Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

391

шов должен накладываться без малейшего 2.

натяжения.

Всегда нужно помнить о том, что шов не лечит:

chirurgus suit, natura sanat («хирург только шьет, ле-

чит же — природа»). Назначение шва в том чтобы на

период заживления сблизить без малейшего натяже-

ния ткани с безупречным кровоснабжением.

Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками же-

лудочно-кишечного тракта — частое хирургическое

вмешательство. Как правило, больной участок резе-

цируется, после чего путем создания сообщения меж-

ду оставшимися частями восстанавливается непре-

рывность кишечной трубки. Случается, что патоло-

гически измененный участок удалить нельзя, хотя он

препятствует продвижению кишечного содержимого.

В таких случаях для восстановления нормального

пассажа накладывают т.н. обходной анастомоз между

частью кишки, лежащей до измененного участка, и

частью, расположенной после него (рис. 5-118). При

этом обычно образуется слепой карман, в котором в

результате отсутствия нормального пассажа скапли-

ваются бактерии, что может вызвать расстройство

пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз

накладывается только в том случае, если невозможна

резекция патологически измененного участка.

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в ко-

нец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

После резекции восстановление непрерывности

пищеварительного тракта может быть произведено

несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»

(anastomosis termino-terminalis),

б) сшиванием по способу «бок в бок»

(anastomosis latero-lateralis),

в) сшиванием по способу «конец в бок»

(anastomosis termino-lateralis) (рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз

«конец в конец», так как он безупречно восстанавли-

вает непрерывность пищеварительного тракта, при

этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорож-

денных, грудных и маленьких детей обычно не на-

кладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен

технически правильно, спустя несколько месяцев под

влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и

его уже нельзя отличить от анастомоза по способу

«конец в конец» (рис. 5-120 , б), однако опасность

возникновения слепого кармана не устраняется (рис.

5- 120, в). Различной может быть и судьба анастомо-

за, наложенного по способу «конец в бок», поэтому

в настоящее время хирурги стремятся накладывать

анастомоз по способу «конец в конец». Разница в раз-

мерах двух сшиваемых просветов может быть легко

устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изопе-

ристальтически и антиперистальтически, анастомоз,

наложенный в антиперистальтичес ком направлении,

под действием перистальтики постепенно становит-

ся изоперистальтическим (рис. 5 -121).

Основой наложения анастомоза любого типа яв-

ляется двухрядный шов. Внутренний ряд швов —

сквозной, наружный — серо-серозный. Два ряда

швов образуют замкнутый круг, кольцом охваты-

вая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образу-

ют за четыре момента:

392

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

1) задний серо-серозный ряд швов

2) задний сквозной ряд швов

3) передний сквозной ряд швов

4) передний серо-серозный ряд швов

Анастомоз по способу «конец в конец»

Правильно наложенный анастомоз по способу

«конец в конец» на кишке нормальной ширины пос-

ле поперечной резекции обеспечивает достаточный

просвет и не препятствует проходимости.

Рис. 5-120.

Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со

временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи

образуется слепой карман (в)

При наложении анастомоза по способу «конец в ко-

нец» на кишку с узким просветом рекомендуется рас-

ширить этот просвет за счет косого, а не перпендику-

лярного отсечения патологически измененного учас-

тка, в таком случае мы получаем просвет в форме эл-

липса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы

сохранить больший участок у мезентериального края,

что будет способствовать лучшему кровоснабжению

культи. Просвет кишки может быть расширен и путем

более длинного разреза на антимезентериальной сто-

роне и округления краев разреза (рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен

двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б).

Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увели-

чить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б) 405

Рис. 5-123. Анастомоз конец в конец», II. Начало заднего ряда серо-

серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов

особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

393

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», iii. Задний ряд сквозных уз-

ловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узло-

ватых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует скеле-

тировать так, чтобы на отрезке примерно в 1 см не

оставалось брыжейки, так как такая свободная от

брыжейки культя необходима для наложения надеж-

ного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишен-

ный серозной оболочки участок, соответствующий

месту прикрепления брыжейки, приходился на сере-

дину заднего ряда швов (рис. 5-123).

