Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

591

шим кровотечением (операция по Thorek).

Схожим вмешательством является мукоклазия

(лат. mucus — слизь + греч. klasis — ломка), которую

разработал в 1927 году Pribram, но теперь это вмеша-

тельство применяют только в исключительных случа-

ях, а если наталкиваются на значительные трудности,

то от него отказываются. Суть метода состоит в том,

что широко рассекают желчный пузырь и выжигают

электроно жом всю слизистую, а остающиеся края се-

ромускулярного кармана сшивают друг с другом.

Экстирпация желчного пузыря, собственно гово-

ря, означает удаление слизистой. Слизистая желчно-

го пузыря должна быть полностью удалена из пече-

ночного ложа любым способом, так как оставленная

слизистая пузыря, покрытая эпителием, не прижива-

ет к окружающим тканям и приводит к образованию

кисты. Участки же тканей серомускулярного слоя

можно не удалять.

Модификация техники операции

при осложненных состояниях

Классическую технику холецистэктомии прихо-

дится видоизменять при определенных осложнени-

ях.

а) В ряде случаев после вскрытия брюшной по-

лости обнаруживается, что дно желчного пузыря

покрыто конгломератом сальника величиной с кулак.

Если сращение свежее, то сальник легко отделяется

тупым путем пальцем от дна пузыря; иногда, однако,

от сальника к стенке желчного пузыря проходит бо-

гатая сеть сосудов. В особенности это можно наблю-

дать в тех редких случаях, когда вследствие тяжело-

го холецистита основной ствол или ветви пузырной

артерии тромбированы, некроз и перфорация стенки

желчного пузыря были предотвращены реакцией

организма, когда произошло прикрепление к этому

месту сальника. Мощнее всего при этом сращение в

области дна пузыря, которое наиболее удалено от пу-

зырной артерии и потому получает наиболее плохое

кровоснабжение.

В случае значительных и богатых сосудами сра-

щений под припаянный ко дну пузыря сальник заво-

дят палец сначала с одной, потом с другой стороны

вдоль нижней поверхности печени в направлении

ворот пузыря. Там, где сращения обычно более рых-

лые, отделяют сальник от шейки желчного пузыря.

В большинстве случаев это легко выполнимо. Через

полученное отверстие протягивают диссектором ре-

зиновую держалку, при помощи которой, с одной сто-

роны, конгломерат сальника и дна пузыря извлекают

из глубины, а с другой — определяется направление,

где будет произведено их разделение.

Скальпелем в направлении резиновой держал-

ки производится разрез сальника. При этом надо

обратить особое внимание на два фактора. Где-то в

сальнике, возможно, совсем близко от дна желчного

пузыря, проходит поперечноободочная кишка. При

рассечении скальпелем сальника нужно следить за

тем, чтобы не повредить эту кишку. При соответству-

ющей осторожности, если нет пузырнотолстокишеч-

ного свища, можно избежать этого осложнения. Сле-

дует также оставить небольшой участок сальника на

дне пузыря, ибо если дно пузыря полностью оголить,

может легко наступить перфорация стенки желчного

пузыря, которая в таких случаях часто некробиотич-

на или полностью некротизирована, легко рвется и

инфицированное содержимое пузыря может попасть

в брюшную полость. Когда скальпель достигает ре-

зиновой держалки, сальник отделяется от желчного

пузыря. Кровоточащие сосуды на рассеченном саль-

нике пережимаются и лигируются.

б) В случае спонтанно возникшего холецистотол-

стокишечного или холецистодуоденального свища

во время мобилизации передней стенки желчного пу-

зыря вскрывается, с одной стороны, полость желчно-

го пузыря, с другой стороны —поперечноободочная

или двенадцатиперстная кишка. Главное — своевре-

менно обнаружить отверстие в кишке. Отверстие в

двенадцатиперстной кишке распознается легче, так

как из него выделяется большое количество желтого

жидкого пенистого кишечного содержимого. Если же

вскрывается поперечноободочная кишка и отверстие

в ней маленькое, окружающие образования сраще-

ны с сальником, то при недостаточном внимании его

легко не заметить. Если к передней стенке желчного

пузыря приращены соседние ткани и его от них осво-

бождают, то необходимо очень тщательно проверять,

не возникло ли отверстие на стенке поперечнообо-

дочной кишки.

Отверстие в поперечноободочной кишке, как и в

двенадцатиперстной, закрывают несколькими Z-об-

разными или серозными кисетными швами в два или

три ряда. После этого продолжают холецистэктомию

ретроградным или антеградным путем.

в) В случае водянки или эмпиемы пузырь может

содержать 100-150 мл, как правило, инфицированной

«белой» желчи (слизи) или гноя. Большой желчный

пузырь затрудняет освобождение элементов его во-

рот, иногда же, когда его захватывают инструментом

и приподнимают, он легко перфорирует и инфициру-

ет брюшину.

В таких случаях на дно желчного пузыря по кругу

диаметром около 10 мм накладывают кисетный се-

розный шов, стежки которого не связываются, а за-

хватываются зажимом. В центре этого шва толстой

инъекционной иглой диаметром 2-3 мм прокалывают

стенку желчного пузыря и отсасывают его содержи-

мое. В момент извлечения иглы из желчного пузыря

592

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

затягивают кисетный шов и таким образом закрыва-

ют пункционное отверстие. Извлеченная инфициро-

ванная желчь посылается на бактериологическое ис-

следование.

Если желчный пузырь заполнен камнями, то на

протяжении 1-2 см открывают его дно и опорожня-

ют пузырь от его содержимого отсасыванием и спе-

циальной ложкой для камней. После этого отверстие

закрывают несколькими серозными швами. После

опорожнения пузыря продолжают операцию ретрог-

радным или антеградным способом.

г) При подостром холецистите во время пре-

паровки ворот желчного пузыря вследствие большой

хрупкости (клеточная инфильтрация) и кровоточивос-

ти (активная гиперемия) тканей можно натолкнуться

на определенные трудности. Кроме опасности попут-

ных повреждений следует иметь в виду, что воспали-

тельный барьер еще не возник, и потому в ходе опе-

рации в кровообращение может поступать огромное

количество бактерий. В послеоперационный период

это все может быть связано с многодневной высокой

температурой, — реакцией на инфекцию, и явиться

источником септических осложнений (абсцесс пече-

ни, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс легкого и т.

