Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

601

и вниз, это производится солевым раствором через

тонкий катетер.

Проходимость сфинктера Одди нормальная, если

зонд Bakes или Hegar диаметром в 6 мм свободно

проходит через него. В ряде случаев установить это с

уверенностью трудно. Тогда через холедохотомичес-

кое отверстие вводят книзу катетер Nelaton № 18 Ch

диаметром 6 мм. Как только определят, что его конец

в двенадцатиперстной кишке, то сразу же через него

вводят 100 мг-овым шприцем изотонический солевой

раствор или даже воздух. Если конец катетера дейс-

твительно находится в двенадцатиперстной кишке,

то при введении в ее просвет жидкости или возду-

ха она раздуется, в противном случае, если кончик

катетера не прошел через Фатеров сосок, вводимая

жидкость выливается обратно (или выходит воздух)

через холедохотомическое отверстие.

Когда нормальную проходимость Фатерова соска

из-за ущемленного в нем камня, который не удается

сдвинуть с места, нельзя восстановить, или когда вос-

становить проходимость Фатерова соска мешают па-

тологические изменения в самом соске (воспалитель-

ного рубцевания, опухоли), которые нельзя устранить

через желчный проток, необходимо помимо холедо-

хотомии произвести и дуоденотомию (см. стр. 622).

В тех случаях, когда не удается восстановить нор-

мальную проходимость и ширину ретродуоденально-

го отрезка общего желчного протока (внутрипанкреа-

тического и внутридуоденального), из-за его сужения

в результате хронического панкреатита, накладывает-

ся холедоходигестивный анастомоз (см. стр. 614).

Завершающий этап холедохотомии

После холедохотомии можно закончить вмеша-

тельство различным путем:

закрыть холедохотомическую рану швами,1.

дренировать общий желчный проток с выведе-2.

нием дренажа наружу,

дренировать общий желчный проток внутрен-3.

ним дренажем.

Первичный шов общего желчного протока

Часть хирургов считает, что первичный шов на

общем желчном протоке может производиться часто,

другие — что он допустим лишь в исключительных

случаях. Целесообразнее всего избрать «золотую се-

редину». Наложение первичного шва на общий жел-

чный проток при холедохотомии противопоказано,

когда:

а) больного оперируют в состоянии желтухи,

б) вмешательство производится у лихорадящего

больного с холангитом,

в) Фатеров сосок был непроходим или трудно

проходим и стал проходимым только после

смещения ущемленного там камня или уст-

ранения его путем трансдуоденальной сфин-

ктеротомии,

г) были удалены камни из внутрипеченочных

путей,

д) из общего желчного протока выделяется не

чистая прозрачная желчь, а желчная замазка,

е) холангиография во время операции не дала

убедительных сведений.

Зашивать первичным швом рану общего желчно-

го протока во всех остальных случаях допустимо,

например, если обнаруживается тонкий общий жел-

чный проток с тонкими стенками, заполненный про-

зрачной чистой желчью, не имеющий камней, причем

к тому же свободно проходим и Фатеров сосок.

Рану эту зашивают простым или выворачиваю-

щим узловатым матрацным швом атравматичной

иглой, тонкой синтетической нитью из дексона,

дакрона, мерсилена. Применение нерезорбируемой

нити недопустимо, так как вокруг каждого инород-

ного тела, длительное время свешивающегося в

просвет, образуются конкременты, и излечить в та-

ком случае рецидив можно, лишь удалив ошибочно

выбранную нить (Luke). В целом достаточно нало-

жить 4-6 швов для закрытия общего желчного про-

тока. Одиночные швы не должны быть наложены

слишком далеко от края разреза, так как иначе они

сузят просвет протока.

Наружное дренирование общего желчного прото-

ке Дренаж общего желчного протока был предложен

Kehr в 1898 году. Т-образный дренаж был в то время

принят с восторгом, так как такая дренажная трубка

проводила желчь одновременно внутрь и наружу. С

тех пор разработаны и многие другие методы дре-

нирования. Так, например, А. А. Вишневским было

предложено дренирование желчевыводящих путей,

названное его именем.

Дренирование

общего желчного протока по Kehr

Эта методика дренирования позволяет отводить

желчь наружу и одновременно, если Фатеров сосок

нормально проходим, обеспечивает поступление

желчи в двенадцатиперстную кишку. Дренаж Kehr

не мешает прохождению панкреатического сока в

кишку. Применение дренажа показано в тех случаях,

когда

а) должны быть разгружены желчные пути и

клетки печени и

б) если Фатеров сосок имеет вполне нормаль-

ную проходимость.

Для разгрузки желчных путей в виде исключения

применяется Т-образный дренаж и в случае проходи-

мости Фатерова соска, например, если панкреатэкто-

602

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мию намечается произвести только спустя несколько

недель: после того, как пройдет желтуха.

Оригинальный Т-образный дренаж по Kehr изго-

товляется из двух резиновых трубок, завулканизиро-

ванных перпендикулярно одна к другой (рис. 5 -393,

б). Целесообразно раздвоить поперечную часть труб-

ки в продольном направлении перед ее употреблени-

ем, чтобы установить, не сузилось ли в ходе вулка-

низации отверстие в том месте, где обе трубки были

завулканизированы. Неблагоприятным моментом яв-

ляется то обстоятельство, что когда через несколько

недель после операции извлекают Т-образную труб-

ку, то ее поперечная часть может оторваться и уда-

лять ее из общего желчного протока можно только

при релапаротомии.

