Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

341

Ряс. 5-51. Двухрогая грыжа. Один грыжевой мешок расположен в ти-

пичном месте, второй — интерпариетально

Операция по Bassini

Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой

связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см.

Начиная от передней верхней ости подвздошной кос-

ти, его ведут на протяжении 8-12 см до наружного

пахового кольца (рис. 5-52). Небольшие вены/прохо-

дящие в подкожной жировой клетчатке, перерезают-

ся между лигатурами. Гемостаз должен быть очень

тщательным. При операции, как правило, выполня-

ющейся при местном обезболивании, под влиянием

тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спаз-

мируются и не кровоточат, но после операции они

снова расширяются и начинают кровоточить. Гемато-

ма, возникающая в ране, наиболее частая причина ее

нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного

разреза вдоль волокон рассекается апоневроз на-

ружной косой мышцы живота; кверху — до конца

кожного разреза, книзу — между медиальной и ла-

теральной ножками, рассекая расположенные меж-

ду ними волокна, вскрывают наружное паховое

кольцо (рис. 5-53).

Перед нами открывается оболочка семенного ка-

натика с расположенным в ней грыжевым мешком и

находящимися позади нее образованиями семенного

канатика. Наружный край разъединенного апоневро-

за наружной косой мышцы живота приподнимается

пинцетом и тупфером отпрепаровываются лежащие

под ним ткани. Препаровка продолжается книзу до

тех пор, пока не откроется медиальный свободный

край Пупартовой связки. В нижнем конце раны ос-

трым путем, несколькими движениями ножниц

боковая ножка отделяется от кремастера, который

отодвигается в медиальном направлении. После это-

го открывается нижний конец Пупартовой связки,

широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному

бугорку (рис. 5-54).

Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи параллельно

Пупартовой связке

Pис. 5-53. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой мышцы

живота рассекается вдоль волокон

342

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастера видна Пупартова

связка

Медиальный край апоневроза наружной косой

мышцы живота также тупо отпрепаровывается от

лежащей под ним внутренней косой мышцы жи-

вота. Латерально внутренняя косая мышца живота

мускулиста, медиально же — на боковом краю пря-

мой мышцы живота — она переходит в апоневроз,

который принимает участие в образовании передней

пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную

ножку можно отделить от кремастера только острым

путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мыш-

цы живота медиально от края прямой мышцы еще на

значительном отрезке легко отделяется от апоневроза

внутренней косой мышцы живота.

В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это

подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо

снаружи внутрь по наружной поверх ности внутренней

косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот

нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы

живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить,

хотя здесь он уже имеет только чувствительные волок-

на, двигательные волокна к внутренней косой и попе-

речной мышцам живота отошли от него раньше.

Оттянув крючками апоневроз наружной косой

мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую

латерально уже ранее отделили от Пупартовой связ-

ки. Несколькими осторожными разрезами медиаль-

но отделяют ее также от нижнего края внутренней

косой мышцы и постепенно продвигаются за кремас-

терную трубку. Продвигаясь указательным пальцем

вниз в углублении Пупартовой связки, поднимают

кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой

связки, задней стенки пахового канала и нижнего

края внутренней косой мышцы живота (рис. 5-55).

Палец выводится, на его место проводится резино-

вая трубка, зажатая инструментом.

Рис. 5-55. Операция по Bassini, IV. Указательным пальцем поднимают

кремастер

Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя поверхность

кремастера

Кремастерная трубка с помощью держалки подни-

мается из глубины раны. Те мышечные волокна, ко-

торые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца,

еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис.

5-56), полностью освобождают кремастерную труб-

ку, и поднимают ее, оттягивая латерально.

За этим следует препаровка грыжевого мешка. В

средней части кремастерной трубки продольно пере-

секается мышечный слой толщиной 1-2 мм, откры-

вается внутренность кремастерной трубки — грыже-

вой мешок.

Грыжевой мешок узнается по гомогенной, нево-

локнистой структуре, по, возможно, просвечивающе-

муся через его стенку грыжевому содержимому. Если

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

343

грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по

молочно-белой окраске утолщенной, рубцово изме-

ненной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его

захватываются инструментами, его извлекают из глу-

бины раны. Через отверстие вводится анатомический

пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую

его часть. Продвигая пинцет в центральном направле-

нии, попадают в брюшную полость (рис. 5-57). Сюда

же вводится указательный палец, чтобы убедиться в

точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено

ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого меш-

ка. Всегда следует прощупывать и другую сторону,

ибо и там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется внутренняя часть грыжевого меш-

ка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживает-

ся свободно подвижная петля кишки, сальник и т.

