Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

351

же определяют врожденный характер грыжи, когда

на дне грыжевого мешка располагается яичко. Сле-

довательно, в данном случае «врожденная» означает

не период появления грыжи, а относится к ее этиопа-

тогенезу и анатомической структуре.

Как правило, врожденная паховая грыжа отмеча-

ется у 1»1 о детей грудного возраста, причем у маль-

чиков она встречается в 9 раз чаще, чем у девочек.

В 60% случаев грыжа эта правосто ронняя, в 2% —

левосторонняя и в 15% случаев — двухсторонняя.

Ущемление такой грыжи у мальчиков может вызвать

непроходимость кишки, а у девочек ущемление яич-

ника. Как правило, при ущемленной грыже вправле-

ние бывает успешным. Ему способствует поднятие

конечностей ребенка или теплая ванна. При успеш-

ном вправлении рекомендуется отложить операцию

на 1-2 дня, пока не исчезнут воспаление и отек, вы-

званные ущемлением. Однако, как правило, операция

должна быть проведена как можно раньше, незави-

симо от возраста и веса тела ребенка, если он здоров

и хорошо развивается. Дело в том, что рассчитывать

на спонтанное выздоровление при врожденной па-

ховой грыже не приходится, а ущемление, которое

чаще всего происходит именно в грудном возрасте,

означает уже определенную опасность как у девочек,

так и у мальчиков.

Некоторые хирурги западных стран выполняют

операцию в амбулаторных условиях, мы же, как и—

советские хирурги, считаем более целесообразным

поместить грудного ребенка на несколько дней в

больницу. При двухсторонней грыже наиболее целе-

сообразна одноэтапная операция.

Операция проводится под наркозом. Кожный раз-

рез проводится в той кожной складке, которая, из-

Рис. 5-70. Паховый канал помещается

между двумя листками апоневроза наруж-

ной косой мышцы живота. Внутреннее

паховое кольцо располагается латерально,

наружное — полу латерально, полумеди-

ально (а), схема операции (б)

Рис. 5-71. Закрытие ворот косой пахо-

ВоЛ грыжи при операции по Kirschner. а)

Наружное паховое кольцо перемещается

латеральнее внутреннего; б) схема опера-

ции

352

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

гибаясь книзу, тянется над паховой связкой и имеет

длину 2-4 см. После пересечения подкожной жиро-

вой клетчатки и поверхностной фасции грыжевой

мешок отпрепаровывается без рассечения апоневро-

за наружной косой мышцы живота, после препаров-

ки чрезвычайно тонкого грыжевого мешка передняя

его стенка вскрывается продольно, грыжевое содер-

жимое (кишка или яичник) возвращается в брюш-

ную полость. Если грыжевой отросток брюшины

облитерирован, то тупым путем отделяя образования

семенного канатика от грыжевого мешка, отпрепаро-

вывают этот мешок до его шейки, прошивают его и

перевязывают у шейки, а затем резецируют.

Если же грыжевой отросток брюшины не обли-

терирован или же серозная щель вокруг яичка сво-

бодно сообщается с брюшной полостью, грыжевой

мешок рассекается надвое поперек. Вдали от гры-

жевых ворот, ближе к яичку, вскрытый грыжевой

мешок «расстилают» и растягивают с помощью мос-

китных зажимов, наложенных на оба его края. Через

тонкую стенку, мешка (у мальчиков) просвечивают

проходящие позади него образования семенного ка-

натика (рис. 5-72).

Натянутый мешок тонким скальпелем осторожно

рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тон-

кий семенной проток и сосуды.

С дистальной части мешка москитные зажимы

снимаются, на данном этапе операции эту часть меш-

ка оставляют, чтобы затем сформировать из нее обо-

лочку. Проксимальную часть грыжевого мешка осто-

рожно отпрепарируют острым и тупым путем, отде-

ляя ее от образований семенного канатика, вплоть до

грыжевых ворот, до шейки мешка (рис. 5-73). Мешок

у шейки прошивается, перевязывается, остальная

часть его удаляется.

Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой грыже, 1. Продольно

вскрытый грыжевой мешок растягивается зажимами. Через его стенку

просвечивают элементы семявыносящего протока и сопровождающие

его образования

Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II. Грыжевой ме-

шок рассекается поперек на две половины, его проксимальная часть до

грыжевых ворот отпрепаровывается от образований семенного канатика

Если, независимо от наличия паховой грыжи, бу-

дет обнаружена еще и киста семенного канатика,

то эту кисту необходимо отделить от образований

семенного канатика и полностью удалить. Если же

обнаружена водянка яичка, то удаляется только пере-

дняя стенка водяночного мешка.

