Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

361

располагающейся между двумя пластинами серпо-

видной связки печени (рис. 5- 88). Выпячивающаяся

жировая клетчатка невправима, и это место, как пра-

вило, весьма болезненно. Поэтому больной обычно

сразу же обращается к хирургу.

Рис. 5-88. Надчревная грыжа. Выпячивание жировой клетчатки между

двумя листками серповидной связки печени

Рис. 5-89. Операция при надчревной грыже. Закрытие грыжевых ворот

узловатыми матрацными швами

Оперативное вмешательство относительно не-

сложное. Производится небольшой кожный попе-

речный разрез. Жировое выпячивание отпрепаровы-

вается от подкожной жировой ткани. Отыскиваются

крошечные грыжевые ворота, которые расширяются

вбок с помощью дополнительного разреза. Жировое

выпячивание перевязывается у своего основания и

удаляется.

Грыжевые ворота закрываются несколькими про-

стыми узловатыми швами или узловатыми матрацны-

ми швами (рис. 5-89). В случае большой грыжи гры-

жевые ворота закрываются П-образными швами по

Мауо путем создания дупликатуры белой линии жи-

вота. Наконец, кожа сшивается узловатыми швами.

Расхождение (диастаз)

прямых мышц живота

Для этого состояния характерно, что на протяжении

белой линии живота, между мечевидным отростком и

пупком, увеличение расстояния между медиальными

краями прямых мышц живота составляет 45 см. Рас-

ширенный апоневроз белой линии живота истончает-

ся. При напряжении больного, при натуживании над

пупком образуется длинное валикообразное выпячива-

ние (рис. 5-90). Хирургическим решением при расхож-

дении прямых мышц служит пластическая операция.

Рис. 5-90. Диастаз прямых мышц живота

Рис. 5-91. Операция при диастазе прямых мышц живота, 1. Рассечение

переднего листка влагалища прямой мышцы живота

362

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-92. Операция при диастазе прямых мышц живота, II. Сшивание

«заднего» и переднего листков влагалища прямой мышцы живота

Проводится продольный кожный разрез от ме-

чевидного отростка до пупка. Подкожная жировая

клетчатка с двух сторон отпрепаровывается дальше

медиального края прямой мышцы живота, почти до

средины мышечного брюшка.

Путем осмотра и пальпации определяется ход

медиальных краев двух прямых мышц живота. Ла-

теральнее от этого края, примерно на 0,5 см сверху

вниз, по обеим сторонам рассекается передний лис-

ток влагалища прямой мышцы живота (рис. 5-91).

Медиальный край раны влагалища выворачивается

внутренней поверхностью кнаружи. Тем самым этот

край раны приходится на продолжение задней плас-

тины влагалища прямой мышцы живота.

Первым рядом швов сшиваются два медиальных

края раны, при Этом неповрежденная белая линия за

рядом швов сморщивается. Закончив наложение пер-

вого ряда швов, этим самым сближают прямые мышцы

так, что брюшка обеих мышц почти соприкасаются.

Вторым рядом швов соединяют наружные края пе-

реднего листка влагалища прямой мышцы живота (рис.

5-92). Затем накладываются швы на кожу. Эта опера-

ция в Советском Союзе описана П. Н. Напалковым.

Грыжа в области полулунной

(Спигелиевой) линии

Это очень редкий вид грыж, а потому распознать

его довольно сложно. Как правило, через грыжевые

ворота выпячивается лишь предбрюшинная жировая

клетчатка, но автору этой главы пришлось опериро-

вать больного с такой грыжей, при которой в грыже-

вом мешке была ущемлена петля кишки.

Как правило, эти грыжи обычно встречаются там,

где полулунная (Спигелиева) линия перекрещивается

с дугообразной (Дугласовой) линией (см. стр. 316).

Этот участок располагается у наружного края прямой

мышцы живота, на4-5 см ниже пупка. Появляющееся

здесь выпячивание напоминает доброкачественную

опухоль или — в случае ущемленной грыжи — пари-

етальный абсцесс.

Если заболевание правильно диагностировано,

то операция не представляет особых трудностей.

Проводится поперечный разрез, отпрепаровывается

грыжевой мешок. Грыжевые ворота расширяются,

грыжевой мешок резецируется, а грыжевые ворота

закрываются поперечным швом.

Грыжа поясничной области

Относительно редко в поясничной области встре-

чаются две разновидности грыж. Это нижняя по-

ясничная и верхняя поясничная грыжи. Грыжевые

ворота при нижней поясничной грыже находятся в

пределах нижнего поясничного треугольника (Пети).

