Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

581

после гистологического исследования, когда в стенке

воспаленного желчного пузыря с камнями обнаружи-

вается раковая пролиферация. Это счастливые слу-

чаи, так как благодаря рано проведенной операции

имеется возможность успешного лечения ракового

процесса, распознанного на ранней его стадии. Рако-

вая опухоль, легко определяемая макроскопически,

является уже иноперабильной. Значительно увели-

ченные лимфатические узлы сами по себе не говорят

еще о злокачественном процессе, так как могут иметь

и воспалительную этиологию (Dettre).

Иногда при лапаротомии по поводу подозрения

на желчнокаменную болезнь или холецистит находят

совершенно интактный желчный пузырь; ощупывая

его, не обнаруживают в нем камней. Как следует пос-

тупить в таком случае?

Необходимо эвакуировать из пузыря желчь. Че-

рез печеночную паренхиму безо всякой опасности

можно пунктировать желчный пузырь и произвести

отсасывание его содержимого, после чего становятся

прощупываемыми даже самые мелкие камни. Пос-

редством манометрии и холецистохолангиографии

во время операции надо точно установить, являются

ли анатомические соотношения желчных путей нор-

мальными, нормальна ли функция сфинктеров. Если

устанавливается дискинезия, то следует проверить)

связана ли она с жалобами больного. И если это так,

то можно произвести холецистэктомию. Но следует

иметь в виду, что после операции по таким показани-

ям может быть множество осложнений с которыми

почти невозможно справиться. Спланхниэктомию и

ваготомию предложили главным образом француз-

ские хирурги (Mallet-Guy), но результаты этих вме-

шательств не всегда удовлетворительны. Следует от-

метить, что чем тяжелее были изменения, по поводу

которых произведена операция, тем меньше послео-

перационных осложнений, и наоборот.

Манометрию и холецистохолангиографию произ-

водят при помощи тонкой инъекционной иглы, вве-

денной в желчный пузырь. После окончания иссле-

дований через введенную иглу из пузыря отсасывают

желчь, так как наличие маленького камня можно с

определенностью установить или исключить, только

тщательно пропальпировав полностью опорожнен-

ный желчный пузырь.

После извлечения иглы оставшееся от нее отвер-

стие в стенке желчного пузыря лучше всего закрыть,

захватив это место тупым москитным зажимом и

перевязав лигатурой или наложить небольшой серо-

мускулярный кисетный шов, при котором в просвете

желчного пузыря не проходит нитка.

Чтобы не просмотреть заболевание других орга-

нов в случае отсутствия камней в желчном пузыре с

его интактной стенкой, необходимо особенно тща-

тельно исследовать всю брюшную полость. Прежде

всего необходимо убедиться в отсутствии язвы две-

надцатиперстной кишки, карциномы поджелудочной

железы, как и в отсутствии изменений в правой почке

и в правой половине толстой кишки.

Существует два основных метода удаления жел-

чного пузыря:

1. при ретроградной холецистэктомии сначала

обрабатывается пузырный проток и пузырная арте-

рия в воротах печени, после чего желчный пузырь

удаляется из печеночного ложа;

2. при антеградной холецистэктомии сначала

удаляют из печеночного ложа желчный пузырь, и

когда он уже висит только на пузырном протоке и

пузырной артерии, эти образования перевязывают и

рассекают.

Ретроградная холецистэктомия Ретроградная хо-

лецистэктомия — типичная методика удаления жел-

чного пузыря, от которой отступают в общем, только

если имеются значительные технические трудности.

В противоположность антеградной холецистэктомии

ретроградное вмешательство имеет следующие пре-

имущества:

а) первым выделяемым образованием является

пузырный. проток, через который можно проводить

холангиографию, манометрию, зондирование общего

желчного протока и Фатерова соска в период (перед

холецистэктомией), когда эта небольшая травма не

влияет особенно на иннервацию и, следовательно,

на функцию желчных путей. Поэтому полученные

в этот период результаты могут быть достаточно до-

стоверными;

6) второй выделяется и перевязывается пузырная

артерия. После этого производят вылущивание жел-

чного пузыря из его печеночного ложа, что происхо-

дит со значительно меньшей кровоточивостью, чем

если бы его (антеградным путем) производили до

перевязки артерии. Ход оперативного вмешательства

следующий. Под безупречным наркозом при доста-

точной мышечной релаксации производится лапаро-

томия. Затем по методу, описанному во вводной час-

ти, обнажаются желчные пути. Если двенадцатиперс-

тную кишку оттянуть вниз и влево, тогда как печень

оттеснить вверх и направо, общий желчный проток

натянется в направлении своего естественного про-

хождения, что представляет практический интерес

при его идентификации, а также и при препаровке.