При наложении анастомоза следует вворачивать

по возможности меньший участок кишечной стенки,

чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки

сшиваются сначала задним узловатым серо-серо-

зным швом, наложенным в 2-3 мм от края кишки.

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных

швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых

серо-серозных швов

Сшивают при этом два отрезка кишки по углам.

Третий стежок делается посередине задней стенки,

там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-се-

розным швом по Halsted участки, лишенные серозы,

исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123). Между

тремя серо-серозными швами накладывается еще

6-8 серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние

стежки находились на расстоянии примерно 0,5 см

друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются

москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно

используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются

два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу од-

ного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи,

а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются

в просвете. Посредине накладывается узловатый мат-

рацный шов, чтобы устранить лишенные серозы учас-

тки, тесно сопоставить их друг с другом (рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквоз-

ные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказыва-

ется как бы единая петля кишки с отверстием на ее

боковой части. Ушивание такого бокового отверстия

в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.

Здесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анасто-

моза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом,

накладывается узловатый шов. Начинают его от одного

из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри

кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязы-

ваются в просвете. После двух-трех стежков столько

же их накладывается от второго угла, до тех пор пока

посредине останется лишь небольшое отверстие. Это

отверстие ушивается Z-образным швом (рис. 5-126). За-

394

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

метим, что многие хирурги как задний, так и передний

сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза за-

кончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими

серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

Поскольку в таком случае просвет кишки уже

оказывается закрытым и из кишки не может больше

вытекать инфицированное содержимое, то в связи с

этим меняют инструменты, перчатки, и также час-

тично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в ко-

нец» завершается передним узловатым серо-серо-

зным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается

плотное кольцо из швов на месте отверстия между

двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколь-

кими серо-серозными швами закрывается отверстие

на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание че-

рез него кишечной петли и возможное там ее ущем-

ление. Швы по обеим сторонам брыжейки наклады-

ваются так, чтобы травмированный край брыжейки

был погружен в глубину, а серозные поверхности со-

поставлены друг с другом (рис. 5-127). Таким путем

можно наиболее эффективно предотвратить значи-

тельные постоперативные сращения кишок. Прежде

чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью

ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточ-

ной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накла-

дывать в изоперистальтическом направлении. Отверс-

тие в кишечной стенке делается несколько больше за-

планированного для анастомоза, и при этом применяет-

ся непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми

концами прикладываются друг к другу по длине около

10- см, после чего изолируются. Непрерывными стежка-

ми накладывается задний серо-серозный шов. Ряд швов

1) должен подходить к закрытому краю кишеч-

ной культи на 1-2 см, чтобы не образовался слепой

карман,

2) он должен приходиться на обеих петлях на пер-

вую треть, считая от брыжеечной стороны кишки

(рис. 5-128), так как только в таком случае останется

достаточно места на окружности кишки для отверс-

тия и четырех рядов швов.

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех

четырех рядов швов анастомоза (1,II, III, IV) по окружности обеих ки-

шечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается

диатермическим ножом параллельно продольной оси

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

395

Рис. 5-130. Анастомоз «бок в бок», III. Начало заднего ряда непрерыв-

ных сквозных швов на границе левой и средней третей просвета

На 2-3 мм от заднего ряда серо-серозных швов

диатермическим ножом (рис. 5-129) на обеих культях

кишки накладывается отверстие, которое шире, чем

диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кро-

вотечение из краев раны останавливается прикосно-

вением диатермического ножа или же наложением

москитного зажима и перевязкой. Кишечное содер-

жимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с

помощью отсасывания.

Рис. 5-131. Анастомоз «бок в бок», IV. Достигнув правого угла, про-

должают задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке.