Основание этого треугольника, обращенного вер-

шиной кверху, образуется за счет внутренней косой

и поперечной мышц живота (рис. 5-93). Эта весьма

тонкая мышечная пластинка еще более ослабляется

перфорирующими ее подвздошно-надчревным не-

рвом и 4-й поясничной артерией и веной.

Грыжевые ворота верхней поясничной грыжи на-

ходятся в пределах верхнего поясничного треуголь-

ника (Гринфельта). Основанием этого Треугольника,

вершиной обращенного вниз, служит поперечная

мышца живота, снаружи он покрыт широкой мыш-

цей спины (рис. 5-94).

Рис. 5-93. Нижний поясничный треугольник

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

363

Рис. 5-94. Верхний поясничный треугольник

Тонкая мышечная пластинка основания ослабля-

ется проходящими через него двенадцатым межре-

берным нервом, артерией и веной. При этой грыже

поставить точный диагноз, являющийся основой кли-

нической картины, весьма непросто. Установление

правильного диагноза является необходимым ключом

целенаправленного хирургического вмешательства.

Суть оперативного вмешательства состоит в следу-

ющем: резекция грыжевого мешка, закрытие грыжевых

ворот, реконструкция поперечной мышцы живота.

Послеоперационные

(рубцовые) грыжи

Эти грыжи возникают на месте лапаротомических

разрезов. Причиной их возникновения могут пос-

лужить ошибки хирурга в техническом отношении.

Часто, однако, причиной служат и конституциональ-

ные особенности больного, недостаточно оцененные

хирургом, или нарушения врачебных предписаний

(преждевременная нагрузка операционного рубца).

Число таких грыж велико, и, поскольку число лапа-

ротомий по поводу этих грыж изо дня в день неук-

лонно растет, предупреждение возникновения этих

осложнений приобретает все более важное значение.

В интересах предупреждения послеоперационных

грыж следует отдавать безусловное преиму щество

поперечным лапаротомиям, поскольку они позволяют

щадить самую глубокую мышцу живота — его попе-

речную мышцу, непосредственно соприкасающуюся с

париетальной брюшиной, и потому после них присте-

ночные грыжи возникают гораздо реже. Поперечная

мышца живота и покрывающая ее внутреннюю по-

верхность поперечная фасция, наподобие эластичного

прочного кореец, образуют важнейший защитный слой

брюшной стенки. Поперечная мышца живота по обе

стороны как единая двухбрюшковая огромная мышца

может быть поперечно разделена от одной до другой

половины тела без необходимости перерезать хотя бы

один из мышечноапоневротических волокон. Если в

этом слое возникает отверстие, то, несмотря на непов-

режденность двух наружных мышц, возникает грыжа.

Причиной возникновения послеоперационной гры-

жи могут послужить и многие другие факторы: некроти-

зация краев раны в результате слишком частых и тугих

швов, нарушение рубцеобразования вследствие гипоп-

ротеинемии, анемии, отека тканей, авитаминоза С или

кровоизлияния, чрезмерной нагрузки на свежий и еще

слабый рубец и т. д. Послеоперационная грыжа чаще

возникает у тучных пациентов и у женщин. Частой при-

чиной возникновения такой грыжи является выведение

дренажной трубки или тампона по линии операционно-

го шва, а также нагноение операционной раны.

Послеоперационные грыжи брюшной стенки часто

возникают в первые два года жизни ребенка, и еще чаще

— у новорожденных, а также и у недоношенных де-

тей, и у людей преклонного возраста. Именно поэтому,

оперируя очень молодых и весьма пожилых пациентов,

нужно особенно следить за тем, чтобы предпринима-

лись все меры для предупреждения послеоперацион-

ной грыжи. Здесь особенно уместна английская посло-

вица «an ounce of prevention worth a pound of cure».

Оперативные вмешательства при послеопера-

ционных грыжах имеют ряд иногда сложных осо-

бенностей. Довольно часты рецидивы, причем новая

грыжа в таких случаях обычно больше первой. Стан-

дартной операции при послеоперационных грыжах

нет. Целью оперативного вмешательства является ре-

конструкция трех широких мышц брюшной стенки

по ходу их волокон и каждой из них в отдельности.

Если это оказывается невозможным, то все три мыш-

цы сшиваются вместе одним слоем, причем шов дол-

жен быть поперечным. В таком случае следует стре-

миться к пластическому решению, подобному при

операции по Мауо при пупочной грыже.

При продольных овальных дефектах хорошего

оперативного решения нет. Такое отверстие ушить

поперечным швом нельзя, после же продольного шва

часто возникает рецидив. Больше надежд на выздо-

ровление, если предварительно удается добиться по-

худания больного на 8-10 кг. Края дефекта сколько

рядов продольных швов, в случае же большого де-

фекта он замещается по методу inlay (см. стр. 346).

