Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

371

этого осложнения не удастся, для спасения жизни

больному необходимо широкое вскрытие, обильное

дренирование и, как правило, нефрэктомия. При тя-

желых повреждениях почечной паренхимы, питаю-

щих сосудов и отводящей системы заведомо необхо-

дима нефрэктомия.

Повреждения поджелудочной железы

Поджелудочная железа повреждается в основном

при закрытых травмах живота, так, например, при

автомобильной катастрофе она может оказаться за-

жатой между рулем и позвоночником. Необходимые

мероприятия обуславливаются характером поврежде-

ний (ушибы, трещины, разрыв надвое), их локализа-

цией (головка, тело, хвост) и распространенностью,

размерами повреждений.

При небольших ушибах вблизи ушибленной части

помещается 1-2 дренажных трубки Penrose.

Если ушибы значительны, к тому же отмечаются

трещины паренхимы, то последняя сшивается не-

сколькими тонкими поверхностными швами, окруж-

ность раны обильно дренируется. Если же поврежда-

ется и одна из ветвей отводящего протока, то в после-

операционный период может возникнуть наружный

свищ поджелудочной железы или ложная киста под-

желудочной железы.

Рис. 5-97. Поджелудочная железа, разорванная надвое в результате

травмы, ее подшивание к петле тощей кишки и анастомоз по Braun

При тяжелом повреждении дистальной части же-

лезы лучшим методом является дистальная панкреа-

тэктомия (+ спленэктомия).

Перерезанный конец протока поджелудочной же-

лезы перевязывается, рассеченная часть самой же-

лезы сшивается кетгутовыми швами. Окружность ее

всегда следует хорошо дренировать.

В тех редких случаях, когда проток поджелудочной

железы обрывается, Nissen предлагает подшить обе по-

верхности разорванной посредине железы к двум сто-

ронам Y-образной петли кишки по Roux (рис. 5-97).

Повреждения желудка

При закрытых травмах живота желудок поврежда-

ется редко, обычно только в тех случаях, если он был

в этот момент наполнен жидкостью. В таких случаях

он обычно лопается и повреждается в значительной

степени. Гораздо чаще его повреждения отмечаются

при проникающих ранениях (острые колотые и ог-

нестрельные повреждения). Если при лапаротомии

отмечают в брюшной полости наличие газа без за-

паха и бесцветную жидкость, то можно быть почти

полностью уверенным, что поврежден желудок. Не-

большие повреждения, особенно на дне желудка или

на его задней стенке, обнаружить трудно. Разрезав

желудочно-кишечную связку (lig. gastrocolicum), ши-

роко вскрывают сальниковую сумку и заднюю стен-

ку желудка. При подозрении на повреждение желуд-

ка, если его никак нельзя обнаружить, то надлежит

поступить следующим образом. Пальцами выделя-

ется брюшной участок пищевода, а также область

привратника желудка, на эти места накладываются

гибкие кишечные зажимы. Стенка желудка прока-

лывается инъекционной иглой, желудок заполняется

жидкостью, окрашенной метиленовой синькой. Вы-

текающая из него окрашенная жидкость указывает

место повреждения.

Если рана невелика, ее края освежаются и сшива-

ются двухрядным швом. Если повреждена значитель-

ная часть желудка, то производят типичную или ати-

пичную резекцию нежизнеспособной ткани. Закон-

чив обработку экстраперитонеальной части желудка

(его дна), вблизи помещается дренаж Penrose.

Повреждения

двенадцатиперстной кишки

Повреждения двенадцатиперстной кишки состав-

ляют около 10% всех повреждений желудочно-кишеч-

ного тракта, причем около 25% их являются ретропе-

ритонеальными. Смертность при ретроперитонеаль-

ных повреждениях составляет почти 25%. Высокая

частота таких повреждений объясняется тем, что две-

надцатиперстная кишка по всей своей длине прикреп-

лена и, не имея свободной подвижности, не может

«уклониться» от воздействия силы при травме.

Если при лапаротомии в брюшной полости отме-

372

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

чается желтая, смешанная с желчью, пенящаяся жид-

кость, то это значит, что повреждена двенадцатиперс-

тная кишка или верхняя часть тощей кишки.

В случае трещин и разрывов передней стенки,

покрытой брюшиной, ушивание проводится путем

наложения поперечного шва. При полном попереч-

ном разрыве кишки накладывается анастомоз по спо-

собу «конец в конец» или оба отверстия ушиваются, а

пассаж восстанавливается путем гастроеюностомии.

При повреждении, близком к exura duodenojejunalis,

оба конца кишки ушиваются и накладывается дуоде-

ноеюностома по способу «бок в бок».

Очень опасно повреждение ретроперитонеаль-

ной поверхности двенадцатиперстной кишки вблизи

Фатерова соска. Двенадцатиперстная кишка, моби-

лизованная по методу Kocher, обнажается на месте

ранения, которое узнается по желтовато-пенистой

отечной инфильтрации забрюшинного пространс-

тва. Ретроперитонеальный разрыв кишки сшивается

тонкими нитками, по возможности, атравматичной

иглой, накладывается двухрядный шов, вблизи от ли-

нии шва вводится дренаж Penrose, в общий желчный

проток вводится разгрузочная Т-образная дренажная

трубка.