Вместе с печенью поднимается кверху и желчный

пузырь. Благодаря этому натягивается и пузырный

проток (это выгодно), который, однако, проходит па-

раллельно общему желчному протоку и прилежит к

нему (что уже не является выгодным; рис. 5-378, а,

б). В интересах удачного обнажения следует оття-

нуть желчный пузырь в вентральном направлении

так, чтобы пузырный проток, соединяющий ампу-

лу желчного пузыря с общим желчным протоком,

582

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

проходя в вентродорзальном направлении, достигая

последнего под прямым углом (рис. 5-378, в). В этом

положении названные образования можно наиболее

надежно отделить друг от друга.

Как правило, на фундальную часть пузыря накла-

дывают мягкий жом, другой такой зажим наклады-

вается на ампулярную часть. Если здесь находится

камень (возможно, закупоривающий), то зажим для

желчного пузыря применить нельзя, стремятся захва-

тить стенку пузыря беззубчатым сосудистым зажи-

мом. За инструмент потягивают фундальную часть,

особенно же ампулярную, в вентральном направле-

нии, в то время как ассистенты подтягивают общий

желчный проток. Таким образом общий печеночный

проток, общий желчный проток и пузырный проток

образуют Т-образную форму, возникает возможность

различить и безупречно выделить их. При этом вы-

делении существенно, что из треугольника Кало

(рис. 5-378, а, III) образуют четырехугольник (рис.

5-378, в, III), благодаря чему выигрывается больше

места, и препаровка становится более безопасной.

Проходящая в правом свободном краю печеночно-

двенадцатиперстной связки дупликатура брюшины,

принадлежащая к hepato-cysticocholedochus, носит

здесь названия, которые в официальной анатомичес-

кой номенклатуре не встречаются, она делится на

три отрезка: «mesohepaticus», «mesocholedochus» и

«mesocysticus» (см. рис. 5-378).

Верхняя сторона четырехугольника Кало обра-

зуется печенью, нижняя — пузырным протоком,

дорзальная — общим печеночным протоком и вент-

ральная — желчным пузырем. По дорзальному краю

mesohepaticus» переходит в «mesocysticus», тонкими

ножницами разъединяют брюшину, как по передней,

так- и по задней части «mesocysticus», от пузырно-

го протока до печени (см. рис. 5-378). В норме оба

листка брюшины в этом месте толщиной в несколько

десятых миллиметров, однако в случае подострого

или хронического воспаления они достигают толщи-

ны 2-3 мм. Под брюшиной лежит рыхлая жировая со-

единительная ткань. Разъединенную брюшину отод-

вигают маленьким жестким тупфером от пузырного

протока тупо в сторону «mesohepaticus». После этого

проникают диссектором к верхнему краю пузырного

протока в углу между пузырным и общим печеноч-

ным протоками и открыванием браншей инструмен-

та разъединяют оба образования. Соединительную

ткань «mesocysticus» прокалывают кончиком диссек-

тора спереди назад и полностью изолируют пузырный

проток от его окружения. При помощи инструмента

проводят вокруг пузырного протока нитку, натяги-

вая которую в вентральном направлении, образуют

из треугольника Кало четырехугольник. Инструмент

снимается с ампулы.

С натянутого ниткой пузырного протока твердым

маленьким тупфером сдвигаем брюшину и находя-

щуюся под ней соединительную ткань до тех пор,

пока перед нами не окажется печеночный проток и

продолжающий его общий желчный проток, соеди-

ненные с пузырным протоком в форме буквы Т. Пу-

зырный проток перевязывается сначала со стороны

желчного пузыря, после чего вскрывают ножницами

его переднюю стенку и выполняют холангиографию.

Затем пузырный проток перевязывается в 5-6 мм от

Рис. 5-378. Хирургическая анатомия внепеченочных желчных путей. 1. «Mesohepaticus», II. «mesocholedochus». III. «me-socysticus» = треугольник

Кало. а) Нормальное расположение желчных путей, б) При натяжении желчных путей вниз и вверх пузырный и общий желчный протоки сближаются,

в) Оттягивание ампулы желчного пузыря в вентральном направлении. Превращая треугольник Кало в четырехугольник, облегчают доступ

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

583

места его впадения в общий желчный проток (рис.

