Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

631

Рис. 5-434. Постоянный диагепатический-диаэнтеральный дренаж по

Dick. а ) В случае, если общий печеночный про ток открыт и б ) если

закрыт; в ) чрезпеченочное дрениро вание желчных путей по Marton

Morton разработал еще более простой метод для

наложения гепатоэнтеростомы. Проведя маточный

зонд через опухоль в воротах печени (рецидив после

резекции желудка по поводу рака), он попал во внут-

рипеченочный желчный путь, затем вывел пуговча-

тый конец зонда наружу через нижнюю поверхность

левой доли печени. С помощью зонда во внутрипече-

ночный желчный проток была протянута пластмас-

совая трубка. Ее конец, свисающий с нижней повер-

хности печени, был протянут в петлю тощей кишки,

а затем выведен наружу (рис. 5-434, в). Желтуха у

больного с опухолью исчезла, он после этого вмеша-

тельства еще долго жил.

632

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая анатомия

поджелудочной железы

Поджелудочная железа имеет вес в 65-80 г и с хи-

рургической точки зрения во многом отличается от

других органов.

Анатомическое строение поджелудочной железы

весьма неблагоприятно с точки зрения каких бы то ни

было хирургических вмешательств на ней. Это бога-

тая клетками альвеолярная железа, построенная вок-

руг выводных протоков. В ней очень мало соедини-

тельной ткани л чрезвычайно богатая сеть сосудов.

За 24 часа поджелудочная железа способна вырабаты-

вать около 1,5 л панкреатического сока, т. е. в 15 раз

больше своего веса. Этой структурой и объясняется

при вмешательствах на ней сильная кровоточивость

поджелудочной железы, тонкостенные сосуды ее с

трудом поддаются зажатию и перевязке, швы в ней

легко прорезаются. Наилучшим методом остановки

кровотечения здесь является прижатие на несколько

минут тампоном, смоченным в горячем растворе по-

варенной соли, или очень осторожная поверхностная

коагуляция диатермическим ножом.

Выводные протоки пронизывают всю поджелу-

дочную железу, образуя рисунок скелета рыбы. Эти

протоки вскрываются даже при поверхностных раз-

резах. Вскрытие небольших протоков во время опе-

рации заметить трудно, поскольку из них просачи-

вается не кровь, а бесцветная прозрачная жидкость.

Поэтому они часто могут оставаться открытыми.

После операции из них будет вытекать большое коли-

чество поджелудочного сока, тем более, что при токе

наружу сопротивление меньше, чем в направлении

двенадцатиперстной кишки, закрытой сфинктером

Одди. Панкреатический сок, попадая в брюшную

полость, активизируется, вызывая жировой некроз и

ирригационный асептический перитонит, который в

результате вторичной инфекции может стать септи-

ческим. Попадая на брюшную стенку, панкреатичес-

кий сок вызывает ее сильное раздражение, разрушает

поверхностные слои эпителия. Это тяжелое осложне-

ние операций на поджелудочной железе можно пре-

дупредить, подведя к ране поджелудочной железы

дренажную трубку, которая выводится на брюшную

стенку через специальное (не лапаротомическое) от-

верстие и через которую проводится по возможности

непрерывное отсасывание.

Поджелудочная железа имеет рыхлую и чрезвы-

чайно тонкостенную соединительнотканную кап-

сулу, на которой очень легко прорезаются швы. При

нормальных условиях брюшина проходит только пе-

ред поджелудочной железой, она не находится с ней

в таком тесном анатомическом контакте, как, напри-

мер, висцеральная брюшина с желудком или кишкой.

Однако воспалительная или опухолевая инфильтра-

ция железы может распространяться и на заднюю па-

риетальную брюшину.