Для пластики лучше всего выкраивать лоскуты ши-

рокой фасции бедра или кожи брюшной стенки. Как

364

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

правило, мы отдаем предпочтение собственным

тканям больного, а не синтетическим материалам.

Bеttger более чем в 200 случаях при операции грыжи

брюшной стенки закрывал рану наложением швов и

лишь в 6 случаях провел свободную пересадку. Очень

большое значение он придает строжайшей асепти-

ке и атравматичной технике. Советские хирурги об-

ращают еще внимание на положительное значение

предоперационного укрепления (тренировки) мышц

передней брюшной стенки интенсивными занятиями

со специальным комплексом упражнений по лечеб-

ной физкультуре (В. Н. Корж и др.).

В случае большой раневой полости возникнове-

ние гематомы или накопление секрета предупрежда-

ется введением отсасывающего дренажа.

Все эти усилия, однако, окажутся напрасными,

если больной не желает худеть, отказаться от тяже-

лого физического труда и носить эластический бан-

даж. Частота возникновения рецидивов составляет

10-20% всех случаев.

Грыжи диафрагмы таза.

Грыжи в тазовой области

Вход в таз образован костным кольцом крестцо-

вого мыса и терминальной линии. Эта линия разде-

ляет полости большого и малого таза. Любая грыжа,

располагающаяся ниже этой линии, является грыжей

тазовой области. Этот вид грыж очень редок, что объ-

ясняется, по крайней мере, двумя причинами. Одна из

них — особенности строения таза, который состоит

из крупных костей и широких прочных связок. Дру-

гая причина — угол наклона таза, который составляет

около 60°. Благодаря этому вес внутренностей прихо-

дится в основном на паховую область и лишь в незна-

чительной степени — на полость таза и его вход.

И все-таки любое отверстие, выводящее из таза,

может служить грыжевыми воротами. Это наблю-

дается, с одной стороны, у очень тучных людей, у

которых содержимое брюшной полости, имеющее

значительный вес, давит на тазовое дно, а с другой

стороны — у быстро похудевших людей, когда исче-

зает жировая выстилка тазовых отверстий, и они мо-

гут стать грыжевыми воротами.

Таз со всех сторон окружен большой массой мышц

и жировой ткани, а потому грыжевое содержимое,

выпячивающееся через маленькие ворота, оказыва-

ется совсем завуалированным. Но ведь известно, что

именно грыжи с маленькими и неэластичными воро-

тами особенно склонны к ущемлению. В этой осо-

бенности находит объяснение то обстоятельство, что

грыжи тазовой области распознаются только в ходе

операции, на котирую больной попадает по поводу

якобы предполагаемой кишечной непроходимости.

Отдельные грыжи возникают на местах отверстий

в боковой стенке таза: грыжа запирательного отвер-

стия, седалищная грыжа. Другие грыжи возникают

у выхода из малого таза, в области промежности. Они

получили название промежностных грыж.

Грыжа запирательного отверстия

(Hernia obturatoria)

У верхнего края запирательной мембраны оста-

ется небольшое отверстие для запирательных сосу-

дов и нерва. Если это отверстие расширяется, через

него выпячивается грыжевой мешок, в который мо-

жет соскользнуть петля тонкой кишки и здесь легко

ущемиться. Спереди такая грыжа покрыта мощными

гребневидной и приводящими мышцами; она, как

правило, не видна и не пальпируется.

Больной в большинстве случаев попадает на опе-

рационный стол с диагнозом непроходимости кишеч-

ника. На операции обнаруживают, что как расширен-

ная закупоренная петля кишки, так и спавшаяся петля

ведут к запирательному каналу. Иногда наблюдается

и Литтреевское ущемление (см. стр. 344). Ущемлен-

ное содержимое грыжи освобождается тупым путем

расширением пальцем грыжевых ворот изнутри, со

стороны брюшной полости. Очень редко возникает

необходимость в рассечений запирательной мембра-

ны, которое проводится в направлении книзу.

После освобождения ущемленной петли кишки

контролируют ее состояние, при необходимости пов-

режденные участки резецируют.

Грыжевые ворота закрывают также изнутри, со

стороны брюшной полости. Самым простым являет-

ся метод инвагинации Kocher, при котором грыжевой

мешок поворачивают в сторону брюшной полости и

перевязывают у шейки. Возникающая в результате

«пробка», словно пелот, закрывает грыжевые ворота.

Лишь в случае очень больших грыж возникает необ-

ходимость в более сложном методе.

