Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

331

большая находчивость. Хотелось бы вновь подчерк-

нуть здесь, что операция при грыжах — пластическая

операция, и для замещения дефекта тканей брюшной

стенки лучшим материалом является лоскут на пита-

ющей ножке из собственных тканей больного.

Операции при ущемленных грыжах

Вправление ущемленной грыжи При ущемленной

грыже может быть проведено вправление ее содер-

жимого и экстренная операция. Доказано, что ущем-

ление грыжи, продолжавшееся всего один час, может

привести к необратимым изменениям петли кишки,

однако несомненен и тот факт, что после операций

ущемленной грыжи чаще возникают осложнения и

выше процент смертности, чем после операций при

неущемленной грыже.

Нельзя делать попытки вправления грыжевого со-

держимого, если ущемление длилось более 6 часов

и/или на коже, покрывающей грыжу, отмечается пок-

раснение, отек, а также, если до ущемления грыжа

была не свободной, а неподвижной. Никогда не сле-

дует вправлять бедренную грыжу, Так как это связа-

но с особой опасностью.

Если мы намечаем провести вправление, нельзя

давать больному наркотики, чтобы под их действием

не оказались завуалированными возможные осложне-

ния, которые — будучи вовремя замечены еще могут

быть устранены путем операции. Если же больной

получил наркотики, то экстренная операция должна

быть проведена, даже несмотря на возможное спон-

танное вправление грыжевого содержимого. - Вправ-

ление следует проводить очень осторожно, не причи-

няя страданий больному. Рекомендуется поместить

больного в горячую ванну, чтобы мышцы расслаби-

лись. Успешное вправление, как правило, сопровож-

дается характерным урчанием, больной тотчас же

чувствует облегчение.

Однако результаты вправления могут быть только

кажущимся, если

а) произошло вправление (мнимое вправление) и

б) была вправлена гангренозная или некроти-

чески измененная петля кишки.

Мнимым вправлением мы называем такое вправ-

ление, при котором, вследствие форсированных по-

пыток, грыжевое содержимое исчезает у нас из-под

рук, но ущемление все же оказывается неликвидиро-

ванным. В таких случаях ущемленная петля кишки

(рис. 5-38, а) с целым грыжевым мешком (рис. 5-38,

б) или же только с грыжевыми воротами (рис. 5-38, в)

выводятся из брюшной стенки и попадают в брюш-

ную полость, причем грыжевое кольцо продолжает

сдавливать, ущемлять эту петлю кишки.

При внимательном исследовании мнимого вправ-

ления конгломерат иногда может быть пальпирован

через брюшную стенку.

После нормального вправления гангренозной или

некротизированной петли кишки в брюшную по-

лость вскоре там наступает ее перфорация, и через

несколько часов после временного улучшения состо-

яния больного появляются клинические симптомы

диффузного перитонита. При подозрении на такое

тяжелое осложнение даже ночью нельзя откладывать

проведение экстренной лапаротомии.

Оперативное вмешательство

при ущемленной грыже

Важнейшей задачей при операции ущемленной

грыжи является устранение ущемления (герниото-

мия). Если ущемленное грыжевое содержимое жиз-

неспособно или может быть сделано таковым, то его

вправляют в брюшную полость и, закрывая грыжевые

ворота, устраняют грыжу вообще (герниопластика).

Устраняя ущемление, так же необходимо вскрыть

грыжевой мешок, как и в случае свободной, неущем-

Рис. 5-38. Попытка вправления ущемленной петли кишки (а); неправильное вправление петли кишки en block вместе с грыжевым мешком (б);

неправильное вправление петли кишки en block вместе с грыжевыми воротами (в)

332

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ленной грыжи. После разъединения воспаленных,

отечных оболочек находят грыжевой мешок, вскры-

тие которого определяется по вытеканию грыжевых

вод (они могут быть серозными, кровянистыми, фиб-

ринозными, а то и гнойными).