5-379). Это имеет важное значение, так как

Рис. 5-379. Ретроградная холецистэктомия, 1. Перевязка пузырного

протока

а) если перевязать пузырный проток ближе, то это

может привести к сужению общего желчного протока,

б) а если на отдаленном месте, то со временем мо-

жет развиться расширение культи протока, где могут

возникнуть новые камни.

Как уже упоминалось на стр. 582, пузырный про-

ток может быть длиннее, чем в норме, проходить на

значительном протяжении параллельно общему жел-

чному протоку и открываться только у верхнего края

двенадцатиперстной кишки или еще глубже сзади

двенадцатиперстной кишки в ее просвет. При таком

параллельном прохождении пузырного протока слои

слизистой обоих протоков могут быть окутаны двумя

разъединенными мышечными слоями, которые со-

единены рыхлой, легко препарируемой соединитель-

ной тканью. В этом случае рекомендуется разъеди-

нить пузырный проток и общий желчный проток до

места впадения пузырного протока.

В противоположность этому может произойти, что

слой слизистой пузырного и общего желчного прото-

ков окружен общим мышечным слоем. Если при этом

состоянии производят форсированное разъединение

протоков, то на большом протяжении оголяют пра-

вую часть слизистой общего желчного протока, что в

последующем приводит к некрозу, разрыву и возник-

новению желчного перитонита или к рубцеванию,

сморщиванию и сужению просвета протока.

Поэтому пузырный проток должен отделяться от

общего желчного протока до тех пор, пока у обоих про-

токов определяется раздельное мышечное влагалище.

Рис. 5-380. Ретроградная холецистэктомия, II. а) При наличии камня

на месте слияния протоков над камнем проводят разрез, б) отсюда зондом

попадают в печеночный проток, в общий желчный проток и в желчный

пузырь

584

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Еще большую проблему представляет другой ва-

риант пузырного протока: когда он короче, чем в

норме. Крайняя форма такого варианта встречается

при камне у места слияния желчных протоков, когда

вообще нет пузырного протока: широкая ампуляр-

ная часть желчного пузыря переходит прямо в ductus

hepatocholedochus. В анатомических соотношениях

тем легче ошибиться, чем в этом состоянии более

сморщен воспаленный желчный пузырь, ставший

очень маленьким и имеющий дивертикул общего

желчного протока величиной с лесной или грецкий

орех. В тех случаях, когда не удалось разобраться в

анатомических соотношениях, то может возникнуть

опасность, что вместе со сморщенным желчным пу-

зырем будет удален значительный участок стенки

ductus hepatocholedochus, что приводит к значитель-

ному и трудно устранимому повреждению.

Поэтому и необходимо использовать любую воз-

можность для точного установления угла пузырного

протока с ductus hepatocholedochus. В простом, неос-

ложненном случае под натянутый ниткой пузырный

проток проводят диссектором вторую нитку и перевя-

зывают пузырный проток, отступя на 5-6 мм от обще-

го желчного протока. Если мы недостаточно уверены

в анатомических соотношениях, то наиболее целесо-

образно произвести уточнение путем холангиогра-

фии. В этом случае скальпелем делают небольшое

отверстие в том образовании, которое принимается

за пузырный проток, и вводят в его просвет мягкую

синтетическую канюлю, а через нее — контрастное

вещество. Контрастное вещество можно также ввес-

ти обычной пункцией непосредственно в общий жел-

чный проток. Если и при этом не удается уточнить

ситуацию, то на супрадуоденальном отрезке общего

желчного протока скальпелем производят короткий

продольный разрез и проводят через него пуговчатый

зонд, катетер Nelaton и т. п. вверх до ворот печени

и по возможности через ветвь правого печеночного

протока на несколько сантиметров внутрипеченоч-

но. Таким образом шинированный изнутри ductus

hepatocholedochus может хорошо прощупываться по

всей длине, чем исключается его повреждение.

При наличии камня у слияния протоков или подоз-

рении на присутствие такого камня перпендикулярно

прохождению ductus hepatocholedochus производят

прямой разрез над этим камнем и удаляют его (рис.