Продвигаясь справа налево, у первой трети анастомоза останавливаются

и захватывают нить у ее основания москитным зажимом

Задний сквозной непрерывный ряд швов наклады-

вается кетгутом. Задняя стенка мысленно делится на

три равные части, обе кишечные стенки прошивают-

ся на границе левой и средней трети нить проходит

через слизистый и серомускулярный слой — с одной

стороны и через серомускулярный и слизистый — с

другой (рис. 5-130). Длинную кетгутовую нить завя-

зывают посредине, чтобы одной нитью можно было

продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а

другой нитью — в другом направлении.

На одной трети задней стенки одной кетгутовой

нитью накладывается непрерывный шов на правой

части этой стенки, вплоть до угла. Достигнув пра-

вого угла, продолжают этот шов на передней стенке,

продвигаясь на ней справа налево (рис. 5-131). Этот

вид шва соответствует шву по Mikulicz, так как стеж-

ки накладываются следующим образом:

слизистая-сероза с одной стороны,

сероза-слизистая — с другой, нить затягивается.

Задний сквозной ряд швов, начиная от угла,

можно продолжить на передней стенке в форме

швов по Schmieden, Pribram или Connell, результат

будет один и тот же: передняя стенка вворачива-

ется, серозная поверхность прилегает к серозной

поверхности. Прошив одну треть перед ней стен-

ки, непрерывный шов прерывается, но не завязы-

вается, а непосредственно у слизистой нить за-

хватывается москитным зажимом, чтобы шов не

расслабился (см. рис. 5-131). После этого в иглу

вдевается вторая нить кетгута и на задней стенке

слева накладывается задний сквозной ряд швов

до левого угла, затем без прерывания продолжают

передний сквозной ряд швов вправо, пока не при-

близятся к первой нити, захваченной москитным

зажимом. Теперь обе нити обращены к просвету.

Обеими нитями прошивают в сторону серозы и за-

тем обе нити завязывают друг с другом. После это-

го меняются изолирующие салфетки, инструменты

и перчатки.

В заключение накладывается передний серо-серо-

зный ряд швов, его начинают от одного конца заднего

ряда серо-серозных швов и накладывают простыми

непрерывными стежками. Достигнув другого конца

заднего серо-серозного шва, завершают шов серо-

зного кольца вокруг отверстия анастомоза и с этим

завершается сквозной ряд швов.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза,

затем отверстие в брыжейке закрывается несколь-

кими серо-серозными так, чтобы лишенный серозы

участок оказался бы погруженным вглубь.

Анастомоз по способу «конец в бок» Этот вид

анастомоза представляет собой комбинацию двух

описанных выше типов. На одной кишечной культе

уже заведомо имеется концевое отверстие, на другой

боковое отверстие делается в ходе операции. Конце-

вое отверстие рекомендуется преобразовать по типу,

как это делается при сосудистом анастомозе (Szichy,

см. стр. 786).

396

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-132. Анастомоз «конец в бок». Задний ряд узловатых серо-серо-

зных швов закончен. Просвет толстой кишки вскрывается по продольной

оси электроножом посредине гладкомышечного тяжа

Культю кишки с концевым отверстием помеща-

ют рядом с другой и накладывают узловатые или

непрерывные швы — задний ряд серо-серозных

швов (рис. 5-132).

На закрытой еще петле кишки диатермическим

ножом делается продольный разрез такой величины,

чтобы получить отверстие, соответствующее таково-

му на другой петле кишки. После всего этого накла-

дывается задний сквозной ряд швов, а затем и пере-

дний сквозной ряд швов в виде узловатого или непре-

рывного шва. Накладывание анастомоза завершается

передним рядом серо-серозных швов.

После контроля проходимости анастомоза не-

сколькими серо-серозными швами закрывают отвер-

стие в брыжейке.

