Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

321

В случае неповрежденного амниотического меш-

ка проводится циркулярный разрез через кожу и все

слои брюшной стенки, затем кожный разрез продол-

жается вниз и вверх (рис. 5-27, а). К медиальному

краю прямых мышц живота на обеих сторонах при-

шивается пластинка из силастика, обе пластинки над

амниотической оболочкой сшиваются друг с другом

(рис. 5-27, б). Кожа с двух сторон отпрепаровывается

и по возможности без натяжения — подшивается к

боковой части мешка из силастика (рис. 5-27, в).

Через несколько недель, когда содержимое меш-

ка уже может быть возвращено в брюшную полость,

мешочек из силастика вскрывается, содержимое его

сдавливается шпателем, при этом часть его оказыва-

ется в брюшной полости, после чего мешок опять за-

шивается. Эта манипуляция повторяется до тех пор,

пока органы брюшной полости постепенно не смогут

разместиться в увеличившейся за это время брюш-

ной полости. После третьей-четвертой операции

кожа, мобилизованная по обеим сторонам, уже, как

правило, может быть сшита. После этого проводит-

ся кожный разрез, органы брюшной полости окон-

чательно размещаются в брюшной полости, остатки

синтетического мешка удаляются, а брюшная стенка

послойно сшивается. Этот способ может быть при-

менен и при лопнувшем грыжевом мешке; конечно,

в таких случаях синтетический мешочек покрывает

непосредственно выпавшие органы, а не амнион.

Операция при gastroschisis

(paraomphalokele)

Gastroschisis возникает при отсутствии средней

части брюшной стенки на правой стороне нормально

отходящей пуповины на участке 1-6 см. Через это от-

верстие еще во время внутриутробной жизни выпада-

ет значительная часть желудочно-кишечного тракта

(от желудка до сигмовидной кишки), стенки кишок

и брыжейка утолщаются, возможно, даже слипаются.

Во всех случаях эта аномалия сопровождается раз-

личной степени укорочением брыжейки и кишечного

тракта. Эта аномалия встречается значительно реже,

чем грыжи пуповины, от которых ее отличает пара-

медиальная локализация, нормальное отхождение

пуповины, отсутствие амниотического мешка и вы-

падение всего желудочно-кишечного тракта. Печень

же, как правило, остается в брюшной полости.

Операция должна быть проведена немедленно после

рождения ребенка, чтобы предотвратить возможность

инфицирования выпавших кишок. Выпавшие кишки

с утолщенной стенкой и брюшная полость по своему

объему весьма непропорциональны, а потому поме-

щение выпавших органов в брюшную полость и пер-

вичное ступенчатое закрытие брюшной стенки, даже

после отхождения мекония, возможны очень редко.

В таком случае наиболее надежным также являет-

ся применение способа Schuster: многоэтапной опе-

рации, состоящей из расширения отверстия в брюш-

ной стенке вниз и вверх, покрытие выпавших кишок

мешком из силастика, постепенное их оттеснение в

брюшную полость.

Операция

при врожденной грыже пупка

Врожденные грыжи пупка — результат недоста-

точного закрытия пупочного кольца. Грыжевой ме-

шок, выпячивающийся через грыжевое кольцо между

влагалищами прямых мышц живота, обычно имеет

размер горошины или грецкого ореха. Врожденные

пупочные грыжи у девочек встречаются в два раза

чаще, чем у мальчиков. Врожденные грыжи пупка

склонны к спонтанному заживлению, ущемление их

отмечается крайне редко, а потому спешить с прове-

дением операции не следует.

Рис. 5-28. Укрепление закрытия пупочного кольца полоской пластыря

Рис. 5-29. Операция при врожденной грыже пупка. а) Кожный разрез

в форме полукруга; 6) резекция жировой клетчатки и препаровка грыже-

вых ворот; в) шов брюшины после иссечения грыжевого мешка; г) закры-

тие грыжевых ворот п пришивание кожи к мышце

322

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Спонтанному закрытию пупочного кольца спо-

собствует вдавливание пупка новорожденного в

брюшную полость и склеивание полосками пласты-

ря двух кожных складок по бокам от пупка поверх

помещенного в пупочное кольцо марлевого тампона

(рис. 5-28). Однако спонтанное заживление часто

отмечается и без этого. Поэтому операцию обычно

проводят только после достижения ребенком года, за

исключением тех случаев, когда диаметр грыжевых

ворот превышает 1 см. В этих случаях едва ли можно

рассчитывать на спонтанное заживление.

Операция проста. Кожа над пупком рассекает-

ся по полукругу примерно на половине окружности

пупка (рис. 5-29, а). Затем кожа пупка отделяется от

грыжевого мешка, край же грыжевых ворот циркуляр-

но отпрепаровывается (рис. 5-29, б). После резекции

грыжевого мешка брюшина сшивается поперечными

(рис. 5-29, в), а грыжевые ворота — продольными

узловатыми швам. Во избежание образования мерт-

вого пространства середина внутренней поверхности

кожи пупка подшивается ко дну раны (рис. 5-29, г).

Кожная рана закрывается несколькими узловатыми

швами или скрепками, пупок после наложения на

него небольшого марлевого шарика придавливается

к основанию с помощью полоски лейкопластыря.