5-380). Вскрытую таким путем полость тщатель-

но исследуют. Если действительно удалили камень

у места слияния протоков, то зонд проходит из его

ложа вверх в печеночный проток и вниз, через общий

желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Если

камень находился только в ампуле желчного пузыря,

то из полости может быть дальше только один ход:

в пузырный проток. В случае действительного на-

личия камня у места слияния желчных протоков с

правой стороны ductus hepatocholedochus зияет боль-

шое удлиненное отверстие, ведущее в маленький

сморщенный желчный пузырь. В таком случае через

это отверстие в ductus hepatocholedochus проводится

Т-образный дренаж Kehr (см. ниже), резецируется

Рис. 5-381. Ретроградная холецистэктомия, III. а) После удаления камня у слияния протоков вводят в печеночно-желчный проток Т-образный дре-

наж и б) прикрывают боковое отверстие протока остатком стенки желчного пузыря

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

585

часть желчного пузыря, однако оставляется часть его

стенки, достаточная для широкого закрытия бокового

отверстия в ductus hepatocholedochus (рис. 5-381).

Если пузырный проток шире, чем в норме, то нуж-

но перед его перевязкой исследовать и общий желч-

ный проток. Если и этот проток шире, чем в норме,

или если в нем пальпируются камни, то приступают

к следующим действиям: небольшим поперечным

разрезом рассекается передняя стенка пузырного

протока и открывается его просвет. Через это отвер-

стие можно произвести манометрическое или холан-

гиографическое исследование или в общий желчный

проток завести пуговчатый зонд или катетер Nelaton

в общий желчный проток и в двенадцатиперстную

кишку. Через очень широкий пузырный проток мож-

но удалить даже камень из общего желчного прото-

ка, так что холедохотомия и шов желчного протока

становятся излишними. Пузырный проток перевязы-

вают только тогда, когда выяснено состояние общего

желчного протока.

Наиболее частые ошибки при перевязке пузырно-

го протока таковы:

а) потягиванием за желчный пузырь вытяги-

вается наружу пузырный проток, и если при этом

ассистенты одновременно не натягивают ductus

hepatocholedochus, то участок его стенки также мо-

жет оказаться перевязанным (рис. 5-382, а, тангенци-

альная травма Zenker—Hamelmаnn);

б) общий желчный проток может быть спутан с

пузырным протоком и по ошибке перевязан (рис. 5 -

382, в, г).

После того, как станут ясными анатомические вза-

имоотношения и каждое отдельное образование бу-

дет идентифицировано с помощью холангиографии,

перевязывают пузырный проток, отступя на 5-6 мм

от места его впадения в общий желчный проток. Как

можно дальше от этого места, там, где проток впа-

дает в желчный пузырь, его перевязывают еще раз

и рассекают между двумя лигатурами (рис. 5-383).

На поверхности разреза хорошо видна окрашенная в

желтый цвет слизистая пузырного протока.

После этого выделяют пузырную артерию, пере-

вязывают ее и рассекают. Начало и прохождение

артерии имеют бесчиленное количество вариантов

(см. стр. 583), так что точное расположение и про-

хождение ее было бы возможно определить в каж-

дом отдельном случае только при тщательном вы-

делении различных элементов печеночно-двенадца-

типерстной связки. Этого, однако, следует всячески

избегать, так как

а) легко может быть повреждена какая-либо арте-

рия, что приводит к неприятному и опасному крово-

течению,

б) оголяя ductus hepatocholedochus, можно повре-

дить его стенку, что может привести к рубцеванию,

сморщиванию,

в) может быть повреждена тонкостенная воротная

вена, что может вызвать опасное для больного кро-

вотечение.

Препаровку и идентификацию образований пече-

ночно-двенадцатиперстной связки не производят, пу-

зырную артерию анатомически не выделяют, исходя

из следующих соображений:

а) пузырная артерия имеет диаметр примерно 1

мм (рис. 5-384), тогда как общая печеночная артерия

и даже собственно печеночные (правая и левая) име-

ют просвет диаметром около 4-5 мм,

б) пузырная артерия подходит к желчному пу-

зырю, а печеночная артерия впадает в печень. Пу-

зырную артерию разыскивают у вентрального края

«mesocysticus», там, где сосуд достигает желчно-

го пузыря. По нижней стороне четырехугольника

Кало пузырный проток уже пересечен, и тем самым

вскрыта выполненная рыхлой клетчаткой щель

между передним и задним листками «mesocysticus».