Повреждения тонкой кишки Более чем в 30% всех

случаев на тонкой кишке обнаруживается несколько

ран, особенно при открытых, проникающих ране-

ниях. На основании механизма повреждения можно

различать перфорацию (огнестрельные, колотые

раны), размозжение тканей, разрыв переполненной

газом или жидкостью кишки, а также отрыв от бры-

жейки, вызванный тангенциальным повреждением.

Размозжения тканей могут вызвать перфорацию и

спустя несколько дней после ранения.

Кровотечение из сосудов, проходящих в брыжей-

ке, останавливают путем перевязки и прошивания.

Размозженные, нежизнеспособные участки кишки

удаляются, при необходимости резецируется и боль-

ший по размеру участок кишки, пассаж восстанавли-

вается путем наложения анастомоза по способу «ко-

нец в конец».

Повреждения

толстой и прямой кишки

В 1-5% всех случаев закрытых травм живота пов-

реждается толстая кишка. Прямая кишка чаще всего

повреждается при падении на острые колья, на вилы

и т. п., чаще всего в деревне. Кишка оказывается про-

колотой, как бы насаженной на шомпуры.

Смертность при повреждениях толстой кишки

и сейчас еще очень высока, до 30% (Reifferscheid).

Причинами смерти являются перитонит от инфекции

кишечной палочкой, а также ретроперитонеальной

гнилостной инфекции.

Необходимые в таких случаях действия отличают-

ся в зависимости от того,

а) какова распространенность раны и насколько

она имеет рваные края,

б) какой участок поврежден: интраперитонеаль-

ный или ретроперитонеальный,

Рис. 5-98. Два вида повреждения прямой кишки острыми предметами

в) какая половина толстой кишки повреждена:

правая, менее населенная бактериями, или

левая, более густо населенная ими,

г) пустой ли был поврежденный участок или

наполнен каловыми массами,

д) насколько инфицировалась брюшина,

е) сколько времени прошло с момента повреж-

дения.

В более благоприятных случаях допускается уши-

вание раны или же первичная резекция кишки, экс-

траперитонизация ряда швов и дренирование, без

разгрузочной проксимальной колостомии. В неблаго-

приятных случаях шов на толстой кишке разгружает-

ся наложением проксимальной колостомы. Особенно

внимательно должна быть осмотрена ретроперито-

неальная поверхность кишки, так как обнаружить

там повреждения очень трудно. При колотых и ог-

нестрельных ранах там, где на кишке обнаружено

входное отверстие, следует искать и выходное. Опыт

показывает, что когда больной погибает после хирур-

гического вмешательства при повреждениях любой

части кишок, то при вскрытии обнаруживаются «не-

обнаруженные» в свое время повреждения кишки. В

таких случаях следует предполагать, что вскрытие

просвета кишки возникло не в момент повреждения,

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

373

а позже: размозженная, нежизнеспособная ткань ки-

шечной стенки спустя несколько дней «спонтанно»

прорвалась.

При падении на острые предметы последние мо-

гут проникнуть в прямую кишку, проколов ее стенку

насквозь, через просвет кнаружи, или наоборот: мо-

жет проникнуть рядом с кишкой и проколоть ее сна-

ружи внутрь (рис. 5-98).

Оперировать в таких случаях следует, придер-

живаясь четких принципов: освежение краев раны,

ушивание раны с достаточно полноценным кро-

воснабжением без малейшего натяжения, в два-три

ряда, проксимальная разгрузочная колостомия, вве-

дение толстой эндолюминальной разгрузочной (но

не слишком твердой) резиновой трубки, которая вво-

дится под ряды швов со сто роны заднего прохода и

достаточное дренирование линии швов дренажными

трубками Penrose.

Для предупреждения опасности засорения кишеч-

ным содержанием после травмы или операционного

повреждения толстой кишки хорошим методом явля-

ется длительное дренирование брюшной полости с

ее промыванием (Padanyi, Czenkar и T6th J.).

Ятрогенные брюшные травмы

Given и сотр. в 1966 году опубликовали данные,

согласно которым на каждые 240 гинекологических

операций, проведенных при брюшном доступе, и на

каждые 310 таких операций, проведенных при вла-

галищном доступе, приходится по одному повреж-

дению толстой кишки во время операции. Еще чаще

отмечаются повреждения сигмовидной и прямой ки-

шок при экстирпации опухолей мочевого пузыря у

мужчин.

Типичным операционным повреждением являет-

ся повреждение верхней части большой кривизны

желудка в ходе спленэктомии, пластики при диа-

фрагмальных грыжах.