Описана и мышечная пластика грыжевых ворот,

прежде всего закрытие грыжевых ворот лоскутом из

гребневидной мышцы. Другие хирурги использовали

для пластики костнопериостальный участок лонной

кости. Необходимость в таких сложных вмешательс-

твах возникает лишь в крайне сложных случаях.

Седалищная грыжа

(Hernia ischiadica supra

et infrapiriformis)

Эта очень редкая форма грыжи имеет две раз-

новидности. При одной из них грыжевые ворота

располагаются над, а при другой под грушевидной

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

365

мышцей, но в обоих случаях в пределах большого се-

далищного отверстия. Грыжевой мешок и его содер-

жимое покрыты 8-10 см-овым слоем, состоящим из

ягодичной мышцы и грыжевой клетчатки, а потому

диагностировать эту грыжу весьма непросто.

Автор этой главы в молодости однажды вскрыл в

перевязочной «ягодичный абсцесс» и, увидев весьма

странную картину, открывшуюся перед ним, не сразу

понял, с какой патологией имеет дело. Диагноз был

поставлен лишь после того, как в глубине раны была

замечена петля кишок.

Если содержимое грыжевого мешка может быть

надежно обследовано и возвращено в брюшную по-

лость, то закрытие грыжевых ворот не представляет

трудностей: грушевидную мышцу подшивают к ма-

лой ягодичной или к верхней близнецовой мышце. В

случае некроза грыжевого содержимого рекоменду-

ется оставить вскрытую грыжу открытой, тампони-

ровать, а затем, перевернув больного на спину, про-

вести лапаротомию и все необходимые манипуляции

на кишке через брюшную полость.

Грыжи промежности

(Hernia perinea)

Если учесть, что площадь поверхности, охватыва-

ющая выход из малого таза, составляет около 100 кв.

см и не защищена ни костями, ни крепкими связка-

ми, что содержимое брюшной полости давит своим

весом на эту поверхность, пересекаемую к тому же

множеством каналов, через которые под весьма вы-

соким внутрибрюшным давлением исторгается моча,

каловые массы, а в ходе родовой деятельности и ре-

бенок, то вызывает немалое удивление, что грыжи

промежности возникают так редко.

Наклон таза, прочная треугольная пластина под-

нимающей мышцы заднего прохода и урогениталь-

ной диафрагмы, а также напряжение мышц органов

малого таза защищают от возникновения грыжи. Но

можно легко понять, что после родов, особенно мно-

гократных, мышечно-соединительнотканный остов

дна таза настолько ослабляется, что может возник-

нуть грыжа промежности.

Лечение этих грыж, за исключением выпадения

заднего прохода, относится к области гинекологии,

поэтому мы лишь коротко упомянем о них.

Очень редкие грыжи промежности еще реже

ущемляются; в таких только случаях хирургу при-

ходится встречаться с ними, поскольку они сопро-

вождаются симптомами механической непрохо-

димости тонкой кишки. Анатомическую основу

непроходимости редко удается определить при

внешнем осмотре, даже после вскрытия брюш-

ной полости полностью выяснить диагноз удается

лишь при достаточном знании хирургом различных

вариантов грыж тазовой области. Если же диагноз

грыжи определен правильно, то расширить узкие

грыжевые ворота со стороны брюшной полости и

освободить ущемленные петли тонкой кишки уже

нетрудно.

Hernia pudenda

Грыжевое содержимое, как правило, представ-

лено петлей тонкой кишки, которая соскальзывает

через параколпиум, между влагалищем и лонной

костью, ее нижней ветвью, а также седалищной кос-

тью в направлении задней части большой срамной

губы. Заболевание это чрезвычайно редкое и может

быть спутано с воспалением кисты Бартолиниевых

желез. Rectokele

Передняя стенка прямой кишки в результате сла-

бости перегородки между нею и влагалищем (septum

rectovaginale) выпячивается сзади во влагалище.

Cystokele

Ослабление перегородки между мочевым пу-

зырем и влагалищем (septum vesicovaginale) при-

водит к выпячиванию мочевого пузыря спереди

назад, во влагалище. Вопрос о том, чем считать

ректо- и цистокеле: грыжей или выпадением, —

остается спорным. Оба заболевания относятся к

нередким и хорошо корригируемым традицион-

ным гинекологическим операциям — вагинальной

пластике.

Enterokele

Вследствие разрыва в верхней части перегородки

между прямой кишкой и влагалищем, петля тонкой

кишки, находящаяся в Дугласовом пространстве,

соскальзывает, попадает между прямой кишкой,

влагалищем и сзади выпячивается во влагалище.