Закрытие грыжевых ворот у грудных детей не

требует наложения швов по Bassini. Наоборот, на-

ложение таких швов, нарушая ход семенного кана-

тика, ухудшает кровоснабжение яичка и может вы-

звать его атрофию. После удаления грыжевого мешка

восстанавливается нормальная деятельность мышц,

при любом напряжении вступает в действие их «за-

пирательный механизм», грыжевые ворота закрыва-

ются. У детей более старшего возраста уже можно

наложить 1-2 шва по Bassini, но и у этих детей нужно

быть осторожным, чтобы не повредить семенной ка-

натик. После сшивания поверхностной фасции тон-

кими кожными швами закрывается и кожная рана, и

могут быть наложены внутрикожные швы. Аэрозоль

«Нобекутан» дает возможность даже обойтись без

наложения повязки.

Операция у девочек отличается лишь тем, что при

ней нет необходимости так тщательно щадить круг-

лую связку матки. После удаления грыжевого мешка

грыжевые ворота закрываются в таких случаях од-

ним швом по Bassini.

Прямая паховая грыжа

После косой паховой грыжи это наиболее распро-

страненный тип грыж. Синонимами прямой паховой

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

353

грыжи являются: hernia inguinalis medialis и hernia

inguinalis directa. Прямая паховая грыжа врожденной

не бывает, она может быть только приобретенной.

При этой грыже грыжевые ворота возникают в

средней паховой ямке, края их не так выражены, как

при косых паховых грыжах. Расширению грыжевых

ворот с медиальной стороны препятствует прямая

мышца живота, а с латеральной — надчревные сосу-

ды (рис. 5-74).

При прямой паховой грыже происходит шаро-

видное выпячивание брюшины через ослабленную

стенку в медиальную паховую ямку. Размеры грыже-

вого мешка при прямой паховой грыже находятся в

прямой зависимости от размеров грыжевого отверс-

тия: чем больше грыжевой мешок, тем больше и гры-

жевые ворота. Поэтому при прямой паховой грыже

ущемление происходит очень редко.

Рис. 5-74. Прямая (медиальная) паховая грыжа

Рис. 5-75. Надпузырная и трансректальная грыжи

Латеральная поверхность грыжевого мешка со-

прикасается с медиальным краем семенного канати-

ка, покрытого кремастером. Сам грыжевой мешок,

таким образом, расположен вне оболочки семенного

канатика, а потому его легко отделить от кремастера.

Грыжевой мешок вытесняет перед собой апоневроз

наружной косой мышцы живота в направлении на-

ружных грыжевых ворот. Широкий, плоский грыже-

вой мешок не может здесь пройти, но, если мешок

узок, он может так расширить грыжевое кольцо, что

выйдет через него под кожу рядом с семенным кана-

тиком. Поскольку грыжевой мешок всегда располага-

ется вне кремастерной оболочки семенного канатика,

он никогда не опускается в мошонку и, независимо от

размеров, остается всегда над Пупартовой связкой.

При прямой паховой грыже в грыжевой мешок мо-

жет соскользнуть и мочевой пузырь. Чаще всего возни-

кает скользящая грыжа, когда пузырь замещает меди-

альную стенку выпячивающегося грыжевого мешка.

К медиальным паховым грыжам относятся и два

редких вида грыж, поскольку и для них характерны

грыжевые ворота, расположенные медиально от над-

чревных сосудов. К ним относятся надпузырная и

трансректальная грыжи.

Грыжевые ворота надпузырной грыжи (hernia

supravesicalis) располагаются медиальнее ворот типич-

ной прямой паховой грыжи, между средней пупочной

складкой и латеральным краем прямой мышцы живота.

Грыжевые же ворота трансректальной грыжи (hernia

transrectalis) находятся еще медиальнее, между волок-

нами прямой мышцы живота. Через ворота обоих ви-

дов этих грыж обычно выходит очень маленький гры-

жевой мешок, обычно без содержимого (рис. 5-75).

Операции при прямой паховой грыже во многом

отличаются от таковых при косой паховой грыже. Од-

нако и в основе этих операций лежит способ Bassini.

Кожный разрез при этих грыжах такой же, что и при

операции по Bassini, затем рассекается апоневроз наруж-

ной косой мышцы живота. При этом открывается шаро-

видное выпячивание грыжевого мешка и латерально от

него семенной канатик в оболочке кремастера. Грыже-

вой мешок приподнимается и отпрепаровывается нож-

ницами от окружающих тканей, а также от кремастера.