После удаления грыжевых вод становится видным

ущемленное грыжевое содержимое. Если оно пред-

ставлено только сальником, то обычно он во многих

местах воспалительно утолщен, некротизирован, с

пятнами гематом. Если же это кишка, как правило —

тонкая, то ее стенка оказывается патологически изме-

ненной, причем степень этих изменений зависит от

степени и продолжительности ущемления. Определе-

ние жизнеспособности стенки кишки проводится на

основании принципов, обобщенных в таблице 5-1.

Таблица 5-1. Оценка жизнеспособности кишечной петли

Обернув ущемленную петлю кишки салфеткой,

смоченной в теплом растворе поваренной соли, гры-

жевой мешок рассекают до грыжевых ворот. Под

контролем глаза, продвигаясь снаружи кнутри, над

введенным зондом Kocher рассекают скальпелем

кольцо грыжевых ворот. Разрез при определенных

видах грыж проводится в той части грыжевого меш-

ка, где нет опасности повреждения сосудов. Так,

например, ворота паховой грыжи лучше рассекать

кверху, а бедренной грыжи к средине, чтобы не пов-

редить и обойти проходящую рядом бедренную вену.

После рассечения кольца грыжевых ворот сдавлива-

ние грыжевого содержимого, а с ним и ущемление

ликвидируются. Во время рассечения грыжевого

кольца следует придерживать ущемленную петлю

кишки руками, чтобы она в момент рассечения коль-

ца не выскользнула в брюшную полость. Если же все-

таки это произойдет, следует обязательно вскрыть

брюшную полость и анатомическим пинцетом выта-

щить поврежденную кишку. Отверстие рассеченного

грыжевого кольца может оказаться настолько узким,

что достать кишку будет невозможно. Тогда следует

произвести герниолапаротомию, при которой разрез

всех слоев брюшной стенки производят через грыже-

вые ворота на протяжении 6-10 см. Таким образом

создается возможность для хорошего осмотра брюш-

ной полости и для решения вопроса о том, жизнеспо-

собна ли бывшая ущемленной петля кишки или нет.

В брюшную полость из содержимого грыжевого

мешка можно возвращать только жизнеспособные об-

разования. Ущемленный сальник иссекается, дисталь-

ная часть его резецируется вместе с грыжевым мешком.

Если ущемлена петля кишки, положение усложня-

ется. После рассечения кольца грыжевых ворот ущем-

ленная петля кишки извлекается из брюшной полости

вместе с приводящей и отводящей петлей. На кишку

накладывается салфетка, смоченная в теплом растворе

поваренной соли, и несколько минут выжидают. После

этого на основании вышеприведенных принципов об-

следуют кишку на жизнеспособность. Если петля киш-

ки полностью жизнеспособна (в том числе и борозда

от сдавливания), ее возвращают в брюшную полость и

продолжают герниопластику обычным методом.

Рис. 5-39. Наиболее поврежденное кольцо ущемленной кишки с цир-

кулярным некробиозом погружается узловатыми серо-серозными швами

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

333

Нередко кишка в течение нескольких минут вновь

становится розоватой, а борозда от сдавливания

признаков изменений не показывает. Если такое не-

кробиотическое кольцо не шире 1-2 мм, его следует

погрузить узловатыми серо-серозными швами (рис.

5-39). В случае Литтреевской грыжи, если часть

ущемленной кишечной стенки невелика и мы не уве-

рены в ее жизнеспособности, то такой участок также

следует погрузить в просвет несколькими узловаты-

ми серо-серозными швами. На большом участке ки-

шечной стенки провести такую манипуляцию невоз-

можно из-за опасности возникновения механической

непроходимости кишки (большой участок кишечной

стенки, погруженный в просвет, служил бы механи-

ческим препятствием проходимости).

Необходимо также исследовать, нет ли W-образ-

ного ущемления, ретроградного ее сдавливания. При

обнаружении такой патологии необходимо тщатель-

но обследовать весь конгломерат, состоящий из вне-

шней и внутренней петель кишки.