Наложение швов

сшивающими аппаратами

Хирурги издавна стремились закрывать инфици-

рованный просвет кишки металлическими скрепка-

ми. Метод этот имеет множество преимуществ. С по-

мощью соответствующего аппарата металлические

скрепки можно наложить одним единственным дви-

жением. Металлические скрепки проще и надежнее

стерилизуются, чем любой другой шовный материал.

Металлические скрепки не гигроскопичны, не всасы-

вают и не проводят наружу инфицированного кишеч-

ного содержимого. Давление, под которым аппарат

накладывает скрепки, всегда одинаково.

Первый в мире примененный на практике хирур-

гический сшивающий аппарат был сконструирован в

1908 году в Венгрии механиком-инструментальщи-

ком Fischer по замыслу хирурга. Этот аппарат при-

менялся в течение длительного времени, но из-за его

тяжести не нашел широкого распространения.

Подобный аппарат, но более простой конструк-

ции и с меньшим весом был сконструирован в 1924

году венгром Petz (рис. 5-133). Этот аппарат получил

распространение не только в Венгрии, но и по все-

му миру, его применение в брюшной хирургии стало

повседневным. Аппарат Petz производят двух разме-

ров. Аппарат большего размера используют для за-

крытия поперечных отверстий в желудке, а меньших

размеров — для тех же манипуляций на двенадца-

типерстной, тонкой и толстой кишках. После скеле-

тирования и изоляции участок желудка или кишки с

намечаемой линией разреза зажимается между бран-

Рис. 5-133. Сшиваю-

щий аппарат Petz, закрут-

ка и колесико к нему

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

397

шами аппарата, концы которых сдавливаются путем

закручивания закрутки (рис. 5-134). Вращая колесико

аппарата, выдавливают и сжимают размещающиеся

в аппарате в два ряда металлические скрепки. П-об-

разные скрепки из сплава меди, цинка и никеля про-

калывают стен ку желудка (кишки) и сдавливаются

на противоположной бранше инструмента, сжимаясь

наподобие скрепок для бумаги (рис. 5-135). Затем

бранши раскрываются, аппарат снимается. Скрепки

располагаются на стенке желудка (кишки) в два ряда

на расстоянии 8 мм друг от друга, после этого проши-

тый орган рассекается между скрепками диатерми-

ческим ножом или ножницами (рис. 5-136). Возмож-

ное кровотечение останавливается прошиванием.

Рис. 5-134. Применение сшивающего аппарата Petz на толстой киш-

ке. Поворачивая закрутку, сжимают обе бранши, вращением же колесика

вводятся прошивные скрепки

Рис. 5-135. Накладывание скрепок аппаратом Petz (а) и законченные

два ряда скрепок (б)

Образованный аппаратом Petz ряд скрепок заме-

няет сквозной шов, так что после этого достаточно

наложить один ряд серо-серозных швов. Новым до-

стижением в истории сшивающих хирургических

аппаратов явилось применение советских аппаратов

новой конструкции, получивших самое широкое рас-

пространение. Эти аппараты настолько практичны,

что для их распространения понадобилось самое

короткое время. США закупили лицензию на произ-

водство этих аппаратов, которыми пользуются мно-

гие американские хирурги и хирурги других стран.

Рис. 5-136. После прошивания аппаратом Petz толстая кишка перере-

зается электроножом между двумя рядами скрепок

Названиями этих аппаратов служат начальные

буквы слов, обозначающих цель их применения, а

цифра рядом с этими буквами указывает на длину

получаемого ряда швов в миллиметрах или санти-

метрах. Все аппараты работают с П-образными тан-

таловыми скрепками, которые заранее закладывают-

ся в аппарат, как и в случае аппарата Petz. Размеры

скрепок различных аппаратов неодинаковы. Тонкие

скрепки имеют толщину стенки всего в 0,2-0,3 мм,

а длина боковых веточек буквы П всего 4-5 мм. Тан-

тал, из которого эти скрепки изготовляются, еще бо-

лее индифферентен для тканей, чем сплав металлов

(F. Lanyi).