В большинстве случаев грыжевой мешок не

вскрывается, а через широкие грыжевые ворота воз-

вращается в брюшную полость, после чего грыжевые

ворота над ним (перед ним) закрываются.

Если же грыжевой мешок больших размеров и

принято решение его удалить, то он вскрывается с ла-

теральной стороны, чтобы не повредить мочевой пу-

зырь. Экстраперитонеальную поверхность мочевого

пузыря легко узнать по малиново-красным. мышеч-

ным волокнам стенки и их неправильному прохожде-

нию. Если же по ошибке все-таки был вскрыт моче-

вой пузырь, очень важно как можно быстрее распоз-

354

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нать ошибку. Она обнаруживается по характерным

признакам, свидетельствующим о вскрытии мочево-

го пузыря: его толстой стенке, слизистой внутренней

оболочке открывшейся полости и своеобразному за-

паху мочи. В сомнительных случаях можно ввести

катетер через мочеточник, конец его появится в ране,

если вскрыт пузырь. Через катетер можно впрыснуть

в пузырь и водяной раствор метиленовой синьки, ко-

торый также появится в ране, если вскрыт пузырь. Не

раз наблюдались случаи, когда наполненный мочевой

пузырь принимали за кисту и часть его удаляли!

Отверстие вскрытого по ошибке мочевого пузы-

ря зашивают двухрядными узловатыми кетгутовыми

швами, в которые захватывается только мышечная

стенка, слизистая же не затрагивается. Для снятия на-

пряжения стенок пузыря моча из него отводится кате-

тером, который оставляется там в течение 8-10 дней.

После вскрытия грыжевого мешка, если он име-

ет содержимое, то оно возвращается в брюшную по-

лость. Удалять следует как можно «меньшую часть

грыжевого мешка, иначе его. будет очень трудно за-

крыть у шейки. Из-за ширины шейки рекомендуется

закрывать культю резецированного грыжевого мешка

кисетным швом, причем необходимо следить за тем,

чтобы с медиальной стороны не пришить край моче-

вого пузыря. Если же по ошибке это все-таки проис-

ходит, может развиться мочевой затек, тяжелое инфи-

цирование и даже наступить септическое состояние.

Бывает, что в сочетании с прямой паховой грыжей

обнаруживается и косая паховая грыжа. Эти грыжи

имеют разные грыжевые ворота, которые располага-

ются рядом и разделены лишь надчревными сосуда-

ми. Грыжевой мешок косой паховой грыжи распола-

гается внутри оболочки семенного канатика, а мешок

прямой грыжи — вне ее.

Рис. 5-76. При комбинированной косой и прямой паховой грыже при

помощи пальца, заведенного в латеральный грыжевой мешок, стенка ме-

диального мешка оттягивается в латеральном направлении за надчрев-

ные сосуды

В таких случаях сначала вскрывается кремастер-

ная оболочка и отпрепаровывается до самой шейки

грыжевой мешок косой паховой грыжи. Затем отпре-

паровывается и грыжевой мешок прямой паховой

грыжи. В просвет мешка косой грыжи вводится па-

лец, с помощью которого обследуется мешок прямой

грыжи. Вмешательство легче выполнить, если объ-

единить оба грыжевых мешка.

Между двумя мешками, в предбрюшинной жиро-

вой ткани обнажаются надчревные сосуды, их под-

нимают толстой нитью. Пальцем, введенным в про-

свет мешка косой грыжи, позади сосудов оттягивают

стенку прямой грыжи в латеральном направлении

(рис. 5-76), пока выпячивание мешка прямой грыжи

не исчезнет и оба грыжевых мешка не объединятся.

Теперь уже необходимо удалить только один мешок

— косой грыжи.

После погружения грыжевого мешка или после

удаления грыжевого мешка и погружения его куль-

ти следует закрытие грыжевых ворот, которое чаще

всего проводится по методу Bassini (см. стр. 361).

Этот метод лишь незначительно отличается от закры-

тия ворот при косой паховой грыже.

Поперечная фасция от медиального края семенно-

го канатика до лонного бугорка и в этом случае рас-

секается, но разрез имеет более краниальное направ-

ление (см. рис. 5-76).

Удалением неполноценных окружающих тканей

расширяют и без того большие грыжевые ворота. За-

крытие их проводится швами по Bassini, натяжение

которых ослабляется вспомогательным разрезом на

глубоком переднем листке влагалища прямой мыш-

цы живота по Halsted (см. стр. 363). Особая тщатель-

ность нужна при наложении самого медиального шва

по Bassini, так как здесь чаще всего отмечается реци-

див прямой паховой грыжи. В этот шов захватывается

надкостница лонного бугорка толщиной в несколько

мм. Отводя в сторону семенной канатик, дальнейши-

ми пятью-шестью швами по Bassini реконструируют

заднюю стенку пахового канала.