п.).

В тех случаях, когда во время операции обнару-

живается такая патологическая картина, то нецеле-

сообразно форсировать холецистэктомию, можно

закончить вмешательство холецистостомией, а окон-

чательное выполнение вмешательства отложить на

более поздний период.

Осложнения, связанные

с техническими погрешностями

при холецистэктомии

Проблемы, возникающие

в течение операции

Для больного, ежедневно страдающего от колик

при холецистите, холецистэктомия является избав-

лением от мук. Если же хирург на протяжении ка-

жущейся простой операции причиняет попутные

повреждения, то это приводит или к смерти больно-

го или к долгим мучительным страданиям. Поэтому

необходимо максимально все предусмотреть, чтобы

избежать таких повреждений.

Эндотрахеальный наркоз и мышечная релакса-

ция, как и современная противошоковая терапия, со-

здают возможность спокойно работать, обеспечить

безупречный доступ, анатомично препарировать без

всякой спешки, что существенно помогает избежать

попутных повреждений. Однако неутешителен тот

факт, что число холецистэктомии из года в год растет,

а потому все чаще приходится оперировать молодым,

недостаточно опытным хирургам.

Как свидетельствует статистика, и в настоящее

время частота сопутствующих холецистэктомии пов-

реждений все еще высока. По Heberer, на каждые

300-400 операций приходится один случай повреж-

дения желчных путей. По Outgemann, после опера-

ции на желчных путях в 1,5-9,2% случаев развивает-

ся стеноз общего желчного протока. В клинике Мауо

ежегодно производят примерно 80 реконструктивных

операций на желчных путях.

Сопутствующее повреждение при холецистэк-

томии происходит, когда повреждаются или перевя-

зываются: 1) ductus hepatocholedochus, 2) печеночная

артерия, 3) воротная вена.

1) Повреждение ductus hepatocholedochus. Может

быть полноценно и надежно устранено в случае свое-

временного обнаружения и определения, а нераспоз-

нанное повреждение может стоить больному жизни.

Поэтому во время операции в области ворот желч-

ного пузыря каждый пересеченный тяж должен тща-

тельно обследоваться в отношении того, не содержит

ли он желчных путей и не вытекает ли из него желчь.

Рекомендуется также исследовать и удаленный желч-

ный пузырь: только ли одно отверстие от пузырного

протока есть на нем?

Если во время холецистэктомии был вскрыт еще

какой-то желчный проток, то в него сверху и снизу

вводят тонкий катетер Nelaton, через который про-

изводится холангиография для установления анато-

мических соотношений. Кроме этого можно также

с помощью зонда для исследования желчных путей

или щипцов Dejardins исследовать по направлению

кверху оба печеночных протока и по направлению

книзу проходимость через Фатеров сосок в просвет

двенадцатиперстной кишки.

Среди различных повреждений можно легче все-

го обнаружить тотальное поперечное пересечение

общего желчного протока, труднее всего определить

частичное (на каком-нибудь отрезке) повреждение

этого протока инструментом. Это происходит чаще

всего тогда, когда хирург в связи с неожиданным кро-

вотечением из пузырной артерии пытается вслепую

захватить кровоточащий сосуд инструментом. Боль-

шое значение распознавания повреждений должно

быть особо подчеркнуто потому, что только 15% (а

по Lahey — всего 4-5%) повреждений желчных путей

обнаруживаются сразу во время операции.

Если малоопытный хирург обнаруживает или по-

дозревает повреждение ductus hepatocholedochus, то

он должен сразу же вызвать на помощь более опыт-

ного специалиста. Однако и опытный специалист

поступит правильно, если в этом случае попросит

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

593

и другого опытного хирурга подготовиться помочь

ему на операции. Раздавленный отрезок желчного

протока должен быть резецирован, непрерывность

должна быть восстановлена наложением швов над

Т-образной трубкой. В поперечно пересеченный

ductus hepatocholedochus заводят Т-образную трубку,

короткий ствол которой имеет толщину, достаточную

для того, чтобы заполнить просвет протока, тогда как

длинный ствол трубки должен выходить не через ли-

нию разреза, а по крайней мере на 8 мм от нее, через

отдельное отверстие.

При высоком поперечном пересечении длинный

ствол Т-образной трубки должен быть помещен в сто-

рону двенадцатиперстной кишки, при глубоком пере-

сечении — в сторону печени. Пересеченный общий

желчный проток реконструируют над Т-образной

трубкой атравматической иглой тончайшим шовным

материалом (дексон или мерсилен), вворачивающи-

ми узловатыми П-образными швами (см. рис. 5-408,

стр. 622). Т-образная трубка должна оставаться, по

крайней мере, на три месяца, чтобы предупредить

сморщивание стенки общего желчного протока по

ходу циркулярных швов.

Раньше большинство хирургов при сшивании

ductus hepatocholedochus применяло кетгут, посколь-

ку надеялись, что вокруг быстро рассасывающегося

кетгута не будут осаждаться желчные конкременты.

Однако гистологические исследования показали,

что вокруг кетгута происходит вос паление, стенда

желчного хода рубцуется, сужается, на свисающей

нитке может также образоваться камень. Поэтому в

последнее время для швов на желчных путях исполь-

зуют тонкие рассасывающиеся синтетические нити

(дексон = полигликолевая кислота). Вокруг них не

возникает воспаления и не происходит осаждения на

нить желчных солей. Когда нет в распоряжении дек-

соновых нитей, то можно использовать и другой, не

рассасывающийся синтетический материал, прежде

всего мерсилен (иначе его называют дакрон = полиэ-

фир) и пролен (полипропилен).

Когда же при повреждении желчного протока был

вырезан кусок его стенки, то возникает дефект между

двумя оставшимися отрезками, которые не поддают-

ся соединению. В этом случае мобилизуют по Kocher

(см. стр. 446) двенадцатиперстную кишку и вместе

с ней дистальный отрезок общего желчного протока.