При повторных операциях на желчных путях,

если двенадцатиперстную кишку, которая после

первой операции приросла к нижней поверхности

печени, отделяют без должной осторожности, то на-

чальный участок кишки также может быть повреж-

ден. Повреждение двенадцатиперстной кишки может

случиться и при слишком усиленной мобилизации ее

по Kocher. Нижняя часть двенадцатиперстной киш-

ки может быть повреждена при трудной в техничес-

ком отношении нефрэктомии по поводу туберкулеза

или пионефроза. Боковая стенка двенадцатиперстной

кишки может попасть в зажимы, быть раздавленной,

стенка ее может быть захвачена лигатурой при пере-

вязке сосуда, а спустя 4-5 дней возникнет свищ две-

надцатиперстной кишки в области ретроперитоне-

альной раны. При мобилизации опухоли печеночно-

го изгиба толстой кишки двенадцатиперстная кишка

также может быть повреждена.

Очень легко ранима селезенка, ее капсула легко

разрывается. При высокой резекции желудка, вагото-

мии, адреналэктомии, внутрибрюшной грыже, в свя-

зи с мобилизацией левой половины толстой кишки

селезенка повреждается особенно часто. Типичное

повреждение селезенки - это разрыв ее капсулы при

перкутанной спленопортографии, если больной де-

лает глубокие вдохи. Именно поэтому перед опера-

цией наложения портокавального анастомоза, когда

готовятся к лапаротомии, рекомендуется провести

спленопортографию непосредственно перед началом

вмешательства, чтобы возможное кровотечение из

селезенки сразу же можно было остановить.

Довольно часто повреждается при брюшных опе-

рациях и поджелудочная железа. Уже в 1928 году

Schmieden и Sebening сообщили о 145 таких пов-

реждениях поджелудочной железы: после операции

желудка 91,после операции на желчных путях 38,

после спленэктомии 7, после диагностической био-

псии поджелудочной железы 4, после прочих брюш-

ных операций 5. Осложнением повреждения могут

быть травматический острый панкреатит, перитонит,

кровотечение, ложная киста поджелудочной железы,

поддиафрагмальный абсцесс, свищ поджелудочной

железы.

При пептической язве, проникающей в поджелу-

дочную железу, лучше вскрыть желудок и провести

циркулярную эксцизию язвы, чем повредить подже-

лудочную железу. Нельзя даже прижигать основание

язвы на поджелудочной железе, в крайнем случае

можно марлевым тампоном снять с нее разрастание

тканей.

При спленэктомии легко повреждается хвост под-

желудочной железы. Согласно отдельным авторам,

это и служит причиной постспленэктомической ли-

хорадки, но осложнением повреждения хвоста под-

желудочной железы могут быть и под-диафрагмаль-

ный абсцесс, и свищ поджелудочной железы, и ее

ложная киста.

При любой операции, проводимой вблизи от под-

желудочной железы, нужно остерегаться поврежде-

ний этой железы, а в конце операции следует прове-

рить, не повреждена ли она. Нужно серьезно отно-

ситься к малейшему повреждению этого органа. При

подозрении на повреждение надо ввести рядом с ней

отсасывающий дренаж, чтобы истекающая жидкость

не разрушала брюшной стенки, и в течение несколь-

ких диен нужно лечить больного так, словно у него

действительно обнаружен острый панкреатит.

Типичной причиной повреждений печени является

чрескожная или лапароскопическая биопсия, перку-

танная холангиография. Эти повреждения опасны по-

тому, что при малейшем повреждении печени из нее в

374

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

брюшную полость может просачиваться до несколь-

ких литров крови и желчи, что может привести к шо-

ковому состоянию больного и перитониту. Особенно

легко возникает длительное кровотечение в цирроти-

ческой печени, ибо в таком случае в результате дефи-

цита витамина К нарушается свертываемость крови.

При механической желтухе в случае прокола Глиссо-

новой капсулы через нее в брюшную полость может

длительное время просачиваться желчь из пунктиро-

ванных, расширенных, внутрипеченочных желчных

путей. Если после пункции печени в брюшной полос-

ти скапливается значительное количество крови и/

или желчи, или же если больному становится плохо,

и мы не находим для этого причины, нужно без про-

медления произвести лапаротомию и соответственно

обработать рану печени: наложить на нее тампон из

материала «surgicel», прошить мышечную «пробку».

Печень, кроме всего этого, может быть поврежде-

на в результате слишком сильного оттягивания крюч-

ками в ходе операции.

Повреждения желчных путей в ходе операций в

90% случаев происходят при холецистэктомии, в не-

скольких процентах случаев — при резекции глубо-

ко лежащей язвы двенадцатиперстной кишки, очень

редко при операциях По поводу дивертикула двенад-

цатиперстной кишки, и при операции опухоли пече-

ночного изгиба толстой кишки. Эти повреждения на-

столько значительны, что мы останавливаемся на их

коррекции особо (см. ниже, стр. 624).

Типичным ятрогенным повреждением являет-

ся перевязка мочеточника в ходе гинекологических

операций на боковой стенке шейки матки, где моче-

точник проходит между ветвями маточной артерии.