В последнее время изготовляют такой Т-образ-

ный катетер (Rusch), который отлит из одного «кус-

ка» и поперечная часть которого представляет со-

бой желоб половины трубки. При такой конструк-

ции угрозы разрыва катетера нет. Описанного ос-

ложнения можно избежать также, если изготовить

Т-образный дренаж самим, разрезав на половинки

длиной 4-6 см прямыми ножницами конец простой

трубки, вводимый в общий желчный проток (рис.

5-393, б).

Роль Т-образного дренажа может выполнить и

обычный катетер Nelaton, на котором образуют вто-

рое отверстие (рис. 5-393, в). Этот катетер имеет пре-

имущество, что он при извлечении не разрывается,

однако он легко может спонтанно выпасть. В послед-

нее время фирма Rusch изготовляет такие Т-образные

катетеры по Kehr, на обоих коротких отрезках кото-

рых есть надувные манжеты (т.н. дренаж De Rosa). С

помощью их легче провести холангиографию, полу-

чаются более контрастные снимки, так как введенное

контрастное вещество не вытекает рядом с трубкой

из общего желчного протока.

Один конец поперечной части Т-образной дренажной

трубки заводится кверху, в сторону печени, другой конец

— книзу, в сторону двенадцатиперстной кишки. Верх-

ний конец трубки надо коротко обрезать (1-3 см), чтобы

он находился в общем печеночном протоке, так как если

трубка попадет в один из собственно печеночных про-

токов, то это затруднит свободный отток желчи из дру-

гого собственно печеночного протока. Нижняя бранша

должна, как правило, быть короче (примерно 1 см), чем

верхняя, чтобы она не доставала до сфинктера Одди.

Если применяется катетер Nelaton, то ножницами

накладывают еще одно отверстие примерно в 2-3 см

от кончика катетера, на противоположной стороне

от уже имеющегося отверстия. После этого катетер

заводят в сторону печени, чтобы находящееся на его

конце отверстие было обращено в одну сторону, а

сделанное второе отверстие — в другую. После вве-

дения Т-образного катетера разрез общего желчного

протока сужается обычным уз ловатым или узловатым

матрацным швом с применением атравматической

тонкой дексоновой нити, чтобы отверстие туго обхва-

тывало дренажную трубку. Через наружное отверстие

дренажной трубки начинает капать светлая печеноч-

ная желчь, что служит доказательством правильного

расположения и достаточной проходимости трубки.

Если желчь не появляется, то дренажную трубку про-

поласкивают изотоническим солевым раствором.

Рекомендуется также ввести через дренажную

трубку контрастное вещество и посредством холанги-

ографии убедиться в том, что дренаж хорошо распо-

ложен, а его концы необходимой длины и не перегну-

ты, что не осталось камня в желчных путях и Фатеров

сосок проходим под небольшим давлением и т. п.

Pie. 5-393. Наружное дренирование общего желчного протока: а) Т-образной трубкой по Kehr, б) Т-образной трубкой, которую самим легко изгото-

вить из простой дренажной трубки, в) катетером Nelaton, который прекрасно замещает Т-образную трубку

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

603

Транспапиллярное дренирование

общего желчного протока

и двенадцатиперстной кишки по Cattell

Эта методика отличается от дренирования по Kehr

в основном тем, что нижняя ветвь Т-образного дре-

нажа свешивается через Фатеров сосок в просвет

двенадцатиперстной кишки. Дренаж Cattell как бы

объединяет преимущества дренажа по Kehr и били-

одигестивного анастомоза, осуществляя постоянный

отток желчи через искусственно поддерживаемый

открытым Фатеров сосок в кишку. Кроме того, этот

катетер может быть в любое время извлечен.

Дренаж Cattell представляет защиту от осложне-

ний, как, например, послеоперационного отека или

спазма, из-за раздражения, вызванного механическим

путем во время операции или при повреждении сфин-

ктера Одди. Он также предохраняет от рубцового сте-

ноза рассеченного сфинктера при склеротическом од-

дите. Наряду со всеми этими преимуществами дренаж

по Cattell имеет тот недостаток, что вслед ствие посто-

янного механического раздражения свешивающаяся в

просвет двенадцатиперстной кишки поперечная часть

дренажной трубки тесно обхватывает сфинктер Одди.

Ежедневно выделяемое количество панкреатического

сока в 1000-1500 мл не может из-за этого беспрепятс-

твенно попасть в кишку. Таким образом, давление в

Вирсунгиевом протоке поднимается и вызывает ост-

рый, тяжело протекающий панкреатит.

В целях профилактики острого панкреатита лучше

всего вовсе не применят» дренаж Cattell, а если все-

таки решают его применить, то лучше приготовить

его самим из резиновой трубки в виде Т-образного

дренажа или дренажа из половины резиновой трубки,

так как от такого дренажа можно скорее ожидать, чем

от круглой дренажной трубки Kehr, попадание панк-

реатического сока через углубление в трубке в кишку.