Аномалии развития

пупочно-кишечного протока

Пупочно-кишечный проток (ductus

omphaloentericus, синоним: ductus vitellointestinalis)

в ранней фазе эмбрионального развития через пупок

соединяет среднюю кишку, из которой позднее раз-

вивается подвздошная кишка, с желточным мешком.

При нормальном развитии проток этот полностью ат-

рофируется, соединение кишки с пупком исчезает, от

пупочно-кишечного протока не остается и следа.

При патологическом развитии обратное развитие

пупочно-кишечного протока полностью или частич-

но задерживается, в результате чего возникают раз-

личные патологические состояния. Наиболее часто

встречающиеся из них показаны на рис. 5-30.

Наличие пупочно-кишечного свища (ductus

omphaloentericus persistens; рис. 5-30, а) следует пред-

полагать, если из пупка выделяется слизисто-кровя-

нистое отделяемое, меконий или кал. Диагноз может

быть подкреплен путем зондирования или рентгенов-

ского исследования с контрастным веществом.

Пупочный свищ должен быть закрыт оператив-

ным путем сразу же после рождения ребенка, ибо в

результате повышения внутрибрюшного давления

может произойти выпадение пупочно-кишечного

протока через свищевой ход. Вытягивая за собой че-

рез пупочное кольцо и подвздошную кишку, выпадая,

проток может вызвать непроходимость кишечника.

Операция несложна. Окаймляющим разрезом уда-

ляется пупок, проникая через слои брюшной стенки,

отпрепаровывают ход от пупка до подвздошной киш-

ки. Этот ход поперечно отсекается с антимезентери-

альной стороны кишки, отверстие в кишке закрыва-

ется поперечными узловатыми серо-серозными шва-

ми (рис. 5-31).

Рис. 5-31. Операция при пупочно-кишечном свище, а) Циркулярный

разрез кожи; б) иссечение кишечного свища из противоположного бры-

жейке края подвздошной кишки; в) закрытие отверстия подвздошной

кишки узловатыми серо-серозными швами в поперечном направлении

На месте иссеченного пупка брюшная стенка за-

крывается послойно.

Пупочный свищ слизистой кишки (рис. 5-30, б)

имеет в длину несколько миллиметров, это выстлан-

ный слизистой кишки ход, выделяющий слизистый

секрет. Он идет от пупка в брюшную полость и слепо

заканчивается. Оперативное вмешательство состоит

в радикальном удалении свищевого хода и послой-

ной реконструкции брюшной стенки.

Рис. 5-30. Аномалии пупочно-кишечного протока: а) пупочно-кишечный свищ; б) пупочный свищ слизистой Кишинев cysta vitellina; г) пупочно-

кишечная связка; д) Мекелев дивертикул

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

323

Недостаточное закрытие внешнего конца протока

приводит к патологии, получившей название «слезя-

щийся пупок». Она возникает, когда после отторже-

ния культи пуповины в глубине пупка остается не-

большое количество грануляционной ткани, которая

отделяет серозную жидкость. Эта остаточная грану-

ляционная ткань прижигается карандашом ляписа

или соскабливается острой ложкой.

Бывает, что концы пупочно-кишечного протока,

как обращенный к пупку внешний, так и обращен-

ный в сторону кишки внутренний, претерпевают нор-

мальное обратное развитие, но средняя часть протока

остается открытой, образуется киста. Такая киста —

cysta vitellina (рис. 5-30, в) — может образоваться в

любом месте между пупком и подвздошной кишкой.

Как правило, это патологическое состояние не имеет

симптомов, обычно кисту обнаруживают при опе-

ративных вмешательствах, выполняемых совсем по

иным показаниям. В таких случаях киста удаляется,

иногда вместе со связкой, тянущейся к ней от пупка.

Если после обратного развития пупочно-ки-

шечного протока остается бесполостная связка,

то говорят о пупочно-кишечной связке (ligamentum

omphaloentericum) (рис. 5-30, г). Такая связка может

иметь практическое значение, лишь поскольку она в

течение жизни может в любое время вызвать странгу-

ляционную непроходимость кишечника.

Мекелев дивертикул (рис. 5-30, д) образуется из части

пупочно-кишечного протока у его кишечного конца. Он

встречается у 2-4% взрослого населения, т. е. является

наиболее частой врожденной аномалией развития пупоч-

но-кишечного протока. О значении этой аномалии и ее

оперативном устранении речь пойдет ниже (см. стр 520)

Аномалии развития урахуса Урахус — отрезок ал-

лантоиса, идущий от верхушки мочевого пузыря до

пупка, после рождения человека преобразующийся в

бесполостной тяж, ligamentum umbilicale medianum.

Эта связка образует складку париетальной брюшины

(plica umbilicalis mediana).

При патологии обратное развитие урахуса полно-

стью или частично задерживается, что ведет к фор-

мированию той или иной аномалии. Наиболее часто

встречающиеся из этих аномалий показаны на рис.

5- 32. Обычно эти аномалии сопровождаются сужени-

ем шейки мочевого пузыря и мочеточников; такие су-

жения могут явиться первопричиной того, что урахус

частично или полностью остался открытым.