Случайная перевязка мочеточника отмечается и

при таких вмешательствах, как резекция сигмовид-

ной кишки и ампутация прямой кишки из промеж-

ностнобрюшного доступа. Если мочеточник оказы-

вается случайно перевязанным, нужно попытаться

реконструировать его на мочеточниковом катетере.

Если из-за распростаненного размозжения тканей

это не удается, то на той стороне, где отмечается пов-

реждение, после того, как мы убедились в том, что

вторая почка абсолютно здорова, следует произвести

нефрэктомию.

Повреждение обоих мочеточников — непоправи-

мая беда, опасная для жизни больного. К сожалению,

и такие случаи не раз встречались в практике хирур-

гов. В таких случаях ничто кроме пересадки почки

(аутотрансплантация!) помочь не может.

Из инструментальных повреждений в первую оче-

редь можно назвать те, которые могут быть вызваны,

например, любым эндоскопом. Например, согласно

Hoferichter, на каждые 20 000 ректороманоскопий

приходится один случай перфорации. Особенно

опасно это, если перфорация происходит при воспа-

ленной кишке с жидким и сильно инфицированным

содержимым. В таких случаях только экстренная

операция, антибиотики и интенсивная водно-солевая

терапия могут спасти больного.

К инструментальным повреждениям можно от-

нести и повреждения термометром при ректальном

измерении температуры. Главным образом это пов-

реждения прямой кишки у маленьких детей, которые,

как правило, являются не перфорацией, а разрывами

слизистой кишки, сопровождающимися кровотече-

нием.

Наиболее частое «ятрогенное» повреждение —

это повреждение прямой кишки трубками при клиз-

мах. Если через трубку поступала только вода и пов-

реждение тотчас же распознали и обеспечили необ-

ходимое лечение, то тяжелых последствий обычно не

бывает. Но очень плохой прогноз в тех случаях, когда

в брюшную полость попадает бариевая кашица, так

как это может привести к перитониту. Еще более

опасно, если бариевая кашица попадает в стенку пря-

мой кишки. В таком случае жизнь больному может

спасти лишь экстренная ампутация прямой кишки.

Химические повреждения желудка

разъедающими веществами

Выпитая концентрированная щелочь, как прави-

ло, разъедает только пищевод, поскольку наличие

большого количества кислой жидкости в желудке

уже значительно разбавляет ее и практически обез-

вреживает.

Если все-таки щелочь оказывает свое действие и

в желудке (при пустом желудке и анацидности), то

возникает колликвационный (растворяющий ткани)

некроз с грязно-коричневым окрашиванием.

Концентрированные неорганические кислоты

(серная, соляная, селитра) вызывают хорошо распоз-

наваемый по острым краям коагуляционный некроз.

В этих случаях показана экстренная лапаротомия,

некротизированные, нежизнеспособные ткани удаля-

ются в пределах здоровых тканей, в крайних случаях

показана тотальная гастрэктомия.

Сулема и карболовая кислота вызывают поверх-

ностные повреждения слизистой желудка, слизистая

становится бледно-серой и сильно гиперемированной.

Спонтанный разрыв

органов брюшной полости

Встречаются случаи «спонтанного» разрыва па-

ренхиматозных и полых органов брюшной полости,

при которых также может возникнуть необходимость

в экстренной операции. Причиной, вызывающей

разрыв, как правило, служит небольшой, часто даже

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

375

незамеченный ушиб, в других случаях — усиленная

рвота или дефекация.

«Спонтанный» разрыв желудка встречается край-

не редко, но это состояние чрезвычайно опасно. Ме-

ханизм его возникновения таков: при спазме кардии

и привратника или при органической обструкции

(например, перекручивание желудка) после приема

слишком большого количества питьевой соды или

по иной причине (много выпитого алкоголя, перееда-

нии) желудок сильно напрягается, слизистая стано-

вится ишемической, затем некротизируется и разры-

вается. Усиленная рвота при закрытом привратнике и

кардии может привести к разрыву всей стенки желуд-

ка. Смертность при «спонтанном» разрыве желудка

составляет 95%. Жизнь больному удается спасти в

исключительно редких случаях немедленной ради-

кальной операцией.

«Спонтанная» перфорация толстой кишки может

наступить при сильном натуживании и дефекации, при

патологически измененном участке толстой кишки

(например, дивертикул сигмовидной кишки) или при

закупорке просвета кишки в результате патологичес-

кого процесса (скирр) проксимальнее места обструк-

ции. Как правило, разрыв возникает на противополож-

ном брыжейке крае, где значительно хуже кровоснаб-

жение. Экстренная операция, ушивание отверстия и

дренаж, а также отведение кала путем проксимальной

колостомии может спасти больному жизнь.

376

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

При массивном желудочно-кишечном кровотече-

нии от хирурга требуется быстрота и решительность

действий. Определенные преимущества может иметь

приблизительная схема экстренных мероприятий в

подобных случаях, хотя, конечно, не всякий случай

такого кровотечения можно схематизировать. Поэто-

му нам думается, что, отступя от строго сформулиро-

ванной задачи руководства по оперативной хирургии,

мы попытаемся в этой главе кратко указать этиоло-

гические факторы массивных желудочно-кишечных

кровотечений, и логическую очередность примене-

ния диагностических методов и необходимые лечеб-

ные мероприятия.