Бывает, что жизнеспособность ущемленной петли

кишки и после нескольких минут ожидания остается

сомнительной. В этом случае полоской марли, про-

веденной через грыжевые ворота, изолируют кишку

в брюшной полости, иссекают ущемленную часть в

пределах здоровых тканей, после чего накладывают

анастомоз между приводящей и отводящей ее петля-

ми. Теперь уже достоверно жизнеспособную кишку

возвращают в брюшную полость и продолжают гер-

ниопластику обычным методом.

От этой операционной тактики мы отступаем толь-

ко в тех случаях, если нас вынуждают к этому мест-

ные условия или плохое общее состояние больного.

Если кожа покраснела, воспалена, глубжележащие

слои отечны, при разрезе выступает гной или при вскры-

тии грыжевого мешка открывается каловый абсцесс, к

полной реконструкции стремиться нельзя. В таких тя-

желых, сейчас уже, к счастью, довольно редко встреча-

ющихся случаях, правильнее всего широко вскрыть не

только грыжевой мешок, но и некротизировавшуюся

кишку, рану рыхло затампонировать и тем самым закон-

чить операцию. В результате этого воспаление быстро

исчезает, в большинстве случаев полностью ликвиди-

руется и непроходимость, прекращается интоксикация.

Может случиться, что вскрытие абсцесса просвета

кишки не прекращает непроходимости, ибо компрес-

сия грыжевым кольцом так велика, что скопившееся

содержимое кишки не выходит. В этой тяжелой ситу-

ации следует без промедления прибегнуть к лапаро-

томии и после резекции некротизированных участков

наложить анастомоз между приводящей и отводящей

петлями кишки.

В связи с ущемленной грыжей хотелось бы обратить

внимание на еще одно обстоятельство. Может случить-

ся (и уже случалось), что больному сделали операцию

по поводу ущемленной грыжи, в ходе операции в гры-

жевом мешке обнаружили «грыжевые воды» и расши-

ренную кишечную петлю с «непроходимостью». Диа-

гноз ущемленной грыжи тем самым кажется подтверж-

денным, кишечную петлю репонируют в брюшную по-

лость и производят герниопластику. Больной же спустя

несколько дней погибает от диффузного перитонита. У

больного со старой свободной, неущемленной грыжей

перфорировался желудок, червеобразный отросток или

воспаление брюшины возникло по иной интраабдоми-

нальной причине. Это, в свою очередь, вызвало рефлек-

торное мышечное напряжение, в результате чего зна-

чительно повысилось внутрибрюшное давление, под

действием которого в грыжевой мешок попал воспали-

тельный внутрибрюшной экссудат (его-то и приняли за

грыжевые воды) и одна из кишечных петель.

Таблица 5-2. Частота встречаемости грыж

Форма грыжи

Частота

встреча-

емости в %

косая паховая грыжа 60

прямая паховая грыжа 15

пупочная грыжа 9

послеоперационная грыжа 9

бедренная грыжа 3

диафрагмальная грыжа 2

эпигастральная грыжа 1

редкие формы грыжи 1

Всего 100

Именно поэтому во время операции по поводу

ущемленной грыжи нужно проверить диагноз, най-

ти борозду от сдавливания на содержимом грыжево-

го мешка, проникнуть пальцем в брюшную полость

и установить, не выделяется ли оттуда какой-либо

экссудат. Таким путем можно обнаружить, что за

«ущемленной грыжей» скрывается перитонит иной

этиологии, причину которого еще не поздно устра-

нить соответствующей операцией.

По своей локализации грыжи могут быть сгруп-

пированы следующим образом (таблица 5-2):

грыжи брюшной стенки,1.

диафрагмальные грыжи,2.

грыжи тазовой области,3.

внутренние грыжи.4.

Брюшная стенка отграничена сверху мечевидным от-

ростком грудины и нижним краем реберной дуги, снизу

же — верхним краем тазовой кости от лонного сочле-

334

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нения до передней верхней ости подвздошной кости.

Между двумя этими костными пограничными линиями

и расположена передняя, боковая и задняя брюшная

стенка. Спереди она намного длиннее и проходит от

грудины до лонного сочленения, сзади — короче, со-

единяет XII ребро с гребешком подвздошной кости.