Неблагоприятно для хирурга и топографоана-

томическое положение поджелудочной железы

(рис. 5-435). Железа располагается в глубине брюш-

ной полости, перед вторым поясничным позвонком

и окружена жизненно важными образованиями. По

срединной линии между поджелудочной железой и

позвоночником проходит брюшная аорта, от которой,

непосредственно под верхним краем поджелудочной

железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus) и не-

много дальше книзу, позади поджелудочной железы

— верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне

аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней

брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижне-

му краю поджелудочной железы и достигает нижней

горизонтальной части двенадцатиперстной кишки,

отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная

артерия (a. pancreaticoduodenalis inf.) и непосредс-

твенно под ней (иногда — над ней) средняя артерия

ободочной кишки (а. colica media).

На правой стороне верхней брыжеечной артерии

проходит верхняя брыжеечная вена, которая позади

верхнего края поджелудочной железы объединяется с

нижней брыжеечной и селезеночной венами в ворот-

Операции

на поджелудочной железе

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

633

ную вену. Нижняя брыжеечная вена также проходит

позади поджелудочной железы вверх, в то время как

селезеночная вена (и артерия) — поперек верхнего

края поджелудочной железы. Из поджелудочной же-

лезы в верхнюю брыжеечную вену и в воротную вену

впадают более-менее мелкие вены, разрыв которых

приводит к очень сильному, мешающему видимости

кровотечению. Обычно хирурга гораздо меньше бес-

покоит струйное кровотечение из мелких артерий.

Дистальный отдел общего желчного протока про-

ходит через головку поджелудочной железы и откры-

вается на Фатеровом соске, так что при удалении го-

ловки поджелудочной железы приходится лишаться

и части этого протока. (Stelzner считает, что общий

желчный проток проходит не в поджелудочной же-

лезе, а в углублении между вентральной и дорзаль-

ной частями поджелудочной железы. Однако с точки

зрения техники операций эта точка зрения не имеет

особого значения.) Хвост поджелудочной железы

анатомически тесно связан с воротами селезенки.

Селезеноч ная артерия и вена проходят вблизи от вер-

хнего края поджелудочной железы, то позади железы,

то в ее паренхиме. От обоих отходят многочисленные

ветви к поджелудочной железе, поэтому при удале-

нии левой половины удаляют и селезенку.

Если во время операции случайно окажутся пов-

режденными упомянутые важнейшие образования —

брыжеечные сосуды, воротная вена, собственно пече-

ночная артерия, общий желчный проток и, конечно,

аорта и нижняя полая вена, -то следует немедленно

попытаться их реконструировать.

В случае перерезки средней артерии ободочной

кишки можно сделать попытку наложения сосудис-

того шва, хотя поперечноободочная кишка получает

достаточное кровоснабжение и за счет коллатералей.

Из всех вышеупомянутых образований поджелу-

дочная железа наиболее тесно анатомически связа-

на с двенадцатиперстной кишкой. Головка поджелу-

дочной железы располагается в дуоденальной под-

кове (вогнутости двенадцатиперстной кишки), обе

имеют общее кровоснабжение. Позади начального

отрезка двенадцатиперстной кишки из желудочно-

двенадцатиперстной артерии (из общей печеноч-

ной артерии - из чревной артерии) выходит верхняя

поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая

делится на две ветви — переднюю и заднюю. Эти

Рис. 5-435. Топографоанатомическое положение поджелудочной железы

634

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ветви проходят по линии соприкосновения двенад-

цатиперстной кишки и поджелудочной железы, в

вогнутости дуоденальной подковы вниз и соединя-

ются с передней и задней ветвями нижней подже-

лудочно-двенадцатиперстной артерии, отходящей

на нижнем краю поджелудочной железы из верхней

брыжеечной артерии (рис. 5 43, б). От сосудов отхо-

дят направо и налево многочисленные маленькие

веточки, которые идут к двенадцатиперстной кишке

и головке поджелудочной железы. Кровоснабжение

двенадцатиперстной кишки и поджелудочной же-

лезы настолько общее, что они могут быть удалены

обычно только вместе путем панкреатодуоденэкто-

мии. В последнее время Child разработал новый ме-

тод удаления 95% поджелудочной железы, при этом

5% ее сохраняется, чтобы обеспечить сохранность

двенадцатиперстной кишки (стр. 670).

Сложное анатомическое положение поджелудоч-

ной железы объясняется следующим. У эмбриона

поджелудочная железа вначале располагается в са-

гиттальной плоскости, позднее она смещается, при-

чем головка ее располагается вместе с дуоденальной

подковой справа от позвоночника, тело и хвост —

вместе с селезенкой — слева от позвоночника и по-

перек его. Брюшина, покрывавшая вначале правую

сторону поджелудочной железы, после ее поворота

образует рыхлый соединительнотканный слой поза-

ди железы. Брюшина, покрывавшая левую сторону

железы, в качестве задней париетальной брюшины

принимает участие в образовании задней стенки

сумки сальника.

Поджелудочная железа развивается из двух за-

кладок, и соответственно этому складывается и ее

кровоснабжение. Верхняя половина железы кровос-

набжается ветвями чревной артерии, а ее нижняя

половина — ветвями верхней брыжеечной артерии

Следовательно, кровоснабжение железы распреде-

ляется так же, как кровоснабжение между над- и

подсосковой частями двенадцатиперстной кишки.

Однако следует заметить, что между ветвями чрев-

ной и брыжеечной артерий существует широкая

сеть анастомозов, которые предоставляют большие

возможности для замещения одного сосуда другим.

Вены, собирающие кровь, использованную в под-

желудочной железе, все впадают в систему ворот-

ной вены.

Из сказанного становится ясно, что основные

сосудистые стволы, связанные с поджелудочной же-

лезой, — чревная артерия и верхние брыжеечные

артерия и вена — располагаются строго по средней

Рис. 5-436. Кровоснабжение поджелудочной железы

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

635

линии. Упомянутые ветви основных сосудистых ма-

гистралей поджелудочной железы отходят справа

или слева от поджелудочной железы. Эти сосуды

проходят в одном елее с поджелудочной железой,

кпереди от рыхлого соединительнотканного слоя,

который проходит позади поджелудочной железы.

Сосуды развились еще до поворота поджелудочной

железы, а потому, когда железа заняла свое оконча-

тельное положение, относящиеся к ней сосуды ста-

ли только соприкасаться со ставшими соседними

тканями и органами, но органической связи между

ними не возникло.

Так онтогенетически объясняется факт, что сосу-

ды, снабжающие поджелудочную железу, дают ветви

только по направлению к ней, но не дают ветвей к

тканям, расположенным позади поджелудочной же-

лезы. Из этого правила есть лишь единственное ис-

ключение: при портальной гипертензии застойная

кровь портальной системы через постепенно разви-

вающееся обильное ретроперитонеальное сплетение

(и тем самым за под желудочной железой) находит

путь в систему нижней полой вены.

На основании вышесказанного становится по-

нятным, что многие хирурги неохотно оперируют

на поджелудочной железе. Не напрасно немецкие

хирурги назвали ее «враждебным для операций орга-

ном» (operationsfeindliches Organ).

В связи с вопросом об операциях на поджелудоч-

ной железе целесообразно заметить, что жить без

этого органа можно, а потому при необходимости эту

железу можно полностью удалить. Возможным это

удаление стало после открытия инсулина. Желудоч-

ные и кишечные ферменты в такой степени способ-

ны заместить функцию экскреторной части железы,

что часто нет никакой необходимости даже в суб-

ституционной терапии. Диабет, возникающий после

тотальной панкреатэктомии, имеет легкую форму, и

равновесие организма обычно может поддерживать-

ся дачей не более 40 ЕД инсулина в день. Следует

упомянуть, что если в результате операционной трав-

мы придется перевязать Вирсунгиев проток, то экс-

креторная часть железы, расположенная дистальнее

этого места, атрофируется, но островки Лангерганса

остаются интактными, диабет не развивается.

И наконец, следует обратить внимание еще на один

момент. Если патологические изменения, по поводу

которых производится операция (опухоль, хрони-

ческое воспаление), локализованы в головке подже-

лудочной железы, то в результате сдавления общего

желчного протока возникает желтуха, что сопровож-

дается повышенной кровоточивостью вследствие де-

фицита витамина К. В таких случаях при подготовке

больного к операции и в ходе послеоперационного

лечения нельзя забывать о необходимости назначить

витамин К.

Обнажение

поджелудочной железы

Если планируется большая операция (частичная или

полная панкреатэктомия), целесообразнее всего вскры-

вать брюшную полость верхним поперечным разрезом.

Этот разрез обеспечивает хирургу наилучший доступ к

оперируемому органу и в послеоперационный период

вызывает у больного гораздо меньше субъективных жа-

лоб, чем любой продольный разрез. Многие хирурги для

вскрытия брюшной полости при операциях на поджелу-

дочной железе прибегают к верхней срединной лапаро-

томии, правостороннюю или левостороннюю верхнюю

трансректальную лапаротомию и разрез в виде перевер-

нутой буквы Т, при котором наряду с верхней срединной

лапаротомией производится в конце первого разреза не-

большой дополнительный поперечный разрез.

Рис. 5-437. Обнажение поджелудочной железы с пересечением как

можно более длинного отрезка желудочноободочной связки

После вскрытия брюшной полости следует выде-

ление поджелудочной железы. Железа, расположен-

ная в забрюшинном пространстве, лучше всего обна-

жается после перерезки между лига турами желудоч-

ноободочной связки по всей ее длине, от привратни-

ка до ворот селезенки. Разрез этот следует провести

между желудочно-сальниковой артерией и толстой

кишкой, чтобы не подвергать опасности кровоснаб-

жение желудка. Приподняв желудок кверху и опус-

тив поперечноободочную кишку вниз, становится

видной почти вся поджелудочная железа (рис. 5-437).

636

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Pie. 5-438. Обнажение поджелудочной железы пересечением высоко

поднятой брыжейки поперечноободочной кишки

Рис. 5-439. Обнажение поджелудочной железы отделением большого

сальника от поперечноободочной кишки

По продольной оси поджелудочной железы вбли-

зи от нижнего ее края от задней брюшной стенки от-

ходят два листка (верхний и нижний) брыжейки по-

перечноободочной кишки. Между ними, при богатой

жиром брыжейке ближе к нижнему листку, проходит

средняя артерия ободочной кишки. Обнажение под-

желудочной железы будет совершеннее, если попе-

речноободочную кишку и брыжейку поддерживать

кверху, а нижний листок брыжейки надсечь поперек.

Затем следует отыскать среднюю артерию ободоч-

ной кишки и, держа сосуд под контролем глаз и руки,

отделить поперечным разрезом верхнюю пластинку

брыжейки от правого края нисходящего отдела две-

надцатиперстной кишки до нижнего полюса селезен-

ки (рис. 5-438).

Среднюю артерию ободочной кишки отыскивают,

прощупывая брыжейку этой кишки, пока не опреде-

лится пульсация этого сосуда. Отыскать сосуд можно

и следующим образом: на правой стороне двенадца-

типерстно-тощекишечного изгиба отыскивается вер-

хняя брыжеечная артерия, над ней рассекается задняя

париетальная брюшина и затем идентифицируется

средняя артерия ободочной кишки, выходящая из нее

первой или второй ветвью.

Иные способы обнажения поджелудочной железы

(не через желудочноободочную связку) применяются

лишь в исключительных случаях.

Ряс. 5-440. Различные методы обнажения поджелудочной железы

(схема): 1) через желудочноободочную связку, 2) через брыжейку попе-

речноободочной кишки, 3) отделением большого сальника от поперечно-

ободочной кишки

Рассечением печеночно-желудочной связки мож-

но обнажить лишь незначительный участок желе-

зы. Плохой доступ получается, когда приподнимают

кверху поперечноободочную кишку, а затем отде-

ляют от поджелудочной железы сначала нижнюю, а

затем верхнюю пластинку брыжейки этой кишки. В

принципе имеется еще один возможный доступ. Если

приподнять большой сальник и остро отделить его от

сальникового тяжа поперечноободочной кишки нож-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

637

ницами или скальпелем (рис. 5-439), то поджелудоч-

ная железа обнажается так же, как если бы рассека-

лась желудочно-ободочная связка. В конечном счете,

какой бы метод обнажения ни применялся, всегда сле-

дует рассекать сальниковую сумку, за задней стенкой

которой, образованной задней париетальной брюши-

ной, лежит поджелудочная железа (рис. 5-440).

Операция на кольцевидной

поджелудочной железе

При этой аномалии головка поджелудочной желе-

зы, разделенная на вентральную и дорзальную части, в

виде петли охватывает нисходящую часть двенадцати-

перстной кишки, образуя полное или неполное кольцо

и вызывая больший или меньший стеноз кишки. Кли-

нические симптомы, тяжесть которых зависит от степе-

ни стеноза, могут появляться как у больного в грудном,

так и в детском и взрослом возрасте. Точный диагноз

обычно удается поставить только во время операции.

Рис. 5-441. Дуоденодуоденостомия при кольцевидной поджелудоч-

ной железе, а) Над и под местом сужения на двенадцатиперстной кишке

выполняется два поперечных разреза и б) над питающим зондом между

двумя отрезками накладывается анастомоз

Рис. 5-442. Дуоденоеюностомия при кольцевидной поджелудочной

железе

При хирургическом лечении такой аномалии рас-

сечение кольца поджелудочной железы не только

бесполезное, но и очень опасное действие, так как

ведет к тяжелому осложнению — к возникновению

свища поджелудочной железы. Наиболее физиоло-

гичным решением является дуоденодуоденостомия,

предложенная

Pilaszanovich в 1968 году. Однако эта операция

из-за особенностей анатомического расположения

не всегда может быть произведена (рис. 5-441). В

таком случае следует произвести дуоденоеюносто-

мию позади толстой кишки, изоперистальтически,

однорядным швом, что служит целям создания об-

ходного пути вокруг места сужения, как и при атре-

зии двенадцатиперстной кишки (рис. 5-442). Анас-

томоз должен быть наложен на верхнем отрезке

двенадцатиперстной кишки. Кроме двух названных

операций существует еще одна возможность гаст-

родуоденостомия.

Эксцизия участка

поджелудочной железы

Очевидно, хирурги никогда так легко не оши-

баются в своих суждениях о природе увеличения

объема тканей в различных частях тела, как если

это увеличение определяется в головке поджелу-

дочной железы. Вследствие хронического панкре-

атита или камня, вклинившегося в поджелудочный

638

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

проток, субстанция железы может быть узловатой

и твердой, как хрящ, и утолщенной во всем объеме,

как при ее карциноме. Чаще всего ошибка состоит

в том, что хронический панкреатит принимают за

раковую пролиферацию. Это «благоприятное» за-

блуждение совсем не безобидно, оно ведет к тера-

певтическому нигилизму, дело в том, что в таких

случаях, сочтя опухоль неоперабильной, брюшную

полость попросту закрывают. Множество курь-

езных ситуаций создавалось, когда хирург спустя

много лет вновь видел своего пациента здоровым,

того пациента, о котором он сам сообщил его родс-

твенникам, что больному осталось жить максимум

полгода-год.

Интересы больных требуют, чтобы в каждом

сомнительном случае дифференциальный диагноз

панкреатита и карциномы поджелудочной железы

проводился на основании гистологического ана-

лиза. Изменение следует считать безусловно зло-

качественным только в том случае, если в печени

определяются характерные метастазы. Из одного

такого метастаза берется материал на гистологи-

ческое исследование - кусочек хотя бы величиной с

чечевичное зернышко, после чего брюшная полость

ушивается. Если предполагается наличие метаста-

зов только в лимфатических узлах, это еще не слу-

жит доказательством злокачественности процесса,

поскольку и хронический панкреатит может вы-

звать распространенную лимфаденопатию. В таких

случаях следует взять для гистологического анали-

за один из увеличенных твердых лимфатических

узлов, после этого брюшная полость закрывается, и

дальнейшее суждение о судьбе больного зависит от

результатов этого исследования.

В большинстве случаев только гистологическим

исследованием материала, взятого из поджелудочной

железы, решается вопрос о характере протекающего

в ней процесса (доброкачественный он или злокачес-

твенный). И это возможно только при условии, если

ткань для биопсии берется из глубоких слоев

•

железы, поскольку над глубоко расположен-

ной опухолью в поверхностных слоях органа

может отмечаться только воспаление;

микроскопическое исследование проводится •

не на замороженном срезе, а на срезах, поме-

щенных в парафин, так как первые не дают

надежного результата.

Прощупываемую в поджелудочной железе опу-

холь следует считать доброкачественной до тех пор,

пока гистологическим анализом достоверно не под-

тверждается противоположное.

Материал для биопсии берется из самой плот-

ной, самой узловатой части патологически изме-

ненной железы. Причем и на этом участке следует

выбирать места, наиболее близко расположенные к

Фатерову соску, так как при уплотнении на более

дистальных участках может идти речь об осложне-

нии воспалительного фиброза. Иссекается клино-

видный кусочек железы глубиной в 1 см, после чего

прижатием тампона, смоченного в горячем солевом

растворе, или прикосновением электрокоагулято-

ра останавливают возникшее кровотечение. Края

раны сшиваются несколькими тонкими серозными

швами. Всегда нужно помнить о том, что в ходе эк-

сцизии может быть вскрыта одна из веточек Вир-

сунгиева протока, откуда будет выделяться панкре-

атический сок. Именно поэтому к месту эксцизии

необходимо подвести дренажную трубку, которую

следует вывести на брюшную стенку через специ-

альное отверстие.

Эксцизия поджелудочной железы — вмешательс-

тво не безопасное, случается, что после него возника-

ет свищ или абсцесс поджелудочной железы, поэто-

му эксцизию следует производить только в том слу-

чае, если от нее зависит решение дальнейшей судьбы

больного.

Свищ поджелудочной железы

Свищ поджелудочной железы может возникнуть

после ее эксцизии в целях гистологического иссле-

дования, после иссечения и экскохлеации пептичес-

кой язвы, в результате любой травмы (в том числе

и операционной) поджелудочной железы, спонтан-

ного разрыва кисты поджелудочной железы или ее

вскрытия во время операции, вылущивания инсуло-

мы и т. п. Если в связи с какой-либо операцией воз-

никает возможность повреждения поджелудочной

железы, то к «сомнительному» месту обязательно

подводится дренажная трубка. Тем самым создает-

ся возможность для образования свища, но это все

еще лучше, чем попадание панкреатического сока

в брюшную полость, где в таком случае возникает

перитонит.

Кожа вокруг панкреатического свища должна

тщательно обрабатываться и защищаться, ибо панк-

реатический сок, богатый ферментами, быстро вызы-

вает мацерацию эпителия на широкой площади. Об-

работка и защита кожи проводится так, как и в случае

свища двенадцатиперстной кишки (см. стр. 467).

В большинстве случаев консервативное лечение

свища поджелудочной железы так же эффектив-

но, как и при свище двенадцатиперстной кишки. В

свищевой ход с соответствующим приспособлени-

ем закапывается 1% раствор соляной кислоты, при

этом ход с помощью отсоса поддерживается сухим.

Можно попытаться поместить в свищевой ход таб-

летку бетацида. Достижению нужного результата

может способствовать назначение атропина и об-

лучение рентгеном. Если при таком лечении свищ

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

639

в течение 34 недель не заживает, необходимо опе-

ративное вмешательство. Для определения свище-

вого хода перед операцией производят фистулогра-

фию с водным раствором контрастного вещества.

Той же цели служит введение в свищевой ход до

операции тонкого катетера Nelaton и впрыскивание

через него 3%-ного пополам с метиленовой синь-

кой. Пенистый синий раствор доходит до самых от-

даленных уголков свищевого хода, благодаря чему

он становится видимым.

Операция осуществляется из доступа, обеспечи-

ваемого поперечной или продольной лапаротоми-

ей, причем так, чтобы свищ приходился на средину

разреза; свищевое отверстие обводится овальным

разрезом (рис. 5-443, а). Сохраняя свищевой ход

неповрежденным по всей его длине, проникают в

глубину. Таким путем создается трубка длиной в

8-10 см и толщиной с карандаш, которая идет от

поверхности кожи к поджелудочной железе, как

правило, между желудком и поперечноободочной

кишкой.

С трубкой, образованной из панкреатическо-

го свищевого хода, можно поступить по-разному.

Можно попытаться ее иссечь. В таком случае про-

изводится перевязка у места выхода свищевого

хода из поджелудочной железы, а затем отсече-

ние трубки над местом этой перевязки. Для пре-

дупреждения рецидива к культе свищевой трубки

подшивается 2-3 серозными швами сальник или

любое другое образование, покрытое серозной

оболочкой. Для надежности к перевязанной культе

обязательно подводится дренажная трубка, которая

выводится на поверхность кожи через специальное

отверстие в брюшной стенке. В таком случае, если

культя все-таки открывается и выводится панкреа-

тический сок, перитонит не возникает. В крайнем

случае по ходу дренажной трубки может возобно-

виться свищ.

Если стенка отпрепарированного свищевого

хода не повреждена, интактна, толстая (рис. 5 -443,

б) и имеет хорошее кровоснабжение, то, пожалуй,

целесообразнее всего имплантировать его в же-

лудок. Свищевой ход накладывается на переднюю

или заднюю стенку желудка так, как накладывает-

ся резиновая трубка при образовании гастростомы

по Witzel (см. стр. 422). Через небольшое отверс-

тие, сделанное в желудке, наружный конец свище-

вого хода (который со стороны кожи) проводят в

просвет желудка и весь свищевой ход помещают

в серо-серозный канал, образованный из стенки

желудка (рис. 5-443, в). Таким образом панкреати-

ческий сок, опорожняющийся через свищевой ход,

попадает в желудок. К свищевому ходу подводит-

ся дренажная трубка, брюшная полость послойно

ушивается.

Когда свищ ведет к телу поджелудочной железы

или се хвосту, а главным образом - если речь идет

о рецидивирующем свище, целесообразнее всего

радикально удалить свищ путем дистальной панк-

реатэктомии.

Рис. 5-443. Помещение наружного свища поджелудочной железы в

желудок, а) Кожный разрез, б) обнажение свищевого хода от передней

брюшной стенки до поджелудочной железы, в) помещение свищевого

хода в желудок по типу свища Witid

640

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Острый панкреатит

Много десятилетий ведется дискуссия о том, как

лечить острый панкреатит: операцией или без нее.

Schmieden и Sebening в 1927 году предложили опе-

рацию в ранней стадии заболевания. В 1933 году

Okinczyc также предложил обнажать воспаленную

поджелудочную железу, рассечь ее капсулу и подвес-

ти дренаж. Однако после того, как повсеместно от

такого лечения были получены плохие результаты,

Nordmann в 1938 году решительно выступил против

оперативного лечения.

Но и с тех пор время от времени появляются со-

общения об успешных операциях, об успешной ре-

зекции поджелудочной железы. Французский хирург

Dargent в 1945 году успешно произвел дистальную

панкреатэктомию со спленэктомией по поводу ост-

рого воспаления поджелудочной железы. По тем же

показаниям Watts в 1963 году выполнил тотальную

панкреатодуоденэктомию, а в 1965 году Oergely опе-

ративным путем излечил одного больного (гемипан-

креатэктомия).

Hollender в 1971 году произвел у 17 больных по по-

воду острого панкреатита геми- или тотальную пан-

креатэктомию, II больных выздоровели. В наши дни

опять начинают отдавать предпочтение оперативно-

му лечению. Однако следует заметить, что в настоя-

щее время многие вещи стали для нас более ясными,

чем раньше. Так, например, было доказано, что «са-

моразрушение» железы индуцируется фосфолипазой

А, оно вовсе не является результатом триптического

воздействия. При диагностике острого панкреатита

определение липазы дает более надежные сведения,

чем определение диастазы.

Протеолитические ферменты поджелудочной же-

лезы — трипсин и калликреин — отщепляют плазма-

кинины от глобулина крови — альфал. Эти вазоак-

тивные пептиды повышают проницаемость сосудов,

вызывая перипанкреатический отек, а попадая в об-

щее кровообращение, вызывают шок.

Препарат тразилол (венгерский гордокс), будучи

ингибитором протеазы, вызывает антишоковое воз-

действие.

Однако тразилол воздействует на течение про-

цесса лишь до тех пор, пока в железе при интра-и

перипанкреатическом отеке не нарушено кровооб-

ращение. При геморрагически-некротическом пан-

креатите ингибитор протеазы уже не попадает на

место нарушений, не может воспрепятствовать вса-

сыванию больших количеств токсического вещест-

ва и вторичной инфекции некротической ткани, что

часто проявляется в забрюшинном пространстве в

форме анаэробной инфекции. Во времена Nordmann

такие осложнения были понятны, поскольку тогда

еще не имели современных средств борьбы с шоком

и инфекцией. Во всеоружии современных способов

теперь уже смелее прибегают к лапаротомии в целях

диагностики.

Согласно современному подходу, операция при

остром панкреатите показана в следующих случаях.

Если диагноз

1. сомнителен, если нельзя исклю-

чить какое-либо острое брюшное заболевание,

требующее оперативного вмешательства (пер-

форация, кишечная непроходимость и т. п.).

Если состояние больного

2. при остром панкре-

атите в течение 24 часов не улучшается, то в

промежутке от 24 до 72 часов его следует опе-

рировать.

С помощью диагностической лапаротомии (по

возможности, верхней поперечной) можно подкре-

пить клинический диагноз, уточнить, какая форма

панкреатита имеет место, есть ли препятствие на

пути желчи и панкреатического сока в кишечник.

В брюшной полости обнаруживается большее или

меньшее количество мутного, кровянистого, иногда

окрашенного желчью эксудата, на задней париеталь-

ной брюшине, покрывающей поджелудочную железу,

на брыжейке поперечноободочной кишки, малом и

большом сальнике, возможно, и на более отдаленных

участках обнаруживаются характерные матовые бе-

лые пятна («капли воска»). Они возникают в резуль-

тате того, что высвобождающаяся из поджелудочной

железы липаза расщепляет жир на глицерин и жир-

ные кислоты, а эти кислоты образуют с кальцием не-

растворимое мыло. Поджелудочная железа отечная,

опухшая, в других случаях - геморрагичная или уже

секвестрированная. Основной этап операции зависит

от того, какое патологическое изменение будет обна-

ружено.

Методы операций

1. Если обнаруживается только отек поджелу-

дочной железы, «капсула» (на деле это проходящая

перед железой задняя пристеночная брюшина) не

рассекается, так как это не имеет никакого смысла

(рассечением можно достигнуть лишь перемещения

токсических веществ из забрюшинного пространства

во внутрибрюшинное). Если наряду с этим общий

желчный проток не напряжен, то не проводя никаких

дальнейших манипуляций и дренирования, брюшная

полость закрывается, а больного подвергают актив-

ной консервативной терапии.

Если же застойная желчь приводит к напряжен-

ности общего желчного протока, то следует произ-

вести холедохотомию, удалить возможный камень, а

затем ввести и оставить трубку Kehr. Следует подвес-

ти к протоку дренаж.

Встречается довольно типичная картина, когда

огромное количество жидкости при отеке, сопро-

вождающем острый панкреатит (много литров),