Урахус, открытый по всей его длине — пупоч-

но-пузырный свищ (рис. 5-32, а) встречается очень

редко. В таких случаях отмечается периодическое

выделение мочи из пупка. Свищевой ход не всегда

можно зондировать, однако введенный зонд указы-

вает направление к мочевому пузырю. Выявить рас-

положение свищевого хода помогает впрыскивание в

мочевой пузырь контрастного вещества.

Рис. 5-32. Аномалии урахуса. а) Пупочно-пузырный свищ; б) пупоч-

ный свищ урахуса; в) внутренний свищ урахуса; г) киста урахуса

Оперативное вмешательство состоит в радикаль-

ном иссечении свищевого хода до верхушки мочево-

го пузыря. Отверстие, возникшее на мочевом пузыре,

закрывается кетгутовыми швами, при этом нужно

следить, чтобы шовный материал не касался просве-

та пузыря. Операция может быть успешной лишь при

том условии, что до нее были устранены возможные

сужения шейки пузыря или мочеточников.

В пожилом возрасте пупочно-пузырный свищ воз-

никает при обструкции нижних отделов мочеиспус-

кательного канала, когда повышающееся вследствие

обструкции внутрипузырное давление открывает

просвет не полностью закрытого урахуса.

О пупочном свище урахуса (рис. 5-32, б) говорят в

тех случаях, когда остается открытым только пупоч-

ный конец этого протока. При этом в области пупка

можно видеть отделяемое, секрети руемое урогени-

тальным эпителием, выстилающим свищевой ход.

Оперативное лечение состоит в иссечении свище-

вого хода, имеющего длину в несколько миллимет-

ров, вместе с удалением пупка, затем реконструкции

брюшной стенки.

Внутренний свищ урахуса (рис. 5-32, в) означает, что

324

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

открытым остается урахус на участке в несколько мил-

лиметров при впадении в пузырь, возникает т.н. дивер-

тикул пузыря. Оперативное его удаление обосновано

лишь в случаях воспаления или образования камней.

Наиболее частой аномалией развития урахуса яв-

ляется киста урахуса (рис. 5-32, г), которая возникает,

если оба конца протока закрыты, а средина его остает-

ся открытой. Если киста небольшая и содержимое ее

стерильно, то она может оставаться бессимптомной.

Однако киста может достигнуть размеров мужского ку-

лака, в таких случаях наиболее правильно как можно

скорее удалить ее, что возможно даже в грудном возрас-

те. Операция проводится внебрюшинно, без открытия

брюшной полости, чем предупреждается возникнове-

ние перитонита. Если киста инфицируется, то наблю-

дается высокая температура, лейкоцитоз, чувствитель-

ность при надавливании в подпупочной области. При

этом кисту легко диагностировать. В таких случаях

возможно лишь широкое открытие абсцедирующей

кисты. Если же в результате инфекции погиб и высти-

лающий полость кисты эпителий, операция может при-

вести к полному выздоровлению. В противном случае

в более поздний период следует удалить стенки кисты.

Приложение

Техника обменных переливаний крови

у новорожденных

Обменные переливания крови у новорожденных

обычно проводятся педиатрами, но на помощь может

быть призван и хирург.

Показанием для обменного переливания крови у

новорожденного чаще всего служит гипербилируби-

немия. Ее необходимо понизить с уровня, угрожаю-

щего возникновением ядерной желтухи, до уровня,

при котором серое вещество мозга уже не повреж-

дается. Для оценки уровня билирубина были состав-

лены различные диаграммы, в которых учитывалась

этиология гипербилирубинемии большой степени,

зрелость и возраст новорожденного, клиническая

картина и результаты лабораторных анализов. С уче-

том всех этих факторов было установлено, что при

уровне билирубина сыворотки в 12-26 л<г/100 мл не-

обходимо обменное переливание крови. Причинами

гипербилирубинемии могут быть:

несовместимость по резус-фактору,1.

несовместимость по группе крови,2.

функциональная печеночная недостаточность 3.

(главным образом у преждевременно рожден-

ных детей).

Целью обменного переливания крови, кроме уже

отмеченной необходимости понизить уровень били-

рубина, является удаление из крови ребенка находя-

щихся в ней антител и замена сенсибилизированных

эритроцитов на здоровые, функционально активные

красные кровяные тельца.

В редких случаях показаниями к обменным пере-

ливаниям крови являются септикотоксические состо-

яния при различных заболеваниях, например, сепсис,

обширные ожоги, отравления (салицилловые) и пр.

Количество крови новорожденного составляет

примерно 100 мл на кг веса тела. Обменное перели-

вание крови требует трехкратного объема крови но-

ворожденного, у недоношенных детей достаточно

и меньшего количества крови. В случае несовмес-

тимости по резус-фактору переливается свежая ре-

зус-отрицательная кровь. При несовместимости по

группе крови лучше всего переливать т.н. «искусст-

венную кровь»: суспензию кровяных телец резус-не-

гативного донора нулевой группы в плазме АБ.

Переливается цитратная кровь. Поскольку высо-

кое содержание цитрата вызывает дефицит кальция,

что может привести к тетаническим судорогам, на

каждые 100 мл переливаемой крови вводится и 2 мл

10%, глюконата кальция. рН цитратной крови, как

правило, сдвинута в кислую сторону, для нейтрали-

зации ее необходимо вводить 2-3 мэкв NaHC03 на кг

веса тела ребенка. Кровь для перфузии согревают до

Температуры тела на водяной бане.