Это заболевание легко спутать с ректокеле. Бывает,

что оба заболевания встречаются одновременно:

неповрежденная задняя стенка влагалища выпя-

чивается снизу прямой кишкой, а сверху - петлей

тонкой кишки.

В случаях, когда петля тонкой кишки выпячива-

ется через septum rectovaginale, но направляется не

к влагалищу, а к прямой кишке и выпячивает пере-

днюю стенку ампулы прямой кишки сзади, то это

заболевание называется hedrokele (от греческого

hedra, что значит: прямая кишка).

Еще реже отмечаются случаи, когда энтерокеле

находится между мочевым пузырем и стенкой влага-

лища, куда выпячивается через прорванную перего-

родку между мочевым пузырем и влагалищем.

366

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-95. Внутренние грыжи, 1. Recessus ileocoecalis superior et

inferior, recessus retrocoecalis и recessus intersigmoideus являются внутрен-

ними грыжевыми воротами

Ряс. 5-96. Внутренние грыжи, II. а) Правосторонняя и б) левосторон-

няя мезентерикопариетальная грыжа

Все формы энтерокеле оперируются только при

лапаротомическом доступе; при этом должна быть

устранена щель в перегородке, служащая грыжевы-

ми воротами.

Внутренние грыжи К этой группе относятся

грыжи, возникающие внутри мышечно-апонев-

ротического слоя брюшной стенки. Грыжевые во-

рота образуются в дупликатуре брюшины, между

листками которой может проходить крупный кро-

веносный сосуд. Возникают эти грыжи в основ-

ном вследствие углубления различных карманов

брюшины (recessus peritonei ileocoecalis sup. et inf.,

retrocoecalis, intersigmoideus), в которые затем со-

скальзывают петли тонкой кишки (рас. 5-95). С

другой стороны, — и, вероятно, такие случаи отме-

чаются отверстие на задней стенке брюшины воз-

никает в период внутриутробного развития, когда

в результате мальротации, неправильного сраще-

ния брыжейки с задней стенкой брюшины через

это отверстие в углубленный карман брюшины со-

скальзывают многочисленные петли тонкой киш-

ки. К таким грыжам относится и правосторонняя

мезентерикопариетальная грыжа, при ней по пе-

реднему краю грыжевых ворот проходят верхняя

брыжеечная артерия и вена; петли тонкой кишки

соскальзывают за брыжейку тонкой кишки, не сра-

щенной с задней частью брюшной стенки, и выпя-

чивают ее. Подобным образом возникает и лево-

сторонняя мезентерикопариетальная грыжа, при

ней по переднему краю грыжевых ворот проходят

нижняя брыжеечная артерия и вена, а петли тон-

кой кишки попадают за нисходящую часть попе-

речноободочной кишки и мезосигмы. Эти два вида

грыж называют также грыжами Treitz и парадуо-

денальными грыжами. Распознать их трудно даже

после лапаротомии. Помочь поставить правильный

диагноз может отсутствие многих петель тонкой

кишки в свободной брюшной полости и сильное

выпячивание брыжейки (как тонкой кишки, так и

нисходящей толстой и ситовидной), конечно, если

мы знаем о существовании таких признаков этого

заболевания и думаем о них (рис. 5-96).

Сюда же следует отнести и те грыжи, которые

возникают в результате образования отверстия на

любом участке сальника или брыжейки, через ко-

торое выпячивается и может ущемиться тонкая

кишка. Отверстие это может возникнуть как в ре-

зультате травмы живота, так и в результате повреж-

дений в ходе операции, так, например, сюда можно

отнести грыжу, которая возникает вследствие от-

верстия в брыжейке, оставшегося в результате ее

неправильной реконструкции после резекции же-

лудка или кишки.

Все внутренние грыжи только при ущемлении

кишки сопровождаются соответствующими симпто-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

367

мами. Поскольку характерного выпячивания не вид-

но, больной попадает к хирургу с диагнозом кишеч-

ной непроходимости.

После лапаротомии важнейшей и первостепенной

задачей является распознание истинной патологии.

Расширенная закупоренная кишка и спавшиеся ее

части, как правило, ведут к грыжевым воротам. Края

грыжевых ворот тщательно обследуются: захватив

их между двумя пальцами, на ощупь определяют, не

проходит ли там крупная артерия (верхняя или ниж-

няя брыжеечная). Края грыжевых ворот можно рас-

секать только на участке, где нет крупных сосудов,

после чего освобождается ущемленная петля кишки.