Около 80% всех грыж встречается в нижнем отде-

ле передней брюшной стенки. К этим т.н. грыжам па-

ховой области относятся следующие разновидности:

а) косые паховые грыжи,

б) прямые паховые грыжи,

в) бедренные грыжи.

Ниже будут рассмотрены грыжи брюшной стен-

ки, тазовой области и внутренние грыжи. Диафраг-

мальным же грыжам посвящен особый раздел в главе

«Операции на диафрагме».

Грыжи брюшной стенки

Ниже мы не стремимся к исчерпывающему анатоми-

ческому описанию, а освещаем структуру пахово-бед-

ренной области, лишь строго учитывая хирургическую

точку зрения и важность тех или иных образований.

Центральным анатомическим образованием пахо-

вой области является паховая связка, известная под

названием Пупартовой связки (lig. inguinale). Косые

и прямые паховые грыжи возникают над этой связ-

кой, а бедренная грыжа под ней.

Анатомические особенности

бедренных грыж

Отрезок наружной косой мышцы живота, находя-

щийся под пупком, состоит здесь только из большой

апоневротической пластины, которая медиально перехо-

дит в передний листок влагалища прямой мышцы живо-

та. Она не сливается здесь, на латеральном крае прямой

мышцы живота, с апоневрозом внутренней косой мыш-

цы, также образующим передний листок влагалища пря-

мой мышцы живота, а медиальнее от этой линии еще на

протяжении нескольких сантиметров остается легко от-

делимой от своего основания (рис. 5-40). Значение этого

обстоятельства мы увидим, когда будем знакомиться с

ходом оперативных вмешательств в данной области.

Апоневроз наружной косой мышцы живота кни-

зу становится еще более прочным и оканчивается

свободным краем. К наружной его поверхности при-

крепляется широкая фасция бедра, в результате чего

нижний отрезок апоневроза наружной косой мышцы

живота шириной в 2-3 см изгибается под углом 90°

к его нормальному ходу, образуя Пупартову связку

(рис. 5-41). Пупартова связка, подобно струне, на-

тянута между передней верхней остью подвздошной

кости и лонным бугорком. Эти две точки таза связаны

в форме дуги и силуэтом тазовой кости, таким обра-

зом возникает силуэт, напоминающий лук для стрел.

Сегментовидное отверстие под Пупартовой связ-

кой заполняют следующие образования. Медиаль-

ный угол его образован круглой лакунной связкой,

латеральнее, в обильной жировой клетчатке располо-

жен лимфатический узел: lymphoglandula inguinalis

profunda (Rosenmulleri). Латерально от него в общем

сосудистом влагалище тесно друг к другу проходят

бедренная вена и кнаружи от нее — бедренная арте-

рии (v. et а. femoralis). Наружная сторона бедренной

артерии отграничена подвздошно-гребешковой связкой

(lig. iliopectineum). Эта связка, наподобие стрелы лука,

натянута примерно в средине образованного Пупарто-

вой связкой и телом лонной кости. Ту половину сег-

мента, что находится латеральнее отсюда, заполняют

подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бед-

ренный нерв (n. femoralis). Следовательно, в сегменте

под Пупартовой связкой можно выделить три лакуны:

Рис. 5-40. Апоневроз наружной косой мышцы живота легко отделяется

от лежащего под ним апоневроза внутренней косой мышцы живота

Рис. 5-41. Широкая фасция бедра оттягивает нижнюю часть апонев-

роза наружной косой мышцы живота книзу, в результате чего апоневроз

перегибается под углом примерно 90°

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

335

lacuna musculonervosa, через которую прохо-1.

дят из тазовой области на бедро подвздошно-

поясничная мышца и бедренный нерв;

lacuna vasorum, через которую проходят бед-

ренная артерия и вена, и 3) lacuna lymphatica.