До 5-7 дня после рождения легко выполнить об-

менное переливание крови через пупочную вену. Эта

вена выделяется в результате препаровки верхнего

конца культи пуповины, в просвет пупочной вены

на глубину 5-8 см вводится полиэтиленовая трубка.

Обменное переливание крови проводят в закрытой

системе 5 или 10 мл-овыми шприцами.

Обмен крови необходимо проводить очень мед-

ленно. 100 мл крови нельзя вводить менее чем за 15

минут. В ходе переливания крови нужно постоянно

следить за кровообращением и дыханием новорож-

денного. Венозное давление при вертикальном по-

ложении полиэтиленовой трубки измеряется очень

легко. По окончании перфузии обычно через канюлю

вводят антибиотики.

Целесообразно после обменного переливания крови

наложить на кожу пупка Z-образный шов, чтобы при

необходимости повторения переливания крови, сняв

его, можно было бы вновь использовать пупочную

вену.

Через неделю после рождения, как правило, найти

пупочную вену с открытым просветом уже не уда-

ется. В таких случаях обменное переливание крови

проводят через большую подкожную вену бедра, ко-

торая отпрепаровывается на участке овальной впади-

ны. Через эту вену как можно глубже вводят синтети-

ческую канюлю, по возможности в нижнюю полую

вену, и с помощью такой канюли выполняют обмен-

ное переливание крови.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

325

В основе этиологии и патогенеза грыж лежит, кро-

ме анатомических предпосылок, растяжение тканей; в

тех местах брюшной стенки, в которых формируются

грыжевые ворота, происходит местное расслабление

париетального листка брюшины и его выпячивание

(Н. И. Напалков описывал и его пролиферативное

увеличение под влиянием хронической травматиза-

ции) и часто повторяется повышение внутрибрюш-

ного давления.

Классическое определение грыжи как выпячива-

ния любых внутренностей из нормальной полости

тела через приобретенное или врожденное отверстие

дал Aulus Cornelius Celsus (10 г. до н. э. —50 г. н. э.).

Следовательно, согласно этому определению, крите-

рием грыжи является выпячивание какого-то -внут-

реннего органа. Поскольку же к внутренним органам

относятся не только кишки и другие органы брюш-

ной полости, но и, например, такие органы, как мозг

или легкие, то и выпячивание головного мозга из че-

репной полости или выпячивание легкого из грудной

полости также следует относить к грыжам. Однако

грыжи этих органов имеют особые названия: мозго-

вая грыжа, легочная грыжа и т. д.). Обычно же, гово-

ря о грыже, имеют в виду грыжи брюшных органов.

По определению Cetsus, выпячивание предбрю-

шинного жира через отверстие брюшной стенки не

считается грыжей, поскольку жир — это не внут-

ренний орган. Гораздо большей ошибкой является,

однако, то, что на основании этого определения не

считается грыжей и та паховая грыжа, содержимое

которой в данный момент вернулось в брюшную по-

лость, т. е. выпячивания в данный момент нет.

В результате таких и подобных затруднений и про-

тиворечий сложилось новое, современное определе-

ние грыжи, согласно которому грыжей называется

такой врожденный или приобретенный дефект мы-

шечно-апоневротической целост ности брюшной

стенки, который дает возможность для выпячива-

ния через него любого такого образования, которое в

нормальных условиях здесь не происходит. Следова-

тельно, согласно этому современному определению,

основным критерием грыжи является наличие отвер-

стия (патологически возникшего или патологически

увеличившегося, расширившегося), независимо от

того, выпячивается ли через него в данный момент

что-то или нет, а также независимо от того, что вы-

пячивается: внутренний орган или предбрюшинный

жир и покрыты ли выпячивающиеся образования

грыжевым мешком или нет.

Однако этот последний фактор представляет со-

бой как раз самое слабое место современного опреде-

ления грыжи. Согласно классическому определению,

наряду с выпячиванием критерием грыжи было и на-

личие грыжевого мешка, т. е. к грыжам относились

такие выпячивания, при которых грыжевое содержи-

мое обязательно находилось в мешке из париеталь-

ной брюшины, в т.н. грыжевом мешке. Такое же вы-

пячивание органов, при котором наличия грыжевого

мешка не отмечалось, расценивалось не как грыжа, а

как выпадение (prolapsus) внутренних органов. Так,

например, выпадением считалось выпячивание экс-

траперитонеальных органов (скажем, мочевого пу-

зыря) через отверстие в брюшной стенке, поскольку

они не выталкивали перед собой перитонеальной

брюшины, образующей как бы меток вокруг них.

Выпадением считается и такое состояние, при

котором врожденное патологическое отверстие в

диафрагме не покрыто ни брюшиной, ни плеврой, а

потому брюшные органы свободно выпадают в Труд-

ную полость.

Среди носителей грыж преобладают мужчины.

Для паховых грыж соотношение между мужчинами и

женщинами равны 6: 1 и даже 10: 1 (А. П. Крымов).