Если после оставления дренажа Cattell в послеопе-

рационный период возникает подозрение на острый

панкреатит (сильные боли в животе, циркуляторный

коллапс, высокие величины диастазы в сыворотке и

моче, возможно, и в интраабдоминальном пунктате

или в выделяемой из дренажной трубки желчи), то

тогда рекомендуется сразу же извлечь трубку до раз-

вития необратимых состояний.

Через отводящую трубку дренажа может оттекать

сок двенадцатиперстной кишки. Количество его в це-

лом незначительное, но при наличии спазма двенад-

цатиперстной кишки оно может увеличиться за сутки

до 2-3 л, вследствие чего больной за короткое время

может попасть в такое же критическое состояние, как

при свище двенадцатиперстной кишки. При выра-

женном дуоденальном рефлюксе также необходимо

удалить дренажную трубку.

В дуоденальный конец дренажа Cattell могут по-

пасть остатки пищи, которые закупоривают трубку и

могут вызвать восходящий холангит. В этом случае

не рекомендуется прополаскивать дренажную труб-

ку снаружи, так как в результате инфекция еще лег-

че проникает во внутри-печеночные желчные пути.

Лучше всего дренажную трубку извлечь.

Интересно наблюдение (Hess), что дренаж Cattell

часто вызывает выраженное отсутствие аппетита,

причина этого явления неизвестна. Однако в тот же

день, когда трубка извлекается, аппетит у больного

восстанавливается.

Дренирование общего желчного протока по Kehr с

транспапиллярным дуоденальным дренированием по

McWolfa. Обычно при этом остроумном вмешательс-

тве рядом с Т-образной трубкой Kehr через холедохо-

томическое отверстие в общий желчный проток, а за-

тем через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку

вводится тонкая полиэтиленовая трубка. Тонкая труб-

ка из синтетического материала может быть закрыта в

любое время независимо от Т-образного дренажа.

Нет и угрозы закупорки Т-образного дренажа пище-

выми массами и возникновения вследствие этого вос-

ходящего холангита и резко выраженной анорексии.

Однако после операции опасен острый панкреатит,

так как сфинктер Одди может замыкаться на тонкой

трубке. Большое преимущество дренажа Mollowitz

заключается (теоретически) в том, что желчь, отте-

кающая через длинную трубку дренажа Kehr, может

быть вновь введена в двенадцатиперстную кишку, и,

таким образом, в организме больного сохраняются

ценные вещества. Однако в связи с опасностью воз-

никновения острого панкреатита эта методика при-

меняется только немногими и редко.

Это вмешательство лучше, чем транспапиллярное

дренирование по Cattell. Однако и здесь необходимо

с повышенным вниманием наблюдать за больным в

послеоперационный период; при малейшем подозре-

нии на возможность развития панкреатита дренаж по

Mollowitz следует извлечь. По сравнению с методом

Cattell эта методика имеет и то преимущество, что Т-

образный дренаж после извлечения трубки Mollowitz

может быть оставлен в общем желчном протоке и

свободно отводить желчь.

Транспапиллярное и трансдуоденальное дрени-

рование общего желчного протока по Voeicker. При

этом вмешательстве общий желчный проток дрени-

руют через Фатеров сосок и двенадцатиперстную

кишку наружу. Так как для применения дренажа по

Voeicker необходимо произвести дуоденотомию, то

этот метод может быть применен только в тех слу-

чаях, когда двенадцатиперстную кишку вскрывают

во время операции. Это имеет место, например, при

вмешательстве по поводу ущемленного в Фатеровом

соске камня, стенотического папиллита, опухоли Фа-

терова соска и т. п.

604

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Классический дренаж по Voeicker накладывают

следующим образом. На переднюю стенку нисходя-

щей части двенадцатиперстной кишки накладывают в

1 см друг от друга 2 серозных держалки. Между ними

вскрывают двенадцатиперстную кишку скальпелем

или электроножом на протяжении 1-2 см в продоль-

ном направлении. Содержимое кишки отсасывается и

вытирается. В настоящее время вместо продольного

разреза чаще производят поперечный разрез двенад-

цатиперстной кишки на участке против Фатерова со-

ска. Просвет двенадцатиперстной кишки удерживает-

ся открытым с помощью двух маленьких крючков.

Затем через холедохотомическое отверстие вводят

книзу слегка изогнутый пуговчатый зонд, пока он не

появится, пройдя через Фатеров сосок, в двенадца-

типерстной кишке. Вокруг головки зонда завязывают

крепкую льняную нитку (рис. 5-394, а) и вытягивают

зонд вместе с ниткой из холедохотомического отвер-

стия. Нижний конец нитки продевают через острую

иглу, которой прошивают кончик катетера Nelaton

№16-18 Ch, и на нем завязывают нитку.