Теперь только видно, что в грыжевом мешке находи-

лась почти вся тощая и подвздошная кишка. Отверс-

тие грыжевых ворот ушивается несколькими швами,

полость, куда смещалась кишка, позднее постепенно

облитерируется.

368

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Травмы живота составляют 1,52,5% всех травм

вообще. В мирное время наиболее частыми причи-

нами закрытых травм живота являются транспор-

тные происшествия, главным образом — автомо-

бильные, а также удары в живот, падение на рельсы

и др. При закрытых травмах живота необходимо

тщательное клиническое наблюдение, чтобы при

малейшем подозрении на повреждение внутреннего

органа могла быть немедленно проведена лапарото-

мия. Успех операции прежде всего зависит от срока

ее проведения: в течение 2 часов после травмы —

90%, в течение 4 часов после травмы — уже только

67%, в течение 12 часов после травмы - только 25%

операций позволяют надеяться на полное выздоров-

ление (О. Keller). Разница в результате раннего и

запоздавшего вмешательства гораздо значительнее,

чем между самой совершенной и самой неудовлет-

ворительной работой хирурга. Наибольшие потери

— это потери времени.

Проникающие (открытые) травмы живота бы-

вают главным образом колотыми и огнестрельными

ранениями. При них абсолютно показана экстренная

лапаротомия.

Органы брюшной полости могут быть повреж-

дены и в ходе брюшных операций вследствие слож-

ности патологической картины, нераспознанных

анатомических вариантов, неопытности хирурга и

т. п. К ятрогенным травмам мы относим те, ко-

торые причиняет обследующий врач (или сестра)

каким-либо инструментом: гастроскопом, ректос-

копом, термометром при измерении ректальной

температуры, резиновой трубкой для клизм и пр.

Сейчас все реже и реже, но все-таки еще встреча-

ются, особенно у детей, серьезные повреждения

пищевода и желудка в результате заглатывания кон-

центрированной кислоты или щелочи. И наконец

— очень редко встречаются и спонтанные разрывы

органов брюшной полости. Раннее их распознава-

ние и экстренная операция могут спасти постра-

давшему жизнь.

Закрытые и открытые

проникающие травмы живота

У пострадавших, имеющих закрытые травмы жи-

вота, в 40% случаев отмечаются и иные поврежде-

ния, которые легко могут отвлечь наше внимание от

возможного повреждения живота, часто угрожающе-

го жизни пострадавшего. Приблизительная частота

повреждения отдельных органов такова:

селезенка 25%

печень 15%

поджелудочная железа 3%

диафрагма 1%

почки 25%

кишки 15%

ретроперитонеальная гематома 3%

повреждения крупных сосудов 0,5%

Если при повреждении одного единственного ор-

гана смертность составляет 5,8%, то при множест-

венных травмах она равняется почти 30%. Проника-

ющие, колотые, огнестрельные ранения в 70% слу-

чаев затрагивают несколько органов. Первая помощь

должна оказываться на месте происшествия и про-

должаться во время транспортировки.

Во время транспортировки пострадавшего необ-

ходимо начать противошоковую терапию (подде-

ржание сердечной деятельности и обеспечение ды-

хания, переливание плазмы), согревание больного.

Наркотики следует давать только в том случае, если

решено произвести лапаротомию.

При тяжелых травмах живота в больнице нуж-

но соблюдать определенный порядок и планомерно

проводить необходимые мероприятия. Первостепен-

ной задачей является продолжение противошоковой

терапии и поддержание свободными дыхательных

путей, если необходимо то путем введения трахеаль-

ной трубки. При напряженном пневмотораксе необ-

ходимо провести немед ленное активное отсасывание

Травмы живота

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

369

из плевральной полости, тем самым обеспечивая

свободное дыхание. С помощью назогастрального

зонда проводится отсасывание содержимого желуд-

ка, детензия кишечного тракта. Через катетер конт-

ролируется, есть ли кровь в моче, выводится моча,

опорожняется мочевой пузырь. На поврежденные

конечности накладываются шины, поверхностные

раны перевязываются. Если противошоковая тера-

пия в течение 0,5-1 часа не приносит результатов, то

показана немедленная лапаротомия, так как в брюш-

ной полости может быть кровотечение, которое необ-

ходимо остановить. При операции в случае травмы

живота всегда нужно иметь в запасе большое коли-

чество крови, так как в брюшной полости в результа-

те массивного кровотечения может скопиться много

крови, незамеченное до операции.