О массивном желудочно-кишечном кровотечении

говорят в тех случаях, когда больной за короткое вре-

мя теряет такое большое количество крови, истекаю-

щей в пищеварительный тракт, что возникает внезап-

ная анемия и гиповолемия со всеми вытекающими из

этого тяжелыми последствиями.

Гематемез и мелена не обязательно сразу же со-

путствуют массивному желудочно-кишечному кро-

вотечению, бывает, что больной впадает в коллапс,

без того, чтобы выделить хотя бы каплю крови.

Этиология. Статистические данные значительно

расходятся в зависимости от того, на каком диагнос-

тическом методе они основаны, и все-таки этиологи-

ческие факторы могут быть сгруппированы в следу-

ющие основные группы:

язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 1.

60 -70%,

варикозные узлы пищевода — 10-20%,2.

эрозивный гастрит — 10-20%,3.

прочие, редкие причины — 10%.4.

К редким причинам кровотечения могут быть

отнесены бесчисленные патологические процессы,

важнейшими из которых являются:

кровотечение из пищевода:

1. а) при грыже пи-

щеводного отверстия и пептическом эзофаги-

те, б) при синдроме Mallory-Weiss;

кровотечение из желудка:

2. а) при стрессовой

язве, б) при локальном артериосклерозе;

кровотечение из верхней части тонкой кишки 3.

при стрессовой язве;

кровотечение в любом месте:4.

а) при врожденном дивертикуле или дупликатуре,

б) при разрыве аневризмы (селезеночная арте-

рия, чревный ствол, аорта),

в) при ангиоматозных телеангиэктазиях (0sler-

Weber),

г) при полипозе,

д) при чрезмерном лечении антикоагулянтами,

е) при лечении цитостатическими препаратами,

ж) при уремии и пр.

Диагноз. Данные анамнеза позволяют прийти к

выводу прежде всего относительно скорости крово-

течения, и только во вторую очередь — относительно

его места и причин.

Анамнестические данные в соответствии со

скоростью кровотечения:

а) усиливающаяся усталость в течение одной не-

дели + черный стул = медленное кровотечение;

б) внезапная кровавая рвота + коллапс = массив-

ное кровотечение = необходимость экстрен-

ной помощи;

в) гематемез + жидкий черный стул = массивное

кровотечение;

г) цвет рвотных масс и стула зависит от того,

как долго находилась кровь в желудочно-ки-

шечном тракте, и гораздо меньше от того, от-

куда исходит кровотечение, но

при обильном черном стуле следует думать о •

кровотечении из верхних отделов желудочно-

кишечного тракта;

обильный же стул с массой несвернувшейся •

крови при отсутствии шока -- = кровотечение

из нижних отделов кишки.

Массивное

желудочно-кишечное кровотечение

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

377

Анамнестические данные согласно месту и

причине кровотечения:

а) при кровотечении из язвы в 70-80% случаев и

анамнезе, характерном для язвенной болезни;

б) при сильной изжоге следует подозревать пеп-

тический эзофагит, внутреннюю грыжу;

в) при внезапном гематемезе, возникающем

после сильной — не кровавой — рвоте следу-

ет думать о синдроме Mallory-Weiss (разрыве

слизистой над и/или под кардией);

г) кровотечение, возникшее непосредственно

после принятия алкоголя, обращает внима-

ние на возможность алкогольного эрозивного

гастрита;

д) если приходится иметь дело с хроническим

алкоголиком, то следует иметь в виду пор-

тальную гипертонию;

е) аспирин, бутазолидин, резерпин, преднизо-

лон, АКТГ могут вызвать эрозивный гемор-

рагический гастрит, язву;

ж) если в анамнезе фигурирует гепатит, — сле-

дует думать о циррозе печени, о кровотече-

нии из варикозных узлов пищевода;

з) при происшедшем за много недель до того

повреждении печени — возможна гемобилия;

и) проглоченное инородное тело (проволока,

куриная кость, рыбья кость) — возможность

перфорации пищевода и грудной части аорты;

к) в случае повторного серьезного кровотече-

ния внезапными толчками речь может идти о

разрыве аневризмы (чаще всего селезеночной

артерии, брюшной части аорты).

Физикальное обследование редко помогает в диф-

ференциальной диагностике. Важнее оценка общего

состояния больного, которая позволяет делать опре-

деленные выводы и относительно прогноза: в случае

учащения пульса, падения кровяного давления, бес-

покойства, жажды, холодного пота следует думать о

массивном желудочно-кишечном кровотечении, даже

тогда, когда ни через рот, ни через задний проход не

вышло ни одной капли крови! Быстро введенный же-

лудочный зонд и ректальное пальцевое обследование

дают в таких случаях надежные свидетельства о мас-

сивном желудочно-кишечном кровотечении.

