Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

611

Затем вскрывают стенку кишки параллельно ее

продольной оси, отступя примерно 3 мм от предыду-

щего ряда швов. Этот разрез по своей длине должен

соответствовать ширине просвета общего желчного

протока. Выступающую слизистую циркулярно ис-

секают, а кровотечение из краев разреза тщательно

останавливают. Рекомендуется узловатыми швами

циркулярно подшить слизистую к краю просвета

кишки, чтобы предупредить ее сокращение. Задний

прошивной ряд узловатых швов накладывают тонки-

ми дексоновыми нитками.

Если предполагается, что анастомоз не будет

удовлетворять во всех отношениях из-за того, что,

например, общий желчный проток слишком узкий

или его стенка слишком тонкая, и потому может быть

наложен только однорядный шов, то рекомендуется

на этом этапе операции ввести внутренний дренаж.

На подтянутой кверху петле кишки, примерно в 15

см книзу от анастомоза по антимезентериальному

краю по Marwedel (см. стр. 424) проводят короткий

серомускулярный разрез, над ним слизистую отде-

ляют от мышечного слоя, а затем накладывают на

ней отверстие. Через это отверстие проводят толс-

тый катетер Nelaton (№ 22 или даже 24 Ch), причем

так, чтобы он, пройдя через просвет кишки, поя-

вился в отверстии создаваемого анастомоза, затем

его проводят в просвет общего желчного протока.

На отрезке катетера, проходящем в просвете кишки,

накладывают одно-два боковых отверстия. Одним

дексоновым стежком фиксируют катетер к обще-

му желчному протоку, чтобы он преждевременно

не выскользнул рис. 5-401).

После этого заканчивают создание анастомоза

одно-или двухрядным швом передней стенки. Если

стенка общего желчного протока достаточно толс-

тая, накладывают вначале прошивные дексоновые

узловатые швы, а затем покрывают их серо-серозны-

ми узловатыми швами (рис. 5-402). Если был введен

внутренний дренаж, его укладывают по наружной по-

верхности кишки 4-5 серо-серозными швами в канал,

сформированный по Marwedel, завязывая нижний из

этих швов вокруг дренажной трубки, предохраняют

ее от возможного выскальзывания. Подтянутая квер-

ху кишка прикрепляется к печеночно-двенадцати-

перстной связке отдельными серо-серозными узлова-

тыми швами, ее можно также прикрепить и к нижней

поверхности печени, чтобы она не висела всей своей

тяжестью на анастомозе.

После этого восстанавливают непрерывность

кишки: верхний конец культи рассеченной кишки

вшивают способом «конец в бок» в нижнюю культю

кишки, отступя примерно 50 см от холедохоеюнос-

томы (рис. 5-403). Этим препятствуют попа данию

кишечного содержимого через длинную, высоко под-

тянутую кишку в общий желчный проток.

Рис. 5-401. Холедохоеюностомия, IV. Внутренний дренаж, его нало-

жение и закрепление

Ряс. 5-402. Холедохоеюностомия, V. Законченный анастомоз, без

внутреннего дренажа

612

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Ряс. 5-403. Холедохоеюностомия, VI. Окончательное размещение

Внутреннюю дренажную трубку выводят через от-

дельное отверстие из брюшной полости и фиксируют

ее к коже. Рядом с холедохоеюностомой помещают

отдельный дренаж, также выведенный через особое

отверстие наружу. Если шов анастомоза недостаточ-

но надежен или если накладывается только одноряд-

ный шов, то этот второй дренаж, помещенный вбли-

зи от анастомоза, рекомендуется оставить длинным и

соединить с постоянным отсосом (см. стр. 616).

Холедоходуоденостомия

Это менее обширное вмешательство, чем холедо-

хоеюностомия, но в результате рефлюкса желудоч-

но-кишечного содержимого в желчные пути чаще

вызывает восходящий холангит и вторичные пораже-

ния печени. Поэтому холедоходуоденостомию произ-

водят только в исключительных случаях, у больных

преклонного возраста.

В последнее время с помощью постоперативной

трансдуоденальной ретроградной (проведенной че-

рез анастомоз) холангиографии (Рарр) определили,

что если анастомоз достаточно широк и сохраняет

нужную ширину спустя месяцы и годы, то содержи-

мое двенадцатиперстной кишки, попадая в желчные

пути, быстро опорожняется оттуда, застоя не возни-

кает, холангит не развивается (Barda).