После этого удается безо всякого натяжения нало-

жить шов «конец в конец».

Повреждение собственно печеночного протока

происходит очень редко, так как место деления на-

ходится высоко в воротах печени. Но если такое пов-

реждение все-таки произошло, нужно поступить так

же, как при повреждении общего желчного протока.

2) Повреждение печеночной артерии. У общей

печеночной артерии, отходящей от чревного ствола,

три ветви: желудочно-двенадцатиперстная артерия,

правая желудочная артерия и собственная печеноч-

ная артерия. Перевязка общей печеночной артерии

не связана с какой-либо опасностью, так как собс-

твенная печеночная артерия снабжается кровью еще

двумя путями:

а) tr. coeliacus a. gastrica sinistra a. gastrica dextra —

a. hepatica propria;

б) a. mesenterica superior -- a. pancreaticoduodenalis

inferior — a. pancreaticoduodenalis superior - a.

gastroduodenalis — a. hepatica propria (см. рис.

5-151,стр. 418).

Перевязка собственно печеночной артерии связа-

на с опасностью некроза печени, но это тяжелейшее

осложнение можно предупредить большими дозами

пенициллина.

Учитывая сказанное, при возникновении сильно-

го артериального кровотечения во время холецистэк-

томии автор рекомендует применять ручной способ

Baron (см. стр. 595) и накладывает на обращенный к

двенадцатиперстной кишке конец печеночно-двенад-

цатиперстной связки мягкий кишечный жом. Пос-

ле этого кровотечение останавливается. Вытекшую

кровь отсасывают, вытирают и выясняют анатоми-

ческие соотношения. Если затем на одно мгновение

расслабить кишечный зажим, то видно кровоточащее

место. Эту область очень осторожно и точно распре-

паровывают. Если кровоточит пузырная артерия, то

ее перевязывают обычным путем. Прошивание при

этом не рекомендуется, так как легко может произой-

ти попутное повреждение ductus hepatocholedochus.

Если повреждается собственно печеночная арте-

рия, то необходимо обязательно попробовать сшить

оба конца отрезков артерии атравматической иглой с

проленовой ниткой № 6/0, способом «конец в конец»,

что не является бесперспективным мероприятием,

если артерия была только перерезана, но не раздавле-

на, и не была утрачена часть ее стенки. Таким же об-

разом следует попытаться наложить шов и в случае

повреждения правой или левой основной ветви.

3) Повреждение воротной вены. Если повреж-

дается воротная вена, все заливает венозная кровь,

в глубине раны образуется огромная лужа крови.

Первым шагом в ходе гемостаза является примене-

ние ручного приема Вагоп, зажатие рукой, а затем и

эластичным инструментом печеночно-двенадцати-

перстной связки. После отсасывания и вытирания

крови отпрепаровывается ductus hepatocholedochus и

печеночная артерия. Эти два образования освобожда-

ются от инструмента, которым теперь зажата только

культя воротной вены со стороны двенадцатиперс-

тной кишки.

Поврежденную воротную вену нельзя перевязы-

вать, потому что при интактной печени и нормальном

кровообращении перевязка воротной вены приводит

594

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

к смертельному исходу. В течение 1-2 часов после

ее перевязки обычно наступает смерть. Уже через 5

минут после сдавления воротной вены повышается

уровень ПГАТ (трансаминазы плазмоглютаминаспа-

рагиновой кислоты), однако такая стремительная

смерть не может зависеть от нарушения функции

печени, получающей через печеночную артерию до-

статочно богатую кислородом кровь. Смерть в этом

случае является следствием нарушения гемодинами-

ки: устремляющееся в брюшную полость через не-

парные висцеральные ветви брюшной аорты (чрев-

ный «ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии)

большое количество крови в результате закупорки

воротной вены не может оттекать оттуда. Больной

истекает кровью в свою собственную брюшную по-

лость. Возникает гиповолемический шок.

Во всех случаях, когда вследствие кровотечения

сдавливают воротную вену на продолжительное вре-

мя, следует в первую очередь думать о возникнове-

нии гиповолемического шока и предпринять меры

для борьбы с ним. Для этой цели, с одной стороны,

быстро производят переливание больших количеств

крови и вводят препараты прессорной) действия. С

другой стороны, если предполагают, что сдавление

будет продолжаться более 15-20 минут, то несколь-

кими быстрыми движениями разыскивают брюшную

часть аорты над поджелудочной железой, там, где она

выступает между ножками диафрагмы, и без препа-

ровки задней стенки сосуда на аорту накладывают

эластичный сосудистый зажим с мелкими зубцами.

Одновременное отжатие аорты и воротной иены

может продолжаться без риска в течение 30 минут.

Если возникает необходимость в еще более длитель-

ном пережатии сосуда, то в целях предупреждения

повреждения спинного мозга и почек вместо аорты

пережимается только верхняя брыжеечная артерия

(резиновым жгутом или эластичным зажимом). Та-

кое передавливание сосуда можно поддерживать в

течение 1-2 часов.

Если больной справляется с острыми гемодина-

мическими сдвигами вследствие пережатия воротной

вены, но в ходе операции вена подвергается перевяз-

ке, то его жизни в первые дни после операции угро-

жает геморрагический инфаркт кишечника и образо-

вание атрофического красного инфаркта печени.

Совершенно другой исход имеет перевязка ворот-

ной вены в том случае, если проходимость ее была

нарушена еще до операции. Чем богаче коллатераль-

ная сеть воротной вены, тем безопаснее перевязка

этого сосуда.

В состоянии развития коллатеральной сети ворот-

ной вены можно убедиться следующим образом: в

одну из толстых вен брыжейки тонкой кишки вводит-

ся полиэтиленовая трубка или металлическая каню-

ля, связанная с водяным манометром. Если давление

в воротной вене через 15 минут после ее пережатия

— без того, чтобы была пережата аорта или верхняя

брыжеечная артерия, — не становится выше 25 см

вод. ст., то, по всей вероятности, имеются достаточ-

ные коллатерали, т. е. перевязка воротной вены не

приведет к смертельному исходу.