В случае гиповолемии (низкого венозного давле-

ния) следует срочно начинать лечение, а уже после

или во время него уточнить диагноз.

Родимые пятна по всему телу, гинекомастия и ла-

донная эритема дают основания думать о портальной

гипертонии и о кровотечении из варикозных вен пи-

щевода.

Выраженная атрофия мышц на непарализованных

конечностях обращает внимание на возможность ги-

попротеинемии, хронического заболевания печени.

Синдром Peutz-Jeghers (пигментные пятна сли-

зистой рта и губ) = полипоз тонкой кишки.

Очень важным диагностическим признаком явля-

ется состояние сознания, так как это в ряде случаев

определяет прогноз: при расстройствах сознания пер-

спективы экстренной операции весьма незавидны.

Результаты лабораторных анализов требуют кри-

тической оценки. Низкие показатели гемоглобина —

около 5 г/100 мл — особенно, если больной чувству-

ет себя неплохо, означают, что кровотечение имеется

в течение длительного времени и непосредственно

большой угрозы жизни больного нет. Но следует

помнить, что больной может истечь кровью и при

нормальных значениях гемоглобина и гематокрита,

так как именно из-за внезапного кровотечения у ор-

ганизма не было времени разбавить кровь интерсти-

циальной жидкостью. Эти парадоксальные данные

лабораторных анализов можно оценивать только в

соответствии с клинической картиной.

Через несколько часов после массивного желудоч-

но-кишечного кровотечения несколько повышается

величина остаточного азота, через 24 часа она дости-

гает вершины, и если нет нового кровотечения, через

три дня нормализуется. После кровотечения из толс-

той кишки эта величина обычно нормальная! Опре-

деляемая в анализах крови панцитопения указывает

на возможный цирроз печени, портальную гиперто-

нию. Это подозрение подкрепляется соответствен-

ными функциональными исследованиями печени.

На основании различных методов исследования

можно подойти к определению диагноза с разных

сторон:

Назогастральная интубация позволяет узнать,

есть ли в желудке кровь, нужно заметить, что эта

кровь может попадать и из верхнего отдела тощей

кишки.

Рентгеноконтрастное исследование производят в

основном при подозрении на язву желудка или две-

надцатиперстной кишки, но это исследование эффек-

тивно только в том случае, если желудок пуст или его

тщательно промыли от крови, что часто почти или

совсем невозможно. Нельзя проводить рентгенологи-

ческое исследование при склонности больного к кол-

лапсу, а также если существует подозрение на диф-

фузные изменения. Если планируется проведение

ангиографии, то проглоченное больным контрастное

вещество не должно скрывать ангиографическую

картину.

Если есть для этого возможность, то при желу-

дочном кровотечении следует произвести эзофаго-

гастроскопию. Для этого также необходимо сначала

тщательно промыть желудок. Это исследование име-

ет важное значение в основном при подозрении на

варикозные расширения вен пищевода и эрозивный

гастрит.

378

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Аортография брюшной части аорты или селектив-

ная висцеральная ангиография показаны в основном,

если анамнез и результаты физикального обследова-

ния ничего не определили. В та ких случаях следует

искать в кровеносном русле живота прорыв аневриз-

мы в пищеварительный тракт.

Лечение. Все случаи массивного желудочно-ки-

шечного кровотечения подлежат лечению в условиях

стационара, в хирургических отделениях. Первосте-

пенной задачей является оценка общего состояния

больного, размеров кровотечения, так как может слу-

читься, что потребуется экстренная реанимация.

Согласно статистическим данным, полученным

при анализе значительного клинического материала,

смертность во время операции при массивном же-

лудочно-кишечном кровотечении прямо пропорцио-

нальна количеству крови, которую потерял больной,

перед операцией и которую пришлось ему компенси-

ровать. Именно поэтому как можно раньше должен

быть решен вопрос о том, производить ли операцию

и в какие сроки.

Противошоковая терапия проводится прежде

всего, установление диагноза и различные лечебные

мероприятия следуют за ней. Самой неотложной за-

дачей должно быть восстановление необходимого

объема кровообращения, затем замещение потерян-

ной крови. Следует учитывать, что, как правило, при

низком кровяном давлении кровотечение не останав-

ливается! Кровообращение может считаться стабиль-

ным только в том случае, если центральное венозное

давление составляет около 10 см водного столба и

количество мочи в час достигает 50 мл.

По данным полученной диагностической инфор-

мации и проведения дифференциальной диагностики

показания к операции определяются следующим об-

разом. Если анамнез, эндоскопическое исследование

и прочие показатели свидетельствуют о том, что у

больного нет портальной гипертонии, геморрагичес-

кого диатеза, эрозивного геморрагического гастрита,

но, наряду с этим, показатели кровообращения не ста-

бильны, то, по всей вероятности, у больного имеется

кровоточащая язва. Следует перелить быстро 1,5-2

л крови и под прикрытием переливания произвес-

ти экстренную операцию. У пожилых, ослабленных

больных экстренность операции еще более неотлож-

на. При откладывании операции, если после стаби-

лизации кровообращения вновь возникает массив-

ное желудочно-кишечное кровотечение, необходима

немедленно экстренная операция. И наконец, если,

несмотря на введение 500 мл крови, даже после ста-

билизации кровообращения, еще велика вероятность

того, что больной может погибнуть от кровотечения,

— необходима экстренная операция.