Рис. 5-394. Транспапиллярное и трансдуоденальное дренирование

общего желчного протока по Voelcker а) пуговчатым зондом, б) катетер

Nelaton проводится в общий желчный проток

Потягивая за нитку от холедохотомического от-

верстия, протаскивают катетер Nelaton через дуоде-

нотомическое отверстие и через сосочек двенадцати-

перстной кишки кверху (рис. 5-394, б), до тех пор,

пока кончик катетера не покажется в холедохотоми-

ческом отверстии. Нитка обрезается, головка катете-

ра проводится еще выше в общий желчный проток

(над подлежащим наложению рядом швов общего

желчного протока). В таком положении на той час-

ти катетера, которая расположена непосредственно

над Фатеровым соском в общем желчном протоке и

под Фатеровым соском в двенадцатиперстной кишке,

накладывается несколько боковых отверстий. Через

эти отверстия желчь из общего желчного протока и

поджелудочный сок из поджелудочной железы течет

в катетер, а оттуда в двенадцатиперстную кишку.

После этого переходят к закрытию отверстий на об-

щем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке.

Большим преимуществом дренирования по Voelcker

является то, что хорошо отводя желчь из общего жел-

чного протока, он предоставляет возможность полно-

стью закрыть рану этого протока. Холедохотомическое

отверстие наглухо закрывается простым или матрац-

ным узловатым швом над катетером Nelaton атравма-

тичными дексоновыми или мерсиленовыми нитками.

Затем следует самая сложная часть операции:

сужение дуоденотомического отверстия, чтобы оно

плотно прилегало к катетеру Nelaton, и формирова-

ние канала для катетера Nelaton по способу Witzel или

Marwedel книзу от дуоденотомического отверстия.

Продольный или поперечный разрез двенадцати-

перстной кишки сужается вокруг катетера Nelalon с

помощью узловатых вворачивающихся серо-серо-

зных швов. Первый ряд швов покрывается еще одним

рядом узловатых серо-серозных швов. Прошивной

шов через все слои здесь не применяется потому, что

он может слишком сузить просвет двенадцатиперс-

тной кишки. Книзу от ряда швов на переднюю стен-

ку двенадцатиперстной кишки накладывается кате-

тер Nelaton и на нисходящей части кишки для него

формируют канал по Witzel или Marwedel. Обычно

достаточно трех-четырех стежков, так как большее

количество здесь и не умещается. Наружный конец

катетера Nelalon через отдельное отверстие выводят

через брюшную стенку.

Закрытие дуоденотомической раны и создание ка-

нала по Witzel (Marwedel) суживает просвет двенад-

цатиперстной кишки. Однако сужение это обычно

не таких размеров, чтобы вызывать затрудненность

пассажа. Сужения просвета можно вообще избежать,

модифицировав дренирование по Voelcker следую-

щим образом.

Через небольшое поперечное дуоденотомичес-

кое отверстие и Фатеров сосок в общий желчный

проток проводится катетер Nelaton, разрез желчно-

го протока закрывается. На передней стенке желуд-

ка накладывается маленькое отверстие, через него в

двенадцатиперстную кишку проводится пуговчатый

зонд, с помощью которого наружный конец катетера

Nelaton протягивается из двенадцатиперстной киш-

ки в ретроградном направлении, через привратник в

желудок. На желудке для катетера делается неболь-

шой канал по Witzel (Marwedel) (рис. 5-395). Там, где

катетер выходит из этого канала, изнутри кнаружи

его проводят через брюшную стенку. Часть желудка

вокруг дренажной трубки несколькими швами под-

шивают к пристеночной брюшине (см. стр. 422). Ду-

оденотомическое отверстие закрывается поперечно

наложенными одним или двумя узловатыми серо-се-

розными швами.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

605

Дренаж общего желчного протока по Voelcker, если

его конец проводится через желудок, имеет большие

преимущества:

а)

происходит хорошая разгрузка общего желч-

ного протока,

б) если часть дренажной трубки пережимается

вне живота, то желчь течет в двенадцатиперс-

тную кишку,

в)

после извлечения дренажа желчный свищ не

остается как после дренирования по Kehr,

так как в данном случае холедохотомическое

отверстие закрывают во время операции, а

стенки канала, образованного по Witzel, пос-

ле извлечения трубки дренажа в течение не-

скольких часов спадаются.

Дренаж общего желчного протока по Voelcker

имеет единственное неблагоприятное последствие:

примерно в 5% случаев после операции из-за нару-

шений оттока возникает тяжелый острый панкреатит,

который может привести к летальному исходу.

Рис. 5-395. Модифицированный дренаж Voekker, наложенный через

желудок (а и б)

Развитие этого осложнения можно предупредить

вводя через двенадцатиперстную кишку и Фатеров

сосок в Вирсунгиев проток на глубину нескольких

сантиметров тонкую мягкую полиэтиленовую трубку

и рядом с этой трубкой в общий желчный проток —

катетер Nelaton. В обеих трубках, там, где они прохо-

дят в просвете двенадцатиперстной кишки, наклады-

вают 1-2 боковых отверстия, и трубки укладываются

затем в канале, образованном по способу Witzel. Эта

манипуляция довольно сложная, так как введение по-

лиэтиленовой трубки в проток поджелудочной желе-

зы часто не удается. При этом могут быть поврежде-

ны Фатеров сосок и поджелудочная железа.

За состоянием больного после наложения дрена-

жа по Voelcker следует наблюдать особенно внима-

тельно. Если возникнет подозрение на панкреатит,

то следует применить медикаментозное лечение (см.

стр. 647). Если же положение в течение 12-24 часов

не улучшается, дренаж Voelcker необходимо извлечь.