Рис. 5-42. Различные формы бедренных грыж

Брюшина не относится к слоям брюшной стен-

ки, а изнутри рыхло прилегает к поперечной фас-

ции живота и к фасциям, образующим ее продолже-

ние. Поскольку образования, проходящие в lacuna

musculonervosa и lacuna vasorum, полностью заполня-

ют эти два отверстия, брюшина соприкасается только

со внутренней поверхностью lacuna lymphatica и lig.

lacunare. Жировая ткань лимфатической лакуны го-

раздо менее прочная, чем сильная и плотная лакун-

ная связка.

Любой дефект, расположенный в сегменте под Пу-

партовой связкой и играющий роль грыжевых ворот,

мы относим к группе бедренных грыж. Чаще всего

грыжевые ворота бедренных грыж находятся в облас-

ти лакуны лимфатической железы, которую из-за это-

го называют и lacuna herniosa. Возникающая здесь

грыжа получила название hernia femoralis typica.

Бедренные грыжи могут возникнуть и в дру-

гих местах этого сегмента. Таковы: hernia ligamenti

lacunaris, hernia femoralis retrovascularis, hernia

femoralis praevascularis, hernia femoralis lateralis

(lacunae musculonervosae) (рис.. 5-42).

Через какие бы из названных грыжевых ворот не

выходил отросток париетальной брюшины, на бедре

он попадает под широкую фасцию, отходящую от на-

ружной поверхности Пупартовой связки. Перед брю-

шиной выпячивается предбрюшинная жировая клет-

чатка, а также жировая ткань Скарпова треугольника

с решетчатой фасцией. Это и служит объяснением

того, что

а) бедренная грыжа лежит под кожей ниже ли-

нии, проведенной между лонным бугорком и

передней верхней остью подвздошной кости;

б) как правило, бедренная грыжа имеет обо-

лочки толщиной в несколько см, наслаива-

ющиеся друг на друга наподобие листьев

капустного кочана, в центре которого иногда

очень трудно после снятия этих оболочек об-

наружить очень ма ленький грыжевой мешок.

Канал, соединяющий lacuna herniosa и fossa

ovalis, называется бедренным каналом (canalis

femoralis).

Анатомические особенности

паховых грыж

Обзор анатомического строения нижней части пе-

редней брюшной стенки необходим для того, чтобы

ясно представлять себе возникновение и локализа-

цию паховых грыж, как косых, так и прямых.

В процессе опускания яичко двигает впереди себя

поперечную фасцию. Трубковидная оболочка, обра-

зующаяся вокруг семенного канатика, внутренней

его фасцией (fascia spermatica interna). Обращенное

в сторону брюшной полости ее отверстие является

внутренним кольцом пахового канала, лежащим на

один поперечный палец над срединой Пупартовой

связки, и представляющим собой не что иное, как

отверстие в поперечной фасции (рис. 5-43).

Трубка, образуемая апоневрозом наружной косой

мышцы живота, - наружная фасция семенного кана-

тика (fascia spermatica externa), ее отверстие, обра-

щенное в сторону брюшной полости, — наружное

(подкожное, поверхностное) паховое кольцо, распо-

ложенное непосредственно над лонным бугорком

и представляющее собой отверстие в апоневро-

зе наружной косой мышцы живота (см. рис. 5-43).

Мышечные волокна между внутренней и наружной

трубками, идущие от внутренней косой и попереч-

ной мышц живота, образуют мышечную оболочку

семенного канатика, т. cremaster. С хирургической

точки зрения fascia spermatica externa, m. cremaster и

fascia spermatica interna рассматриваются как единое

образование и обычно рассекаются вместе, так что

хирурги под m. cremaster обычно подразумевают все

эти три слоя.

Паховый канал (canalis inguinalis) тянется от внут-

реннего до наружного пахового кольца, его длина

у взрослого около 4 см. Передняя стенка пахового

канала состоит в преобладающей части из апонев-

роза наружной косой мышцы живота. Задняя стен-

ка пахового канала образована поперечной фасцией.

336

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Между этими двумя слоями внутренняя косая мышца

живота и поперечная мышца образуют единый слой.