Нельзя забывать о том, что и при циррозе пече-

ни, при асците может отмечаться кровотечение —

причем тяжелейшее — из язвы двенадцатиперстной

кишки, а необязательно из варикозно расширенных

вен пищевода!

Приняв решение о проведении операции, делают

инфузию в две вены, если есть возможность, то сле-

дует производить операцию на рентгеновском столе

(ангиография, холангиография во время операции).

После интубации трахеи для проведения наркоза че-

рез зонд Boas промывают желудок, и больного под-

ключают к ЭКГ-экрану для контроля сердечной де-

ятельности.

Быстрее всего можно провести верхнюю средин-

ную лапаротомию. Прежде всего осматривается же-

лудок и область привратника. Если причина кровоте-

чения не обнаруживается, следует обязательно про-

извести гастротомию размером не менее 10 см; если

нужно, то производят даже два разреза на передней

стенке желудка. Первый гастротомический разрез

должен быть выполнен вблизи от дна, второй — от

привратника желудка. При подозрении на язву две-

надцатиперстной кишки рассекается и привратник. С

помощью щипцов Allis или Babcock слизистая желуд-

ка может быть полностью вывернута, но и при этом

можно пропустить, не заметить язвы, расположенной

на малой кривизне желудка близ кардии 1

При синдроме Mallory-Weiss на границе пищевода

и желудка видна субсерозная гематома, в таком слу-

чае желудок все равно вскрывается.

Из стрессовой язвы двенадцатиперстной кишки

кровь может литься струей, а при пальпации можно

ничего не обнаружить. Для определения диагноза

гибкий мышечный зажим накладывают на преддве-

рие привратника и первую петлю тощей кишки, а

затем наблюдают, будет ли скапливаться кровь в две-

надцатиперстной кишке. Если возникнет подозрение

на такое накопление крови, то следует вскрыть про-

свет двенадцатиперстной кишки при необходимости

по всей ее длине, так как кровотечение может ока-

заться настолько сильным, что больной может «ис-

течь» кровью у нас под руками.

Действовать нужно очень быстро, также, если об-

наружен разрыв аневризмы. Нам однажды удалось

быстрой перевязкой чревного ствола остановить тя-

желейшее кровотечение при разрыве аневризмы се-

лезеночной артерии.

Чаще всего возможность и необходимость в хи-

рургическом вмешательстве отмечается при язве. При

кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, если

общее состояние больного хорошее, следует про-

вести обычную резекцию желудка; если же больной

находится в плохом общем состоянии, то необходи-

ма дуоденотомия, глубокое прошивание со стороны

просвета кишки по обеим сторонам язвы + пластика

привратника по Heineke—Mikuiicz + ваготомия. При

кровоточащей язве желудка, если общее состояние

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

379

больного хорошее, в основном, при каллезной язве

(опухоли?) производится резекция. Прошивание кро-

воточащей язвы, возможно, с ваготомией и пластикой

привратника желудка проводится только в исключи-

тельных случаях, при чрезвычайно плохом общем со-

стоянии больного При язве, вызванной пептическим

эзофагитом (грыжей пищеводного отверстия), как

правило, угрожающего жизни кровотечения не бы-

вает. При этом в случае длительного подкравливания

производят и без того необходимую герниопластику с

реконструкцией угла Гиса (см. стр. 293). При массив-

ном кровотечении может возникнуть необходимость в

резекции дистальной, пораженной язвой части пище-

вода. В таком случае реконструкция пищевода произ-

водится с помощью длинной петли тощей кишки (эзо-

фагоеюностомия и еюногастростомия, см. стр. 218).

При алкогольном или медикаментозном эрозив-

ном гастрите следует, по возможности, избегать опе-

рации. Если кровотечение продолжительное — пока-

заны операция, перевязка и прошивание кровоточа-

щих участков и, возможно, даже ваготомия и пласти-

ка привратника желудка.

При синдроме Mallory-Weiss производят гастрото-

мию и продольное ушивание разрывов слизистой.

При стрессовой язве также следует, по возможнос-

ти, избегать операции. Наряду с обильным перелива-

нием крови проводится лечение основного заболева-

ния (недостаточности дыхания, почечной недоста-

точности, печеночной недостаточности, недостаточ-

ности кровообращения, повреждений головы, желту-

хи, сепсиса) и т. д. Во всех этих случаях известно,

что результаты операции плохие, резекция желудка

и двенадцатиперстной кишки очень опасна. Следует

попытаться как один из методов лечения применить в

течение многих дней охлаждение желудка раст ворами

низкой температуры. Если все-таки принято решение

оперировать, то производят прошивание стрессовой

язвы с ваготомией и пластикой привратника желуд-

ка. Если даже после самого тщательного обследова-

ния не удается обнаружить никаких патологических

изменений в желудочно-кишечном тракте, которые

могли бы послужить источником кровотечения, то

производить резекцию желудка «вслепую» не сле-

дует. После такой операции часто возникает новое

кровотечение, что, как заметил Karady, является сви-

детельством того, что «резекция «вслепую» носила

необоснованный характер».