Для определения показаний к операции при закры-

тых травмах живота многие хирурги считают целесо-

образным пробное введение жидкости в брюшную

полость. Суть этого способа состоит в том, что под

пупком по средней линии через пункционное отвер-

стие вводится в брюшную полость тонкий катетер,

через него впрыскивается 500 мл физиологическо-

го раствора. Затем введенная жидкость из брюшной

полости отсасывается, по ее цвету определяется на-

личие в брюшной полости крови или желчи. В отде-

льных клиниках этот метод является повседневным и

обязательным диагностическим приемом (например,

в Вюрцбурге, о чем сообщает Lick).

Нельзя забывать и о необходимости профилактики

столбняка (анатоксин и/или антитоксин) и о введении

антибиотиков. При повреждении паренхиматозного

органа необходимо бороться с инвазией скорее грам-

положительных (главным образом — стафилококки),

а при повреждениях полостного органа — грамотри-

цательных (Coli, Proteus, Aerobacter) бактерий.

Решив вопрос о необходимости проведения лапа-

ротомии, необходимо ввести нужное количество седа-

тивных и болеутоляющих препаратов, за исключени-

ем случаев травм черепа или угнетенного дыхания.

При множественных повреждениях сначала обра-

батываются те из них, которые расположены сзади,

чтобы после лапаротомии не нужно было больного

переворачивать. Края всех открытых ран освежают-

ся, из ран удаляются все возможные инородные тела

(обрывки платья и пр.), после чего раны послойно

ушиваются.

Лучше всего путем верхней или нижней, если нуж-

но, полной срединной лапаротомии широко вскрыть

брюшную полость. Чрезвычайно важно, чтобы был

достигнут хороший осмотр всех органов, важных об-

разований и крупных сосудов брюшной полости, а

также был бы обеспечен хороший к ним доступ. Если

необходимо, лапаротомию следует дополнить торако-

томией, например, при повреждении купола печени,

в VII-VIII межреберье. Операция должна быть быст-

рой, тщательной, как можно менее отягощать боль-

ного и как можно меньше травмировать ткани.

После вскрытия брюшной полости прежде всего

нужно быстро произвести ревизию, выяснить, какие

органы повреждены. Порядок последующих дейс-

твий таков:

временная остановка кровотечения тампони-

рованием или зажимами;

временное исключение выделения кишечного 2.

содержимого с помощью кишечных зажимов,

перевязки или иным путем;

последовательный осмотр внутренних орга-3.

нов: а) желудочно-кишечного тракта от кар-

дии до прямой кишки, б) печени и желчных

путей, в) селезенки, г) поджелудочной железы,

д) брыжеек, е) почек и надпочечников, а также

прочих образований брюшной полости;

удаление всех нежизнеспособных тканей,4.

реконструкция (или удаление) пострадавших 5.

паренхиматозных и полых органов;

дренирование всех полостей, оставшихся на

месте крупных гематом, удаленных при опе-

рации, всех мест, куда в послеоперационный

период могут проникнуть секрет поджелудоч-

ной железы, желчь, моча и пр., всех инфици-

рованных участков ретроперитонеального

пространства, всех слепых карманов.

К тому времени, как брюшная полость оказыва-

ется вскрытой, может оказаться, что активного кро-

вотечения уже не отмечается, обнаруживается лишь

более или менее свернувшаяся кровь. В тех же слу-

чаях, когда обнаруживается активное кровотечение,

то по частоте его встречаемости поврежденные орга-

ны брюшной полости образуют следующую очеред-

ность: печень, селезенка, почки, желудок, двенадца-

типерстная кишка, изгиб двенадцатиперстной и то-

щей кишки (exura duodenojejunalis), тонкая кишка и

ее брыжейка, поджелудочная железа.

При последовательном осмотре органов брюшной

полости петли тонкой кишки вынимаются из брюш-

ной полости, тщательно осматриваются и, обернутые

салфеткой, смоченной в теплом физиологическом

растворе, помещаются вне брюшной полости. После

этого перед хирургом открывается вся брюшная по-

лость и забрюшинное пространство.

Повреждения различных органов устраняются на

основании следующих принципов.

Повреждения печени

Возможны три вида повреждений печени, кото-

рые могут сочетаться, комбинироваться друг с дру-

гом: это субкапсулярная гематома, транскапсулярные

трещины паренхимы и центральный разрыв.

370

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Субкапсулярная гематома, 1. если она не со-

провождается более глубокими повреждения-

ми, то можно считать, что имеется наиболее

благоприятный прогноз. Глиссонова капсула

вскрыва ется, гематома опорожняется, в ее по-

лость вводятся дренажные трубки Penrose.