Эти мышцы покрывают боковую часть семенного

канатика спереди, затем, перебрасываясь через кана-

тик, подают под медиальную его часть, т. е. распола-

гаются перед внутренним паховым кольцом и позади

наружного пахового кольца. Эти две мышцы прини-

мают участие в образовании передней, а в основном

задней стенки пахового канала.

Общая апоневротическая часть внутренней ко-

сой и поперечной мышц живота, которая принимает

участие в образовании задней стенки пахового кана-

ла, называется паховым серпом (falx inguinalis, tendo

conjunctivus). Позади него расположена сливающая-

ся с этим образованием поперечная фасция. Хирурги

обычно называют заднюю стенку, простирающуюся

от медиального края внутреннего пахового кольца до

латерального края прямой мышцы живота, просто

поперечной фасцией, но знают, что под этим подразу-

мевается общая слабая апоневротическая пластинка

поперечной фасции и пахового серпа.

Нижнюю стенку пахового канала образует Пу-

партова связка, верхнюю же его стенку — образуют

волокна внутренней косой и поперечной мышц жи-

вота, огибающие сверху семенной канатик.

Следовательно, паховый канал косо проходит че-

рез все слои брюшной стенки, его внутреннее отвер-

стие покрыто слабыми волокнами внутренней косой

и поперечной мышц живота, противостоящими силе

внутрибрюшного давления, направленной кнаружи.

При кашле, напряжении, когда отмечается внезапное

и сильное повышение внутрибрюшного давления,

сила, воздействующая на внутреннее паховое коль-

цо, возрастает во много раз, и содержимое брюшной

полости не выбрасывается в паховый канал только

потому, что мышцы живота в результате сильного их

Рис. 5-43. Оболочки семенного канатика

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

337

сокращения скользят друг над другом, сужают па-

ховый канал, делают его еще более косым, в то же

время спереди, словно железными воротами, прочно

закрывают его внутреннее отверстие.

Условием успешного функционирования этого за-

пирательного механизма является целостность при-

водящих в движение паховый серп. Двигательным

нервом этих волокон является подвздошно-паховый

нерв (n. ilioinguinalis), который, перед тем как перфо-

рировать внутреннюю косую мышцу живота, отдает

здесь маленькие веточки. Поэтому при аппендэкто-

миях нужно следить за тем, чтобы не повредить Этот

проходящий вблизи нерв, поскольку результатом та-

кого повреждения является образующаяся в течение

нескольких месяцев, самое большее — года, паховая

грыжа.

Анатомическое строение

внутренней поверхности

передней брюшной стенки

Поверхность над Пупартовой связкой. При осмот-

ре передней стенки внутренней поверхности мы ви-

дим следующие образования (рис. 5-44): по средней

линии, от вершины мочевого пузыря до пупка прохо-

дит складка париетальной брюшины (plica umbilicalis

mediana), образуемая оставшейся от урахуса средней

пупочной связкой (lig. umbilicale medianum). По обе-

им сторонам этой складки задняя поверхность пря-

мой мышцы живота покрыта поперечной фасцией и

париетальной брюшиной.

Латеральнее проходит еще одна складка парие-

тальной брюшины (plica umbilicalis media), она тя-

нется от верхнего края лонной кости к пупку, включая

в себя и lig. umbilicale medium, оставшуюся после об-

литерации пупочной артерии. Латерально находится

еще одна складка (plica umbilicalis lateralis), которая

образована надчревными артерией и веной.

Латеральнее от этой складки, примерно на один

поперечный палец над Пупартовой складкой в парие-

тальной брюшине видно небольшое углубление. Это

боковая паховая ямка (fovea inguinalis lateralis). Здесь

выходит из брюшной полости семенной канатик, это

внутреннее паховое кольцо. Это кольцо представля-

ет собою отверстие на поперечной фасции, которое

сзади покрыто париетальной брюшиной. Исключе-

ние составляют новорожденные, у которых брюшина

образует здесь пальцевидный выступ, проникающий

через паховой канал в мошонку.