О мероприятиях при цирротическом пищеводно-

желудочном кровотечении из варикозно расширен-

ных вен говорится ниже, на стр. 693.

Результаты. Статистические данные, получен-

ные в результате анализа значительного клиническо-

го материала, показывают, что после любой операции

в 5-50% случаев можно ожидать новое кровотечение.

Эти данные свидетельствуют о несовершенстве хи-

рургических вмешательств, направленных на оста-

новку массивных желудочно-кишечных кровотече-

ний, а также о том, что те, кто прежде предлагали

проводить ваготомию и пластику привратника желуд-

ка, сейчас предлагают проводить резекцию желудка,

и наоборот. При массивном желудочно-кишечном

кровотечении ничто не может заменить опыта и

навыков клинической оценки как в постановке диа-

гноза, так и в ходе лечения.

380

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

До начала XIX века повреждения желудочно-ки-

шечного тракта, сопровождавшиеся вскрытием про-

света, почти все без исключения имели летальный

исход вследствие развития диффузного перитонита

в результате заражения выходящим из просвета ин-

фицированным содержимым. В 1826 году французс-

кий хирург Lembert установил, что больных с такими

повреждениями можно спасти, если выворачиваю-

щуюся через открытый просвет слизистую ввернуть

обратно и зашить отверстие серо-мускулярным швом

(т. е. сшить серозную оболочку с мышечным слоем).

Складчатая, имеющая большую поверхность и

легко смещаемая слизистая выворачивается из воз-

никшего или образованного отверстия в желудочно-

кишечном тракте наподобие губы. Если это отверстие

зашить обычным прошивным швом, то слизистая бу-

дет прилегать к слизистой (эпителий к эпителию), но,

поскольку эти слои не могут плотно прилегать друг к

другу, между ними на брюшину попадало бы инфи-

цированное содержимое. При шве по Lembert к серо-

зе прилегает сероза. На поверхности, там, где было

повреждение (и наложен шов), сразу же начинается

образование серо-фибринозного эксудата, благодаря

чему в течение 1-2 часов стенки склеиваются и гер-

метически закрывают отверстие.

Во второй половине XIX века вслед за открыти-

ем бактерий была разработана асептическая техника

операций, которая позволила хирургам оперировать в

брюшной полости. Тогда уже начали не только прово-

дить вмешательства при травмах и повреждениях, но

и лечить хирургическим, оперативным путем различ-

ные заболевания. За несколько десятилетий брюшная

хирургия, особенно же хирургия желудочно-кишеч-

ного тракта, получила значительное развитие, став к

настоящему времени одной из самых широко распро-

страненных отраслей хирургии.

Все операции на желудочно-кишечном тракте в

основном могут быть разделены на два этапа:

подготовка к вскрытию просвета полого ор-1.

гана и его вскрытие,

наложение шва, закрытие просвета полого

органа.

Подготовка к вскрытию просвета

полого органа и его вскрытие

После вскрытия брюшной полости следует оце-

нить патологическую картину и принять решение

относительно характера предстоящей операции. В

большинстве случаев оказывается необходимым

вскрытие просвета полого органа, поэтому при из-

ложении техники операции мы подробно описываем

эту часть всех желудочно-кишечных операций.

Та часть желудочно-кишечного тракта, на кото-

рой будет проводиться вмешательство, выводится

из брюшной полости и в большинстве случаев еще

до открытия просвета полого органа скелетируется.

Под этим понимается перевязка и рассечение дупли-

катуры брюшины (сальник, брыжейка), относящейся

к оперируемой части, после чего обнажается кишеч-

ная трубка.

При простом поперечном рассечении достаточ-

но скелетировать желудок или кишку на небольшом

участке лишь настолько, чтобы после рассечения оба

конца приблизительно на протяжении 1 см были сво-

бодны от дупликатуры брюшины и их было бы легко

погрузить.

Если необходима резекция более значительного

участка желудочно-кишечного тракта, то скелети-

зация производится на более широком участке, чем

патологический сегмент. Скелетизация может быть

проведена вблизи от стенки оперируемого органа

(рис. 5-99, а) в случае доброкачественного заболе-

вания или вдали от нее при заболеваниях злокачес-

твенных. В таких случаях брыжейка резецируется в

форме клина (рис. 5-99, б), чтобы кровоснабжающий

сосуд мог быть рассечен у места его отхождения от

более крупного сосуда, после чего брыжейка удаля-

ется вместе с окружающими сосуды лимфатически-

ми тканями.

Общие сведения

о технике проведения операций

на желудочно-кишечном тракте