Дренирование

общего желчного протока по Bailey

При этом малоизвестном и редко применяемом

методе перед операцией через нос больному в две-

надцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд,

изготовленный, по возможности, из синтетического

материала и без оливы. После доуденотомии кончик

зонда проводят через Фатеров сосок в общий желч-

ный проток (рис. 5-396).

На той части зонда, которая теперь находится в

просвете двенадцатиперстной кишки, наклады вают

1-2 боковых отверстия. Сильно изогнутый зонд мо-

жет легко выскользнуть из общего желчного протока,

при Этом его конец попадает в двенадцатиперстную

кишку. Чтобы воспрепятствовать этому по обеим

сторонам соска на слизистую двенадцатиперстной

кишки накладывают шов из кетгута и завязывают его

над зондом, непосредственно перед его вхождением

в Фатеров сосок.

Поперечный разрез стенки двенадцатиперстной

кишки зашивается в два ряда узловатыми серо-серо-

зными швами.

Дренирование общего желчного протока по Bailey

выгодно в том отношении, что ни в этом протоке, ни

в двенадцатиперстной кишке не остается отверстия.

Неудобством метода является то обстоятельство, что

независимо от того, как был фиксирован сильно изог-

нутый дренаж, он может легко и преждевременно вы-

скользнуть из общего желчного протока. Кроме того,

оставление зонда, введенного через нос и желудок,

на длительное время очень неприятно больному.

Перечисленные здесь методы дренирования при-

меняются для отведения желчи и разгрузки общего

желчного протока в первую очередь после холедохо-

606

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

томии и удаления камней из общего желчного прото-

ка. Эти методы дренирования могут применяться и

после наложения холедоходигестивного анастомоза

для поддержания стомы открытой (см. стр. 616). На

рис. 5-397 схематически представлены различные

методы дренирования. На практике выбор метода

осуществляется следующим образом:

а) после обычной холедохотомии, если Фатеров

сосок легко проходим, применяют дренаж

Kehr,

б) дренаж по Voelcker с дренажной трубкой, вы-

веденной через желудок, применяют прежде

всего после оперативного разрешения стено-

за общего желчного протока для поддержа-

ния открытым билиодигестивного анастомо-

за (см. стр. 628).

в) дренажи по Cattell и Mollowitz автор не ре-

комендует, хотя часто они могут принести

пользу.

Какой бы дренаж ни был применен, через него

обязательно производят послеоперационную холан-

гиографию и удаляют его только тогда, когда рентге-

новская картина не выявляет отклонений. Контраст-

ное вещество не следует вводить через дренажную

трубку под большим давлением, так как вследствие

этого может возникнуть панкреатит или холангит.

Рис. 5-396. Наружное дренирование общего желчного протока по

Bailey

е ж з

Рис. 5-397. Методы наружного дренирования общего желчного протока Т-образная дренажная трубка Kehr, б) Т-образная трубка собственного

изготовления, в) катетер Nelaton, г) дренаж по Caltell, д) дренаж по Mollowitz, е) дренирование по Voelcker, ж) дренирование по модифицированному

способу Voelcker, з) дренаж по Bailey

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

607

Внутреннее дренирование

общего желчного протока

Относительно показаний для этого вмешательства

при желчнокаменной болезни мнения хирургов раз-

личны. Некоторые из них считают первичный шов

общего желчного протока после устранения камней в

этом протоке и обеспечения свободного оттока желчи

допустимым во всех случаях. Точка зрения автора по

этому вопросу изложена на стр. 609. Другие хирурги

(Eisert) заканчивают вмешательство после удаления

камней наложением холедоходигестивного анасто-

моза, ис ходя из тех соображений, что если в общем

желчном протоке были камни, никогда нельзя исклю-

чить возможность резидуального камня. Этот камень

может происходить из недоступных внутри-печеноч-

ных желчных ходов (твердый камень, псевдорецидив

желчнокаменной болезни) или, возможно, из-за об-

разования новых камней в результате застоя желчи

(мягкий камень, истинный рецидив желчнокаменной

болезни).

Этой крайне радикальной точки зрения придер-

живаются лишь весьма немногие, и поэтому во время

операции по поводу холедохолитиаза вмешательство

заканчивается наложением холедоходигестивного

анастомоза, если:

а) операционная холангиография не позволяет

полностью исключить возможность оставле-

ния желчного камня (быть может, внутрипе-

ченочного),

б) из общего желчного протока выделяется жел-

чная замазка, поэтому следует считаться с

возможностью возникновения истинного ре-

цидива желчнокаменной болезни,

в) нельзя устранить холедохотомией камень,

вклинившийся в Фатеров сосок, и из-за тя-

желого общего состояния больного или его

преклонного возраста трансдуоденальная

сфинктеротомия противопоказана.

Эта мысль приводит к много дискутируемому

в настоящее время вопросу, какое вмешательство

предпочесть: сфинктеротомию или холедохоэнте-

ростомию? Ответ не может быть категорическим.