Рис. 5-44. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки

338

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

В норме этот отросток брюшины (processus

vaginalis peritonei) вскоре после рождения обли-

терируется и виден только тонкий рубцовый тяж

(rudimentum processus vaginalis). Если же этот отрос-

ток на всем своем протяжении остается открытым,

то это приводит к образованию грыжи, получившей

название врожденной паховой грыжи. Если же от-

верстие этого отростка брюшины со стороны брюш-

ной полости закрывается, а часть его, проходящая в

семенном канатике, остается открытой, то образуется

киста, получившая название hydrokele funiculi.

Если же отросток брюшины облитерируется, но в

течение жизни раскрывается в области боковой па-

ховой ямки и по ходу пахового канала, то говорят о

приобретенной косой паховой грыже.

Небольшое углубление в париетальной брюшине

находится между двумя пупочными складками — бо-

ковой и средней, это fovea inguinalis medianus. Если

здесь проколоть брюшную стенку изнутри кнаружи,

то острие иглы появится через наружное паховое

кольцо. Брюшная стенка здесь тоньше и слабее, чем

в других местах, поэтому на ней легко возникает от-

верстие, через которое париетальная брюшина выпя-

чивается из брюшной полости. В таком случае гово-

рят о приобретенной прямой паховой грыже.

Поверхность под Пупартовой связкой. Острый

угол между Пупартовой связкой и гребнем лонной

кости закругляет лакунная связка. Возникающие ла-

теральнее между ней и наружной подвздошной веной

грыжевые ворота являются внутренним отверстием

бедренной грыжи. При нормальных анатомических

условиях медиальнее от бедренных грыжевых ворот

брюшиной и поперечной фасцией анастомозируют

два небольших сосуда: ветвь надчревной и ветвь

запирательной артерии. Иногда запирательная арте-

рия отходит не в типичном месте и не от внутренней

подвздошной артерии, а идет от надчревной артерии

через только что названный анастомоз. В этом слу-

чае на месте анастомоза мы видим значительно более

толстый сосуд, сама же запирательная артерия сов-

сем невелика и незначительна.

Прежде эту анатомическую вариацию называли

corona mortis, ибо при рассечении грыжевого кольца

при ущемленной бедренной грыже вслепую (через

маленький кожный разрез) ранение аномально про-

ходящей запирательной артерии давало опасные для

жизни кровотечения. В настоящее время, когда опе-

рации выполняются при широком доступе, дающем

возможность широкого осмотра, значение corona

mortis значительно сократилось. В редких случаях

повреждений и кровотечения сосуд пережимается и

перевязывается или отыскивается место его отхож-

дения от надчревной артерии и перевязка произво-

дится там.

Косая паховая грыжа

Самым распространенным видом грыж является

косая паховая грыжа. Часто ее называют еще и лате-

ральной (боковой) паховой грыжей, так как грыжевые

Рис. 5-45. Косая паховая грыжа, а) Полностью открытый отросток брюшины при врожденной паховой грыже, брюшная полость сообщается с се-

розной полостью вокруг яичка; б) при приобретенной грыже две полости не сообщаются, за грыжевым мешком расположена закрытая часть отростка

брюшины

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

339

ворота находятся в боковой паховой ямке. Грыжевое

содержимое попадает к наружному паховому кольцу

не прямо, а через паховый канал, косо, поэтому гры-

жу и называют непрямой, косой.

Различают две основные формы косых паховых

грыж: врожденную и приобретенную (рис. 5-45, а и б).

Приобретенная

косая паховая грыжа

При приобретенной косой паховой грыже прокси-

мальный участок влагалищного отростка брюшины

облитерирован, но здесь же, в области бо ковой пахо-

вой ямки, позже могут возникнуть грыжевые ворота,

через которые париетальная брюшина все более выпя-

чивается, образуя грыжевой мешок. В таких случаях

на дне этого мешка мы не найдем яичка (рис. 5-45, б).

Следует отметить, что на протяжении жизни меж-

ду двумя серозными оболочками отшнуровавшейся

собственно влагалищной оболочки может накапли-

ваться большое количество жидкости.