Кончик диссектора проводят между двумя лист-

ками «mesocysticus» в отдалении от печеночного

протока и печеночной артерии, близко к желчному

пузырю и непосредственно у самой печени. Дис-

сектор проталкивают сзади через соединительную

ткань между обоими названными листками кпере-

ди (рис. 5-385).

Рис. 5-382. Ретроградная холецистэктомия, IV. Неправильная перевязка пузырного протока, а) В лигатуру попадает часть стенки общего желчного

протока; б—г) вместо пузырного протока перевязывается общий желчный проток

586

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-383. Ретроградная холецистэктомия, V. Пересечение пузырного

протока между двумя лигатурами

Ductus cysticus Ductus choledochus

Рис. 5-384. Ретроградная холецистэктомия, VI. Образования, проходя-

щие в печеночно-двенадцатиперстной связке

В изгибе конца диссектора в рыхлой соединитель-

нотканной клетчатке между двумя листками брю-

шины в дорзовентральном направлении проходит

пузырная артерия. В случае нормальных анатомичес-

ких взаимоотношений артерия просвечивает через

тонкий передний листок брюшины как тонкий тяж,

однако, если здесь был воспалительный процесс, то,

как правило, ее не видно. Если возникает хотя бы ма-

лейшее сомнение, что диссектором взята не пузырная

артерия, а основной ствол общей печеночной арте-

рии или ее ветвь, питающая правую долю печени, то

в этом случае нужно продолжать препаровку до тех

пор, пока анатомические соотношения будут без сом-

нения выяснены и отдельные образования, которые

должны быть подвергнуты перевязке и рассечению,

будут идентифицированы.

Диссектором проводят нитку под пузырную арте-

рию и перевязывают ее. Обычно нет достаточного

места для того, чтобы пересечь сосуд между двумя

лигатурами; поэтому рассекают артерию ножницами

к периферии от единственной лигатуры, уже на стен-

ке желчного пузыря. Периферическая культя не кро-

воточит или кровоточит очень незначительно.

Если пузырная артерия отсекается близко от лига-

туры, то бывает, что нитка соскальзывает с централь-

ной культи артерии, возникает сильное артериальное

кровотечение. При этом культя сокращается в тканях

и исчезает, так что ее трудно обнаружить. Большая

ошибка в этой ситуации, если хирург, заметив кро-

вотечение, начинает вслепую захватывать инстру-

ментом ткани. При этом почти наверняка в бранши

инструмента попадает ductus hepatocholedochus, пе-

ченочная артерия и/или воротная вена, и эти образо-

вания перелавливаются (рис. 5-386, а) или даже пере-

вязываются.

При кровотечении рекомендуется применять ме-

тод венгерского врача Baron (этот метод в англосак-

сонской литературе называют методом Pringle): ука-

зательный палец левой руки заводят за печеночно-

двенадцатиперстную связку в Винслово отверстие,

большой палец кладут на переднюю поверхность

связки, и идущие в ней образования сдавливают обо-

ими пальцами (рис. 5-386, б).

Рис. 5-385. Ретроградная холецистэктомия, VII. Обнажение пузырной

артерии

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

587

Рис. 5-386. Ретроградная холецистэктомия, VIII. С пузырной ар-

терии сошла лигатура, кровотечение останавливают вслепую, при этом

пережимают правую ветвь печеночной артерии, а) Неправильный прием

и б) правильный прием

Кровотечение останавливается или становится

значительно меньшим (со стороны печени кровото-

чит в обратном направлении). При помощи правой

руки отсасывают кровь, освобождая от нее операци-

онное поле. Прекращая на какой-то момент сдавление

связки пальцами, ищут кровоточащую культю сосу-

да, и только если отчетливо увидят ее и изолируют

от окружающих тканей, то захватывают это место со-

судистым зажимом и перевязывают. Если сдавление

связки рукой утомительно, то можно эти образования

захватить эластическим кишечным жомом вблизи

от двенадцатиперстной кишки или сжать резиновой

петлей, проведенной вокруг названных образований.