О грыжах вообще

Как правило, грыжа состоит из следующих эле-

ментов:

Грыжевые ворота — врожденное или приобре-

тенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое

Хирургия грыж

326

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

брюшной стенки, через которое выпячивается какое-

либо из образований брюшной полости.

Иногда грыжа не имеет выраженных ворот, лишь на

обширном участке брюшной стенки нет мышц, а пото-

му рубцово измененный апоневротический слой под

действием внутрибрюшного давления выпячивается.

Грыжевой мешок — часть париетальной брюши-

ны, выпячивающаяся через грыжевые ворота под

кожей. Чрезвычайно растяжимая париетальная брю-

шина защищена от растягивающего действия внут-

рибрюшного давления мышечно-апоневротическим

слоем брюшной стенки. Если же в этом слое возни-

кает отверстие (грыжевые ворота), то париетальная

брюшина через него все более и более выпячивается.

Наружная поверхность грыжевого мешка сраста-

ется с окружающими образованиями, прежде всего с

подкожной жировой клетчаткой, от которой ее мож-

но отделить лишь препаровкой в ходе операции. Это

важно знать, чтобы ясно понимать, почему грыжевой

мешок при вправлении его содержимого в брюшную

полость лишь опустошается, но остается на прежнем

месте, в подкожной соединительной ткани.

Грыжевое содержимое может быть представлено

любым органом брюшной полости, любым ее обра-

зованием, которое размещено в грыжевом мешке.

Наиболее часто грыжевое содержимое представлено

свободно подвижной петлей тонкой кишки, имеющей

длинную брыжейку. За ней по частоте встречаемости

следуют мобильные отделы толстой кишки — сигмо-

видная и поперечно-ободочная кишки.

Грыжевое содержимое сначала свободно перехо-

дит из брюшной полости в грыжевой мешок и обрат-

но. Такие грыжи называют свободными, или вправи-

мыми (hernia reponibilis). Однако под воздействием

механических раздражителей образуются сращения

между грыжевым мешком и его содержимым. В ре-

зультате таких сращений грыжа из свободной пре-

вращается в неподвижную (hernia accreta).

Высокое внутрибрюшное давление, и особенно

его повышение при кашле, напряжении, способству-

ет выталкиванию органов брюшной полости через

грыжевые ворота в грыжевой мешок. Под действием

силы, направленной изнутри кнаружи, может возник-

нуть такое положение, когда грыжевое содержимое

уже не может быть под давлением извне возвращено

в брюшную полость, под воздействием сдавливания

грыжевых ворот может нарушиться кровообраще-

ние, а если речь идет о полом органе, То стенка его

может некротизироваться и разорваться. Невправи-

мую гры жу с нарушенным кровообращением содер-

жимого, с угрожающим или уже наступившим не-

крозом принято называть ущемленной грыжи (hernia

incarcerata). В таких случаях в грыжевом мешке со-

держится, жидкость.

Ущемление содержимого грыжевого мешка может

иметь различный механизм. Чаще всего неожиданно

значительно повышающееся внутри-брюшное дав-

ление на какое-то мгновение расширяет грыжевые

ворота, выдавливает через них часть содержимого в

грыжевой мешок, который при закрытии грыжевых

ворот не может свободно уместиться и ущемляется.

Другой формой ущемления грыжи является та,

что наблюдается в основном у пожилых людей. В

приводящей петле кишки, попавшей в грыжевой

мешок, постепенно скапливается все большее и

большее количество кишечного содержимого, ко-

торым в конце концов расширяется отводящая пет-

ля кишки вместе с сосудами. Таким образом, гры-

жевые ворота, которые до тех пор позволяли сво-

бодное движение приводящей и отводящей петель

кишки, теперь натягиваются на расширенные, пе-

реполненные петли, грыжа ущемляется. При этой

форме ущемления грыжи нарушения кровообраще-

ния возникают медленнее, более постепенно, а по-

тому и не отмечается таких острых симптомов, как

в предыдущем случае.

Рис. 5-33. W-образное ущемление кишки

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

327

Наконец, особенно при пупочных грыжах, встре-

чается и совсем редкая форма ущемления, при кото-

рой странгуляцию вызывает не кольцо грыжевых во-

рот, а перекрещивающиеся тяжи в грыжевом мешке.

Поскольку грыжевой мешок является частью пари-

етальной брюшины и его полость непосредственно

связана с брюшной полостью, воспаление в резуль-

тате некроза содержимого грыжевого мешка сначала

вызывает местный перитонит в грыжевом мешке, а

затем распространяется в свободной брюшной по-

лости, приводя к диффузному перитониту.

Особой, редкой формой ущемления грыжи являет-

ся W-образное ущемление кишки (рис. 5-33), т.н. рет-

роградное ущемление, патомеханизм которого описал

Р61уа. Содержимое грыжевого мешка в данном слу-

чае состоит из двух петель кишки; кишечная же пет-

ля, находящаяся между ними, свободно расположена

в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавли-

вает не только брыжейки двух петель кишки, попав-

ших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свобод-

ной третьей петли, так что и эта брыжейка, несмотря

на то, что не ущемлена, может некротизироваться.

Еще одной не менее редкой формой ущемления

является т.н. Литтреевское ущемление (рис. 5-34).