После наложения глубокого ряда швов по Bassini

сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота

и восстанавливают наружное паховое кольцо. Под-

кожную жировую клетчатку несколькими швами

прикрепляют к основанию, кожную рану закрывают

скрепками или швами.

Операция по Girard непригодна для закрытия гры-

жевых ворот (см. стр. 365). При этом методе глубокое

паховое кольцо перемещается за поверхностное. При

таком методе не закрывается самая слабая при дан-

ной болезни точка задней стенки пахового канала —

его медиальный угол.

Лучше герниопластика по Kirschner (см. стр. 365),

которая перемещает наружное паховое кольцо с этой

слабой точки и одним (вторым) слоем вместе с апо-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

355

неврозом наружной косой мышцы живота закрывает

и медиальный угол.

В случае больших грыжевых ворот наиболее на-

дежна операция по Lotheissen (см. стр. 372), которая,

однако, труднее и сложнее, чем простая герниоплас-

тика. При комбинациях медиальной грыжи с бедрен-

ной или медиальной, латеральной и бедренной грыж

закрытие грыжевых ворот возможно только путем

выполнения этой операции.

Бедренная грыжа

Операция при бедренной грыже может быть вы-

полнена как при бедренном, так и при паховом до-

ступе. Суть бедренного доступа состоит в том, что

препаровка грыжевого мешка выполняется снаружи,

со стороны бедра, как и вправление его содержимо-

го и закрытие грыжевых ворот. При паховом доступе

все эти манипуляции проводятся изнутри, со сторо-

ны брюшной полости. Иногда препаровка грыжевого

мешка производится со стороны бедра, а закрытие

грыжевых ворот — со стороны брюшной полости.

Такой комбинированный метод получил название па-

ховобедренного.

Бедренный доступ

при операции бедренной грыжи

Кожный разрез проводится, как при операции 110

Bassini. Обнажается, но не рассекается апоневроз на-

ружной косой мышцы живота. Край кожи и подкож-

ной клетчатки до пахового изгиба отпрепаровыва-

ются от апоневроза наружной косой мышцы живота.

После этого в медиальном углу становится видимой

или прощупывается грыжевой мешок бедренной гры-

жи, расположенный в подкожной жировой клетчатке

(рис. 5-77).

Грыжевой мешок значительно меньше, чем ка-

жется из-за многослойных оболочек. Различные слои

покрывают грыжевой мешок, словно отдельные лис-

тья кочана капусты. Весь конгломерат осторожно

пальцем отпрепаровывается тупым путем от окружа-

ющих тканей, вплоть до места его выпячивания, до

овального отверстия.

Разрезав все оболочки и раздвинув их по обе сто-

роны, в центре этих тканей отыскивают грыжевой

мешок. Часто кажется, что перед нами грыжевой ме-

шок, но оказывается, что препаровка ведется еще в

различных слоях жировой клетчатки.

Как правило, в грыжевом мешке находится саль-

ник, но он может содержать и петлю тонкой кишки,

в медиальный же отдел может соскользнуть мочевой

пузырь. При ущемленной грыже также чаще всего

ущемляется сальник; нередки и ущемления тонкой

кишки, именно в этих случаях и отмечается наиболее

опасное ущемление Littre (см. стр. 344). Ущемленная

петля кишки может спонтанно соскользнуть в брюш-

ную полость, прежде чем мы проведем тщательное

обследование. В таких случаях хирург, по словам

Brucke, сидит перед отверстием бедренного канала,

как кот перед мышиной норой, с той лишь разницей,

что кишечная петля уж точно не появится вновь из

отверстия. Именно потому и рекомендуется вмеша-

тельство по Lotheissen.

Рис. 5-77. Операция по Fabricias при бедренной грыже, 1. Грыжевой

мешок сверху граничит с Пупартовой связкой, медиально — с лакунной

связкой, внизу — со связкой Купера, а латерально — с бедренной веной

При рассечении оболочек грыжевого мешка нуж-

но следить за тем, чтобы не повредить кишечную

петлю или мочевой пузырь. Часто о вскрытии грыже-

вого мешка свидетельствует лишь то, что перед хи-

рургом оказывается отличающийся по своей струк-

туре от других жировых слоев жировик — прирос-

ший ко внутренней поверхности грыжевого мешка

сальник. Вводя по ходу отверстия грыжевого мешка

анатомический пинцет и продвигая его вверх, попа-

дают в брюшную полость. Сальник вытягивается из

брюшной полости и резецируется в пределах здоро-

вых тканей.