Если в ходе холецистэктомии (или другой опе-

рации) повреждается воротная вена, то необходимо

последовательно предпринять следующее:

а) пережать печеночно-двенадцатиперстную связ-

ку, а затем изолированную воротную вену эластич-

ным сосудистым зажимом,

б) через одну из широких вен брыжейки тонкой

кишки определить давление в воротной вене,

в) наложить эластический жгут на брюшную аор-

ту или верхнюю брыжеечную артерию.

При каждом повреждении воротной вены надо

попытаться реконструировать сосуд сосудистыми

швами «конец в конец». Если вследствие техничес-

ких затруднений это невыполнимо, то дальнейшие

действия зависят от высоты давления в воротной

вене на протяжении 15 минут после прекращения в

ней кровотока. В тех случаях, когда давление в во-

ротной вене не превышает 25 см вод. ст., ее можно

перевязать. При этом рекомендуется в течение 8-10

дней после операции вводить пенициллин и стреп-

томицин, а также внутривенно гепарин, пока сверты-

ваемость крови (по Lee-White) не станет в два раза

выше нормы.

Если давление в воротной вене через 15 минут

после ее пережатия превысит 25 см вод. ст., то пе-

ревязка этого сосуда неминуемо приведет к гибели

больного. В таком случае при любых обстоятельствах

следует найти решение, обеспечивающее отток крови

из воротной вены. Если сосудистый анастомоз сши-

ванием обоих концов осуществить нельзя, то созда-

ется — прямой или с включением участка большой

подкожной вены — портокавальный анастомоз. Ка-

тастрофическую ситуацию можно разрешить также

и при помощи спленоренального анастомоза или на-

ложения анастомоза между переполненной верхней

брыжеечной и нижней полой венами (см. стр. 690).

Проблемы раннего

послеоперационного периода

В ряде случаев в ходе операции хирурги не заме-

чают повреждений ductus hepatocholedochus. После

операции развиваются тяжелые осложнения, которые

можно разделить на три основных типа:

1. После операции из дренажной трубки выделя-

ется много желчи. Если количество выделяющейся

таким образом желчи в день составляет около 1000

мл, то это значит, что произошло повреждение обще-

го желчного протока. Если же это количество значи-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

595

тельно меньше, то значит, открыт акцессорный желч-

ный путь, который не перевязали, или сошла лигатура

с пузырного протока. Если желчевыделение вызвано

повреждением общего желчного протока, стул боль-

ного через 4-5 дней становится ахоличным, тогда как

в других отмеченных выше случаях он совершенно

нормальный. При подозрении на повреждение обще-

го желчного протока должна быть как можно быст-

рее, не позже, чем через 7-8 дней, произведена пов-

торная операция, так как уже через 10 дней образу-

ются трудно разъединимые кровоточивые сращения,

которые значительно затрудняют операцию.

Если же открылся акцессорный желчный проток

или открылась культя пузырного протока, то можно

несколько дней подождать. Если истечение желчи

уменьшается, то есть надежда на скорое спонтанное

выздоровление больного без повторной операции. В

тех случаях, когда продолжает вытекать много жел-

чи, то через определенный срок рекомендуется но-

вая операция. С потерей желчи теряются жидкость и

электролиты, что должно быть восполнено перораль-

ным и внутривенным их введением. Достаточность

восполнения определяется по суточному выделению

мочи. Если количество суточной мочи меньше 1000

мл и удельный вес мочи высок, то значит восполне-

ние недостаточно, больному целесообразно произ-

вести повторную операцию, пока эксикоз, гипокали-

емия и т. п. еще не ухудшили и без того плохое общее

состояние.

2. Послеоперационное развитие интенсивной

желтухи, которое указывает на возможную перевяз-

ку общего желчного протока. В таком случае через

4-5 дней после операции уровень билирубина в сыво-

ротке повышается до 30 мг или даже еще выше, кал

становится ахоличным. Внутрибрюшинная гематома

или скопление желчи в брюшной полости (cholascos

от греч. chole = = желчь -(- ascos = мешок) дают толь-

ко легкую желтуху. В таком случае стул не становит-

ся ахоличным. При подозрении на перевязку общего

желчного протока необходимо как можно быстрее, в

пределах 78 дней произвести повторную операцию,

восстановить билиодигестивную проходимость.

3. После операции развивается желчный перито-

нит, который мог возникнуть вследствие повреж-

дения ductus hepatocholedochus или акцессорного

протока, а также, возможно, в результате соскальзы-

вания лигатуры с культи желчного протока. Если в

брюшную полость попадет небольшое количество

желчи, она медленно всасывается оттуда, возникает

брадикардия (Milk6). Если же за короткое время в

брюшную полость попадет более 200 мл желчи (без

того, чтобы оттуда оттечь), то это может привести к

шоку. При этом необходима немедленная повторная

операция, желчь должна быть удалена из брюшной

полости, а источник ее истечения закрыт. Такого рода

шок обычным путем без операции устранить не уда-

ется ни переливанием крови, ни каким-либо другим

способом противошоковой терапии. Так как желчь

является благоприятной почвой для бактерий, то по-

казано раннее лечение дозами антибиотиков.

Проблемы позднего

послеоперационного периода

(постхолецистэктомические жалобы).

Причины осложнений после холецистэктомии

(как отметил Block, было бы правильнее сказать: не-

смотря на холецистэктомию) можно распределить

на три группы.

1. Ошибочный диагноз. Хотя больной и страдал

желчнокаменной болезнью, причиной жалоб было

не это, а другое одновременно развившееся заболе-

вание: панкреатит, пептическая язва, рак поджелу-

дочной железы, почечнокаменная болезнь и др. Забо-

левание, вызвавшее жалобы, естественно, не могло

само по себе исчезнуть после холецистэктомии, и

поэтому больной нуждается в дальнейшем лечении

(консервативном или хирургическом). Для избежа-

ния подобной ошибки необходимо при каждой хо-

лецистэктомии тщательно осматривать и ощупывать

всю брюшную полость, а перед операцией тщательно

исключить возможность других заболеваний.