Если кровоточащая культя артерии сильно сократи-

лась и совершенно не видна, то препарируется снача-

ла общая печеночная артерия, затем ее правая главная

ветвь и отходящая от нее пузырная артерия. Только

когда этот сосуд точно идентифицирован, его мож-

но захватить длинным тонким тупым инструментом

и перевязать. Прошивание в данном случае опасно,

так как легко может произойти повреждение ductus

hepatocholedochus.

После перевязки и рассечения пузырной артерии

в четырехугольнике Кало начинают извлекать жел-

чный пузырь из его ложа. Это следует выполнить по

возможности субсерозно. Висцеральная брюшина по

нижней поверхности печени покрывает также и жел-

чный пузырь. По левой и правой стороне параллель-

но осевой линии желчного пузыря скальпелем разъ-

единяют брюшину над желчным пузырем, отступя

на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с

печени на желчный пузырь. В фундальной части обе

линии разреза соединяются. Легче всего это произ-

вести, когда брюшина натягивается таким образом,

что инструментом оттягивают фундальную часть пу-

зыря вентрально (от раны кнаружи), а шейку пузы-

ря — дорзально (в глубину раны). Можно облегчить

препаровку также и тем, что по планируемой линии

разреза ввести шприцем между карманом брюшины

и желчным пузырем физиологический раствор или

новокаин. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть

желчный пузырь и избежать попадания в брюшную

полость инфицированной желчи и желчных камней.

Забрюшинно попадают в тонкую рыхлую сое-

динительнотканную клетчатку и в этом слое нож-

ницами остро (рис. 5-387) или тупо или малень-

ким плотно сжатым шариком выделяют желчный

пузырь из его печеночного ложа. При нормальных

анатомических условиях здесь не наталкивают-

ся на какие-нибудь значительные образования, и

может лишь возникнуть просачивание неболь-

шого количества крови, которое останавливается

после прижатия этого места марлевым тампоном,

смоченным в горячем солевом растворе в течение

нескольких минут. Иногда от печени к желчному

пузырю проходит желчный ход, артерия или вена.

Такого рода добавочное образование перевязывает-

ся у места его выхода из печени после пережатия

зажимом. Если не было значительного воспаления,

то желчный пузырь можно быстро и хорошо выде-

лить. После этого оба края ложа желчного пузыря

шириной примерно в 0,5 см, которые остались в

виде краев брюшины, сшивают узловатыми или не-

прерывными серо-серозными швами по всей длине

желчного пузыря, прикрывая таким образом ложе

желчного пузыря брюшиной. Лучше всего шов на-

кладывать так, чтобы свободные края обоих лис-

тков брюшины вворачивались внутрь, и серозная

поверхность одной стороны прилежала к серозной

поверхности другой, а также к основанию ложа пе-

чени (рис. 5-388).

588

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-387. Ретроградная холецистэктомия, IX. Субсерозное вылущи-

вание желчного пузыря из печеночного ложа

Выделяя пузырный проток, нарушают целостность

слоя серозы по правому свободному краю печеноч-

но-двенадцатиперстной связки, так что после окон-

чания холецистэктомии культя пузырного протока

будет находиться между передним и задним листка-

ми «mesohepatocholedochus». Многие соединяют эти

листки серо-серозными швами и восстанавливают

таким образом исходную непрерывность серозного

слоя, погружая культю пузырного протока позади это-

го слоя. Этот метод имеет то преимущество, что все

слои перитонизируются, вследствие чего возникает

меньшее число сращений. Есть у него и недостаток:

если в послеоперационный период выделится неболь-

шое количество желчи или крови из культи пузырного

протока, то все это изливается не в свободную брюш-

ную полость, а закрыто в печеночно-двенадцатиперс-

тной связке, где может возникнуть сдавление ductus

hepatocholedochus, и привести к обструкционной

желтухе. Поэтому считается целесообразным не сши-

вать передний и задний листок брюшины печеночно -

двенадцатиперстной связки («mesohepatocholedochus»)

и культю желчного пузыря оставлять свободной, без

серозного покрова (см. рис. 5-388).

При подостром или хроническом холецистите

покрывающая желчный пузырь брюшина, которая в

нормальных условиях не толще папиросной бумаги,

иногда утолщается до 2-3 мм, при этом она настоль-

ко срастается с мышечным слоем стенки пузыря, что

отделить ее невозможно. Если теперь пытаться обыч-

ным методом отсоединить брюшину по обоим краям

от разреза вдоль желчного пузыря, то при этом, как

правило, вскрывается его просвет. В этом случае це-

лесообразно сделать в желчном пузыре широкое от-

верстие, отсосать его содержимое, удалить специаль-

ной ложкой камни и заполнить полость пузыря мар-

левым тампоном. Это придает пузырю необходимую

форму, его края становятся хорошо видны и удобны

для ошупывания.