Если в грыжевом мешке обнаруживается кишеч-

ная петля, то ее помещают обратно в брюшную по-

лость. При необходимости в медиальном направле-

нии расширяют грыжевые ворота таким путем, что

рассекают лакунную связку (Гимбернати). Благода-

ря этому грыжевое кольцо, даже в случае ущемлен-

ной грыжи, настолько расслабляется, что ущемлен-

ная петля кишки может быть вытянута из брюшной

полости, сжимающее кольцо осмотрено и при надо-

бности проведена резекция кишки.

После вправления содержимого грыжевого мешка

356

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

в брюшную полость шейка мешка циркулярно осво-

бождается от внутренней поверхности грыжевых во-

рот. Дистальная часть грыжевого мешка удаляется,

шейка его ушивается кисетным швом. Культя гры-

жевого мешка с помощью анатомического пинцета

может быть легко сдвинута выше грыжевых ворот в

брюшную полость. Культя уже сама по себе рыхло

закрывает грыжевые ворота; если ворота небольших

размеров, то некоторые хирурги даже не считают не-

обходимым закрывать их с помощью швов.

После погружения культи грыжевого мешка иссе-

кается жировой конгломерат грыжевых оболочек раз-

мером с грецкий орех. Эти оболочки попадают обыч-

но между двумя пластинками широкой фасции бедра

в подпаховом треугольнике. Поверхностная пластинка

фасции служит листком влагалища для всей муску-

латуры бедра, глубокая же ее пластинка покрывает

переднюю поверхность гребневидной и подвздошно-

поясничной мышц. Обычно эти две пластинки фасции

лежат друг на друге, только в случае наличия грыжи

они разделены грыжевыми оболочками. Грыжевые

оболочки пальцем тупо отделяются от широкой фас-

ции бедра. Нужно следить за тем, чтобы в латеральном

отделе не повредить бедренную вену, от которой к обо-

лочкам грыжевого мешка отходят небольшие веточки.

Конгломерат грыжевых оболочек, состоящий из

жировой клетчатки, выделяется из окружающих тка-

ней до грыжевых ворот и циркулярно отсекается (рис.

5 78). Таким образом открывается доступ к Пупарто-

вой связке, грыжевым воротам, а также утолщенной

надкостнице верхней ветви лонной кости. Также ста-

новятся доступны Куперова связка и ее продолже-

ние — гребешковая фасция, под ней — гребневидная

мышца и сбоку от нее — бедренная вена.

Затем следует закрытие грыжевых ворот, которое

чаще всего проводится по методу Fabricius. Пупарто-

ва связка прошивается в нескольких миллиметрах от

края, затем прошивается и близлежащая часть гребеш-

ковой фасции (рис. 5-79). Если гребешковая фасция

недостаточно толста и прочна, то вкол иглы делается

несколько глубже и захватываются поверхностные

волокна гребневидной мышцы. Однако делать вкол

очень глубоко не рекомендуется, так как под гребне-

видной мышцей проходят ветви запирательного нерва.

Латеральнее первого шва следует наложить еще 1-2

подобных шва; одновременно с этим ассистент тупым

крючком оттягивает в латеральном направлении бед-

ренную вену, чтобы ее случайно не повредить.

После завязывания наложенных швов Пупартова

связка и гребешковая фасция хорошо прилегают друг

к другу.

Прочность закрытия грыжевых ворот проверяется

при натуживании больного, которого просят покаш-

лять. Осматривается также и бедренная вена (не воз-

ник ли в ней застой). Если все в порядке, то несколь-

кими швами соединяется подкожная жировая клетчат-

ка, которая прикрепляется к основанию раны. Кожная

рана закрывается швами или наложением скрепок.

В случае больших грыжевых ворот сильно затяну-

тые швы могут легко перерезать гребешковую фасцию

и даже гребневидную мышцу. В таких случаях Пупар-

тову связку рекомендуется пришивать к Куперовой

связке, которая становится хорошо обозримой, если ту-

пым крючком отодвинуть Пупартову складку кверху.