2. Проведенная операция оказалась несовершен-

ной и несоответствующей. На основе статистичес-

ких данных, после холецистэктомии в 5-10% случаев

(после холедохотомии еще чаще) остаются камни в

желчных путях, которые называют оставленными

(резидуальными) камнями. Такие камни следует уда-

лять в ходе повторной операции. В последнее время

камни, состоящие только из холестерина, в некото-

рых случаях удалось в течение нескольких недель

растворить с помощью ксенодеоксихолевой кислоты,

которую вводили через трубку Kehr (Jakab).

Иногда бывает и так, что все камни из желчных

путей удалены, но хирург не замечает, что имеется

склеротический стеноз Фатерова соска, который мо-

жет послужить причиной повышения давления в об-

щем желчном протоке и образованию новых камней.

Следует заметить, что камни, оставленные в общем

желчном протоке, твердые, в то время как образован-

ные после операции являются мягкими.

Результатом несовершенной операции является

и синдром культи протока желчного пузыря, о чем

в свое время сообщал В. М. Ситенко. Этот синд-

ром возникает в тех случаях, когда хирург оставляет

слишком длинную культю протока желчного пузыря

при холецистэктомии. В этих случаях вместо 0,5-0,6

см культя остается в несколько сантиметров. Вследс-

твие накопления желчи культя расширяется и увели-

чивается. Часто в ней образуются маленькие камни,

596

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

которые, попадая в общий желчный проток, вызы-

вают типичные колики. Камни, попавшие из культи

пузырного протока в общий желчный проток, увели-

чиваясь в размерах, могут вызывать все неприятные

симптомы желчнокаменной болезни.

В таких случаях приходится повторной операцией

устранять то, что было упущено при первой опера-

ции, устранить механическое препятствие, укоротить

длинную культю пузырного протока и т. д. Но повтор-

ная операция более сложная и сопряжена с большей

опасностью, чем первая. Поэтому надо стремиться

уже при первой операции произвести в полном объ-

еме все необходимые действия, исключающие пов-

торное вмешательство.

3. Проведена ошибочная операция. При холецис-

тэктомии может случиться, что когда хирург даже

не пересекает общий желчный проток, но во время

операции или в послеоперационный период проток

настолько повреждается Рубцовым процессом или

по другим причинам, что это приводит к повышению

давления в нем и в результате к новым жалобам боль-

ного через несколько месяцев после операции. Такой

же результат может быть, если после тотального (или

частичного) рассечения общего желчного протока не

совсем удается его реконструкция. Поздние послео-

перационные стенозы ductus hepatocholedochus про-

исходят в большинстве случаев вследствие техничес-

ких ошибок во время вмешательства.

а) Кровотечение, происходящее из пузырной ар-

терии или ее акцессорной ветви, связано с попыткой

хирурга необдуманно наложить зажим вслепую, при

этом пережимается или раздавливается общий желч-

ный проток. Останавливать кровотечение наложени-

ем инструмента не следует, нужно применить ручной

прием Baron, затем отпрепарировать кровоточащий

сосуд и перевязать его изолированно.

б) При «легкой» холецистэктомии может случить-

ся, что при потягивании за пузырь кнаружи у боль-

ного с энтероптозом произойдет вытяжение общего

желчного протока наружу, так что лигатура, накла-

дываемая на пузырный проток, попадет на одну из

стенок общего желчного протока. Если хирург этого

не заметит, то в послеоперационный период стеноз

усилится.

в) В случае «тяжелой» холецистэктомии тщатель-

ная анатомическая препаровка может встре тить боль-

шие трудности, если желчный пузырь маленький,

сморщенный, частично уже кальцинирован или нахо-

дится в стадии подострого воспаления, так что хирург

может легко повредить при этом общий желчный про-

ток. В случае, когда встречаются подобные трудности,

целесообразно сначала произвести холедохотомию,

ввести зонд в правый печеночный проток и продол-

жить операцию, ориентируясь по ходу этого зонда.

г) Погружение культи пузырного протока за брю-

шину наложением швов. В результате небольшой кро-

воточивости и подтекания желчи вокруг культи, осо-

бенно, если к этому присоединится инфекция, может

возникнуть постепенное сужение общего желчного

протока под действием постепенно развивающейся

компрессии. В связи с развитием фиброза позднее он

будет суживаться все больше и больше. Чтобы избе-

жать этого, лучше всего оставить культю пузырного

протока свободной и в каждом случае подводить к

ней дренажную трубку.

д) Аналогичен механизм действия и тогда, когда с

пузырного протока соскальзывает лигатура или когда

во время операции незаметно рассекают один из до-

бавочных протоков. В обоих случаях в окружности

общего желчного протока накапливается (инфициро-

ванная) желчь, под влиянием чего развивается весьма

выраженный фиброз соединительной ткани или даже

склероз, который может распространиться на окру-

жающие ткани и на стенку желчного протока и пос-

тепенно вызвать его сужение. Развитию склероза со-

единительной ткани способствует и ранняя закупор-

ка и плохая проходимость дренажной трубки, введен-

ной в Винслово отверстие. Вокруг общего желчного

протока легко возникает стерильный желчный или

инфицированный гнойный абсцесс или стерильная

гематома. Желчь, гной и массы крови, окружающие

общий желчный проток, через определенное время

организуются и рубцуются с последующим фибро-

зом и стриктурой.

е) Во время операции ductus hepatocholedochus мо-

жет быть поврежден также вследствие того, что иссле-

дование проходимости сфинктера Одди производится

зондом слишком грубо, в результате чего возникают

небольшие повреждения его тонкой стенки, которая

впоследствии рубцово сморщивается (см. стр. 622).

Повреждение протока может произойти и из-за того,

что он слишком был распрепарован, оголен, возмож-

но, раздавлен, и развившееся после этого хроничес-

кое воспаление вызвало его рубцевание и стеноз.

ж) Наконец, общий желчный проток может быть

поврежден или перевязан во время резекции желуд-

ка, произведенной по поводу пептической язвы. При-

мерно 3% стенозов общего желчного протока возни-

кают таким путем. Peiper в 1968 году собрал данные,

согласно которым в связи с 4295 резекциями желудка

в 37 случаях был поврежден желчный проток (соот-

ветствующее соотношение, значит, 1:1161).

