касается возни-

кающей грыжи, то связанные с ней задачи решаются

в более поздний период.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

319

Врожденные грыжи пуповины

При грыжах пуповины часть органов брюшной

полости помещается в расширенной пуповине и ам-

ниотическом мешке.

При грыжах пуповины диаметром менее 5 см

(omphalokele minor), как правило, в грыжевом мешке

содержатся только петли тонких кишок. При грыжах

же диаметром более 5 см (omphalokele major) грыже-

вой мешок имеет форму полушара и кроме кишок со-

держит и значительную часть печени.

Содержимое грыжевого мешка покрыто тонкой

пленкой амниона, в средине которой «начинается» пу-

повина. Этот амниотический мешок во время родов мо-

жет лопнуть, в таких случаях отмечается эвентерация

органов брюшной полости. Эта аномалия отмечается в

0,2% случаев и часто сопровождается мальротацией.

Малая грыжа пуповины

При небольших грыжах пуповины, когда содержи-

мое грыжевого мешка состоит только из петель тон-

кой кишки, немедленная операция сразу после рож-

дения ребенка не представляет трудностей. Вблизи

от границы амниона и кожи проводится кожный раз-

рез, вскрывается брюшная полость и после перевяз-

ки пупочных сосудов содержимое грыжевого мешка

возвращается в брюшную полость (рис. 5-25), после

чего проводится ступенчатое (послойное) закрытие

операционной раны (рис. 5-25, б).

Большие грыжи пуповины

При крупных грыжах пуповины Gross предложил

проводить двухэтапную операцию.

Амниотический мешок обводится циркулярным

разрезом, но сохраняется; кожный разрез продолжа-

ется вниз и вверх до лонной кости и мечевидного от-

ростка (рис. 5-26, а).

Затем по обеим сторонам кожа и подкожная клет-

чатка, насколько возможно, отпрепаровываются со

своего основания вбок так, чтобы кожа над мешком

амниона могла быть сшита (рис. 5-26, б). Таким пу-

тем, собственно говоря, создается искусственная

грыжа брюшной стенки, покрытая кожей; эта грыжа

по мере растяжения брюшной полости становится

все меньше и меньше. В возрасте же 1-2 лет, когда со-

держимое-грыжевого мешка при надавливании рука-

ми уже может быть возвращено в брюшную полость,

может быть проведена и вторая операция. Избыток

кожи и амнион иссекаются, после чего проводит-

ся послойная реконструкция брюшной стенки. Эта

операция проводится лишь в таких благоприятных

случаях, когда кожа уже при рождении на обеих сто-

ронах как бы находится на стороны амниотического

мешка. Таким образом, края мобилизованной кожи

могут быть соединены безо всякого натяжения.

Консервативное лечение

При крупных грыжах пуповины операция по Gross

часто не может быть выполнена без значительного натя-

жения кожи. В таких случаях уже на протяжении многих

лет проводится консервативное лечение по Gross. Амни-

отический мешок смазывается 2% меркурохромом, что

приводит к его утолщению, сморщиванию и медленной

эпителизации. Rehbein в тех же целях применяет анти-

биотические присыпки. Реконструктивная операция в

таких случаях проводится в возрасте 1-2 лет. Однако во

многих местах от такого лечения отказались, ибо было

описано несколько случаев ртутного отравления.

Многоэтапный способ Schuster

По предложению Schuster в последние годы на пе-

редний план выступил еще один метод лечения боль-

ших грыж пуповины: покрытие их мешком из синте-

тического материала (силастика).

Аномалии развития

брюшной стенки

320

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-25. Операция при пупочной грыже (omphalokele minor), а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыже-

вого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки

Рис. 5-26. Операция при большой пупочной грыже (omphalokele major) по Cross, а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и пре-

паровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона

Рис. 5-27. Операция при большой пупочной грыже по Schuster. а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона; изготовление мешка из

силастика и подшивание края кожи к силастиковому мешку

а б в