п., то найденные образования анатомическим пин-

цетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и че-

рез грыжевые ворота помещаются обратно в брюш-

ную полость. Если сальник прирос ко внутренней

поверхности грыжевого мешка, то его отсекают

между лигатурами. Необходимо следить за тем, что-

бы грыжа не оказалась скользящей, в таком случае

соскользнувшее образование (толстую кишку) не-

льзя отпрепаровывать от грыжевого мешка. Всякое

иное содержимое грыжевого мешка возвращается в

брюшную полость, в грыжевые ворота помещается

полоска бинта, которая препятствует возможному

обратному выпячиванию содержимого из брюшной

полости.

Грыжевой мешок полностью освобождают от

окружающих образований, отделяют от него воз-

можно сросшиеся с ним волокна кремастера и об-

разования семенного канатика. Основной задачей

является циркулярное освобождение грыжевого

мешка, который должен по окончании препаровки

висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достиг-

нуть этого проще всего следующим путем. Указа-

тельный палец левой руки хирурга вводится в гры-

жевой мешок, в его периферическую часть. Мешок

поднимается из глубины и оттягивается вентраль-

но и вверх. Ассистент в это время анатомическим

пинцетом оттягивает в противоположном направле-

нии, т. е. можно было отделить от него элементы

семенного канатика вниз, образования семенного

канатика. Между натянутым Таким образом гры-

жевым мешком и семенным канатиком легко найти

тот бессосудистый слой, пересекая который, легко

отпрепарировать друг от друга грыжевой мешок и

семенной канатик.

Лучше всего поступить так: по обеим сторонам

поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпе-

лем наносятся продольные разрезы параллельно про-

ходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже

мельчайшие сосудики (рис. 5-58).

Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет, введенный

в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает в брюшную полость

Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности грыжево-

го мешка выполняется продольный разрез, чтобы

Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка от-

препаровываются сосуды и семявыносящий проток

(рис. 5-59).

При давней грыже, особенно у больных, носивших

бандаж, вены plexus pampiniformis могут особенно

тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее сла-

бые и податливые сращения чаще всего бывают вок-

руг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его

расположена наиболее глубоко и менее подвержена

механическим воздействиям. В таких случаях пре-

паровку проводят от шейки мешка к его дну. Цирку-

лярно освобождают его от сращений с окружающими

тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого

кольца. После этого следует закрытие шейки мешка

и ампутация его дистальной части.

344

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности грыжево-

го мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и семенной проток

Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок закручи-

вается и прошивается у основания

Шейка мешка может быть перевязана различны-

ми путями. Если шейка мешка узкая и не содержит

соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой

мешок захватывают инструментом и несколько раз

поворачивают его вокруг собственной оси. Тем са-

мым предотвращается возможность соскальзывания

в него петли кишки. Шейка мешка у основания про-

шивается (рис. 5-60), лигатура завязывается по обе

стороны. Дистальнее от места перевязки мешок от-

секают, ампутируют.

Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой

мешок закрывается изнутри кисетным швом

В случае больших грыжевых ворот, при широ-

кой шейке грыжевого мешка, последний прошива-

ют со стороны просвета вокруг шейки непрерыв-

ным серо-серозным швом, завязывая лигатуру;

шейку закрывают со стороны брюшной полости.

Это единственный пригодный метод, если речь

идет о скользящей грыже. При такой грыже внут-

ренний кисетный шов накладывается дистальнее

соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завя-

зывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону

брюшной полости (рис. 5-61). Дистальная часть

грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя

его погружается за грыжевыми воротами, мышцы

над ней смыкаются. Если же этого не происходит,

значит, мешок не был отпрепарован до основания и

резекция проведена недостаточно высоко, не там,

где находится место перехода в нормальную пари-

етальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка сле-

дует тщательный гемостаз семенного канатика.