Результатом ошибок, допущенных при операции, в

конечном счете являются все быстро или медленно раз-

вивающиеся стенозы ductus hepatocholedochus, в зави-

симости от степени стеноза и функции печени уровень

давления в общем печеночном протоке повышается (в

норме оно составляет 10-15 см вод. ст.). При ограни-

ченном стенозе нет ахоличного стула и макроскопичес-

ки определяемой желтухи или повышения уровня би-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

597

лирубина в сыворотке, выявляемого обычными лабора-

торными исследованиями. Наиболее чувствительным

является определение уровня щелочной фосфатазы

плазмы, которая уже при давлении в общем желчном

протоке, равном 22-28 см вод. ст., имеет патологичес-

кие значения. Наиболее чувствительна бромсульфале-

иновая проба. Если бромсульфалеин появляется в жел-

чи, полученной через дуоденальный зонд, позже, чем

через 21 минуту, то это значит, что давление в общем

желчном протоке патологически повышено.

Тремя наиболее частыми причинами возникнове-

ния желтухи на 2-6-ом месяце после операции явля-

ются:

Обобщая все ранее отмеченное, можно констати-

ровать, что как во время операции, так и в ранний и

поздний послеоперационный период проблема пов-

реждения ductus hepatocholedochus является цент-

ральной проблемой хирургии желчных путей. Хирург

с мировым именем Kirschner отмечал, что поврежде-

ние желчных путей может произойти даже, если опе-

рирует самый опытный хирург, и не может рассмат-

риваться как безусловная ошибка. Отец хирургии

желчных путей Kehr в 1913 году писал: «Более 20 раз

я при холецистэктомии повреждал печеночный про-

ток. Более того, в 3 случаях я «по ошибке» удалил

этот проток вместе с общим желчным протоком от

ворот печени до самой двенадцатиперстной кишки».

Именно поэтому трудно переоценить значение

этого вопроса. Каждый хирург, начиная операцию на

желчных путях, должен всякий раз думать о том, ка-

кая ужасная трагедия может произойти, если одним

ошибочным движением здоровому человеку повредят

или пересекут общий желчный проток, и он будет об-

речен на бесконечные страдания или даже на смерть.

Возможности избежания технических ошибок

могут быть обобщены следующим образом:

оперируй только при безупречном обезболи-

вании (по возможности только под эндотрахе-

альным наркозом с мышечной релаксацией),

сам проверь положение больного на операци-

онном столе;

выбери двух соответствующих ассистентов;

производи длинный разрез, обеспечивающий 3.

хороший доступ;

не проявляй поспешности, не отвлекайся во

время операции;

будь хорошо осведомлен относительно нор-5.

мальных анатомических соотношений и воз-

можных вариантов и идентифицируй их и с

помощью холангиографии во время опера-

ции;

если нет ясности в обстоятельствах, произве-6.

ди холедохотомию, зондируй желчные пути,

не колеблясь, призови на помощью опытного

хирурга;

не рассекай ни одного образования, не опре-

делив его;

не перевязывай пузырную артерию, если не 8.

уверен, что она идет к желчному пузырю;

если возникнет кровотечение, оставь все инс-9.

трументы и примени ручной прием по Baron;

разыщи впадающий в желчный пузырь доба-10.

вочный печеночный проток и, если такой име-

ется, то перевяжи его;

не перевязывай такой проток, если он впадает 11.

в общий желчный проток, так как это может

быть правый собственно печеночный проток;

если не можешь ориентироваться в области 12.

ворот желчного пузыря, произведи антеград-

ную холецистэктомию;

после холецистэктомии введи в брюшную по-13.

лость дренаж;

поврежденный общий желчный проток нужно 14.

как можно быстрее реконструировать;

легче и лучше предотвратить повреждение об-15.

щего желчного протока, чем излечить его.

Холецистодигестивный анастомоз

Холецистодигестивный анастомоз становится не-

обходимым, если на пути оттока желчи в кишку име-

ется препятствие, которое не может быть радикально

устранено оперативным путем. Таким препятствием

может явиться раковая опухоль Фатерова соска или

головки поджелудочной железы, а также хроничес-

кий панкреатит или рак общего желчного протока.

Если препятствие расположено в сторону печени от

устья пузырного протока (рак печеночного протока),

то нет, конечно, никакого смысла накладывать хо-

лецистодигестивный анастомоз. При препятствии,

вызванном камнем, нужна радикальная операция,

в таких случаях холецистодигестивный анастомоз

противопоказан. При застое желчи вследствие хро-

нического панкреатита целесообразнее наложение

холедоходигестивного анастомоза. Хронический

панкреатит нередко может быть отдифференцирован

от рака поджелудочной железы только на основании

гистологического анализа.

Холецистодигестивный анастомоз — паллиатив-

ная операция, которая предпринимается для устране-

598

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ния желтухи, вызванной иноперабильной злокачест-

венной опухолью. Это простая операция, которая лег-

ко переносится тяжелобольными. Желчный пузырь

при этом всегда сильно расширен и заполнен до пре-

дела темной желчью (желчный пузырь Courvoisier).

Существуют два следующих условия для прове-

дения холецистоэнтеростомии: желчный пузырь дол-

жен содержать много темной желчи, а желчный про-

ток должен быть расширен. Если этих условий нет, то

анастомоз не будет отводить застойную желчь из пе-

чени в кишку, создание его будет противопоказано.

При холецистодигестивном анастомозе давление

в желчном пузыре никогда не достигает нормальной

величины (12-15 см вод. ст.), ведь фактор, когда жел-

чный пузырь благодаря гладкой мускулатуре, вызы-

вающей рефлекторное спадение желчного пузыря,

выпадает. В связи с этим с перистальтической вол-

ной кишки кишечное содержимое легко попадает в

желчный пузырь и через широкий пузырный проток

— во внутрипеченочные ходы. Опыт показывает, что

кишечное содержимое, попадающее в желчные пути,

тем легче выводится обратно в кишку, чем шире би-

лиодигестивный анастомоз. Поэтому надо наклады-

вать анастомоз шириной не менее 2 см и применять

только узловатые швы, так как непрерывные швы мо-

гут сузить отверстие.