Обычно мы стремимся к тому, чтобы восстановить

физиологическое состояние, и если это невозмож-

но, то создать ситуацию, хотя бы близкую к физио-

логической. Сфинктеротомия (см. стр. 623) дает от-

личные и стабильные результаты (Szeleczky), если

препятствие локализовано только в Фатеровом

соске, но операция эта труднее, чем холедохоэнте-

ростомия и смертность при ней несколько выше.

Сфинктеротомия применяется прежде всего при

первичном стенозе Фатерова соска и при «тощем»

общем желчном протоке, при «толстом» общем

желчном протоке надежнее наложить анастомоз.

Если препятствие локализуется на ретро-панкреа-

тической части общего желчного протока или еще

выше, то восстановить отток желчи можно только

холедохоэнтеростомией, физиологический барьер

сосочкового сфинктера следует принести в жертву

свободному оттоку желчи (Schriefers). Однако в та-

ком случае может быть показана наряду с билиоди-

гестивным анастомозом и сфинктеротомия, чтобы

панкреатический сок мог свободно оттекать в две-

надцатиперстную кишку (Stiller).

Нужно принимать во внимание и то, что широ-

кая сфинктеротомия, конечно, исключает функцию

сфинктера Одди, таким образом, создавшееся поло-

жение соответствует интрадуоденальной холедохо-

дуоденостомии. Тем самым становится возможным

рефлюкс желудочно-кишечного содержимого в жел-

чные пути, что может вызвать восходящий холангит.

Однако, по мнению Szeleczky, хорошо проведенное

«рассечение не прекращает функции сфинктера,

волокна собственного сфинктера общего желчного

протока остаются неповрежденными и продолжают

функционировать».

Многие хирурги — в том числе и автор этих строк

— предпочитают холедохоэнтеростомию сфинктеро-

томии, если свободный отток желчи в двенадцати-

перстную кишку простой холедохотомией восстано-

вить нельзя и если общий проток сильно расширен.

При тонком общем протоке рекомендуется сфинкте-

ротомия. Если же не удается с ее помощью устранить

препятствие оттоку желчи, то общий желчный про-

ток расширится, и позднее, при более благоприятных

условиях можно будет наложить анастомоз. Холедо-

хоэнтеростомия по частоте выполнения вторая опе-

рация в хирургии желчных путей.

На основании всего сказанного холедохоэнтерос-

томия — кроме упомянутых случаев холедохолитиа-

за — показана в следующих случаях:

а) если панкреатическая часть общего желчного

протока рубцово трубковидно сужена в результате

хронического пакреатита,

б) панкреатическая часть общего желчного про-

тока сужена в результате иноперабильной карциномы

поджелудочной железы (или же полностью облите-

рирована) у и больного нет удален — и имеются не-

обходимые условия, см. стр. 605, — то накладывает-

ся холецистоеюностома,

в) при иноперабильной опухоли Фатерова соска,

если у больного уже нет желчного пузыря,

г) при склерозе соска воспалительной этиологии,

стенозирующего характера, не поддающемся лече-

нию другими путями,

д) в случае обширного повреждения общего жел-

чного протока, не поддающегося лечению другими

путями. Это вмешательство может быть произведе-

но при операционной травме как первичное или же в

608

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ходе релапаротомии спустя несколько дней.

Холедохоэнтеростомия исключает функциони-

рование сфинктера Одди, этого клапана, пропуска-

ющего желчь в одном направлении. Тем самым воз-

дух и содержимое из кишки может попасть в общий

желчный проток, а оттуда и во внутрипеченочные

желчные пути. После холедохоэнтеростомии часто

на простом рентгеновском снимке можно видеть,

как благодаря спонтанному попаданию воздуха хо-

рошо вырисовывается вся система желчных путей.

Недостатком холедохоэнтеростомии является еще

и то, что давление в общем желчном протоке падает

до нуля, и поэтому желчный пузырь не наполняется,

его наполнение и опорожнение полностью нарушены.

Поэтому в тех редких случаях, когда во время нало-

жения холедохоэнтеростомы еще сохранен желчный

пузырь, рекомендуется одновременно выполнить и

холецистэктомию.

Теоретически недостатком холедохоэнтеростомии

является также и то обстоятельство, что часть общего

протока под анастомозом, за поджелудочной железой

образует слепой карман, в который могут попасть ку-

сочки пищи и там задерживаться. Однако патогенную

роль такого слепого кармана удалось подтвердить

лишь в небольшом проценте послеоперационных на-

блюдений.

Большим преимуществом холедохоэнтеростомии

является, что по сравнению с остальными сложными

операциями она мало отягощает больного, который

обычно через короткое время после вмешательства

освобождается от желтухи и быстро выздоравливает.

Большим преимуществом этого вмешательства явля-

ется и то) что в том случае, если в желчных путях ос-

тается камень или он образуется там позже, то через

широкий анастомоз этот камень может безо всяких

осложнений спуститься в кишку. Смертность при

операции составляет не более 2-3%.

Все сказанное здесь, естественно, до некоторой

степени отражает субъективную точку зрения автора

на данное вмешательство, что при обсуждении тако-

го спорного вопроса неизбежно. Однако совершенно

очевидно, что преимущества сфинктеротомии перед

холедохоэнтеростомией можно защищать точно с та-

кой же убежденностью.