Для наложения холедоходуоденостомии холедо-

хотомический разрез удлиняется книзу до верхнего

края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие

было в длину примерно 2 см. Разрез двенадцатиперс-

тной кишки проводится обычно по продольной оси

ее, т. е. под прямым углом (перпендикулярно) холе-

дохотомическому разрезу. Выступающую слизистую

кишки циркулярно отсекают, кровотечение из кишеч-

ной стенки тщательно останавливают.

Тонкими узловатыми серозными швами наклады-

вается задний ряд швов, не захватывающий просвета,

а затем накладывается и задний прошивной шов дек-

соновыми нитками. Если анастомоз не кажется вполне

удовлетворительным, то на этом этапе операции следует

ввести внутренний дренаж. Толстый катетер Nelaton (№

22-24 Ch) проводится в двенадцатиперстную кишку че-

рез переднюю желудочную стенку и привратник, оттуда

его ведут дальше в общий желчный проток. Одним дек-

соновым швом катетер фиксируется к общему желчному

протоку, чтобы он прежде времени не выскользнул. На

передней желудочной стенке для катетера делается ка-

нал по Witzel, затем катетер проводится через брюшную

стенку. После этого продолжают шов анастомоза. Пере-

дний узловатый прошивной шов дексоном накладывает-

ся так, чтобы край слизистой вворачивался внутрь, отде-

льные стежки, справа и слева, завязывают в просвете.

Рис. 5-404. Холедоходуоденостомия. а) Задний серосерозный и сквоз-

ной ряд швов, б) передний сквозной ряд швов, в) завершение переднего

сквозного ряда швов Z-образным швом и начало переднего ряда серо-

серозных швов

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

613

Остающееся посредине отверстие закрывают

Z-образным швом, после чего узловатыми серозны-

ми швами заканчивают наложение анастомоза (рис.

5-404).

К холедоходуоденостоме подводится дренаж, ко-

торый выводится из брюшной полости через отде-

льное отверстие, лапаротомическая рана послойно

ушивается.

Описанный здесь способ холедоходуоденостомии

«бок в бок» не единственный возможный, кроме него

может быть наложен анастомоз и по способу «конец

в бок», когда общий желчный проток рассекается над

верхним краем двенадцатиперстной кишки, конец

центральной культи связывается с передней повер-

хностью двенадцатиперстной кишки. С дистальной

культей протока делать нечего, ее просто оставляют

открытой. Однако этот вид анастомоза более подвер-

жен сужению, чем латеро-латеральный, поэтому его

накладывают только в том случае, когда латеро-лате-

ральный анастомоз по какой-либо причине невозмо-

жен.

Врожденные аномалии развития

желчных путей

Атрезия желчных путей

Врожденная атрезия желчных путей может опери-

роваться с надеждой на успех только в 10-15% слу-

чаев, когда в воротах печени можно обнаружить на-

полненную желчью культю печеночного или — что

очень редко общего желчного протока. Если желтуха

новорожденных вместо того, чтобы постепенно ис-

чезнуть, лишь все усиливается и не носит перемежа-

ющегося характера, к тому же клинические симпто-

мы и результаты лабораторных анализов указывают

на ее обструкционный характер, то в 4-6-недельном

возрасте ребенку следует произвести операцию.

Вмешательство начинают с поперечной или паракос-

тальной лапаротомии. Если атрезия опе рабельна, то

выполняют необходимую операцию, в других слу-

чаях («синдром сгустившейся желчи», внутрипече-

ночная закупорка, врожденный гепатит) проводится

промывание желчных путей, имеющих просвет, хо-

лангиография в ходе операции, возможно, и биопсия

печени.

В благоприятном случае, если в воротах печени

обнаруживается желчный ход, наполненный желчью,

производят гепатико-, возможно, холедоходуоденос-

томию. Через нос новорожденного в двенадцати-

перстную кишку проводится тонкий пластмассовый

зонд, на начальном отрезке двенадцатиперстной

кишки со стороны малой кривизны накладывается

маленькое отверстие, через него конец зонда протя-

гивается в сторону брюшной полости. В воротах пе-

чени отпрепаровывается желчный путь, содержащий

желчь, его вскрывают и тонкую его стенку сшивают

над упомянутым зондом несколькими узловатыми

швами, атравматической иглой 5/0 или 6/0 с отверс-

тием двенадцатиперстной кишки, накладывая таким

образом анастомоз по способу «конец в бок» (дрени-

рование желчного протока по Bailey). Рекомендуется

несколькими узловатыми швами фиксировать стен-

ку двенадцатиперстной кишки по малой кривизне к

капсуле печени, чтобы двенадцатиперстная кишка не

свисала на анастомозе и не натягивала его швов (рис.

5 -405).

Рис. 5-405. Врожденная атрезия общего желчного протока и ее устра-

нение путем гепатикодуоденостомии, проведенной над дренажной труб-

кой. Двенадцатиперстная кишка прикрепляется к капсуле печени

Рядом с анастомозом помещается 1 или 2 дренаж-

ных трубки для отведения возможно просачиваю-

щейся желчи. Эти трубки выводятся через специаль-

ные отверстия. В Венгрии первую успешную опера-

цию такого типа произвел в 1962 году Szentpetery. В

последнее время вместо билиодуоденостомы многие

накладывают билиоеюностому с Y-образной петлей

по Roux, более того, по предложению Kasai, в слу-

чае внутрипеченочной закупорки рекомендуется на-

кладывать гепатикопортоеюностому. В таком случае

кишечную петлю, подтянутую позади поперечно-

ободочной кишки, подшивают к отверстию печени,

сформированную в воротах печени.

Идиопатическая киста общего желчного

протока

Идиопатическая киста общего желчного протока

представляет собой сильное шаровидное расширение

этого протока, распространяющееся и на нижнюю

часть печеночного протока. Три типичных симпто-

ма: боли в животе, желтуха, объемное образование в

брюшной полости не всегда встречаются вместе.

При этом заболевании возможны два вида опера-

тивного вмешательства.

Холедоходуоденостомия по способу «бок в бок»,

иначе — внутренний анастомоз, при котором между

кистой и двенадцатиперстной кишкой двухрядным

швом создают широкое сообщение (рис. 5-406).

614

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-406. Холедоходуоденостомия при идиопатической кисте обще-

го желчного протока

Рис. 5-407. Холедохоеюностомия Y-образной петлей по Roux при иди-

опатической кисте общего желчного протока (а и б)

Другим решением, помогающим избежать ре-

гургитации содержимого двенадцатиперстной киш-

ки в желчные пути, является Y-образный анастомоз

по Roux: верхняя петля тощей кишки рассекается,

ее нижняя культя анастомозируется с кистой, а вер-

хняя — с петлей тощей кишки, подтянутой позади

поперечноободочной, по способу «конец в бок» (рис.

5-407). Этот способ снижает опасность рефлюкса

кишечного содержимого в желчные пути. Ни в коем

случае нельзя предпринимать попытки иссечения

кисты или ее наружного дренирования.

Шов общего желчного протока при

повреждении во время операции

Обычно общий желчный проток повреждается

при таких вмешательствах, как холецистэктомия и

резекция желудка по поводу рубцовой язвы двенад-

цатиперстной кишки. Szendrf отмечал ятрогенные

повреждения в 0,6% операций на желчных путях, и

в 0,3% резекций желудка. Повреждение может быть

частичным, когда раздавливается или сужается толь-

ко часть окружности общего желчного протока, и

полным, когда хирург полностью, по всей окружнос-

ти перерезает общий желчный проток. Непрерыв-

ность общего желчного протока восстанавливается

анастомозом по способу «конец в конец».

Основными принципами реконструкции являются:

а) нельзя оставлять поврежденную, размозжен-

ную стенку протока,

б) проток можно укоротить, но сузить его не-

льзя,

в) сшивать общий желчный проток следует атрав-

матичной иглой, узловыми швами, так как про-

шивной непрерывный шов сузил бы просвет,

г) просвет реконструированного общего жел-

чного протока поддерживается открытым с

помощью введения Т-образной дренажной

трубки или дренажа по Voelcker, оставлением

дренажной трубки на 4-6 месяцев предупреж-

дают рубцовое сморщивание швов и сужение

просвета.

В случае частичного повреждения общего жел-

чного протока его стенку, раздавленную инстру-

ментом или разрушенную иным путем, иссекают в

пределах здоровых тканей. В 1-2 см от отверстия,

получившегося после этого на протоке, производят

обычную продольную холедохотомию. Если пов-

реждение случилось в высоком отделе протока (это

отмечается чаще), то холедохотомическое отверстие

накладывают дистальнее от этого места, если же

повреждение произошло вблизи от двенадцатиперс-

тной кишки, то проксимальнее этого места. Через

отверстие в желчный проток проводится дренажная

трубка Т-образной формы, изготовленная из резины

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

615

(а не из пластмассы, Hegemann), причем поперечная

часть трубки должна проходить над линией швов и

создавать для нее опору.

Рис. 5-408. Шов общего желчного протока после циркулярной трав-

мы, а) Реконструкция задней стенки, б) после этого - наложение швов на

переднюю стенку, над Т-образной дренажной трубкой, введенной через

специальное отверстие

В случае полного циркулярного повреждения (пе-

ререзки) общего желчного протока прежде всего ре-

конструируется задняя его стенка, которую сшивают

тонкими швами, узлы их завязываются снаружи. Пос-

ле этого через отдельное отверстие, проксимальнее

или дистальнее от повреждения в общий желчный

проток вводится Т-образный дренаж, передняя стен-

ка протока сшивается над поперечной частью трубки

(рис. 5-408). Редко случается, что стенка общего жел-

чного протока такая толстая, что на нее можно нало-

жить двухрядный шов. Обычно приходится удовлет-

вориться однорядным узловатым швом, наложенным

тонкими дексоновыми нитками.

Если шов протока не водонепроницаем, рекомен-

дуется подвести к нему отсасывающий дренаж. К на-

дежному шву для страховки подводится лишь обыч-

ный брюшной дренаж, который выводится через от-

дельное отверстие в брюшной стенке.

Операции на Фатеровом соске

При операциях на желчных путях необходимость

вскрытия Фатерова соска возникает, если восстано-

вить его проходимость иным путем не представляет-

ся возможным. Во всех случаях, при которых клини-

ческие симптомы (желтуха) или предоперационная и

операционная холангиография или манометрия сви-

детельствуют о препятствии в пределах соска, произ-

водят сначала холедохотомию. При этом пытаются, с

одной стороны, установить характер препятствия, а

с другой — устранить его. Только если эти попытки

тщетны, прибегают к непосредственному обнажению

Фатерова соска.

Наиболее частыми препятствиями в области Фа-

терова соска являются следующие патологические

процессы:

а) ущемленный в соске желчный камень,

б) стенотический (или склеротический) папил-

лит (или оддит),

в) опухоль соска, обычно карцинома и только в

редких случаях фиброма, аденома или другая

доброкачественная опухоль.

Обнажение Фатерова соска

Фатеров сосок обнажают путем поперечного (или

продольного) разреза длиной примерно 2 см на пе-

редней поверхности нисходящей части двенадцати-

перстной кишки. Сначала через предварительно на-

ложенное холедохотомическое отверстие заводится

книзу пуговчатый зонд, головку которого прощупы-

вают через стенку двенадцатиперстной кишки, затем

в этом месте производится разрез. Перед дуоденото-

мией рекомендуется мобилизовать двенадцатиперс-

тную кишку по Kocher (см. стр. 446) и освободить

нисходящую часть кишки из проходящей в горизон-

тальном направлении пластины брыжейки попереч-

ноободочной кишки.

Ряс. 5-409. Обнажение Фатерова соска

На мобилизованной двенадцатиперстной кишке

по обе стороны от намеченного места разреза накла-

616

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

дывают две серозных держалки. Приподнимая две-

надцатиперстную кишку, электроножом вскрывают

ее переднюю стенку рис. 5-409). Вытекающее содер-

жимое двенадцатиперстной кишки отсасывается и

вытирается, а отверстие в кишке растягивается двумя

крючками.

Если пуговчатый зонд проводится глубже вниз, то

его пуговчатый конец появляется в отверстии соска

— при выраженном стенозе — или выпячивает его

наружу.

Папиллотомия, сфинктеротомия

Фатеров сосок в результате воспаления, рубцева-

ния может сузиться. В таком случае через холедохо-

томическое отверстие до соска проводится пластмас-

совый (или резиновый) катетер Nelaton диаметром 10

мм (№ 30 Ch), надрезая кончик катетера диатерми-

ческой иглой, производят папиллотомию.

Рис. 5-410. Папиллотомия. а) Конец катетера Nuaton показывается в

просвете двенадцатиперстной кишки. б) Края раны общего желчного

протока и двенадцатиперстной кишки сшиваются

Разрез производится на правом верхнем квадран-

те соска, чтобы избежать повреждения протока под-

желудочной железы (рис. 5-410, а). Когда головка

катетера легко проскальзывает через сосок (выходит

из него), то отверстие можно считать нормальным по

величине (около 2-2,5 см). Через такое отверстие уже

легко устранить камень, ущемленный в нижнем от-

резке общего желчного протока. Большинство хирур-

гов на этом папиллотомию заканчивает, на область

соска швов не накладывает, чтобы избежать повреж-

дения протока поджелудочной железы.

Другие заканчивают операцию так, что тонкой ат-

равматической иглой и тонким дексоном (5/0) накла-

дывают адаптирующие узловатые швы, с помощью ко-

торых сшивают слизистую общего желчного протока

со слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 5-410,

б). Транспапиллярное дренирование не применяется.

Сейчас при наличии гастродуоденоскопа с воло-

конной оптикой папиллотомия может быть проведе-

на и без операции. Но этот метод может применять

только хирург, получивший значительный навык.

Операционная папиллотомия (сфинктеротомия)

впервые была проведена МсВurnеу в 1891 году. Тран-

сдуоденальная сфинктеропластика

Ни старая классическая папиллотомия (сфинкте-

ротомия), ни эндоскопическая папиллотомия не по-

могает часто достаточно широко открыть дисталь-

ную, интрадуоденальную суженную часть общего

желчного протока.

Внутристеночная часть (проходящая через стен-

ку двенадцатиперстной кишки) общего желч ного и

Вирсунгиева протока окружена сфинктерным аппа-

ратом, состоящим из трех частей (верхний сфинктер,

субмукозный сфинктер, нижний Boydenj, аппарат

имеет протяженность в 20-30мм. Если широко хотят

вскрыть дистальную часть одного из протоков или

обоих, то папиллотомии недостаточно, необходима

трансдуоденальная сфинктеропластика. Этот метод

разработали в 1952 году Jones и Steedman. Применяя

этот метод, Szecseny в Венгрии достиг очень хороших

результатов в случаях такого хронического рециди-

вирующего панкреатита, при котором была сужена

только дистальная часть Вирсунгиева протока.

Трансдуоденальная сфинктеропластика показана

в случае, если

а) в общем желчном протоке обнаруживается

желчная замазка,

б) речь идет о множественных резидуальных

или рецидивных желчных камнях в общем

желчном протоке, которые не могут быть на-

дежно удалены в ходе холедохотомии,

в) при хроническом, рецидивирующем панкреа-

тите, если нет дистальной внутрипанкреати-

ческой обструкции протока (что показывает

дуктограмма).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

617

Техника проведения трансдуоденальной сфинк-

теропластики такова. После обширной мобилизации

двенадцатиперстной кишки по Kocher производится

продольная дуоденотомия на нисходящей части киш-

ки. Отыскивается Фатеров сосок. Исходя отсюда,

антеролатерально рассекают стенку общего желчно-

го протока и двенадцатиперстной кишки. Если при

сфинктеротомии разрез накладывается длиной всего

в 5-8 мм, то при пластике сфинктера его длина до-

стигает 20-30 мм 1 Разрез должен быть таким длин-

ным, чтобы им вскрывалась и самая широкая часть

общего желчного протока.

Затем выходят из двенадцатиперстной кишки. По-

этому очень важно, чтобы в завершении был наложен

надежный глухой узловатый шов рассасывающимся

дексоном, соединяющий рассеченную стенку обще-

го желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Если сохранен еще желчный пузырь, то рекоменду-

ется произвести и холецистэктомию, так как из-за от-

сутствия рефлексов пузырь все равно не будет функ-

ционировать.

Папиллэктомия

Операция показана в случае карциномы Фатеро-

ва соска, если по какой-либо причине (например, тя-

желое поражение печени) правосторонняя гемипан-

креатодуоденэктомия (см. стр. 670) не может быть

произведена. При таких показаниях целесообразно

оперировать лишь небольшую опухоль, которая не

распространяется на соседнюю стенку двенадцати-

перстной кишки. В случае более крупной, инопера-

бильной опухоли Фатерова

Рис. 5-411. Папиллэктомия. Циркулярное иссечение Фатерова соска

в пределах здоровых тканей и подшивание слизистой общего желчного

протока и протока поджелудочной железы к слизистой двенадцатиперс-

тной кишки

Фатеров сосок с помощью нити-держалки или

инструмента поднимается и скальпелем начинают

его иссекать. После иссечения небольшого участ-

ка рассеченный общий желчный проток или стен-

ку Вирсунгиева протока захватывают узловатыми

серозными швами-держалками. Таким образом на

одной стороне окажется еще не иссеченный сосок,

а на противоположной — с помощью держалок

поднимается из глубины все операционное поле

(рис. 5-411). Попеременно иссекают новые участки

и сшивают их. После удаления соска на нитях-де-

ржалках остаются только концы двух рассеченных

протоков. Вновь вдевая в иглу нити, в каждый шов

захватывают слизистую двенадцатиперстной киш-

ки. Таким образом может быть наложен быстро и

точно адаптирующий шов. Транспапиллярное дре-

нирование не применяется.

Любую операцию на Фатеровом соске заканчи-

вают закрытием отверстия на двенадцатиперстной

кишке.

При холедохотомии, как и при дуоденотомии

вблизи операционного поля оставляется дренаж, ко-

торый выводится через особое отверстие на брюш-

ной стенке. Если в ходе операции (папиллэктомия)

повреждается двенадцатиперстная кишка, то брюш-

ной дренаж остается вблизи от этого места, его, воз-

можно, даже подключают к постоянному отсасыва-

ющему аппарату. Лапаротомическая рана послойно

закрывается наглухо.

Повторные операции по поводу

послеоперационного стеноза

желчных путей

Рубцовое сужение печеночного и общего жел-

чного протоков в 90% случаев возникает после

операций и вследствие операций. Операциями,

при которых были повреждены желчные пути, по

данным Rueff и Meisner, исследовавших 48 боль-

ных, в 17,2% случаев являлась резекция желуд-

ка, в 82,8% — холецистэктомия. Рис. 5-412 и рис.

5-413 показывают типичные места повреждений

(31 случай), локализацию и распространенность

сужения желчного пути (89 случаев) по данным

Schriefers.

Рубцовое сужение общего желчного протока

может возникнуть в результате повреждения его

стенки инструментом или перевязки. Это сужение

может быть вызвано и тромбированием неболь-

ших артерий, кровоснабжающих стенку протока,

вследствие циркулярной мобилизации протока на

участке в 2-3 см или грубых манипуляций, что при-

водит к некрозу стенки общего желчного протока,

к рубцеванию и стенозу.

618

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-412. Типичные повреждения желчных путей (на основании 31

случая, наблюдавшегося Schriefers). Цифры указывают число соответс-

твующих случаев

Рис. 5-413. Типичные сужения желчных путей травматической этио-

логии (на основании 89 случаев, наблюдавшихся Schriefers). Цифры по-

казывают число соответствующих случаев

В ряде случаев после холецистэктомии на месте

перевязки пузырного протока развивается аб сцесс

или «опухоль» Schloffer, сдавливающая общий жел-

чный проток. Иногда воспаление переходит на стен-

ку желчных путей. В других случаях слизистую об-

щего желчного протока повреждают введенные при

холедохотомии инструменты, или плохо введенный

и слишком долго находящийся там дренаж общего

желчного протока, что ведет к возникновению про-

лежня с изъязвлениями.

Очень редко рубцовый стеноз общего желчного

протока наступает без предшествующей операции.

Но встречаются и случаи, когда флегмонозный холе-

цистит распространяется на стенку общего желчного

протока и вызывает ее воспаление, возникает некроз

стенки протока с последующим ее рубцеванием. Вос-

паление лимфатических узлов вокруг общего желч-

ного протока также может перейти и на сам проток и

вызвать его рубцовый стеноз.

Установление диагноза послеоперационного сте-

ноза или тотальной закупорки общего желчного

протока при наличии желтухи, рецидивирующего

холангита, незаживающего наружного желчного сви-

ща обычно не представляет особых трудностей. При

сомнениях повышенные показатели щелочной фос-

фатазы плазмы свидетельствуют о повышении дав-

ления желчи в общем желчном протоке.

При желтухе (если уровень билирубина сыворот-

ки выше 2 мг/100 мл) внутривенная холангиография

не имеет смысла, так как застойная печень не способ-

на выделить контрастное вещество в желчные пути.

Бесполезна внутривенная холангиография и после

наложения билиодигестивного анастомоза. В этом

случае установить перед операцией анатомические

взаимоотношения желчных путей, место и характер

закупорки и пр. осуществляется двумя путями. Мож-

но произвести ретроградную холангиографию через

гибкий дуоденоскоп с волоконной оптикой (см. стр.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

619

581), если Фатеров сосок проходим. Когда же и та-

ким путем не удастся заполнить желчные пути кон-

трастным веществом, то получить информацию о

состоянии желчных путей можно только с помощью

чрез-кожной чрезпеченочной холангиографии (см.

стр. 581).

Чрезкожная чрезпеченочная пункция желчных

путей кроме диагностических целей может быть ис-

пользована и в целях лечения. Желчь, опорожняюща-

яся через полиэтиленовую трубку, которая вначале

часто прозрачная, через несколько дней становится

желтой, ее количество достигает 400-500 мл в день,

напряженность печени быстро снижается, желтуха в

течение 8-10 дней совсем исчезает, у больного воз-

вращается аппетит, его общее состояние быстро и су-

щественно улучшается.

При тяжелом стенозе общего желчного протока

или его полной закупорке больной до этого уже обыч-

но перенес много операций (иногда 5-6) и страдает

от билиарного цирроза, анемичен и у него имеется

выраженная гипопротеинемия, он предрасположен к

кровотечениям, у него может быть нарушена функ-

ция почек. В таком состоянии проведение многочасо-

вой операции связано с большой непосредственной

угрозой жизни, к тому же регенераторная способ-

ность тканей плохая, швы анастомоза желчных пу-

тей легко прорезаются, возможна несостоятельность

швов операционного разреза брюшной стенки и т. п.

В подготовке больного к реконструкции желчных пу-

тей следует проводить чрезкожную чрезпеченочную

декомпрессию желчного пути, снижение желтухи,

стимулировать благоприятные изменения всего об-

мена веществ.

Иногда механический стеноз общего желчного

протока сопровождается билиарным циррозом с пор-

тальной гипертонией и кровотечением из

а) чрезкожное чрезпеченочное дренирование

желчных путей для устранения билиарной

гипертонии,

б) портокавальный анастомоз для устранения

портальной гипертонии,

в) реконструкция желчных путей для восста-

новления билиодигестивного оттока, и если

он надежен, хорошо функционирует, то

г) удаление чрезпеченочного дренажа желчных

путей.

Реконструкция общего желчного протока или

вообще восстановление билиодигестивного отто-

ка является одной из труднейших задач брюшной

хирургии. Чем больше было произведено больному

(безрезультатных) операций, тем хуже перспективы,

так как после каждого вмешательства остается мень-

ше интактной стенки желчного протока, и каждый

раз она снова должна вылущиваться из постепенно

увеличивающейся рубцовой ткани.

Непосредственная смертность при этой операции

составляет примерно 10%. Около 30% больных уми-

рает после последующих повторных операций или от

холангита, билиарного цирроза, портальной гиперто-

нии, печеночной комы и т. п. на протяжении последу-

ющих 4 лет (Maingot).

Rueff и Meisner (1972) на примере 48 больных

отмечали следующее: 6 из них умерли в больнице

(12,5%), у 27% были тяжелые послеоперационные

осложнения: печеночная недостаточность, стрессо-

вая язва с кровотечением, холангит, непроходимость

кишечника и пр. Общая смертность составила 21%.

По мнению Ваumann, сейчас уже недействительно то

старое правило, что чем выше приходится наклады-

вать анастомоз, тем выше операционная смертность

и тем более снижается доля стабильных послеопера-

ционных результатов.

И все-таки личный опыт автора показывает, что

чем больше операций перенес больной (иногда 5-6),

тем выше в воротах печени следует препарировать,

тем самым, конечно, усложняется вмешательство,

больше осложнений, выше смертность и меньше по-

ложительных результатов.

Реконструктивная операция на желчных путях

должна производиться только очень опытным хирур-

гом при совершенной анестезии (стероидный наркоз)

и первоклассной ассистенции, тем более, что задача

состоит в том, чтобы исправить ошибку, допущен-

ную другим хирургом.

Наиболее целесообразно широкое вскрытие

брюшной полости из правосторонней трансректаль-

ной лапаротомии. Каждое кровотечение должно быть

тщательно остановлено. Сращения одно за другим

осторожно разъединяются.

Как правило, поперечноободочная и двенадцати-

перстная кишка сращены с нижней поверхностью

печени. Эти сращения следует разъединить таким

образом, чтобы не повредить ни печень, ни стенку

кишки. Верхнюю часть восходящей кишки и правый

печеночный угол толстой кишки лучше всего моби-

лизовать таким образом, чтобы на боковой стороне

толстой кишки расщепить задний листок париеталь-

ной брюшины и угол кишки отпрепаровывать тупым

путем по направлению к пупку, т. е. вниз и влево.

Обычно только после этого создается возможность

отделить двенадцатиперстную кишку, приращенную

к ложу желчного пузыря, от нижней поверхности

печени и продолжить мобилизацию этой кишки по

Kocher.

После всего этого можно перейти к выделению

элементов печеночно-двенадцатиперстной связки,

что требует большой терпеливости.

Винслово отверстие у этих больных обычно об-

литерировано. Его восстанавливают тупым путем

пальцем, чтобы можно было захватить образования

620

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ворот печени по Baron между указательным и боль-

шим пальцами левой руки. Таким путем легко нахо-

дят сильно пульсирующую печеночную артерию. На

одном уровне с ней, справа проходит обычно полно-

стью зарубцевавшийся тяж, соответствующий обще-

му желчному протоку. Его определение затруднено

в том случае, когда тяж окружен цепочкой лимфати-

ческих узлов величиной с фасолину, среди которых

совсем теряется превратившийся в рубцовую ткань

общий желчный проток.

Печеночно-двенадцатиперстную связку препари-

руют острым путем (тонким скальпелем) и тупым

путем (маленьким жестким тупфером), это произво-

дится всегда по продольной оси, чтобы предотвратить

случайную возможность рассечения продольно про-

ходящих в нем образований. Если не удается с уве-

ренностью установить, какое образование выделяет-

ся, то его пунктируют тонкой иглой. Если получают

артериальную кровь, то речь идет о печеночной ар-

терии, при получении венозной крови — о воротной

вене, а при получении желчи — о желчном протоке.

Препарируют по ходу печеночно-двенадцатиперс-

тной связки от верхнего края двенадцатиперстной

кишки в сторону печени, пока не обнаружат расши-

ренный желчный проток.

Реконструкция производится

по следующим правилам.

По возможности образуют билиобилиарный анас-

томоз, однако при послеоперационном стенозе жел-

чных путей это удается очень редко.

Если дистальная часть ductus hepatocholedochus

превратилась в рубцовый тяж, что характерно для

большинства случаев, то накладывают билиодигес-

тивный анастомоз. Известны два основных вариан-

та этого анастомоза:

1) анастомоз между внепеченочным желчным

ходом и кишкой; примерно в 80% случаев от

этого вмешательства получают стабильный

положительный результат,

2) анастомоз между внутрипеченочным желч-

ным ходом и кишкой; только в 20% такая опе-

рация даст положительный результат.

Именно поэтому следует всеми силами стремить-

ся к тому, чтобы отток желчи был и только если это

ни при каких условиях невозможно, тогда прибегнуть

к какому-либо из внутрипеченочных анастомозов.

Билиобилиарный анастомоз

Эта операция производится в исключительно ред-

ких и счастливых случаях, когда общий желчный

проток лишь на коротком отрезке рубцово изменен

и стенозирован. Если общий желчный проток сужен

циркулярно в виде кольца, то это сужение разъеди-

няется в продольном направлении и сшивается по-

перечно тонкими узловатыми дексоновыми швами

(рис. 5-414).

Когда стенозирован отрезок длиной приблизи-

тельно в 1 см, что опять-таки бывает крайне редко,

и если стенка желчного протока выше и ниже полно-

стью интактна и рубцово не изменена, то лучше всего

рубцовую стенозированную часть циркулярно и акку-

ратно удалить до здоровой части. После мобилизации

двенадцатиперстной кишки по Kocher можно сопос-

тавить проксимальную и дистальную части культи

общего желчного протока друг с другом безо всяко-

го натяжения. Реконструкция протока производится

тонкими узловатыми П-образными вворачивающими

швами, шьют дексоном или мерсиленом (4/0).

При применении обоих названных способов реко-

мендуется дренировать общий желчный проток Т-об-

разной трубкой, которая выводится из протока не по

линии анастомоза, а над или под ней. Естественно,

что и брюшную полость вблизи от анастомоза нужно

дренировать, дренаж на несколько дней может быть

подключен к отсосу.

Еще раз следует подчеркнуть, что предпосылки

для создания реконструктивного билиобилиарного

анастомоза имеются очень редко. Это бывает при

стенозе, который распространяется на очень корот-

кий отрезок, когда в остальном стенка общего жел-

чного протока интактна и легко мобилизуется без

нарушения ее кровоснабжения. Циркулярный билио-

билиарный анастомоз чрезвычайно подвержен суже-

нию, которое наступает часто и тогда, когда операция

проводилась в идеальных условиях и дренаж был

оставлен в желчном протоке на многие месяцы. По

этой причине некоторые авторы совершенно отказы-

ваются от такой операции и вместо нее при стенозе

общего желчного протока заведомо стремятся к на-

ложению билиодигестивного анастомоза.

Отдельные хирурги придерживаются того мнения,

что если во время первой операции на желчных пу-

тях случайно был пересечен общий желчный проток,

то не следует стремиться к его реконструкции путем

сшивания «конец в конец», а следует сразу же накла-

дывать билиодигестивный анастомоз.

Эта точка зрения неправильна, так как

а) с одной стороны, билиобилиарный анастомоз

в известном проценте случаев дает положи-

тельный результат, и нет никакого сомнения

в том, что восстановление первоначальных

анатомических соотношений является наибо-

лее физиологичным;

б) с другой стороны, если через несколько ме-

сяцев или один-два года происходит сужение

билиобилиарного анастомоза, то за это время

отрезок общего желчного протока, располо-