Рис. 5-391. Холецистоеюностомия по Roux с Y-образной петлей

Накладывают Y-образный анастомоз по Roux меж-

ду желчным пузырем и длинной петлей тощей киш-

ки, подтянутой перед поперечноободочной кишкой.

Между кишкой и желчным пузырем накладывают

8-10 серозных узловатых швов в направлении про-

дольной оси кишки и поперечно на пузыре. Следует

обращать внимание на то, чтобы нитки не попали в

просвет желчного пузыря, так как вокруг рассасыва-

ющейся нитки могут впоследствии образоваться кон-

кременты. Если желчный пузырь очень переполнен,

и вследствие этого его стенка истончена, рекоменду-

ется по линии предполагаемого анастомоза произвес-

ти пункцию толстой иглой, соединенной с резиновой

трубкой, и опорожнить пузырь от желчи. После этого

мышечная стенка пузыря сокращается, становится

толще, и наложение швов облегчается.

После первого ряда швов, отступя примерно 5 мм

от него, разрезом длиной не менее 2-2,5 см вскры-

вают кишку и желчный пузырь. Содержимое обоих

этих органов отсасывают или вытирают. Тонкой ни-

тью из дексона (мерсилена или кетгута) между пу-

зырем и кишкой накладывают прошивной узловатый

шов сначала по задней, а затем по передней стенке.

Швы завязывают в сторону просвета, два последних

соседних стежка соединяют Z-образным швом. Анас-

томоз завершается передним серозным узловатым

швом (рис. 5-391). К анастомозу подводится «страху-

юший» дренаж.

Операции на общем желчном

и печеночном протоке

Последующее изложение относится, естественно,

не только к общему желчному протоку, но и к вме-

шательствам на печеночном протоке. Поэтому нами

используется и соответствующее обозначение: ductus

hepatocholedochus, выражающее единство этих двух

протоков с хирургической точки зрения, но этот тер-

мин из-за длины слова на практике не привился.

Холедохотомия

Наиболее частым вмешательством на общем жел-

чном протоке является простая холедохотомия, пре-

следующая задачу проверить, насколько проходимы

для желчи желчные пути на протяжении от внутрипе-

ченочных ходов до двенадцатиперстной кишки. Пре-

жде всего ищут камни, а затем исследуют, насколько

легко проходим Фатеров сосок. Следовательно, холе-

дохотомия показана во всех случаях, когда возникает

подозрение на такие изменения.

При холелитиазе следует тщательным образом

произвести ревизию общего желчного протока на

предмет возможного наличия в нем камней, так как

в 10-20% случаев имеются также камни и в общем

желчном протоке. Для исследования общего желчно-

го протока применяются следующие методы.

Пальпация. Указательный палец левой руки вво-

дят в Винслово отверстие, одновременно первым

пальцем скользят по передней поверхности печеноч-

но-двенадцатиперстной связки от печени до двенад-

цатиперстной кишки и дальше по ее передней повер-

хности к Фатерову соску. При ощупывании в поисках

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

599

камней можно ошибиться. Ошибка может быть допу-

щена, когда, например, небольшие узлы поджелудоч-

ной железы или кальцифицированные лимфатичес-

кие узлы принимаются за камни. С другой стороны,

ошибка возникает, когда нельзя определить малень-

кий подвижный камень в широком общем желчном

протоке или его нельзя пальпировать через толстую

головку поджелудочной железы, когда он ущемлен в

Фатеровом соске. Этой ошибки легко избежать, если

предварительно мобилизовать двенадцатиперстную

кишку по Kocher (стр. 446), так как при этом стано-

вится более доступным ретродуоденальный отрезок

(интрапанкреатический и интрадуоденальный) обще-

го желчного протока. Ошибкой является и то обсто-

ятельство, когда камни расположены внутрипеченоч-

но и, поэтому, конечно недоступны для пальпации.

Эффективность пальпации можно повысить вве-

дением через пузырный проток в общий желчный

проток и двенадцатиперстную кишку пуговчатого

зонда или зонда с оливой. Словно проводник, зонд

направляет ощупывающие пальцы вдоль общего

желчного протока и облегчает обнаружение в нем бо-

лее мелких камней. Peter изготовил серию синтети-

ческих зондов с просветом и металлической оливой,

которыми можно не только шинировать общий желч-

ный проток, но и с помощью соединенного с зондом

шприца промыть его и произвести холангиографию.

Холангиография. Лучше всего начать холецис-

тэктомию с небольшого поперечного разреза на пу-

зырном протоке, через который впрыснуть в общий

желчный проток контрастное вещество. Здесь также

можно ошибиться в отношении наличия или отсутс-

твия камней. Так, пузырек воздуха на рентгенограм-

ме принимается за камень, который в -последующем

тщетно пытаются обнаружить. Поэтому необходимо

внимательно следить за тем, чтобы в желчные пути

не попал воздух. Другого рода ошибка возникает, ког-

да очень густое контрастное вещество или контрас-

тное вещество, располагающееся толстым слоем (в

расширенном общем желчном протоке) прикрывает

тень маленького желчного камня. Холангиография

дает надежную картину интрапанкреатического и

интра-дуоденального отрезков общего желчного про-

тока и возможных его сужений.

Манометрия. Остаточное давление в общем жел-

чном протоке дает прежде всего представление об

анатомических соотношениях дистального отрезка

общего желчного протока и области Фатерова соска.

Высокое остаточное давление является препятствием

оттоку, что вызывается камнем, опухолью, хроничес-

ким панкреатитом, склерозом сфинктера Одди.

Холедохоскопия. Если в нашем распоряжении име-

ется холедохоскоп, то им осматривается вся внутрен-

няя поверхность общего желчного протока и может

быть выявлен даже маленький камень, возможно,

вклинившийся в стенку.

Показания к холедохотомии

Хирурги придерживаются разных точек зрения от-

носительно показаний к проведению холедохотомии.