Содержимым грыжевого мешка служит небольшой,

ограниченный участок на противоположной брыжей-

ке стороне стенки кишки, он и ущемляется. Просвет

кишки не закрывается. Такое ущемление опасно тем,

что стенка кишки может некротизироваться и разо-

рваться, не вызывая симптомов непроходимости ки-

шечника.

Как правило, грыжевой мешок на всем его про-

тяжении от грыжевых ворот выстлан брюшиной. Но

есть и такие грыжи, где часть грыжевого мешка за-

меняет стенка самого содержимого. Это имеет место

в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка

является орган, лишь частично покрытый брюши-

ной, например, нисходящая часть кишки, мочевой

пузырь. Такие грыжи называют скользящими («par

glissement») (рис. 5-35).

Оболочкой грыжевого мешка называют слои, пок-

рывающие грыжевой мешок извне. Это пред-брю-

шинная жировая ткань, подкожная жировая клетчат-

ка и кожа.

Наиболее распространенная

операция при вправимых грыжах

Ниже будут изложены общие вопросы оператив-

ного лечения наиболее часто встречающихся впра-

вимых грыж (паховой, бедренной, пупочной и пр.).

Больного укладывают на операционном столе так,

чтобы оперируемая часть тела лежала выше всех

остальных его частей. Следующая задача — безуп-

речная анестезия. При всех паховых, небольших пу-

почных, эпигастральных грыжах и пр., и в настоящее

время в большинстве случаев оперируют при мест-

ном обезболивании. При больших пупочных грыжах,

рубцовых грыжах брюшной стенки и пр., рекоменду-

ется интратрахеальный наркоз.

Первым моментом операции является обнаже-

Рис. 5-34. Литтреевское ущемление кишки Рис. 5-35. Скользящая грыжа

328

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ние грыжевого мешка. Мешок обнажается кожным

разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок, как

капустные листья с кочана. Препаровка проводит-

ся острым путем, с помощью скальпеля и ножниц.

Следует соблюдать атравматичность, не разры-

вать тканей тупо, ибо чем больше клеток мы пов-

реждаем, губим, тем выше будет процент случаев

нагноения операционной раны, что сведет на нет

результаты оперативного вмешательства. Самое

незначительное кровотечение должно тщательно

останавливаться, так как гематома, возникающая

между тканями в результате попадания туда крови,

представляет собой прекрасную почву для размно-

жения бактерий.

О том, что обнаружен грыжевой мешок, сви-

детельствует просвечивающее через его стенку

свободно двигающееся содержимое. После этого

грыжевой мешок вскрывается: мы поднимаем его

двумя пинцетами и скальпелем вскрываем его стен-

ку. Нужно следить за Тем, чтобы не вскрыть про-

свет кишечной петли, которая может быть сращена

с внутренней поверхностью грыжевого мешка или

— как в случае скользящей грыжи – - на вскрытом

месте замещает часть стенки грыжевого мешка.

Анатомическим пинцетом в дистальном направле-

нии достигают дна грыжевого мешка, а центрально

— через грыжевые ворота попадают в свободную

брюшную полость.

Стенка грыжевого мешка рассекается, после чего

исследуется его содержимое. Свободно подвижные

петли кишок, сальник, желудок и пр. с помощью ана-

томического пинцета возвращаются в брюшную по-

лость. Через грыжевые ворота пальцем проникают

в брюшную полость, чтобы проверить, свободно ли

подвижны кишечные петли.

В случае сращений между содержимым грыже-

вого мешка и его стенкой уже при самом вскрытии

грыжевого мешка встречаются со значительными

трудностями. При этом обнажается шейка грыжевого

мешка, поскольку здесь, как правило, меньше сраще-

ний и они менее плотные, чем в области дна грыже-

вого мешка.

Сращенное со стенкой грыжевого мешка содер-

жимое отделяется от стенки, чтобы его можно

было вернуть в брюшную полость. Сращенный учас-

ток сальника резецируется в пределах здоровых тка-

ней, центральная часть его возвращается в брюшную

полость, воспаленная же плотная периферическая

часть удаляется вместе с грыжевым мешком.

При скользящей грыже очень важно распознать

действительную картину и не пытаться отделять со-

скользнувшее вниз содержимое грыже вого мешка от

его стенок, так как это может привести к перфорации

стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувшее

через грыжевые ворота содержимое проталкивается

в брюшную полость, на свое первоначальное место,

после чего продолжают операцию.

Следующий этап оперативного вмешательства

— удаление грыжевого мешка. Первым момен-

том операции является отпрепарирование мешка

и отделение от окружающих тканей, что следует

обеспечивать по возможности без кровоточивости.

Ножницами или скальпелем грыжевой мешок от-

препаровывается от окружающих тканей. В случае

плотных сращений, если больной длительное время

носил бандаж, грыжевой мешок сначала циркуляр-

но отпрепаровывается от окружающих тканей у его

шейки, откуда продвигаются в ходе острой препа-

ровки к его дну.