Рис. 5-78. Операция по Fabricius при бедренной грыже, 11. Экстирпа-

ция жирового конгломерата грыжевой оболочки

Рис. 5-79. Операция по Fabricius при бедренной грыже, 1 II. Грыже-

вые ворота закрываются сшиванием Пупартовой связки с гребешковой

фасцией

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

357

При операции по способу Fabricius Пупартова

связка оттягивается швами в дорзальном направле-

нии, в результате чего расширяется наружное паховое

кольцо, это же способствует возникновению паховой

грыжи. Это большой недостаток данного способа,

его можно предупредить, применив способ, разрабо-

танный венгерским хирургом Р61уа.

Согласно его способу, сначала отпрепаровывается

портняжная мышца, наиболее поверхностная из всех

бедренных мышц, после чего эта мышца рассекается

на границе верхней и средней трети ее. Проксималь-

ная культя перерезанной мышцы отпрепаровывается

от основания и конец ее подводится к грыжевым во-

ротам, где несколькими узловатыми швами подшива-

ется к Пупартовой связке и, с другой стороны, к гре-

бешковой фасции или Куперовой связке (рис. 5-80).

Таким образом грыжевые ворота закрываются элас-

тичным мышечным пелотом.

Рис. 5-80. Закрытие ворот бедренной грыжи по Рд1уа проксималь-

ной культей пересеченной портняжной мышцы

Паховый доступ при операции бедренной гры-

жи Lotheissen в 1898 году предложил новый способ

вмешательства, при котором закрывались не только

бедренные грыжевые ворота, но и паховые. Позже

этот способ был модифицирован многими авторами,

проследить хронологию этих модификаций сейчас

очень трудно. В настоящее время эту операцию назы-

вают операцией Lotheissen-Reich или Foderl-Frank—

Tufer. Вмешательство это имеет свои особенности и

дает хорошие результаты как при бедренной грыже,

так и при ее комбинации с паховой грыжей.

Кожный разрез при этом способе оперативного

вмешательства выполняется так же, как и при опе-

рации по поводу паховой грыжи. Латеральный край

кожного разреза отпрепаровывается от апоневроза на-

ружной косой мышцы живота, обнажается грыжевой

мешок, который вместе с его оболочками отпрепаро-

вывается от окружающих тканей. Если грыжевой ме-

шок маленький, то операция может быть продолжена

без его вскрытая при паховом доступе, если же гры-

жевой мешок больших размеров, то его вскрывают и

репонируют содержимое в брюшную полость.

Апоневроз наружной косой мышцы живота отде-

ляют кнаружи и кверху от наружного пахового коль-

ца. Семенной канатик вместе с его оболочками также

отделяют от окружающих тканей и оттягивают рези-

новой держалкой в латеральном направлении.

Как уже было описано при изложении операции

по способу Bassini (см. стр. 361), поперечная фасция

рассекается непосредственно над Пупартовой связ-

кой, параллельно ей, от медиального края внутрен-

него пахового кольца до лонного бугорка. Тем самым

мы попадаем в предбрюшинное пространство, перед

нами открывается по крытый жиром мешок брюши-

ны, который с по-помощью салфетки, зажатой инс-

трументом, тупо отделяется кверху — от передней

брюшной стенки, книзу — от наружной подвздош-

ной вены и внутренней поверхности лонной кости-

Грыжевой мешок изнутри, со стороны брюшной

полости, также отпрепаровывается, затем отодвига-

ется через грыжевые ворота кверху, в брюшную по-

лость. Грыжевой мешок теперь по своему располо-

жению напоминает то положение, которое мы видим

при прямой паховой грыже (рис. 5-81).

Если при бедренном доступе грыжевой мешок

не вскрывался, то теперь его вскрывают. Грыжевое

содержимое вправляют в брюшную полость, шейка

мешка прошивается, его дистальная часть удаляется.

После этого остается лишь закрыть грыжевые воро-

та. Способ их закрытия при операции по Lotheissen

отличается от всех других.

Суть герниопластики по Lotheissen состоит в сле-

дующем:

а) мышечно-апоневротико-фасциальная плас-

тина, образующая заднюю стенку пахового

канала, пришивается к Пупартовой связке,

тем самым закрываются грыжевые ворота па-

ховой грыжи:

б) образованная после сшивания общая пласти-

на пришивается к Куперовой связке, при этом

закрываются и ворота бедренной грыжи.

Пластика по Lotheissen проводится следующим

образом.

Мышечно-апоневротико-фасциальная пластина

прошивается медиально, брюшина салфеткой отод-

вигается в сторону, изнутри, со стороны брюшной

полости прошивается Куперова связка, и наконец про-

шивается нижний свободный край Пупартовой связки.

Латеральнее первого шва накладывается еще один или

два. Рекомендуется постоянно следить за тем, чтобы

358

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

не повредить наружной подвздошной вены и не сузить

отверстие, через которое она выходит (рис. 5-82).