Рис. 5-388. Ретроградная холецистэктомия, X. а) Ложе желчного пузы-

ря покрывается брюшиной, б) Швы накладываются так, чтобы оба края

брюшины были повернуты внутрь и прилегали к основанию. Культя пу-

зырного протока должна оставаться свободной

Теперь вылущивают желчный пузырь тупым и

острым путем из его ложа. Иногда желчный пузырь

пенетрирует в печень, и при удалении пузыря вместе

с его стенкой удаляется и небольшой участок ткани

печени. При этом из ложа печени происходит более

сильное кровотечение, но после придавливания там-

поном, смоченным горячим солевым раствором, это

кровотечение останавливается в течение нескольких

минут. После такого не субсерозного вылущивания

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

589

желчного пузыря не остается края брюшины, кото-

рым можно было бы прикрыть ложе печени. В пос-

леоперационный период к ложу печени прирастают

соседние органы (двенадцатиперстная кишка, пече-

ночный угол толстой кишки).

После окончания операции все операционное

поле еще раз обнажается, осушается и контролиру-

ется. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то

к культе пузырного протока подводится дренаж, ко-

торый выводится из брюшной полости через особое

отверстие. Лапаротомический разрез послойно за-

крывается наглухо по всей его длине.

Раньше чаще, чем теперь, производили т.н. «идеаль-

ную холецистэктомию», под которой понимали, что

а) непрерывность серозного покрова всюду вос-

становлена, т. е. культя пузырного протока погруже-

на сшиванием обоих листков печеночно-двенадцати-

перстной связки,

б) брюшная полость зашита наглухо без оставле-

ния дренажа.

Kole в клинике в г. Грац за 7 лет выполнил 1650 хо-

лецистэктомий, 855 из них были «идеальными», с 0%

смертностью! Но несмотря на это, данный метод в

настоящее время почти не применяется, так как он не

совсем безопасен. Даже после операции, кажущейся

во всех отношениях безупречной, может случиться,

что из небольшого, не замеченного во время опера-

ции желчного хода в послеоперационный период вы-

течет в брюшную полость значительное количество

желчи, которая может вызвать желчный перитонит,

сдавить ductus hepatocholedochus и т. п.

Если через дренажную трубку не выделяется ни

желчь, ни кровь, то через 48-72 часа после операции

эта трубка извлекается. Заживление протекает после

этого так же быстро, как если бы брюшная полость

была первично закрыта без оставления в ней дре-

нажной трубки. Как очень метко указал Hess, дренаж

после холецистэктомий подобен страхованию жизни:

лучше, если он есть, хотя в нем нет надобности, чем

не иметь его, когда возникает такая необходимость. В

Венгрии в основном хирург Milk6 пропагандировал

тот взгляд, что жизнь больного не должна подвер-

гаться риску из-за дренажной трубки. Такой подход

к этому вопросу в настоящее время стал основным,

а «идеальная холецистэктомия» не рассматривается

теперь нами как идеальная.

Антеградная холецистэктомия

Антеградная холецистэктомия используется во

всех случаях, когда выделение и идентификация об-

разований ворот пузыря (пузырного протока и пу-

зырной артерии) из-за анатомических вариантов или

вследствие воспалительных сращений не могут быть

произведены с полной безопасностью.

Может случиться, что вмешательство начнут рет-

роградно, однако во время препаровки столкнутся с

большими техническими затруднениями. Тогда ре-

комендуется прекратить выделение элементов ворот

пузыря и перейти к антеградной операции. Иногда

уже в процессе обеспечения доступа становится вид-

но, что в связи со значительным воспалением опасно

препарировать элементы ворот пузыря, в этом слу-

чае к антеградной операции приступают с самого

начала.

Это вмешательство имеет то преимущество по

сравнению с ретроградным, что хирург постепен-

но подходит к воротам пузыря, имея возможность

надежно идентифицировать отдельные элементы.

Недостатком методики является то, что возникает

значительно большая кровоточивость, чем при рет-

роградном вмешательстве, так как пузырная артерия

перевязывается только после выделения желчного

пузыря.