Транскапсулярные трещины паренхимы 2. отме-

чаются в основном на выпуклой части правой

доли печени. Все необратимо поврежденные,

нежизнеспособные участки печени удаля-

ются. Жизнеспособность сохраняют лишь те

участки печени, на которых осталась непов-

режденной хотя бы одна единственная веточ-

ка печеночной артерии или воротной вены. В

отношении удаления поврежденных тканей

печени не должно быть никаких сомнений, так

как печень обладает прекрасной регенератор-

ной способностью: в течение нескольких ме-

сяцев она может восстановить более 50% всех

своих тканей.

В случае распространенных травм и крупного

кровотечения можно провести небольшую атипич-

ную резекцию, правую или левую лобэктомию (см.

стр. 702).

Над местом массивного кровотечения на 10-15 ми-

нут пальцем сжимается печеночно-двенадцатиперс-

тная связка (способ Baron-Pringle), в результате чего

такое кровотечение можно полностью остановить.

Любое кровотечение, любое просачивание желчи

устраняется путем лигирования, прошивания. Раны с

освеженными краями ушиваются кетгутовыми шва-

ми, при этом необходимо следить, чтобы за швом не

оставалось некротизированной ткани печени.

Вокруг ран вводится необходимое число дренаж-

ных трубок Penrose, чтобы обеспечить свободный

отток в случае вторичного кровотечения или нагно-

ения. В брюшной полости не рекомендуется остав-

лять тампонов, не следует надеяться, что они могут

остановить кровотечение, так как тампон только спо-

собствует возникновению вторичного кровотечения

и вторичного некроза, инфекции и сепсиса. Даже

«рассасывающиеся» материалы (желатиновая губка

«Gelfoarn» и «Surgicel») могут вызвать нагноение,

которое держится в течение многих недель.

Нужно быть готовыми к тому, что в послеопераци-

онный период, спустя 6-8 дней после операции, мо-

жет начаться сильное кровотечение по ходу дренаж-

ных трубок наружу или желчным путям (гемобилия)

или в кишечный тракт (мелена). Обширными транс-

фузиями замещают потерянное количество крови.

3. Наиболее тяжелой формой повреждения пе-

чени является ее центральный разрыв, при

котором печень оказывается зажатой между

грудиной и позвоночником, особенно при пов-

реждениях, вызванных рулем автомобиля или

велосипеда. Печень, закрытая в тугую Глиссо-

нову капсулу, при внезапном повышении дав-

ления лопается, словно надутый бумажный

пакетик, когда его ударяют о что-то твердое.

Оперируя такого пострадавшего, разжиженную

центральную массу печени опорожняют и проводят

обильное ее дренирование. Наложение швов в этом

случае лишь закупорило бы некро тизированные тка-

ни. Рекомендуется сразу же ввести в общий желчный

проток Т-образный дренаж, так как в послеопера-

ционный период еле дует рассчитывать на сильную

гемобилию, которая может привести к быстрой заку-

порке желчных путей. С помощью Т-образного дре-

нажа свернувшуюся кровь легко удалить.

Повреждения селезенки

Обнаруженное при лапаротомии повреждение се-

лезенки служит прямым показанием для проведения

спленэктомии. Гораздо труднее определить кровоте-

чение, гематому в паренхиме селезенки, под ее кап-

сулой, которая не повреждена. В таких случаях кро-

вотечение просачивается наружу лишь определенный

промежуток времени, который может составить от 0,5

до 14 дней, к этому времени под действием внутрен-

него напряжения капсула разрывается (Wenzel): это

т.н. двухэтапный разрыв селезенки. Если кровотече-

ние или гематома селезенки отмечаются уже при лапа-

ротомии, нужно немедленно провести спленэктомию.

Повреждения почек

Почка, обильно пронизанная сосудами, закрытая

в тугую капсулу, при травмах живота повреждается

очень часто и очень тяжело. Кровоизлияния парен-

химы почки и параренальная гематома в большинс-

тве случаев в течение нескольких недель спонтанно

излечиваются. При подозрении на более тяжелое

повреждение следует, прибегнув к хромоцистоско-

пии и/или пиелографии, возможно, и к аортореног-

рафии, выяснить, какова перфузия почечной парен-

химы и каково состояние системы, отводящей мочу.

Если на определенном участке почки перфузии нет

или мы подозреваем, что повреждены отводящие

каналы, то почка обнажается. Нежизнеспособные

части почечной паренхимы удаляются, повреждения

почечной лоханки реконструируются так же, как и

мочеточник, после чего мочеточниковым катетером,

проведенным через почку, отводится моча. Раневая

полость дренируется. Самым тяжелым осложнением

повреждения почки является мочевая инфильтрация

рыхлой, жирной ретроперитонеальной соединитель-

ной ткани. Предупредить это осложнение можно

лишь вышеописанным путем. Если все же избежать