Рис. 5-81. Операция при бедренной грыже через паховый доступ, 1.

Грыжевой мешок, надавливая и потягивая, вытаскивают через грыжевые

ворота в живот

Рис. 5-82. Операция при бедренной грыже через паховый доступ, II.

Сшивание внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живо-

та, поперечной фасции и Пупартовой связки с Куперовой связкой

После завязывания швов к неподатливому крепко-

му периосту лонной кости, к Куперовой связке подтя-

гивается, с одной стороны, мышечно-апоневротико-

фасциальная пластина передней брюшной стенки, а с

другой стороны, — Пупартова связка. Двойная плас-

тина, прикрепленная в виде шатра к кости, представ-

ляет надежную защиту в случае повышения внутри-

брюшного давления. Если операция произведена при

максимальном щажении здоровых тканей, то вероят-

ность рецидива как паховой, так и бедренной грыжи

будет весьма невелика.

После закрытия грыжевых ворот сшиваются апо-

невроз наружной косой мышцы, жировая подкожная

клетчатка и кожа.

Приобретенная пупочная грыжа

По частоте встречаемости приобретенные пупоч-

ные грыжи следует за паховыми грыжами. Особенно

часто они возникают у быстро располневших жен-

щин в преклимактерический период.

При грыжах больших размеров в ходе операции

удаляется также и пупок. Как правило, кожный раз-

рез имеет форму лаврового листа и окаймляет пупок.

Чем полнее больной и больше грыжа, тем длиннее

должен быть этот разрез.

По линии кожного разреза рассекается подкож-

ная жировая клетчатка, имеющая иногда толщину в

8-12 см. При этом необходимо следить за тем, что-

бы скальпель был направлен перпендикулярно к по-

верхности разреза. Это необходимо для того, чтобы

в самой глубокой точке разреза, у переднего листка

влагалища прямой мышцы живота, уровень разре-

за оказался на том же расстоянии от пупка, как и на

месте кожного разреза, т. е., чтобы разрез в глубину

был строго вертикальным. Необходимо следить за

тем, чтобы толстый жировой слой рассекался не сту-

пенчато, не прерывистыми движениями (рис. 5-83), а

одним широким движением, что помогает избежать

излишнего травмирования тканей.

Нужно максимально щадить легко рвущуюся,

кровоточивую жировую ткань, ни в коем случае не-

льзя оттягивать ее крючками, ни острыми, ни тупы-

ми. Осторожной коагуляцией или тщательной пере-

вязкой кровоточащих сосудов необходимо проводить

гемостаз, устраняя даже самые незначительные кро-

вотечения.

Достигнув переднего листка влагалища прямой

мышцы живота, две наружные поверхности разреза

(верхняя и нижняя) покрываются большой салфеткой,

что предохраняет их от возможного повреждения.

Кожно-жировой конгломерат, включающий в себя и

пупок, скальпелем отпрепаровывается от переднего

листка влагалища прямой мышцы живота, при этом

продвигаются от периферии к пупку. Этот листок

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

359

влагалища прямой мышцы перфорируют небольшие

сосуды, которые в ходе препаровки перерезаются и,

сокращаясь, через щели во влагалище легко уходят

в глубину. Поскольку они могут дать значительное

кровоизлияние в мышцу, такие участки рекоменду-

ется обшивать.

Рис. 5-83. Операция по Мауо при приобретенной пупочной грыже, 1.

Окаймляющий разрез вокруг пупка

Рис. 5-84. Операция по Моуо при приобретенной пупочной грыже, II.

Вскрытие грыжевого мешка у его шейки

Циркулярно отпрепаровав жировую клетчатку от

основания, достигают грыжевых ворот. На уровне

переднего листка влагалища прямой мышцы живота

скальпелем вокруг грыжевого мешка вскрывают апо-

невротический слой, переходящий на стенку грыже-

вого мешка и все более истончающийся. Таким путем

грыжевые ворота становятся ярко выраженными.

Следующая задача — вскрытие грыжевого мешка

у его шейки. Иногда это наталкивается на трудности,

так как ко внутренней поверхности мешка может при-

расти сальник или кишка. Нужно найти такое место,

где просвет мешка свободен, вскрыть его там и цир-

кулярно обрезать. Проксимальный край брюшины

захватывается инструментами, чтобы он не сосколь-

знул обратно в брюшную полость (рас. 5-84). Теперь

уже весь конгломерат держится только грыжевым со-

держимым, тянущимся из брюшной полости к пупку

(сальник, кишка).