Проверяют, не перерезан ли случайно семявынося-

щий проток. У взрослых это плотная на ощупь труб-

ка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сече-

нии, с диаметром 2-3мм. Повреждение, перерезка

этого протока во время операции — явление редкое,

опытный хирург такого никогда не допустит. Но

если повреждение все-таки произошло, следует не-

сколькими тонкими атравматическими узловатыми

швами попытаться сшить его концы. Lun предлагает

вводить в просвет двух культей протока стальную

тонкую проволоку, которая играет роль шины, и пос-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

345

ле этого сшить. В конце проволока удаляется. Если

сшивание двух культей протока не удается, яичко не

некротизируется, но эякуляции с этой стороны, ко-

нечно, не происходит (гемистерилизация). В заклю-

чение несколькими узловыми серо-серозными шва-

ми реконструируется кремастерная трубка. До это-

го этапа операции ее ход в основном одинаков для

всех форм герниопластики. Существенные различия

между разными методами отмечаются в стадии за-

крытия грыжевых ворот и реконструкции пахового

канала. Ниже мы продолжим описание оригиналь-

ного способа Bassini. Рядом глубоких швов сужают

растянувшееся внутреннее паховое кольцо до нор-

мальных размеров, восстанавливая и реконструи-

рует наружное паховое кольцо и переднюю стенку

пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего

ряда швов, пересекают поперечную фасцию и пахо-

вый серп, образующие заднюю стенку пахового кана-

ла. В дальнейшем для простоты изложения мы будем

называть слой, состоящий из этих двух образований,

просто поперечной фасцией, подразумевая под этим

ту мышечно-аноневротическую пластинку, которая

тянется от нижнего свободного края внутренней ко-

сой и поперечной мышц живота вниз к свободному

краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку

пахового канала (рис. 5-62).

Важным этапом операции является перерезка по-

перечной фасции, поэтому мы детально опишем его.

На несколько миллиметров выше Пупартовой

связки скальпелем пересекается поперечная фасция

от медиального края внутреннего пахового кольца

до лонного бугорка. За ней появляется покрытый

жировой клетчаткой мешок брюшины, который рых-

ло сращен с внутренней поверхностью поперечной

фасции.

У медиального края внутреннего пахового кольца

(грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клет-

чатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная ар-

терия и две надчревных вены (рис. 5-63).

При больших грыжевых воротах вся задняя стен-

ка пахового канала поражена, а нижней свободный

край внутренней косой и поперечной мышц отодви-

нут вверх, надчревные же сосуды — к середине. В

таких случаях поперечная фасция пересекается выше

и дальше от Пупартовой связки.

От внутренней поверхности поперечной фасции

тупым путем отделяется брюшина. Это удается лег-

ко и без кровоточивости. Перед нами открывается

мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка, об-

разованная внутренней косой и поперечной мышца-

ми живота и за ними паховым серпом и поперечной

фасцией.

Глубоко проведенным швом по Bassini подшива-

ют эту пластинку перед отверстием грыжевых во-

рот на место измененной задней стенки пахового

канала.

Семенной проток оттягивается в латеральном

направлении. Вышеназванная пластинка прошива-

ется примерно в 1 см от края. Швы накладываются

тонкой острой иглой и прочными нитками. В это

время ассистент отжимает назад мешок брюшины,

чтобы он не мешал наложению шва Некоторые хи-

рурги при наложении швов при всех видах паховых

грыж используют нержавеющую стальную прово-

локу, продеваемую в тонкую атравматическую иглу.

Преимуществом металлической нити является то,

что она намного прочнее, чем любая иная нить та-

кой же толщины, и надежнее стерилизуется. Затем

накладывается шов через периост лонного бугорка

и Пупартову связку (см. рис. 5-63).

Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки

пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до надчревных

сосудов

Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего

пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной жировой

клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по Bassini

346

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд швов

по Bassini

Этот шов не завязывают, а концы нити захватыва-

ют инструментом. Отступя примерно на 1-1,5 см от

предыдущего шва, снова прошивают верхнюю плас-

тинку и Пупартову связку. Нити опять захватывают-

ся инструментом. Таким же образом накладывают

и последующие швы до тех пор, пока не достигают

медиального края внутреннего пахового кольца. Как

правило, накладывается 6-8 швов по Bassini (рис.

5-64). При наложении последнего шва семенной ка-

натик отводится крючком кверху.

Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение иглы че-

рез Пупартову связку при наложении швов

Прошивание Пупартовой связки требует особого

внимания. Связка состоит из крупных волокон, про-

ходящих параллельно ее свободному внутреннему

краю. Если в шов попадет этот свободный внутрен-

ний край Пупартовой связки, то при завязывании шва

край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зи-

янию лежащих под связкой грыжевых ворот бедрен-

ного канала. Если же прошивать часть Пупартовой

связки латеральнее ее свободного края, захватывая в

каждый последующий шов одни и те же волокна, то

возникает опасность расслоения волокон этой связ-

ки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной

вены и латеральнее от нее бедренной артерии отде-

ляется от нижней поверхности Пупартовой связки

только тонкой фасцией.

На основании всего вышесказанного, Пупартову

связку следует прошивать так, чтобы:

каждый шов начинался в 2-5

1. мм от свободного

края и выкол делался на 3-4 мм латеральнее;

каждый шов должен проходить на 2-3 2. мм лате-

ральнее или медиальное предыдущего;

каждый шов должен накладываться так, чтобы 3.

острие иглы всегда было видно через Пупар-

тову связку (рис. 5-65).

Очень немногие хирурги накладывают швы по

Bassini с такой тщательностью и точностью. Многие

не пересекают поперечную фасцию, а только под-

кладывают под свободный край внутренней косой

и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как

бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину

и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает

почти такие же хорошие результаты, как и ориги-

нальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случай-

но будет повреждена бедренная артерия или вена,

лучше всего попытаться сначала остановить крово-

течение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае

не следует вслепую накладывать швы на поврежден-

ный сосуд. Надавливание пальца обычно останавли-

вает кровотечение, и тогда уже нет необходимости

спешить. Прежде всего следует дать больному нар-

коз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд,

рассекают поперек Пупартову связку и ретроперито-

неально, на участке в 8-10 см обнажают оба сосуда.

Проксимальнее и дистальнее от места кровотечения

с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа

и пережимают специальным сосудистым зажимом.

Тем самым поврежденный участок исключается из

кровообращения, что дает возможность спокойно

наложить сосудистый шов или заместить участок

дефекта.

После перевязки бедренной вены конечность не

отмирает, однако кровообращение резко ухудшает-

ся, становится таким, как при посттромботическом

синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже

случалось в ходе операций при грыжах, может пов-

лечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому

повреждения крупных сосудов во время грыжесече-

ния — очень серьезное осложнение, которое Требует

всех мер предосторожности и особого внимания при

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

347

его устранении. Такое осложнение не является про-

фессиональной ошибкой, но если врач, получивший

это осложнение случайно, не прикладывает макси-

мум усилий для его устранения, то это уже является

непростительной ошибкой.

Все швы по Bassini поочередно завязываются.

Если реконструкция задней стенки проведена пра-

вильно, то после завязывания последнего шва внут-

реннее паховое кольцо, через которое проходят об-

разования семенного канатика, должно быть таких

размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного

канатика. Если данное отверстие уже, то последний

шов нужно снять, если же шире — то следует нало-

жить еще один шов.

Для определения оптимальных размеров вновь

создаваемого внутреннего пахового кольца русски-

ми авторами еще давно было предложено перед за-

вязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить

в него мизинец, на котором производится пробное

затягивание шва. Эта проба позволяет легко опреде-

лить необходимое наложение и затягивание шва над

внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по Bassini

медиальный край внутреннего пахового кольца ока-

зывается правильно восстановленным, но его лате-

ральный край не покрыт внутренней косой мышцей

живота и этот участок во время кашля выпячивает-

ся. Причиной этого является то, что внутренняя ко-

сая мышца живота отходит от более короткого, чем в

норме, участка Пупартовой связки.

В таком случае и латеральнее от семенного кана-

тика накладывается еще один шов по Bassini (рис.

5-66), чтобы семенной канатик оказался между двумя

швами.

Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini накладывается ла-

терально от семенного канатика. Для

Если мышечный слой в паховой области истон-

чен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших

размеров, внутренняя косая мышца отходит от ко-

роткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов

по Bassini возможно только при значительном натя-

жении. В таком случае швы прорезаются, ткани ат-

рофируются, через короткое время грыжа возобнов-

ляется. Чтобы избежать разгрузки швов по Bassini

продольно рассекается глубокий листок переднего

влагалища прямой мышцы живота этого, необходимо

уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову

связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апо-

невротико-фасциальная пластинка легко мобилизу-

ется. Это решение было предложено еще Halsted в

1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наруж-

ной косой мышцы живота оттягивается в сторону

средней линии, открывается глубжележащий слой

передней пластинки влагалища прямой мышцы жи-

вота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6-8

см медиально от латерального края прямой мышцы

живота. Разрез следует провести так, чтобы остался

внизу участок шириной в несколько сантиметрах с

ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).