По важности показания к проведению вскрытия

общего желчного протока могут быть распределены

следующим образом:

а) пальпируемый камень в общем желчном про-

токе,

б) холангиография во время операции определяет

патологическую картину,

в) манометрия во время операции определяет па-

тологические изменения, г) общий желчный проток

шире, чем в норме, д) предоперационное рентгено-

логическое исследование определило камни в общем

желчном протоке,

е) у больного отмечалась желтуха в сопровожде-

нии колики,

ж) пузырный проток значительно шире, чем в

норме, и желчный пузырь содержит много мелких

камней, з) стенка общего желчного протока утолще-

на, и) больной страдает хроническим панкреатитом,

к) больной страдает хроническим холангитом, не

поддающимся консервативному лечению.

Показания к холедохотомии многими еще и се-

годня ставятся неправильно, это показывают данные

статистики, согласно которым после холецистэкто-

мии в 10-15% случаев остаются камни в общем жел-

чном протоке. С другой стороны, этот проток доволь-

но часто вскрывают зря, увеличивая таким образом

риск вмешательства. Как показывает практический

опыт: а) примерно в одной трети операций при желч-

нокаменной болезни имеются обоснованные показа-

ния для вскрытия общего желчного протока, б) реша-

ющими для проведения холедохотомии в отдельных

случаях являются те или иные данные, полученные

при пальпации и холангиографии.

Идентификация общего желчного протока

Во многих случаях общий желчный проток может

быть достоверно определен при обычном осмотре.

Неизмененный общий желчный проток расположен

у правого свободного края печеночно-двенадцати-

перстной связки, имеет диаметр от 5 до 10 мм и пред-

ставляет собой круглое, тонкостенное, отливающее

голубизной, не пульсирующее образование. В случае

длительного хронического холецистита, перихоле-

цистита, холангита (или повторной операции) проток

изменяется до неузнаваемости и не может быть от-

личен от окружающих тканей (печеночная артерия,

воротная вена) ни при осмотре, ни при ощупывании.

Затруднения в ориентировке возникают и тогда, когда

гипертрофированное венозное сплетение Цуккеркан-

600

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

для, проходящее по передней стенке общего желчно-

го протока, прикрывает желчный проток, и так как

оно легко ранимо, то при препаровке кровь заливает

всю раневую полость.

Рис. 5-392. Холедохотомия желчный проток, его пунктируют тонкой

иглой, соединенной с 10 гр-овым шприцем, и отсасывают его содержи-

мое:

Если возникает хотя бы малейшее сомнение в от-

ношении образования, принятого за общий

а) при попадании иглой в печеночную артерию

получают артериальную кровь,

б) если же прокалывается воротная вена, то по-

лучают венозную кровь,

в) когда игла попадает в общий желчный про-

ток, то получают зеленоватую густую желчь

слизистого характера, иногда бывает, что

желчь в общем желчном протоке очень гус-

тая и не проходит через иглу, в этих случаях

после извлечения иглы из места вкола выде-

ляется зеленоватая желчь. При обструкци-

онной желтухе, существующей длительное

время, может случиться, что в результате

поражения печени и бактериальной инфек-

ции общий желчный проток будет заполнен

«белой» желчью (Kardos). Если пункционная

игла попадает в просвет двенадцатиперстной

кишки, припаянной к нижней поверхности

печени, то при отсасывании в шприце оказы-

вается светло-желтая пенистая желчь. В этом

случае важно правильно сориентироваться,

чтобы вместо общего желчного протока не

вскрыть двенадцатиперстную кишку.

На супрадуоденальном отрезке точно идентифи-

цированного общего желчного протока после нало-

жения двух швов-держалок скальпелем производят

разрез длиной около 1 см и отсасывают вытекающее

содержимое. Просвет протока держат открытым, на-

кладывая на край разреза серозные держалки и захва-

тив их москитными зажимами (рис. 5- 392).

В общий желчный проток заводят сначала кверху,

в сторону печени, а затем вниз, в направлении две-

надцатиперстной кишки слегка изогнутый пуговча-

тый зонд, щипцы Dejardins для извлечения камней

или ложку для удаления конкрементов. Зондирова-

ние производят медленно и осторожно, чтобы обна-

ружить желчный камень, чтобы когда на него натол-

кнутся инструментом, при этом не повредить стенку

ductus hepatocholedochus. Следует быть особенно ос-

торожным, чтобы не затолкнуть инструментом один

из камней во внутрипеченочный ход. Вдоль инстру-

мента ощупывают желчный ход, контролируя таким

путем, нет ли в нем камня.

Книзу инструмент проводят, легко надавливая,

через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной

кишки. Иногда допускают ошибку, определяя, про-

шел ли инструмент через сфинктер. В этом можно

убедиться лишь увидев металлический блестящий

конец инструмента, просвечивающий через пере-

днюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной

кишки. Если хирург не уверен в проходимости сфин-

ктера Одди и возникает подозрение на оставление

камня в нижней части общего желчного протока, то

мобилизует двенадцатиперстную кишку по Kocher

для осмотра ретродуоденальной части этого протока.

Если в этой части нащупывается камень, то стремят-

ся переместить его кверху и удалить через предвари-

тельно подготовленное холедохотомическое отверс-

тие.

Когда при холангиографии будет определено или

на основании клинических симптомов возникнет по-

дозрение, что камень находится во внутрипеченоч-

ных путях, то его устраняют следующим образом:

а) печень сдавливают обеими руками, продви-

гая их концентрически в сторону ворот пече-

ни, после чего или при этом

б) через холедохотомическое отверстие сначала

в один, а затем в другой главный собственно

печеночный проток вводят резиновую труб-

ку, наиболее толстую из входящих в просвет

протока. Наружный конец этой трубки связан

с отсасывающим аппаратом. Давлением свер-

ху на печень и отсасыванием через трубку

обычно удается удалить камень (или камни).

В последнее время для очистки желчных путей

был изготовлен по образцу эмболэктомического ка-

тетера Fogarty (несколько короче и тоньше его) на-

дувной баллонный катетер. Этот катетер через холе-

дохотомическое отверстие вводится вверх, в печень,

там надувается его баллончик, после чего наподобие

очистки дымохода крупные внутрипеченочные про-

токи очищаются от камней (Morton). Если произ-

водится холедохотомия, то всегда необходимо тща-

тельно промывать все желчные пути, как вверх, так