Грыжевой мешок полностью отпрепаровывается

от его оболочек и циркулярно отделяется и от грыже-

вых ворот. Это важно, чтобы ликвидировать выпячи-

вание грыжевого мешка из париетальной брюшины,

так как только в результате этого возможно надеж-

ное закрытие грыжевых ворот. Кроме того, грыжевой

мешок — не злокачественная опухоль, радикальное

иссечение которой должно быть проведено любой

ценой. Поэтому при плотном сращении грыжевого

мешка с важными образованиями не случится ничего

особенного, если мы оставим здесь его неиссечен-

ный участок.

После отпрепаровывания грыжевого мешка, отде-

ления его шейки от грыжевых ворот путем перевязки

или прошивания закрывают грыжевой мешок, ины-

ми словами: восстанавливают целостность парие-

тальной брюшины, освобожденной от выпячиваний.

В случае больших грыжевых ворот на шейку гры-

жевого мешка со стороны его просвета циркулярно

накладывается кисетный шов. Подобным образом

поступают и при скользящей грыже. При ней кисет-

ный шов накладывают так, чтобы он по возможности

проходил по шейке грыжевого мешка, но дисталь-

нее соскользнувшей ретроперитонеально кишки или

мочевого пузыря. Таким образом после завязывания

нити соскользнувшее содержимое брюшной полос-

ти будет возвращения на свое первоначальное место

(рис. 5-36).

После закрытия грыжевого отверстия в брюшине

резецируется дистальная часть грыжевого мешка.

Закрытая культя грыжевого мешка погружается в

глубину, за грыжевые ворота, в брюшную полость.

После иссечения грыжевого мешка производят

закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции

при разных видах грыж различен. Поэтому здесь мы

обобщим лишь общие его принципы, действитель-

ные для любого вида грыж. Закрытие грыжевых во-

рот может расцениваться как пластическая операция

(герниопластика). Поэтому для нее действительны

все те основные принципы, которые должны быть в

пластической хирургии в целом:

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

329

Рис. 5-36. При скользящей грыже ее содержимое погружают в брюш-

ную полость кисетным швом

всякая девитализованная, рубцово измененная 1.

и избыточная ткань должна быть удалена;

нельзя сшивать ткани под натяжением;

следует стремиться восстановить нормальные 3.

анатомические соотношения;

строгое соблюдение стерильности, препаровка 4.

тканей должна производиться острым путем,

техника операции, щадящая ткани, тщатель-

ная остановка кровотечения все это призвано

служить цели стерильного заживления, так

как нагноение операционной раны сводит на

нет результаты пластической операции, гры-

жа, как правило, в таких случаях становится

еще больше, чем была до операции.

Если закрыть грыжевые ворота обычными шва-

ми невозможно, нужно стремиться прежде всего к

возможностям пластического закрытия, при котором

грыжевые ворота могут быть закрыты лоскутом на

питающей ножке, выкроенными по соседству и име-

ющим хорошее кровоснабжение.

Если по какой-либо причине и это невозможно, то

проводится аутопластическая свободная пересадка.

При закрытии грыжевых ворот многократно ре-

цидивировавшей, большой грыжи брюшной стенки,

как и после удаления крупной опухоли, а реже —

после травм бывает, что закрыть брюшную стенку

можно лишь путем замещения недостающих тканей.

Из-за недостатка тканей края грыжевых ворот нельзя

соединить, да если это и удается, шов, наложенный

на рубцово измененные, слабые ткани, был бы сов-

сем непрочным. В таких случаях рецидив можно пре-

дупредить только путем пересадки недостающего ко-

личества тка ней. Для свободной пересадки наиболее

пригодны лоскуту средней толщины (кориум, дерма),

но могут быть использованы и лоскуты кожи во всю

толщу, а также и широкая фасция бедра.

Наконец, может быть произведена пластика с ис-

пользованием синтетической или металлической сет-

ки. Гомологические и гетерологических ткани при

пластическом закрытии грыжевого дефекта приме-

нять не следует.

Живая ткань или синтетический материал (ме-

таллические сетки) могут быть пересажены двумя

путями. При первом способе — т.н. inlay грыжевые

ворота закрываются пересаженной тканью, которой

восполняется Тканевый дефект. О втором способе —

т.н. onlay — речь идет, если грыжевые ворота закры-

ваются местными тканями, но, поскольку они недо-

статочно прочны, их покрывают еще дополнительно

наложенными тканями.

Свободную пересадку тканей для закрытия гры-

жевых ворот впервые применил Konig в 1909 году, за-

крыв грыжевые ворота пупочной грыжи пересажен-

ным участком надкостницы большеберцовой кости.

Для восстановления брюшной стенки наиболее

пригодны лоскуты средней Толщины (дерма без

эпидермиса), которые благодаря богатой сети кро-

веносных и лимфатических сосудов быстро ревас-

куляризируются и легко переносят пересадку (Loewe

и Rehn). Дерма, в противоположность фасции, очень

упруга, эластична и хорошо поддается растяжению.

Уже Rehn в эксперименте доказал, что под влиянием

натяжения пластинка дермы претерпевает метапла-

зию, преобразуется в крепкий волокнистый тяж на-

подобие сухожилия, становясь похожей — как в фун-

кциональном отношении, так и гистологически — на

брюшной апоневроз.

Как осложнения пересадки дермы описаны нагно-

ения и образование кисты. Peer и Paddock доказали,

что эпителиальные элементы трансплантата под воз-

действием натяжения в течение нескольких недель,

самое же большее — в течение года дегенерируют,

следовательно, опасность возникновения кисты су-

ществует лишь теоретически.