Аппарат УКЛ-60 и УКЛ-40 (аппарат для ушива-

ния корня легкого, рис. 5-137). Сконструирован для

сквозного ушивания корня легкого, но первоначаль-

ная область его использования сильно расширилась.

Сейчас аппарат применяется во всех случаях и во

всех областях, когда речь идет о простом ушивании.

Кроме своего первоначального назначения, он при-

меняется при клиновидной резекции легкого, при

резекции хвоста поджелудочной железы, особенно

же — для поперечного сшивания тонкой и толстой

кишок. Его охотно применяют и при резекции же-

398

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лудка для наложения сквозного ряда швов на культю

двенадцатиперстной кишки. Эти моменты показаны

на наших иллюстрациях.

Перед началом операции хирургическая сестра

заряжает скрепками аппарат. Скелетированная часть

двенадцатиперстной кишки подводится под бранши

аппарата, после чего обе бранши аппарата сжима-

ют, до тех пор пока линия одной бранши не попадет

между двумя линиями на другой бранше или — при

более новом типе аппарата — пока не встанет на оп-

ределенное место пружина аппарата. Ткань, находя-

щаяся между двумя браншами, настолько сплющива-

ется, что скрепки длиной в 4,8 мм могут полностью

охватить всю эту ткань. После открытия предохра-

нителя бранши аппарата полностью сжимаются, П-

образные скрепки проходят через обе стенки двенад-

цатиперстной кишки и от нажима на противополож-

ную браншу из П-образной принимают В-образную

форму (рис. 5-138).

Желудок, на стенку которого накладывается за-

жим, отсекается по бранше аппарата УКЛ-60 (рис.

5-139), после чего аппарат снимается. Получается

Тонкая и прочная двойная линия скрепок, край две-

надцатиперстной кишки толщиной в 2-3 мм, который

легко может быть погружен несколькими узловатыми

серо-серозными швами. Большим преимуществом

аппарата является то, что при прошивании скрепка-

ми «расходуется» лишь очень незначительная часть

стенки двенадцатиперстной кишки и остается доста-

точно места для наложения серо-серозных швов даже

на короткой задней стенке (рис.. 5-140).

Этот же аппарат можно с успехом применять при

резекции тонкой кишки, гемиколэктомии и прочих

операциях на толстой кишке, сопровождающихся

резекцией, для наложения поперечных швов. Если

имеется несколько магазинов со скрепками, то нужно

лишь заменить использованный магазин на заряжен-

ный, после чего можно шить аппаратом снова.

Аппарат УКЖ-8 (аппарат для ушивания культи

желудка) (рис. 5-141). Этот аппарат принципиально

отличается от аппарата Petz, так как с его помощью

на стенку желудка может быть наложено два ряда

швов: сначала сквозной, а затем серо-серозный, т. е.

он полностью заменяет ручное сшивание.

В аппарате скрепки находятся в два ряда. Скрепки

близлежащего к нам ряда меньше по величине, ими

накладывается сквозной шов. Второй ряд — больше,

ими накладывается серо-серозный шов. Скобки ус-

танавливаются с помощью специального затвора для

их установки.

После выделения на скелетированном желудке

отмечается линия разреза и по ней накладывается

аппарат. С помощью крыльчатого болта до отказа за-

кручиваются и сжимаются бранши аппарата. Через

желудочную стенку проводят две длинных фиксиру-

ющих иглы.

Рис. 5-137. Аппарат УКЛ для сшивания двенадцати-

перстной, тонкой и толстой кишок, а также и легких

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

399

Рис. 5-138. П-образные скрепки аппарата УКЛ проникают двумя ряда-

ми через переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (а), при

сжатии бранш аппарата они В-образно сжимаются (б)

Рис. 5-139. Двенадцатиперстная кишка перерезается скальпелем вдоль

стенки аппарата УКЛ

После этого на стенку желудка накладывается пер-

вый сквозной ряд скрепочных швов, после чего дис-

тальная часть желудка отсекается вдоль бранши аппа-

рата (рис. 5-142). Развинчиванием крыльчатого болта

несколько разводятся бранши аппарата, лишь настоль-

ко, чтобы можно было бы проконтролировать наложен-

ный ряд скрепочных швов и установить, есть ли крово-

течение между скрепками или нет. Желудок при этом

не выскальзывает из-под аппарата, так как его удержи-

вают фиксирующие иглы. Если обнаруживается кро-

воточащий сосуд, то, вводя москитный зажим между

браншами аппарата, сосуд зажимают и перевязывают.