Ослабляющий напряжение тканей разрез влага-

лища прямой мышцы живота значительно облегчает

наложение швов по Bassini. Место этого разреза на

более позднем этапе операции покрывается листком

апоневроза ненарушенной наружной косой мышцы

живота.

После наложения глубоких швов по Bassini се-

менной канатик возвращается на свое место. После

этого накладываются поверхностные швы по Bassini,

шов апоневроза наружной косой мышцы живота,

производится реконструкция передней стенки пахо-

вого канала и наружного пахового кольца. Апоневроз

сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узлова-

тыми швами. Наружное паховое кольцо можно точ-

но реконструировать, если ассистент анатомическим

пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, пок-

рытый кремастером, словно стремясь втянуть его в

мошонку.

Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глу-

боко прошивается подкожная жировая клетчатка, при

этом в шов захватывается апоневроз наружной косой

мышцы живота, затем глубоко прошивается под-

кожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело

в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань

двух сторон окажется не только плотно сопоставлен-

ной, но и к апоневрозу наружной косой мышцы, чем

будет предотвращено возникновение гематомы. На-

кладывать более трех швов не рекомендуется. Боль-

шинство хирургов накладывает кожные скрепки, но

можно накладывать также и швы.

Ниже мы приводим несколько вариантов опера-

ции по Bassini, которые в принципе не отличаются от

348

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

оригинального метода, а являются лишь конкретны-

ми его дополнениями.

Внутристеночные и двурогие грыжи. При этих

двух видах грыж трудность представляет скорее их

распознавание, чем проведение оперативного вме-

шательства. Если у больного достоверно определено

наличие паховой грыжи, но во время операции най-

ти грыжевой мешок на обычном месте не удается, то

следует продолжать поиски его между слоями брюш-

ной стенки. Как правило, при кашле легко обнаружи-

вается такое внутристеночное расположение грыже-

вого мешка.

Однако и в случае правильно расположенного

грыжевого мешка рекомендуется проникнуть через

грыжевые ворота в брюшную полость и пропальпи-

ровать брюшную стенку вокруг грыжевых ворот. Так

легко обнаружить отверстие возможно существую-

щего второго грыжевого мешка при двурогой грыже.

Грыжевой мешок (мешки) удаляется, грыжевые во-

рота (если их двое, то оба) закрываются обычными

швами по Bassini.

Косая паховая грыжа у женщин встречается зна-

чительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее

врожденная, а не приобретенная форма. На месте се-

менного канатика при такой грыже у женщин лежит

круглая связка матки, заканчивающаяся в большой

губе.

При врожденной форме грыжи почти невозмож-

но отделить очень тонкий грыжевой мешок от тесно

сросшейся с ним круглой связки матки. Поэтому гры-

жевой мешок по обеим сторонам круглой связки от-

секается от нее продольным разрезом, параллельным

связке так, что на вентральной поверхности круглой

связки матки остается слой брюшины. Грыжевой ме-

шок ушивается кисетным швом на уровне его шейки

(рис. 5-67), дистальная часть его удаляется.

Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок косой пахо-

вой грыжи закрывается с прошиванием круглой связки матки

При очень редко встречающейся приобретенной

форме грыжи у женщин грыжевой мешок таким же

путем отделяется от круглой связки матки, как у муж-

чин от образований семенного канатика.

Как в случае врожденной, так и приобретенной

грыжи после погружения культи грыжевого мешка

накладывается обычной шов по Bassini. Некоторые

хирурги при этом так же оттягивают в сторону круг-

лую связку, как у мужчин семенной канатик.

Другие хирурги после мышечно-апоневрозо-фас-

циальной пластинки сначала прошивают круглую

связку и только после нее Пупартову связку. Круглая

связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов

по Bassini.

Косая паховая грыжа больших размеров у по-

жилых мужчин. По всем правилам провести опе-

ративное вмешательство при паховой грыже очень

больших размеров у мужчин преклонного возраста с

чрезвычайно непрочными тканями, и особенно при

рецидивирующей грыже, задача весьма сложная. В

интересах проведения полноценной герниопластики

допускается (конечно, с предварительного согласия

больного) резекция семенного канатика и удаление

яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или

геми-) кастрация.

После погружения культи грыжевого мешка об-

разования семенного канатика на уровне внутрен-

него пахового кольца захватываются инструментом

и отсекаются. Центральная культя тщательно пере-

вязывается. Яичко за дистальный конец семенного

канатика вытягивается из мошонки. Перерезая тяж

яичка между лигатурами, отпрепаровывают яичко от

окружающих тканей и вместе с семенным канатиком

удаляют.

Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким,

а наружное — поверхностным швом по Bassini, от-

верстия на брюшной стенке и проходящий в брюш-

ной стенке канал (паховый канал) устраняются. Тем

самым брюшная стенка будет более прочной, значи-

тельно снизится возможность возобновления грыжи.

При операции по Bassini примерно в 2-4% слу-

чаев отмечаются рецидивы, грыжа в течение 12 лет

появляется снова. Рецидивы возникают в типичных

местах.

Чаще всего наблюдается медиальная рецидивиру-

ющая грыжа, при ней грыжевые ворота возникают

в медиальной части заново сформированной задней

стенки пахового канала. В случае латерального реци-

дива растягивается внутреннее паховое кольцо, здесь

возникают грыжевые ворота.

И наконец, особенно у пожилых полных людей со

слабыми тканями, может возникнуть рецидивирую-

щая грыжа в любом месте по линии швов по Bassini,

причем новая грыжа может быть даже больше по раз-

мерам, чем прежняя.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

349

По мнению одних хирургов, после операции по

Bassini нагноение раны отмечается чаще (4-6%), чем

после иных методов герниопластики. Интересно от-

метить, что около 1900-х гг., когда в большинстве хи-

рургических отделений работали без перчаток, масок,

стерильного белья, оперируя голыми руками и под-

вязываясь резиновым фартуком, промытым сулемой,

нагноение операционной раны после операции по

Bassini также отмечалось только в 4-5% случаев.

Наилучшим способом защиты от нагноения раны

является щадящая, атравматическая техника опера-

ции, оставление в организме как можно меньше ино-

родных тел (шовного материала) и создание иных

благоприятных условий заживления раны (нельзя

оставлять свободное пространство, где скоплялась

бы жидкость). В хирургии грыж и сейчас не утрати-

ло своей справедливости старое немецкое правило

«Asepsis ist Technik» и русское «кто не травмирует —

тот хорошо оперирует».

Одним из самых тяжелых осложнений после

грыжесечения является флегмона, возникающая в

результате незамеченного во время операции пов-

реждения мочевого пузыря. Основным принципом

лечения в таких случаях является широкое вскрытие

и дренирование затеков мочи в соединительной тка-

ни по обеим сторонам паховой области, а если это

необходимо, то и создание отверстий в поясничной

области или даже на внутренней поверхности бедра.

Рекомендуются большие разрезы и широкое дрени-

рование. Мочевой пузырь вскрывается путем «sectio

alta» и дренируется, одного лишь снижения давления

в мочеточниках недостаточно.

Из поздних осложнений, наряду с рецидивом гры-

жи, наиболее часто отмечается ретенция и атрофия

яичка на оперированной стороне.

Статистические данные, полученные в результате

анализа обширного материала, показывают, что спус-

тя много лет после герниопластики рецидивы отме-

чаются в 10% случаев, при рецидиве грыжи в 4,5%

случаев отмечается ретенция яичка, а в 2,2% случаев

— атрофия его.

В целях снижения возможного числа осложнений

и рецидивов после операции по Bassini было разрабо-

тано множество иных способов оперативного вмеша-

тельства, важнейшие из которых приводятся ниже.

Другие способы операций

при косой паховой грыже

По мере роста косой паховой грыжи медиальный

край внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот)

все более оттесняется к середине, и постепенно за-

дняя стенка пахового канала совсем исчезает. В ре-

зультате проходивший косо паховый канал длиной

примерно в 4 см выпрямляется, а также и укорачива-

ется, внутреннее и наружное паховые кольца сближа-

ются. При операции по Bassini восстанавливается как

направление прохождения пахового канала, так и его

длина и расстояние между двумя паховыми кольцами

(рис. 5-68).

Рис. 5-68. При операции по Bassini производится реконструкция лате-

рально — внутреннего, медиально — наружного пахового кольца, а меж-

ду ними и пахового канала. Схема операции

Все прочие вмешательства в принципе представ-

ляют собой лишь видоизменения нескольких основ-

ных вариаций.

Одним из основных способов вмешательств явля-

ется операция по Oirard. После операции по Bassini

это наиболее часто применяемый способ герниоплас-

тики. Операция эта отличается от операции по Bassini

в принципе лишь тем, что в результате ее паховый

канал настолько укорачивается, что внутреннее и на-

ружное паховые кольца располагаются одно за дру-

гим.

При этой операции после рассечения апоневроза

наружной косой мышцы живота семенной канатик,

погруженный в трубку кремастера, не поднимается

из своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыски-

вают грыжевой мешок, отпрепаровывают его от ок-

ружающих тканей, а затем обычным способом про-

шивают и удаляют.

После погружения культи грыжевого мешка на-

кладывается задний ряд швов. В отличие от операции

по Bassini, мышечный апоневротический и фасци-

альный слой подшивается к Пупартовой связке перед

семенным канатиком, вентральнее от него. Этот слой

укрепляется тем, что к Пупартовой связке подшива-

350

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ется и медиальная пластинка апоневроза наружной

косой мышцы. В заключение латеральная пластинка

этого апоневроза накладывается на медиальную и

прошивается узловатыми швами (создается дуплика-

ция апоневроза) (рис. 5-69).

В результате операции по Oirard вновь сформиро-

ванное внутреннее паховое кольцо оказывается поза-

ди наружного пахового кольца (см. рис. 5-69). Такое

максимальное укорочение пахового канала, полное

его распрямление и размещение паховых колец друг

за другом имеет гораздо больше недостатков, чем

преимуществ (последние ограничиваются лишь ус-

транением первоначального внутреннего пахового

кольца и созданием дупликации апоневроза наруж-

ной косой мышцы живота).

Дальнейшим вариантом операции по Bassini явля-

ется подшивание за семенным канатиком к Пупарто-

вой складке не только мышечного, апоневротическо-

го и фасциального слоев, но и медиальной пластинки

апоневроза наружной косой мышцы живота. На этот

ряд швов накладывается семенной канатик, кото-

рый затем покрывается еще и латеральной пластин-

кой апоневроза наружной косой мышцы (рис. 5-70).

Трудно сказать, где при этой операции располагается

наружное паховое кольцо.

Операция по Kirschner еще значительнее изменя-

ет расположение паховых колец по отношению друг

к другу: внутреннее паховое кольцо располагается

медиальнее, а наружное — латеральнее, как бы ме-

няется их очередность.

Задняя стенка пахового канала реконструируется,

как и при операции по Bassini. Семенной канатик от-

тягивается в верхний угол рапы апоневроза наружной

косой мышцы живота и над ним (за ним) сшиваются

обе пластинки апоневроза этой мышцы (рис. 5-71).

Таким образом, семенной канатик, выходя из внут-

реннего пахового кольца, сначала проходит вверх, а

затем латеральнее от внутреннего пахового кольца

проходит через апоневроз наружной косой мышцы

живота, выходит из нее (наружное паховое кольцо) и

тянется отсюда под кожей в мошонку (см. рис. 5-71).

Операция при врожденной

косой паховой грыже

у детей грудного возраста

Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не

что иное, как сохранившееся в постнатальном пери-

оде состояние, характерное для плода. Париетальная

брюшина при этом пальцевидно выпячена, влага-

лищный отросток брюшины по ходу пахового канала

не облитерирован, более того, отверстие на его кон-

це, обращенном в сторону брюшной полости, даже

расширяется. Из небольшой щели, вмещавшей лишь

пуговчатый зонд, образуется настоящий грыжевой

мешок, в который попадает какой-либо орган брюш-

ной полости: как правило, петля кишки. В таких слу-

чаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое

серозной оболочкой. Следовательно, если бы мы вве-

ли в грыжевой мешок со стороны брюшной полости

анатомический пинцет, то через просвет мешка смог-

ли бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис.

5-45, а, стр. 355).

Врожденная косая паховая грыжа - характерный

вид грыж у недоношенных, а также и в нормальный

срок родившихся новорожденных и детей грудного

возраста. Иногда во время операции у взрослых так-

Рис. 5-69. Закрытие ворот косой

паховой грыжи при операции по

Oirard (а). Наружное и внутрен-

нее паховые кольца располагаются

одно за другим (б)