После вскрытия брюшной полости и выделения

желчных путей сначала производят вылущивание

желчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и

справа параллельно продольной оси желчного пу-

зыря надсекается брюшина над пузырем, в 0,5 см

от той линии, где брюшина с поверхности печени

переходит на желчный пузырь. Обе линии разре-

за соединяются в фундальной части. После этого

острым и тупым путем (ножницами и маленьким

твердым шариком) выделяют желчный пузырь из

его ложа, при этом продвигаются со стороны фун-

дальной части по направлению к пузырному прото-

ку (рис. 5-389). При этом отмечается значительное

кровотечение из ветвей пузырной артерии, которое

стараются остановить прижатием марлевого там-

пона, предварительно пропитанного горячим соле-

вым раствором. Крупные ветви зажимаются и пе-

ревязываются.

При подостром и хроническом холецистите, осо-

бенно при перфорации в печень, выделить желчный

пузырь субсерозно невозможно. Его с трудом отде-

ляют вместе с утолщенной брюшиной нижней по-

верхности печени. Если во время препаровки жел-

чный пузырь будет вскрыт, то желчь отсасывается,

камни удаляются специальной ложкой или анатоми-

ческим пинцетом, а полость заполняется марлевым

тампоном.

После того, как желчный пузырь, начиная от его

фундальной части, постепенно выделен из ложа,

подходят к воротам пузыря. Пузырь висит к этому

моменту только на пузырном протоке и пузырной ар-

терии. Прежде чем наложить на эти образования за-

жимы, нужно точно сориентироваться, чтобы вместе

с пузырным протоком не пережать участок общего

желчного протока или с пузырной артерией не зажать

правую главную ветвь печеночной артерии.

590

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-389. Антеградная холецистэктомия

Предотвратить такую опасность помогает холан-

гиография через пузырный проток. Пузырная артерия

перевязывается вблизи от желчного пузыря, пузыр-

ный проток — в 5-6 мм от общего желчного протока,

дистальнее этого места они отсекаются, желчный пу-

зырь удаляют.

Если с обоих краев ложа желчного пузыря оста-

нется достаточно брюшины, то ложе пузыря закры-

вается сшиванием полос этой оставшейся брюшины.

Дренажная трубка заводится через отдельное отвер-

стие к культе пузырного протока, лапаротомический

разрез послойно зашивается наглухо.

Комбинация ретроградного

и антеградного вмешательств

Операция начинается с препаровки ворот пузыря,

но из-за анатомических вариантов или патологичес-

кого процесса надежно идентифицировать его эле-

менты не удается. Для того, чтобы избежать сильного

кровотечения, связанного с антеградным удалением

пузыря, желчный пузырь рассекают по его продоль-

ной оси и накладывают зажимы на сильно крово-

точащие края раны. Содержимое желчного пузыря

отсасывают и удаляют специальной ложкой для кам-

ней. Затем из просвета пузыря в пузырный проток, а,

возможно, и еще глубже — в общий желчный проток

заводят пуговчатый зонд (рис. 5-390). Если вместо

пуговчатого зонда завести металлическую канюлю

или тонкую полиэтиленовую трубку, то создается

возможность произвести через них холангиографию

и с ее помощью установить анатомические соотно-

шения. После того, как путем ощупывания пузырно-

го протока по введенному в его просвет зонду или пу-

тем холангиографии этот проток идентифицирован,

на него накладывают две лигатуры и рассекают его

между ними.

Рис. 5-390. Комбинация ретро- и антеградной холецистэктомии

Идя вдоль мелких кровоточащих сосудов по краю

разреза желчного пузыря в сторону ворот, разыски-

вают главный ствол пузырной артерии, который, как

правило, после нескольких миллиметров прохожде-

ния делится на левую и правую ветви, достигающие

желчного пузыря. После перевязки пузырной артерии

желчный пузырь может быть вылущен из печеночно-

го ложа при меньшем кровотечении. Если желчный

пузырь сильно сращен с печенью и его удаление гро-

зит значительным повреждением печени, то имеется

еще возможность удалить только переднюю стенку

желчного пузыря, а слизистую задней стенки на пе-

ченочном ложе или соскоблить острой ложечкой или

разрушить электроножом. Последний метод имеет то

преимущество, что протекает со значительно мень-