Основные принципы наложения билиодигестив-

ных анастомозов При наложении любого билиоди-

гестивного анастомоза нужно исходить из следую-

щих принципов в отношении техники операции:

а) Билиодигестивный анастомоз будет функци-

онировать тем лучше и со временем будет сужаться

тем меньше, чем более здоровые (не рубцовые, не

отечные, с хорошим кровообращением) ткани соеди-

няются, исключив всякое их натяжение.

б) Даже идеально наложенный анастомоз за не-

сколько недель или месяцев сморщивается примерно

до двух третей своего первоначального поперечного

сечения. Именно поэтому билиодигестивная стома

должна быть так велика, как только это возможно.

Поскольку анастомоз с диаметром менее 1 см вы-

зывает застой, то в ходе операции анастомоз должен

быть наложен таких размеров, чтобы его диаметр

был не менее, 5-2см.

в) Шов нужно накладывать так, чтобы края сли-

зистой вворачивались внутрь, но не создавали ши-

рокого края, суживающего анастомоз. В интересах

этого рекомендуется на анастомозируемом отрез-

ке кишки после ее вскрытия циркулярно обрезать

слизистую. Следует тонкими лигатурами, прижи-

ганием электроножом достигнуть такого гемоста-

за, чтобы кишечная рана была абсолютно «сухой».

Там, где это возможно, накладывается двухрядный

шов, но если стенка желчного хода очень тонкая,

можно создать хорошо функционирующий анасто-

моз и с помощью однорядного шва, если приме-

нять следующие вспомогательные манипуляции.

При двухрядном шве наружный ряд следует накла-

дывать льняными, шелковыми или мерсиленовыми

нитками, а внутренний — дексоновыми нитками

(мерсиленом) при однорядном шве нужно шить

только дексоном (мерсиленом). При этом будет

меньше вероятность осаждения конкрементов вок-

руг нитей.

г) Все швы должны накладываться тонкой, ат-

равматической иглой и очень тонким шовным ма-

териалом (5/0). Все швы должны быть простыми

или матрацными узловатыми, так как непрерыв-

ный шов сужает анастомоз. Швы должны наклады-

ваться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм

от него, чтобы в просвет не выворачивался слиш-

ком широкий край слизистой. Расстояние меж-

ду отдельными стежками не должно быть менее

2 мм, чтобы захваченный в шов 1 мм-овый край

имел хорошее кровоснабжение. В интересах этой

же цели узлы нужно затягивать лишь слегка, что-

бы края раны только прилегали друг к другу, но

нити не прорезывались. Если отмечается некроз

тканей, по какой бы причине он ни возник, образу-

ется желчный свищ. Это имеет те неблагоприятные

последствия, что, с одной стороны, свищевой ход

постоянно пуст и стенки его спадаются, нет факто-

ра, который поддерживал бы анастомоз открытым,

а потому в таком случае он сморщивается больше

обычного. С другой стороны, в брюшной полости

желчь вокруг анастомозов вызывает хроническое

воспаление, а затем рубцевание, что еще более су-

жает анастомоз.

С тех пор как в хирургии желчных путей исполь-

зуют более тонкие иглы, более тонкий шовный ма-

териал и более щадящую оперативную технику, зна-

чительно улучшились результаты операций. Сшить

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

609

общий желчный проток так, чтобы не возникло су-

жения, гораздо труднее, чем такую же по калибру

артерию. Кроме этого значение имеет и то, что дав-

ление в общем желчном протоке низкое, а в артерии

— высокое.

д) Поддержание анастомоза открытым можно до-

стигнуть, а также снизить возможность его сужения

с помощью внутреннего дренажа, проведенного че-

рез стому. Для этой цели лучше всего пользоваться

катетером Nelaton или синтетической трубкой. Дре-

нажная трубка должна иметь такую толщину, чтобы

только заполнить просвет анастомоза, если же она че-

ресчур тонка, то не предупреждается сморщивание, а

если трубка слишком толстая — то могут возникнуть

надрывы по краю стомы. Дренаж при необходимос-

ти может быть оставлен на несколько месяцев (2-6).

В случае холедохоэнтеростомии дренажную трубку

выводят через стенку тощей кишки и в нескольких

местах фиксируют ее швами к печеночному протоку,

кишечной стенке и брюшной стенке, причем в тем

большем числе мест, чем дольше намерены оставить

эту трубку в организме.

е) Улучшению функции билиодигестивного анас-

томоза можно помочь и таким способом, который по-

могает также избежать его постоперативного смор-

щивания. Этот способ состоит в том, что по обеим

сторонам готового анастомоза укладывается две

резиновые трубки, концы которых открыты и вбли-

зи концов трубок наложено по одному-двум отвер-

стиям. В случае необходимости дренажные трубки

фиксируются швом в таком положении, чтобы их от-

крытый конец находился вблизи от анастомоза. Обе

трубки выводятся через брюшную стенку каждая че-

рез особое отверстие, здесь, подключая Y-образную

стеклянную трубку, резиновую трубку и стеклянный

сосуд, устанавливают постоянный слабый отсос (5-10

см вод. ст.).

Этим методом можно достигнуть того, чтобы, с

одной стороны, отсосать каждую каплю желчи, про-

сачивающуюся по линии анастомоза, и тем самым

предупредить перитонит, пролиферацию, рубцева-

ние и сморщивание в области стомы. С другой сто-

роны, постоянное отсасывание создает вакуум вок-

руг анастомоза, притягивая туда окружающие орга-

ны, которые через 8-10 дней прилипают и окружают

анастомоз.

До тех пор пока между анастомозом и окружа-

ющими органами есть какая бы то ни было тонкая

желчная пленка, пока анастомоз «плавает» в жел-

чи, такого склеивания не наступает. ж) Внутрен-

нее дренирование может разгрузить билиодигес-

тивный анастомоз и предупредить смор щивание

стомы. Наружное отсасывающее дренирование

поддерживает область анастомоза «сухой», тем са-

мым сокращая рубцевание и сморщивание и спо-

собствует тому, чтобы в результате склеивания с

окружающими органами анастомоз как можно ско-

рее оказывался «водонепроницаемым». При нало-

жении билиодигестивного анастомоза не всегда

возникает необходимость в обоих этих методах.

Чем более интактны, менее рубцовые, менее отеч-

ные ткани подлежат сшиванию, чем лучше их

кровоснабжение, тем более стараются наложить

анастомоз так, чтобы его отверстие было боль-

шим, а адаптация двух слизистых как можно более

точной, чем «водонепроницаемее» будет наклады-

ваемый шов, тем меньше необходимость во внут-

реннем и наружном дренировании. И наоборот:

чем более рубцовые ткани сшиваются, чем хуже

их кровоснабжение, тем меньшим будет наклады-

ваемый анастомоз, тем менее совершенным будет

шов, тем большей будет потребность во внутрен-

нем и наружном дренировании.

Анастомоз между сильно расширенным общим

желчным протоком и здоровой тощей кишкой, осо-

бенно, если это первая операция на желчных путях

у данного больного, обычно заживает гладко, но

все-таки для страховки рекомендуется подвести к

анастомозу одну наружную дренажную трубку. Но и

в том случае, когда при далеко не первой операции

по поводу повреждения желчного пути приходится

работать с Рубцовыми, плохо кровоснабжаемыми

тканями, когда желчный проток находят только в во-

ротах печени, а то и вообще внутрипеченочно и Под-

тянутую петлю кишки можно фиксировать к нижней

поверхности печени в области желчного пути только

ситуационными швами, и тогда можно наложить ши-

рокий, хорошо функционирующий анастомоз при ус-

ловии соответствующего использования внутреннего

и наружного дренирования.

Перечисленные выше операции относятся к одним

из самых трудных в брюшной хирургии, они требуют

от хирурга большого опыта и знаний.

Холедохоеюностомия

Холедохоэнтеростомия обычно производится в

виде холедохоеюностомии. Анастомоз накладывает-

ся по способу «бок в бок» или «конец в бок» между

общим желчным (или печеночным) протоком и Y-

образной петлей по Roux, подтянутой позади попе-

речноободочной кишки. Теоретически нет никакого

препятствия тому, чтобы подтянуть двойную кишеч-

ную петлю, на основе которой может быть наложен

энтероэнтероанастомоз по Braun, или тому, чтобы

подтянуть петлю тощей кишки вверх перед попереч-

ноободочной кишкой. Однако последний метод ме-

нее благоприятен, чем первый.

Сначала подготавливают для вмешательства об-

щий желчный проток.

610

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-398. Холедохоеюностомия, 1. Общий желчный проток пересе-

кается поперек

Вытекающая желчь отсасывается. Если собира-

ются наложить анастомоз по способу «конец в бок»,

то тонким острым скальпелем, совершая короткие

пилящие движения, осторожно рассекают заднюю

стенку общего желчного протока, внимательно следя

за тем, чтобы не была повреждена проходящая поза-

ди него воротная вена (рис. 5-398).

Центральный конец общего желчного протока от-

препаровывают из окружающих тканей циркулярно

по длине не более 5-6 мм, с тем, чтобы не слишком

оголить его и не нарушить кровоснабжение.

После этого для образования анастомоза под-

готавливают тонкую кишку. Поперечноободочную

кишку отводят кверху, разыскивают двенадцати-

перстнотощекишечный изгиб и примерно в 25 см

от него петлю кишки. В этом месте рассекают киш-

ку и обе дистальные сосудистые аркады брыжей-

ки, центральная же аркада, образованная крупным

стволом верхней брыжеечной артерии, должна

быть обязательно сохранена (рис. 5-399). Нижний

отрезок пересеченной кишки протягивают позади

поперечноободочной кишки под печень, при этом

следует обращать внимание на то, чтобы не стра-

дало кровоснабжение высоко подтянутой петли

кишки. Открытый просвет этой петли кишки за-

крывается двухрядным швом. Закрытый конец по-

ворачивают в левую сторону и примерно в 5 см от

этого места одиночными серозными узловатыми

швами прикрепляют к противоположной брыжей-

ке стороне кишки дистальный край раны обще-

го желчного протока (при анастомозе по способу

«конец в бок» — заднюю стенку общего желчного

протока; рис. 5-400).

Рис. 5-399. Холедохоеюностомия, II. Мобилизация Y-образной петли

по Roux

Рис. 5-400. Холедохоеюностомия, II 1. Задний серо-серозный ряд

швов