Затем, проникая между браншами аппарата шты-

ковидным шпателем, глубоко инвагинируют сквозной

скрепочный шов желудка в проксимальную часть куль-

ти желудка (рис. 5-143). Это сделать просто, так как же-

лудок удерживается двумя иглами, между которыми и

производится инвагинация. В таком положении крыльча-

тым болтом опять сжимают, бранши аппарата, и присту-

пают к наложению второго, серо-серозного, ряда швов.

Затем две фиксирующих иглы удаляются, развинчива-

нием крыльчатого болта открываются бранши, аппарат

снимается, из-под ряда серо-серозных швов вынимается

штыковидный шпатель. На конце культи желудка полу-

чается прямой и точный серо-серозный ряд швов, кото-

рый вручную наложить невозможно. Серозный «шов»

отсутствует только там, где был извлечен штыковидный

шпатель, это небольшое отверстие ушивается одним

серо-серозным стежком вручную (рис. 5-144). Аппарат

накладывает швы красиво, ровно и очень быстро.

Ряс. 5-140. Погружение культи двенадцатиперстной кишки, прошитой

аппаратом УКЛ, серо-серозными швами (а).. На поперечном сечении: на-

ложение серо-серозных швов (б) и завязывание нити поверх скрепок (в)

400

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Новым представителем группы советских сшиваю-

щих аппаратов является аппарат КЦ (аппарат для ки-

шечно-циркулярного шва) (рас. 5-145). С его помощью

одним единственным движением может быть наложен

анастомоз как по способу «конец в конец», так и по

способу «конец в бок». Разновидность аппарата с бо-

лее тонкими браншами называют ПКС и применяют

главным образом для сшивания пищевода. У аппара-

та, по форме напоминающего ректоскоп, две бранши,

одна из которых трубовидная, а другая — стержневая

— имеет на конце полукруглую головку. Размеры этой

головки соответствуют диаметру трубчатого стержня.

В стенке трубки находятся танталовые скрепки. На-

против расположены пластины, к которым эти скрепки

при сжатии прижимаются, после чего приобретают В-

образную форму. Двигающийся вперед и назад цирку-

лярный нож обращен к пластмассовой сменной плас-

тине, предохраняющей его режущую поверхность.

Аппарат КЦ (ПКС) может успешно применяться

при операциях на пищеводе, желудке, тонкой, толс-

той и прямой кишках. Аппарат выпускается различ-

ных размеров (Ю. Я. Грицман).

Аппарат со стволом малых размеров (тонкост-

вольный) пригоден для

наложения эзофагогастростомы после резек-

•

ции кардии (по способу «конец в бок»),

наложения эзофагоеюностомы по способу •

«конец в конец» и «конец в бок» после тоталь-

ной гастрэктомии,

наложения анастомоза по способу «конец в ко-•

нец» после резекции тонкой кишки.

Аппарат со стволом более крупных размеров (ши-

рокоствольный) пригоден для

наложения анастомоза по способу «конец в ко-•

нец» после резекции толстой кишки,

наложения сигмоидоректостомы по способу •

«конец в конец» после передней резекции пря-

мой кишки.

Использование аппарата КЦ мы иллюстрируем на

примере наложения с его помощью анастомоза тон-

кой кишки по способу «конец в конец». Две бранши

аппарата вставляются друг в друга, но не сжимаются.

Рис. 5-141. Сшивающий аппарат УКЖ: вид спереди (а) и вид сзади (б)