В таких случаях из небольшого щелевидного про-

странства возникает полость, которая может вмес-

тить несколько сотен мл жидкости. Это состояние и

носит название водянки яичка (hydrokele testis, рис.

5-46). Очень редко мешок грыжи при водянке яичка

через отверстие не более булавочной головки сооб-

щается с брюшной полостью, при этом накопившая-

ся в нем жидкость иногда неожиданно опорожняется

безо всякой видимой причины в сторону брюшной

полости, грыжевой мешок уменьшается.

Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась только

дистальная часть отростка брюшины, ее полость расширилась

Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть отростка брю-

шины осталась незаращенной, там образовалась киста

Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая паховая гры-

жа (hernia encystica)

Такое состояние называется сообщающейся во-

дянкой (hydrokele communicans). Здесь же следует

упомянуть и о состоянии, называемом водянкой се-

менного канатика (hydrokele funiculi). Она возника-

ет, если средняя часть влагалищного отростка брю-

шины остается незаращенной, в ней накапливается

340

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

жидкость (рис. 5-47). Врожденные и приобретенные

изменения могут сочетаться, образуя самые различ-

ные комбина ции. Например, может случиться, что

наряду с водянкой яичка разовьется косая паховая

грыжа таких размеров, что сверху она проникнет в

водяночный мешок. Такое состояние называют (не

совсем удачно) hernia encystica (рис. 5-48).

Приобретенная косая паховая грыжа самый рас-

пространенный вид грыж вообще. Влагалищный от-

росток брюшины после рождения облитерировался,

но на протяжении жизни в любом возрасте — де-

тском, взрослом или даже старческом — здесь может

возникнуть грыжа. Грыжевой мешок располагает-

ся вентрально от образований семенного канатика

внутри его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает,

закрывая в одно влагалище и семенной канатик, и

грыжевой мешок.

В типичных случаях это трубковидное продолже-

ние мышц живота сопровождает постоянно увеличи-

вающийся грыжевой мешок через наружное паховое

кольцо в мошонку. Отсюда и название мошоночная

грыжа (hernia scrotalis).

В атипичных случаях грыжевой мешок может

выпасть из оболочки семенного канатика и попасть

между слоями брюшной стенки. Чаще всего (но,

конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой ме-

шок располагается под апоневрозом наружной косой

мышцы живота, между двумя косыми мышцами (рис.

5-49). В других случаях он попадает между внутрен-

ней косой и поперечной мышцами живота или перед

поперечной фасцией (рис. 5-50), более того, иногда

даже кпереди от брюшины. Грыжи с такими аберри-

рующими грыжевыми мешками называют внутрис-

теночными (hernia interparietalis).

Встречаются и такие случаи, когда через типич-

ные грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых

мешка, один — в типичном направлении, по ходу

семенного канатика, а другой — между слоями

брюшной стенки, интерпариетально. Такую форму

грыж называют двурогой грыжей (hernia bilocularis)

(рис. 5-51).

Скользящий тип грыжи также чаще всего встре-

чается при приобретенных паховых грыжах. Спра-

ва в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и

восходящая ободочная кишки, слева — ретроперито-

неальная стенка сигмовидной кишки, — они на оп-

ределенном, большем или меньшем, участке могут

замещать собою стенку грыжевого мешка.

Для пластики при приобретенных паховых гры-

жах разработано множество операционных методов,

которые применяются во всем мире. В Венгрии в на-

стоящее время наиболее распространена операция по

Bassini. Bassini — падуанский хирург, впервые про-

вел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его ме-

тод быстро приобрел популярность, вскоре институт

Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах та-

ких операций без единого осложнения в заживлении

операционной раны.

Операция по методу Bassini является основой для

самых различных вмешательств. Все применяющие-

ся методы — не что иное, как более или менее видо-

измененная операция по Bassini. Поэтому ниже мы

детально описываем ход этой операции и приводим

наиболее частые ее вариации.

Рис. 5-49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок лежит меж-

ду внутренней и наружной косыми мышцами живота

Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок расположен

между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией