Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

621

женный проксимальнее анастомоза, находясь

под постоянным повышенным давлением

желчи, значительно расширяется, его стенка

становится толще, поэтому наложить билио-

дигестивный анастомоз становится легче.

Билиодигестивные анастомозы

Внепеченочные анастомозы

Наложение любого внепеченочного билиодигес-

тивного анастомоза является пластической опера-

цией, которую должны выполнять по всем правилам

пластической хирургии. Ход такой операции в основ-

ном таков:

а) нужно хорошо обнажить сохранившийся

желчный путь и сформировать пластическим

путем как можно более широкое отверстие;

б) анастомоз следует накладывать, по возмож-

ности прибегая к двухрядному шву, наруж-

ный шов накладывают льняными, шелковы-

ми нитками или синтетической нитью (мер-

силеном), а внутренний тонким дексоном или

мерсиленом (4/0);

в) применяют только узловатые швы. Стежки на-

ружного шва завязываются и на задней стенке

снаружи. Внутренними швами должны точно

адаптироваться друг к другу слизистая жел-

чного хода и кишки, чтобы первичный шов

анастомоза был водонепроницаем, так как чем

лучше это удастся, тем лучше и быстрее будет

выздоровление и меньше сморщивание;

г) некоторые хирурги, например, Kueff и Meisner

(1972), а также автор этих строк, рекоменду-

ют применение толстой трубки для эндолю-

минального подопорного шинирования че-

рез анастомоз, трубка оставляется на месте

на 3-6 месяцев; другие хирурги (например,

Baumann, 1969) при хорошо адаптирующем

шве считают это излишним;

д) протез из синтетической трубки, от приме-

нения которого ожидали, что он будет слу-

жить каркасом для спонтанной регенерации

желчного пути, не оправдал возлагавшихся

на него надежд. В «соревновании» между

регенерацией эндотелия и образованием но-

вой соединительной ткани всегда побеждает

мезенхима, так что в конце концов возника-

ет рубец, и способный к функционированию

желчный ход не образуется (Schriefers).

Гепатико

(коммуно)-еюностомия. После

широкого выделения подпеченочной области отпре-

паровывают образования печеночно-двенадцати-

перстной связки. Рубцове измененный желчный про-

ток прослеживают в сторону печени до того уровня,

где его просвет значительно расширяется, а стенка

становится свободной от Рубцовых тканей. Здесь его

рассекают в поперечном направлении (сзади прохо-

дит воротная вена!). Проксимальную культю изоли-

руют от окружающих тканей на протяжении не более

0,5 см, чтобы не нарушить ее кровоснабжения, одна-

ко так, чтобы можно было наложить анастомоз.

Дигестивным партнером анастомоза служит петля

тощей кишки, подтянутая позади поперечноободоч-

ной кишки кверху (Y-образный анастомоз по Roux).

В основном анастомоз образуют так, как это описано

на стр. 616. Однако в случае реконструктивной опе-

рации печеночный проток обычно уже очень короток.

В таком случае наложение анастомоза можно облег-

чить следующим образом.

Y-образно по Roux изолированную и подтянутую

позади поперечноободочной кишки петлю тощей

1 Общепринятые обозначения: hepato – для печени,

hepatico — для желчных путей.

Рис. 5-414. БИЛИОБИЛИАРНЫЙ анастомоз.

а) Кольцевидный стеноз рассекается в продольном

направлении и зашивается в поперечном направ-

лении

622

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

кишки помещают под печень так, чтобы ее закрытый

конец был обращен влево. Примерно в 20 см книзу от

конца петли кишки, на противоположном брыжейке

краю ее, накладывают маленькое отверстие и прово-

дят через него изогнутый инструмент в просвет киш-

ки, кверху, по направлению к закрытому концу. При-

мерно на 15 см выше этого отверстия накладывают

новое отверстие в стенке кишки и через него выводят

кончик инструмента.

После этого в печеночный проток до его бифурка-

ции вводят катетер Nelaton №20-22 (если можно, то

и 24) Ch. Если общий печеночный проток короткий,

всего лишь несколько миллиметров, то вместо кате-

тера Nelaton применяют простую резиновую трубку с

наружным диаметром 6-7, возможно, 8 мм. Ее конец

разрезается прямыми ножницами на протяжении 1-2

см на две половины. Дренажная трубка заводится в

желчный проток так, чтобы ее разветвление проходи-

ло в оба собственно печеночных протока. Дренажная

трубка фиксируется дексоновыми швами непосредс-

твенно у ее выхода из печеночного протока, той же

ниткой прошивают и край печеночного протока. За-

вязывая нитки, желчный путь фиксируют к дренаж-

ной трубке (рис. 5-415). Дистальнее шва, на том учас-

тке дренажной трубки, который будет находиться в

просвете кишки, ножницами накладывают два-три

боковых отверстия.

Нижний конец дренажной трубки проводят нару-

жу через просвет кишки и нижнее отверстие, нало-

женное на кишечную стенку (рис. 5-416). При потя-

гивании дренажной трубки вниз будет оттягиваться

книзу и сшитый с ней печеночный проток, пока его

край не достигнет верхнего отверстия на тощей киш-

ке. Теперь кругом дренажной трубки циркулярным

дексоновым узловатым швом и, если можно, еще од-

ним рядом серозных швов образуют анастомоз (рис.

5-417). Дренаж помещается в канал по Marwedel

или Witzel и выводится через отдельное отверстие в

брюшной стенке.

В целях разгрузки шва анастомоза петля тощей

кишки по обеим сторонам анастомоза несколькими

швами фиксируется к нижней поверхности печени.

Гепатико-(проприо)-еюностомия. При пов-

торных вмешательствах нередко общий печеночный

проток по всей своей длине рубцово изменен и су-

жен, тогда как стенка обоих собственно печеночных

протоков интактна, просвет их достаточно широк. В

этом случае может быть предпринято следующее.

После широкого обнажения и препаровки обра-

зований печеночно-двенадцатиперстной связки руб-

цово измененный и облитерированный общий пече-

ночный проток захватывается инструментом и энер-

гично оттягивается вниз, благодаря чему становятся

видными ворота печени. От стенки обоих собственно

печеночных протоков, и особенно от их задних по-

верхностей, маленьким плотно свернутым шариком,

зажатым в инструмент, отпрепаровывают от ветви

воротной вены и печеночной артерии. Вместе с со-

судами стремятся отодвинуть со стенок обоих собс-

твенно печеночных протоков печеночную ткань.

Рис. 5-415. Гепатико-(коммуно)-еюностомия, 1. Y-образную петлю

кишки по Roux помещают под печень; бифуркационную дренажную

трубку закрепляют швами в печеночном протоке

Рис. 5-416. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, II. Подшитая к печеноч-

ному протоку дренажная трубка проводится через петлю кишки, с ее по-

мощью желчный проток сближается с кишкой

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

623

При тщательной препаровке можно отчетливо

увидеть, где оба собственно печеночных протока не

соприкасаются непосредственно ни с каким сосу-

дом, а покрыты только печеночной тканью. Тонким

острым электроножом (иглой или нож кой) при не-

большой силе тока можно осторожно снять окружа-

ющую протоки печеночную ткань без повреждения

желчных путей или крупных сосудов. Если же четко

не видно, где собственно печеночные протоки про-

ходят в паренхиме печени, то на передней стенке, в

месте их слияния накладывают маленькое отверстие,

через которое заводят катетер Nelaton сначала в один,

а затем в другой проток (рис. 5-418). Прощупывая ка-

тетер снаружи, определяют ход протона. Не следует

вводить вместо катетера Nelaton в проток металли-

ческий зонд, так как при одновременном применении

электроножа переходящие на зонд электрические ис-

кры могут вызвать ожоги стенки желчного хода.

Рис. 5-417. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, III. Наложение анасто-

моза между печеночным протоком и петлей тощей кишки над дренажной

трубкой

При энергичном потягивании за рубцово изменен-

ный общий печеночный проток при одновременной

препаровке тупым путем, а также осторожном коа-

гулировании соседних тканей печени удается ос-

вободить над бифуркацией части обоих собственно

печеночных протоков длиной примерно в 1 см. Если

во время препаровки возникает кровотечение, то его

останавливают тупфером, смоченным в горячем со-

левом растворе, держа его 6-8 минут, после чего про-

должают препаровку.

На обоих собственно печеночных протоках от-

мечают место рассечения и над ним накладывают

на стенку каждого из них по держалке, чтобы после

пересечения они не ускользали вглубь. Обращенные

друг к другу края обоих собственно печеночных про-

токов сшивают вместе тонкими узловатыми дексоно-

выми швами.

Рис. 5-418. Гепатико-(проприо-)еюностомия, 1. Ткань печени вокруг

собственно печеночного протока отпрепаровывается электроножом

Рис. 5-419. Гепатико-(проприо-)еюностомия, II. Над Y-образной рези-

новой трубкой накладывается анастомоз между «общим» желчным про-

током и изолированной петлей кишки

624

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-420. Гепатико-(проприо-)еюностомия, III. Окончательное раз-

мещение: внутренний дренаж помещается в канал по Marwedel, петля

кишки «подвешивается» к печени

Между образованным таким образом «общим»

желчным протоком и Y-образной петлей тощей

кишки по Roux, высоко подтянутой позади попе-

речноободочной кишки, над Y-образной резиновой

трубкой, как было описано в предыдущем разде-

ле, узловатым одно- или двухрядным швом на-

кладывают анастомоз (рис. 5-419). Нижний конец

Y-образной резиновой трубки помещают в канал,

образованный по Marwedel или Witzel (рис. 5-420),

и выводят через отдельное отверстие на брюшной

стенке наружу. Иногда интактные части собствен-

но печеночных протоков отстоят одна от другой на-

столько далеко, что наложить анастомоз с кишкой

можно только после соединения двух отдельных

отверстий.

В других случаях проблему представляет как

раз обратное: перегородка между сливающими-

ся протоками препятствует наложению широкого

билиодигестивного анастомоза. По Baumann, при

необходимости можно удалить не только главную

перегородку, но и перегородки между главными

ветвями сегментов. Возникающий в результате

этого дефект стенки желчного протока зашивается

несколькими очень тонкими дексоновыми швами.

После наложения анастомоза кишечная петля

для разгрузки шва подвешивается к печени.

Гепатикодуоденостомия по Oetze. Пласти-

ческую гепатикодуоденостомию разработал в 1930

году Oetze для случаев, когда весь желчный проток

патологически изменен вплоть до ворот печени, где

тоже имеются плотные рубцы. Это состояние раз-

вивается, как правило, после повторных операций.

Сначала отделяют от нижней поверхности пече-

ни подшитую туда при наложенном ранее анасто-

мозе петлю тощей или двенадцатиперстной кишки.

В плотной рубцовой ткани у ворот печени находят

отверстие, через которое еще может пройти пу-

говчатый зонд и которое ведет к сильно расширен-

ным желчным путям, расположенным глубоко в

печени.

После этого подготавливают двенадцатиперс-

тную кишку. На выпуклой части ее соответственно

двум сторонам намеченного равностороннего тре-

угольника разрезаются все слои кишки. Основание

этого треугольника должно быть около 2 см, его

стороны — около 2,5 см, а вершина должна быть

обращена в сторону печени.

После тщательного гемостаза по краям разреза

2-3 узловатыми серозными швами сужают большое

отверстие, образованное на двенадцатиперстной

кишке. Затем двенадцатиперстную кишку прикреп-

ляют несколькими матрацными узловатыми швами

позади отверстия желчных путей к Рубцовым тка-

ням нижней поверхности печени.

Теперь производят формирование широкого

отверстия желчного пути. Через узкое отверстие

пуговчатым зондом или диссектором ощупывают,

куда ведет внутри печени желчный ход и в каком

направлении он прилежит ближе всего к нижней

поверхности печени. Это место можно обычно оп-

ределить вентральнее и несколько вправо от отвер-

стия. Скальпель с небольшим узким лезвием заво-

дят через узкое отверстие в лежащий позади него

широкий желчный проток так, чтобы спинка скаль-

пеля была обращена кзади, а режущая часть кпере-

ди и несколько вправо. Скальпелем раз резают из-

нутри кнаружи и широко раскрывают желчный ход

через печень и рубцовую ткань (рис. 5- 421). Пере-

днюю часть отверстия отграничивает рассеченная

ткань печени.

Через верхушку треугольника, образованного

на стенке двенадцатиперстной кишки, проводят

дексоновую нитку, и оба ее конца вдевают в иглы.

Сначала проводят одну, а затем и другую иглу че-

рез образованное широкое отверстие во внутри-пе-

ченочный желчный ход, затем изнутри кнаружи их

выкалывают через нижнюю поверхность печени,

вентральнее от отверстия желчного хода.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

625

Рис. 5-421. Гепатикодуоденостомия по Oetze, 1. В воротах печени

скальпелем, продвигаясь изнутри кнаружи, широко вскрывают желчные

пути, двенадцатиперстная кишка подшивается к печени

Оба конца нитки должны выйти наружу на нижней

поверхности печени на расстоянии около 1 см друг от

друга (рис. 5 -422). Оба конца нитки туго завязывают

друг с другом, в результате чего сли зистая треуголь-

ника, сформированного из двенадцатиперстной киш-

ки, тесно прилегает к ране печени.

Рис. 5-422. Гепатикодуоденостомия по Oetze, II. Лоскут из двенадца-

типерстной кишки пришивается узловатыми матрацными швами к краям

раны печени

Целью при наложении этих швов является то, что-

бы глубоко лежащая в желчном ходе слизистая срос-

лась со слизистой треугольника двенадцатиперстной

кишки, препятствуя тем самым сужению созданного

широкого отверстия. Обе стороны треугольника еще

несколькими швами пришивают к краю отверстия,

после чего и спереди подвешивают двенадцатиперс-

тную кишку к нижней поверхности печени.

Oetze при операциях внутреннего дренирования

не применял, но несмотря на это, часто получал, как

и другие хирурги, положительный окончательный

результат. Однако иногда стеноз возобновляется и

после этой операции. Для таких случаев Oetze пред-

ложил свое «непрерывное зондирование». С самого

начала анастомоз накладывают поверх длинной ре-

зиновой трубки, нижний конец которой через двенад-

цатиперстную кишку, а верхний конец через купол

печени выводят наружу. Таким образом создается

возможность когда угодно менять резиновую трубку

на такую же или более толстую, если нужно, то и рас-

ширить анастомоз.

Недостаткам способа является то обстоятельство,

что при прокалывании печени в ходе операции и впос-

ледствии при смене резиновой дренажной трубки мо-

жет возникнуть тяжелое кровотечение из печени.

Адаптирующая треугольная пластика по

Cutgemann. Это вмешательство, которое описали

в 1961 году Cutgemann и сотр., представляет собой

модификацию операции Oetze.

После широкого обнажения и разъединения сра-

щений тщательно препарируют до ворот печени.

Пункцией в воротах печени находят желчный проток

и при помощи холангиографии ориентируются отно-

сительно анатомических отношений во внутрипече-

ночных желчных ходах.

Из желчных ходов удаляются все возможные пре-

пятствия (камни, песок, оставленный после предыду-

щей операции дренаж). Центральная культя желчного

хода тупо, без пересечения ткани печени выделяется

из окружения, при необходимости рассекается пере-

городка между двумя основными ветвями, чтобы тем

самым расширить отверстие желчного хода.

Отверстие можно расширить еще больше, продол-

жив разрез на правый собственно печеночный проток

(рис. 5-423).

Для образования анастомоза используют петлю не

двенадцатиперстной, а тощей кишки, между ствола-

ми которой накладывают межкишечный анастомоз по

Braun. На выпуклости кишечной петли V-образным

разрезом образуют равносторонний треугольник со

сторонами длиной более 2 см. Отверстие в кишке не

должно быть сужено швом. Часто наложенными тонки-

ми дексоновыми швами края треугольника точно адап-

тируют к отверстию в желчном ходе, чтобы слизистая

тесно прилегала к слизистой (т.н. бимукозный шов).

626

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-423. Адаптирующая пластика треугольником по Cutgemann,

1. На петле тощей кишки образуют треугольный лоскут и накладывают

анастомоз по Braun, отверстие на желчных путях должно быть как можно

большим

Для разгрузки анастомоза тощую кишку несколь-

кими серо-мускулярными швами подшивают к ниж-

ней поверхности печени (рис. 5-424). Внутренний

дренаж, по мнению Cutgemann, не нужен, тогда как

брюшная полость обязательно дренируется.

Рис. 5-424. Адаптирующая пластика треугольником по Cutgemann, II.

Окончательное положение, петля кишки подшивается к печени

Гепатохолангиоеюностомия по Heberer. Это

вмешательство, предложенное в 1962 году Heberer и

Peiper, по сути, тоже является модификацией опера-

ции Oetze. При этом вмешательстве умышленно не

накладывается шов слизистой, что является большим

преимуществом, так как подобный шов в глубине

ворот печени, при наличии рубцовой ткани наклады-

вать очень трудно. Ход операции таков.

После широкого обнажения следует разъединение

сращений. Если прежде уже была произведена на

желчных путях реконструктивная операция, то необ-

ходимо вначале отделить пришитую к воротам пече-

ни двенадцатиперстную или тощую кишку.

Разыскивают карман желчных путей в воротах пе-

чени, если нужно, идентифицируют его при помощи

пункции, а затем осторожно и постепенно, но доста-

точно широко отделяют его от окружающей рубцовой

ткани, следя за тем, чтобы не была повреждена про-

ходящая позади него главная правая ветвь собственно

печеночной артерии. Тонким электроножом можно

хорошо выделить желчный проток из ворот печени.

Если имеется общий печеночный проток, то его

расщепляют вправо и влево наподобие «рыбьей пас-

ти» (рис. 5-425), и полученные таким образом два

небольших лоскута, вентрально и дорзально выво-

рачивая их, несколькими швами фиксируют к Глис-

соновой капсуле. Если место облитерации находится

еще выше, то в воротах печени отпрепаровывают оба

собственно печеночных протока и надсекают их по

обеим сторонам (рис. 5-426). Образующиеся таким

путем створки лоскутов желчных путей разворачива-

ют наружу и пришивают к Глиссоновой капсуле.

Тощую кишку рассекают, отступя примерно на 30

см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, и

нижнюю культю подводят к нижней поверхности пе-

чени позади поперечноободочной кишки. Открытый

конец кишки пришивают узловатыми швами вокруг

широко открытого конца желчного протока к ниж-

ней поверхности печени, к утолщенной Глиссоновой

капсуле (рис. 5-427). Согласно Heberer, внутренний

дренаж не нужен, но если все же его применяют, то в

форме Y-образной трубки, оба коротких ствола кото-

рой вводятся в оба собственно печеночных протока и

оставляются там на несколько недель. Внутри-брюш-

ной дренаж извлекают через 7-10 дней.

Операция Maingot с тощекишечным лоску-

том слизистой. Метод, описанный Maingot в 1963

году, имеет в своей основе очень остроумное сообра-

жение. В воротах печени открывается очень широкий

проход к внутрипеченочным желчным ходам. Высти-

лающая слизистая при этом не щадится, и если нужно,

то ее также удаляют. Под печень подтягивают Y-об-

разную петлю по Roux, на верхушке которой иссекают

круглый серомускулярный диск диаметром около 2

см, слизистая не затрагивается (рис. 5-428, а, б).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

627

Рис. 5-425. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, 1. Общий печеноч-

ный проток расщепляется в воротах печени в виде рыбьей пасти

Рис. 5-426. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, II. При более цен-

тральной закупорке оба собственно печеночных протока расщепляются и

пришиваются к Глиссоновой капсуле

Рис. 5-427. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, III. Окончательное

положение

Изготовляется резиновый протез весьма своеоб-

разной формы, напоминающий колокол, от верхнего

конца которого ответвляются две тонких трубочки

направо и налево (рис. 5-428, в). Этот протез вводится

в кишечную петлю, две тонких трубочки проводятся

по оголенной слизистой и вводятся в оба собственно

печеночных протока (рис. 5-428, г).

В таком положении несколькими швами протез

фиксируется и придавливает наружную поверхность

слизистой тощей кишки к стенке углубления, сделан-

ного в воротах печени. Хорошо кровоснабжающаяся

не чужеродная слизистая кишки прирастает к печени

и служит новой выстилкой желчного хода. Резино-

вый «колокол» спустя некоторое время сам выпадает

и удаляется из организма естественным путем, вмес-

те с калом.

Вместо короткого «колокола» по Maingot можно

применить и длинную резиновую трубку. Придав ее

верхнему концу соответствующую форму, эту труб-

ку вводят в внутрипеченочные желчные пути. Затем

трубка проводится по кишке (в канале по Marwedet)

и по брюшной стенке фиксируется. Через несколько

месяцев, в желаемый срок ее удаляют.

Внутрипеченочные анастомозы

Частичная резекция печени с внутрипече-

ночной холангиоеюностомией по Longmire.

Суть операции, предложенной Longmire в 1948 году,

состоит в том, что около половины левой доли пече-

628

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ни, примерно весь левый латерокаудальный сегмент

резецируется, и между появляющимися в области

разреза большим желчным протоком и петлей тонкой

кишки накладывается анастомоз.

Операция только тогда может привести к успеху,

когда собственно печеночные протоки правой и ле-

вой половины печени в воротах печени соединяются

друг с другом. К периферии от этого места нет ника-

ких внутрипеченочных сообщений между желчными

путями обеих половин печени. Следовательно, если

рубцовый (или опухолевый) процесс распространя-

ется на область бифуркации желчных путей, стано-

вится необходимым модифицировать операцию по

Longmire так, чтобы после частичной резекции обеих

половин печени образовать две внутрипеченочных

холангиоеюностомы, правую и левую. Наличие или

отсутствие сообщения между собственно печеноч-

ными протоками устанавливают путем проведения

во время операции чрезпеченочной холангиографии.

Операцию начинают с мобилизации левой доли

печени. Рассекают круглую, серповидную и левую

венечную связки печени. На печени маркируют ли-

нию разреза, исходя из круглой ее связки влево до

верхушки левой доли печени. Примерно на 1 см пра-

вее этой линии толстой кетгутовой ниткой на глубине

2 см в паренхиме по верхней и нижней поверхности

печени накладывают заходящие друг за друга узлова-

тые швы. В верхний ряд швов захватывают и серпо-

видную связку печени, положенную на левую долю

печени. Швы не должны проникать слишком глубоко,

так как иначе они могут закрыть крупные желчные

протоки, проходящие в центральной части доли.

После этого острым скальпелем резецируют лате-

рокаудальный сегмент. Примерно в средине плоскос-

ти разреза находят пересеченный большой желчный

ход и вводят в него по возможности толстый катетер

Nelaton на глубину 6-8 см, чтобы при обкалывании

сосудов не было случайного прошивания желчного

хода. Тонким электроножом удаляется ткань печени

вокруг желчного хода. При этом следует обращать

внимание на то, чтобы не прожечь стенку желчного

протока и наряду с этим получить часть протока дли-

ной в 0,5-1 см, выступающую из ткани печени и при-

годную для образования анастомоза. Затем наиболее

крупные кровоточащие сосуды прошивают со сторо-

ны поверхности разреза, ввязывая при необходимос-

ти в узлы спонгостан.

Тем временем для образования анастомоза под-

готавливается тощая кишка. Можно применять как

двойную петлю кишки, так и простую Y-образную

петлю по Roux. Подтянутая кверху перед попереч-

ноободочной кишкой тощая кишка прикрепляется

узловатыми швами вблизи от ее брыжеечного края

к нижнему краю раневой поверхности печени. - В

стенке тощей кишки, на участке, соответствующем

внутрипеченочному желчному ходу, накладывают

маленькое отверстие, по краям которого лигировани-

ем тщательно останавливают кровотечение. Пример-

но на 6-8см книзу от этого отверстия на петлю тощей

кишки накладывается второе отверстие и нижний

конец введенного во внутрипеченочный ход катете-

ра Nelaton протаскивают через кишку между обоими

наложенными отверстиями (рис. 5-429).

Катетер Nelaton фиксируют в этом положении,

чтобы он не выскользнул из печени, проводя со сто-

роны разреза печени пуговчатый зонд на несколько

сантиметров в глубину внутрипеченочного желчного

хода и выкалывая затем головку зонда через купол

печени наружу. К головке зонда привязывают нитку,

после чего зонд вместе с ниткой протаскивают об-

ратно (рис. 5-430, а). Середину нитки привязывают

к катетеру Nelaton, а другой конец нитки выводят на

пуговчатом зонде, прокалывая им купол печени, как

и предыдущий, на 1-2 см отступя от первого конца

нитки. Оба конца нитки над куполом печени связы-

вают друг с другом, подкладывая спонгостан, тем

самым катетер прикрепляется к печени (рис. 5-430,

б), затем на отрезке катетера Nelaton, проходящем в

а б в г

Рис. 5-428. Серомускулярный дискообразный лоскут из петли тощей кишки — операция по Maingot. а) Иссекая рубец в воротах печени, попадают

во внутрипеченочные желчные пути; б) из петли тощей кишки иссекается серомускулярный диск; в) резиновая опора; г) окончательное размещение

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

629

кишке, делают несколько боковых отверстий, пос-

ле чего тонкими дексоновыми нитками узловатыми

швами циркулярно соединяют слизистую кишки и

желчного протока вокруг катетера.

Рис. 5-429. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангио-

еюностомией по Longmire, 1. Изолированную петлю тощей кишки под-

шивают к краю печени; введенный во внутрипеченочный желчный ход

катетер Nelaton протаскивается через кишку

Рис. 5-430. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиоею-

ностомией no Longmire, II. Фиксация катетера, введенного во внутрипе-

ченочный ход, к печени

После создания анастомоза петлю кишки приши-

вают к верхнему краю разреза печени, возможно, и

к круглой связке серозными узловатыми швами. Ка-

тетер Nelaton помещают в канал на стенке кишки,

образованный по Marwedel или Witzel, нижний шов

вокруг катетера завязывают. Катетер выводят че-

рез отдельное отверстие в брюшной стенке наружу,

здесь его также прикрепляют. Вблизи от анастомоза в

брюшную полость помещают дренаж, который выво-

дят из брюшной полости через отдельное отверстие и

который, по мнению многих хирургов, следует на 5-8

дней подключить к постоянному отсосу (рис. 5-431).

Частичная гепатэктомия с внутрипече-

ночной холангиогастростомией по Dogliotti.

Dogliotti сообщил о своем методе в 1946 году, еще

до Longmire, но в мировой литературе внутрипе-

ченочные холангиоанастомозы все-таки связаны с

именем Longmire. Эта операция ни принципиаль-

но, ни по ее выполнению не отличается от описан-

ной выше операции Longmire. Левая доля печени

мобилизуется, часть ее резецируют. Найденный на

поверхности разреза большой желчный проток от-

препаровывается. Но анастомоз накладывается не с

тонкой кишкой, а с желудком. Здесь тоже в качестве

внутреннего дренажа применяют катетер Nelaton,

который затем проводится вдоль желудка в канале

по Marwedel или Witzel (рис. 5-432).

Рядом с анастомозом в брюшной полости помеща-

ют дренаж, лучше всего подключить его к отсосу.

Рис. 5-431. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиоею-

ностомией по Longmire, III. Окончательный вид с внутренним и отсасы-

вающим дренажом

630

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-432. Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиогас-

тростомией по Dogliotti. Внутренний дренаж проводится через желудок

во внутрипеченочный желчный ход

Частичная гепатэктомия с гепатогастрос-

томией по Cohrbandt. Суть вмешательства состо-

ит в том, что с желудком соединяют не один большой

проток, а множество небольших желчных ходов. В

техническом отношении операция значительно лег-

че, чем предыдущая, при ней нет необходимости на-

кладывать очень сложный внутрипеченочный холан-

гиодигестивный шов.

В большом сальнике образуют отверстие размером

4х6 см, после чего сальник помещают на передний

край левой доли печени. Край отверстия сальника

узловатыми серозными швами прикрепляют к по-

верхности печени, можно приклеить его и тканевым

клеем. В пределах отверстия в сальнике резецируют

участок печени с глубины около 2 см. Большие сосу-

ды прошиваются, небольшие кровотечения останав-

ливают прижатием марлевым тупфером, смоченным

горячим солевым раствором.

В это время на передней стенке желудка накла-

дывают отверстие соответственно месту и размерам

раны печени. После тщательной остановки крово-

течения из краев раны раневую поверхность печени

анастомозируют (без дренажа) двухрядным узлова-

тым круговым серо-серозным швом с отверстием в

желудке. Во внутренний ряд швов захватывают край

раны желудка, печень и сальник, в наружный же ряд

швов — серомускулярный слой желудка, а также

пришитый к печени сальник (рис. 5-433).

Примерно через три недели после операции мо-

жет возникнуть небольшое кровотечение из печени

в желудок. Позднее возникает опасность, что отток

желчи вследствие рубцевания раневой поверхнос-

ти печени уменьшится или совсем прекратится.

Oohrbandt, а также Klimk, Ctemens, В. Terok, Penkov,

Metzl, применяя этот метод при многих операциях в

течение многих лет, получили весьма положитель-

ные результаты.

Вышеприведенные операции с различными моди-

фикациями широко применяются и применялись хи-

рургами в СССР (А. В. Смирнов, Е. В. Смирнов, В. В.

Виноградов).

Гепатоэнтеростомия по Dick. Метод Dick, по-

лучивший название гепатоэнтеростомии, несколь-

ко отличается от метода Oohrbandt. Прежде всего

Dick проводит небольшую резекцию участка пе-

чени или только инцизию на печени. Затем он об-

шивает участок печени прошивными швами, после

чего покрывает его изолированной и вскрытой по

Roux Y-образной петлей кишки. Этот участок пе-

чени через несколько дней некротизируется, от-

торгается, после чего открываются желчные пути.

Гепатоэнтеростомия — хорошее паллиативное вме-

шательство, создающее возможность оттока желчи

на многие годы.

Рис. 5-433. Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по

Gohrbandt

Dick разработал также и метод диагепатического-

диаэнтерального дренирования в двух вариациях, в

зависимости от того, открыто или закрыто место сли-

яния протоков (рис. 5-434, а, б). Этот метод его автор

предлагает использовать для паллиативного вмеша-

тельства только у неизлечимых больных. Один из

больных Dick с закупоркой желчного пути. вызван-

ной альвеолярным эхинококком, спустя 8 лет после

такого дренирования еще жил, причем желтухи не

отмечалось!