Если в дистальной части грыжевого мешка на-

ходится только сальник, его резецируют на уровне

брюшной стенки. Если же в грыжевом мешке есть и

кишка (как правило, это часть поперечноободочной

кишки), то ее следует освободить. Перпендикулярно

к пупочному кольцу грыжевой мешок рассекается

до пупка. Обычно поперечноободочная кишка тес-

но сращена с внутренней поверхностью грыжевого

мешка. Сращения устраняются острым путем, при

этом нужно стремиться максимально щадить серо-

зную оболочку кишки. Кишка и часть сальника, ос-

тавшаяся после резекции, вправляются в брюшную

полость.

Перед хирургом теперь находится обнаженная на

большом участке расширенная белая линия живота и

оба передних листка влагалища его прямой мышцы.

В центре этой пластины расположено отверстие с от-

четливыми краями — гры жевые ворота, внутри ко-

торых циркулярно проходит край париетальной брю-

шины. Следующий этап вмешательства — закрытие

грыжевых ворот, при котором наилучшим способом

является пластика по Мауо. Этот способ имеет мно-

го преимуществ по сравнению со всеми остальными,

так что, можно сказать, почти все хирурги применя-

ют этот способ.

Герниопластика по Мауо при пупочной грыже.

При обследовании край грыжевых ворот, как пра-

вило, видно, что белая линия настолько растянута,

что представляет собой апоневротическую пластину

шире 10 см, два края грыжевых ворот не достигают

медиальных краев двух прямых мышц живота. На-

чиная от края грыжевых ворот, поперечно рассекают

апоневротическую пластину широкой белой линии до

медиального края обеих прямых мышц живота (рис.

5 85), следя за тем, чтобы не повредить лежащую за

этой пластиной париетальную брюшину. Необходи-

мость в таком разрезе обусловлена потребностью в

раздвоении (создании дупликатуры) расширенной

пластины белой «линии». Париетальная брюшина

тупым путем отделяется от внутренней поверхности

краниальной апоневротической пластины на глубине

4-5 см, а от каудальной — на расстоянии 1-2 см. От-

360

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

деление производится от края одной прямой мышцы

живота до края другой. Отверстие на париетальной

брюшине ушивается, тем самым закрывается брюш-

ная полость.

Следующий момент операции — образование П-

образными швами по Мауо дупликатуры белой ли-

нии живота. Крепкими нитками и очень тонкой иг-

лой (чтобы не создать новых маленьких грыжевых

ворот), отступя от края, прошивают снаружи внутрь

краниальную пластину.

Рис. 5-85. Операция по Мауо при приобретенной пупочной грыже. III.

Расширенная белая линия живота рассекается поперек до медиального

края прямой мышцы живота

Рис. 5-86. Операция по Mayo при приобретенной пупочной грыже, IV.

Удвоение белой линии живота П-образными швами

Рис. 5-87. Операция по Mayo при приобретенной пупочной грыже, V.

Пришивание верхнего лоскута апоневроза поверх нижнего

Затем прошивается каудальная пластина, близко к

краю, снаружи внутрь и изнутри кнаружи. Наконец

изнутри кнаружи прошивается краниальная плас-

тина. Концы нитей берут на зажимы. Примерно на

расстоянии 1 см друг от друга по всей ширине белой

линии накладываются такие же швы, так что рана

покрывается нитками, словно натянутыми струнами

арфы (рис. 5-86).

После завязывания всех П-образных швов каудаль-

ная апоневротическая пластина смещается под кра-

ниальную. После этого свободная часть краниальной

пластины накладывается на каудальную пластину и

несколькими швами в слегка натянутом положении

прикрепляется (рис. 5-87).

С поверхности разреза толстой подкожной жиро-

вой клетчатки удаляются поврежденные ткани, если

необходимо, освежается вся поверхность. Если ране-

вая полость большая, в нее обязательно нужно ввести

одну или две отсасывающих дренажных трубки. При

ушивании раны на кожу и жировую клетчатку накла-

дывается 3-4 крупных шва синтетическими нитками,

при этом жировая клетчатка по всей ширине разреза

сшивается и фиксируется к переднему листку влага-

лища прямой мышцы живота. Швы завязываются над

проведенным инструментом (см. стр. 332). Между

этими швами накладывается несколько поверхност-

ных узловатых кожных швов.

Эпигастральная грыжа Имеются в виду неболь-

шие — размером от просяного зерна до величины го-

рошины — отверстия, возникающие от мечевидного

отростка до пупка по белой линии, через которые вы-

пячивается небольшой отросток жировой клетчатки,