Дермальный лоскут выкраивается чаще всего из

кожи брюшной стенки, в таких случаях эпидермис

просто соскабливается острым ножом. Baumgart и

сотр. удаляют эпидермис путем диатермии. Если на

брюшной стенке нет излишка кожи, то лоскут выкра-

ивается из кожи бедра. При этом эпидермис непре-

рывным слоем удаляется дерматомом, затем скальпе-

лем иссекается находящаяся под ним дерма. Раневая

поверхность бедра покрывается срезанным слоем

эпидермиса.

Дерма пересаживается цельной пластиной, од-

ним слоем, так как раневые поверхности двойного

трансплантата, обращенные друг к другу, не ревас-

куляризируются. Дермальный лоскут лучше всего

330

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

пересаживать в наиболее глубокий слой брюшной

стенки, между брюшиной и более поверхностными

слоями, так как в таком случае внутрибрюшное дав-

ление придавливает транс плантат к брюшной стен-

ке, тем самым способствуя его прилипанию и уско-

ряя функциональную метаплазию. Если дермальным

лоскутом закрываются широко открытые грыжевые

ворота, то края лоскута везде должны выходить за

края грыжевых ворот, по крайней мере, на 4-5 см,

чтобы, вживляясь на большой площади, предупре-

дить рецидив.

Пересадку лоскута во всю толщу впервые при-

менил Mair в 1945 году, сначала для закрытия гры-

жевых ворот рецидивирующей паховой грыжи по

способу onlay. В коже, наложенной над рядом швов

по Bassini, эпидермис в течение нескольких недель

почти полностью погибает, в дерму же прорастают

сосуды из окружающих ее тканей, она васкуляризи-

руется и плотно прирастает к соприкасающемуся с

ней слою. Другая сторона пластинки, которую пок-

рывал эпидермис, срастается с окружающими тканя-

ми рыхло.

Широкая фасция бедра была применена для за-

крытия больших грыжевых ворот, главным образом

послеоперационных грыж (Kirschner) в 1909 году.

Этот способ повсеместно применяется до сих пор.

Однако фасция выдерживает лишь небольшое на-

тяжение, и то только по ходу ее волокон (Kirschner,

Oallie, LeMesurier, Peer, Kleinschmidt). Если же натя-

жение чрезмерно велико и разнонаправленно, то во-

локна фасции дегенерируют, что обрекает операцию

на неудачный исход.

При такого рода пластике выкраиваются полоски

широкой фасции бедра примерно 20 см-овой длины

и 0,5-1 см-овой ширины, они закручиваются по оси

и вдеваются в иглу с большим ушком. Выкраивание

полосок производят следующим образом: в области

большого вертела на бедре проводится поперечный

разрез длиной в 5-6 см. Широкая фасция пересека-

ется поперечно и соответствующим инструментом

протягивается под ненарушенной кожей почти до ко-

лена. Небольшим поперечным разрезом над коленом

полоска фасции отрезается и вытягивается.

Обычно выкраивается 4-6 таких полосок, которые

скручиваются и используются для швов как некий

шовный материал большой толщины. Эти швы с по-

мощью полосок фасции накладываются так, чтобы

они пересекались в различных направлениях в фор-

ме X, образуя умеренно натянутую сетку, покрыва-

ющую грыжевые ворота (рис. 5-37). Для замещения

дефектов брюшной стенки наподобие полосок ши-

рокой фасции бедра могут использоваться и полоски

дермы, что было предложено в 1946 году Lezius.

Для реконструкции при грыжах применяются и

две группы аллопластического материала. К пер-

вой из них относятся металлы. Прежде применялись

дырчатые сетки из серебра, теперь применяют сет-

ки из нержавеющей стали и тантала, которыми пок-

рывают грыжевые ворота. Среди металлов для этой

цели наилучшим является, пожалуй, тантал, так как

в человеческом организме он ведет себя во всех от-

ношениях индифферентно широкой фасции бедра и

совершенно не вызывает какой-либо реакции окру-

жающих тканей.

Рис. 5-37. Закрытие грыжевых ворот скрученными полосками

Одним из недостатков металлических сеток явля-

ется то, что они рано или поздно ломаются. Другой

недостаток металлов в том, что они действуют напо-

добие антенн, собирая различные микролучи, быстро

согреваясь под их действием и тем самым причиняя

интенсивную боль.

Другую группу аллопластических материалов

составляют синтетические материалы. Хорошо

поддающиеся кройке сетки могут быть созданы из

нейлона, дакрона, тефлона, ивалона и др. полиме-

ров различного химического состава. Значительный

опыт по применению различных сеток из полиме-

ров в Советском Союзе имеет Т. Т. Даурова. Наибо-

лее «инертным» в химическом отношении является

тефлон. Синтетические ткани обладают высокой

прочностью. Недостатком их является то, что при

нагноении раны приходится полностью удалять всю

синтетическую сетку.

Для успешного и надежного закрытия грыжевых

ворот с Рубцовыми краями при грыжах различной

этиологии, локализации, часто рецидивировавших

по 8-10 раз, необходимы точные знания анатомии и